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ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA ADULTO/IDOSO 
 
Nome: ________________________________________________________________________________ 
DN: ___/___/___ Idade: _________ Data da Entrevista: ___/___/___ 
Escolaridade (anos de estudo): ____________________________________________________________ 
Profissão: _____________________________________________________________________________ 
Acompanhante: ________________________________________________________________________ 
Avaliador: _____________________________________________________________________________ 
1. História da Queixa 
Queixa como descrita pelo paciente ou acompanhante: 
 
 
 
 
Profissional que encaminhou: 
 
Área fonoaudiológica da queixa: 
( ) Fala ( ) Linguagem ( ) Voz ( ) Motricidade Orofacial 
( ) Deglutição ( ) Audição ( ) Cognição 
Data de início da queixa ou problema: 
 
 
Há uma causa conhecida para a queixa ou problema? 
( ) Não ( ) Sim, qual? 
Este problema interfere em quais atividades da rotina diária? 
 
 
 
2. História Médica 
Acidente Vascular Cerebral (AVC) 
( ) Não 
( ) Sim. Quando? 
 Tipo: ( ) isquêmico ( ) hemorrágico ( ) transitório 
 Área cerebral atingida: 
 Em tratamento? Qual? 
 
Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) 
( ) Não 
( ) Sim. Quando? 
 Como ocorreu? 
 Tipo: 
 Em tratamento? Qual? 
 
Neoplasia 
( ) Não 
( ) Sim Região? 
 
 
 Diagnosticado quando? 
 Em tratamento? Qual? 
 
 
Doença Neurodegenerativa 
( ) Não 
( ) Sim Qual? 
 Diagnosticado quando? 
 Como a doença se manifesta? (sinais e sintomas) 
 
 
Outras Doenças 
( ) doença cardíaca. Qual? 
( ) diabete 
( ) hipertensão 
( ) transtornos da tireoide. Qual? 
( ) transtornos hormonais. Qual? 
( ) doença gastresofágica. Qual? 
( ) doença respiratória. Qual? 
( ) doença psiquiátrica. Qual? 
( ) Outras: 
Internações Médicas ou Cirúrgicas 
( ) Não 
( ) Sim Quantas? 
 Motivo: 
Outros transtornos de saúde relevantes já realizados (médico, fisioterápico, psicológico, 
fonoaudiológico). Descrever: 
 
 
 
Medicações em uso: 
 
 
 
3. Detalhamento da queixa fonoaudiológica (investigar a percepção do paciente e/ou acompanhante 
sobre a presença das possíveis alterações usando linguagem simples) 
Fala 
( ) articulação travada ( ) disfluência (gagueira) 
( ) articulação arrastada ( ) trocas de sons na fala. Quais? 
( ) dificuldade para iniciar a fala ( ) outros 
Linguagem 
( ) dificuldade para se expressar ( ) omite palavras de frases 
( ) dificuldade para compreender ( ) fala palavras sem significado 
( ) dificuldade para lembrar palavras ( ) fala coisas inapropriadas para a situação 
( ) troca uma palavra por outra ( ) não se comunica 
( ) repete palavras/frases ( ) dificuldade de escrita 
( ) dificuldade de leitura ( ) outros 
Voz 
( ) rouquidão ( ) voz muito intensa (volume alto) 
( ) ”ar na voz” ( ) voz pouco intensa (volume baixo) 
( ) falhas na voz ( ) voz muito aguda (“fina”) 
( ) perde a voz no início do dia ( ) voz muito grave (“grossa”) 
( ) perde a voz no fim do dia ( ) pigarro frequente 
 
 
( ) dor ao falar ( ) tosse frequente 
( ) falta de ar para falar ( ) outros 
Motricidade Orofacial 
( ) dificuldade de movimentação OFAs ( ) respiração oral 
( ) alteração da sensibilidade de OFAs ( ) frênulo lingual curto 
( ) hiponasalidade na fala ( ) ausência de dentes 
( ) hipernasalidade na fala ( ) dificuldade para mastigar 
( ) outros 
Deglutição 
( ) engasgos ( ) escape de alimento pela boca 
( ) tosse durante ou após a alimentação ( ) escape de alimento pelo nariz 
( ) histórico de pneumonia ( ) voz rouca após alimentação 
( ) alimento fica parado na boca ( ) pigarro após alimentação 
( ) come muito rápido ( ) dor para engolir 
( ) come muito devagar ( ) outros 
Audição 
( ) dificuldade para ouvir, constante ( ) histórico de otite 
( ) dificuldade em situações específicas ( ) histórico de exposição ao ruído 
( ) usa AASI ( ) histórico de cirurgias otológicas 
( ) outros 
Cognição 
( ) dificuldade de memória ( ) dificuldade de organização 
( ) dificuldade de raciocínio ( ) desorientação espacial (se perde em lugares) 
( ) dificuldade para planejar ( ) desorientação temporal (não sabe dia, hora) 
( ) alterações de comportamento ( ) outros 
 
4. Expectativa do paciente e família em relação ao tratamento fonoaudiológico 
O que você espera do tratamento fonoaudiológico? 
 
 
 
 
 
5. Outras informações 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Estagiário responsável Supervisor do estágio