Slides - Anamnese e Entrevista Clínica

Prévia do material em texto

José Aroldo Lima GONÇALVES-FILHO 
ANAMNESE E 
ENTREVISTA 
CLÍNICA 
 
ANAMNESE 
 Anamnese é um termo usado em todas as áreas da 
saúde para designarmos o relato da doença e toda 
sua história. 
 
 É uma entrevista que ajuda o profissional no 
diagnóstico e com isto traçar o objetivo e conduta no 
tratamento. 
 
 Faz-se perguntas objetivas com a finalidade de 
reconstituir os fatos relacionados ao paciente e sua 
doença. 
 
 É a parte mais importante na coleta de dados  
dados subjetivos/o que a pessoa diz sobre si 
mesma/ como percebe seu próprio estado de 
saúde. 
 
 O paciente sabe tudo sobre sua saúde... 
 
 Habilidade de entrevistar  (é necessário vínculo 
com o paciente ser bem sucedida). 
Entrevista 
 
 Inclui informações subjetivas – 
 Os dados da entrevista fornece pistas 
para validá-los posteriormente com 
dados objetivos. 
 
 Por exemplo: ... relata dificuldade na 
deambulação  avaliar a marcha e a 
força muscular... 
Entrevista com os pais 
 Iniciar a entrevista 
com o pai/mãe e 
criança juntos. 
 Ofereça brinquedo 
para a criança. 
 Fique atenta na 
interação entre os 
pais e a criança. 
 (Fonte:Jarvis, 2002) 
 A comunicação não verbal é a mais importante. 
 
 Não gesticule muito, as crianças ficam 
assustadas com gesticulações rápidas e amplas. 
 
 Não manter contato visual constante, isso pode 
ser ameaçador. 
 
 Voz tranquila e palavras simples no diálogo. 
Entrevista com os pais 
 Lactente – manipulação firme e suave e vozes 
tranquilas e calmas. 
 Pré escolar – Explicações simples - 
egocêntricas, animísticos. 
 Escolar – acrescenta dados importantes, 
pergunte primeiro a criança e depois confirme 
com os pais. 
 Adolescente – comunicação honesta, evitar o 
silêncio, faça perguntas curtas. 
Entrevista com o idoso 
 Aborde a pessoa sempre pelo 
nome, 
 
 O contato físico é uma 
habilidade não verbal muito 
importante  empatia em 
relação à pessoa e o desejo de 
entender seu problema. 
 
 Evite apressá-lo, isso só reforça 
o esteriótipo dos idosos sobre 
o jovem. 
(Fonte:Jarvis, 2002) 
Informações obtidas na entrevista 
 Saúde, 
 Estilo de vida, 
 Sistemas de apoio, 
 Padrões de doença, 
 Padrões de adaptação, 
 Forças e limitações, 
 Recursos do cliente. 
(Potter,Perry, 2005) 
FONTES DE INFORMAÇÃO 
 CLIENTE 
 FAMÍLIA 
 PESSOAS SIGNIFICATIVAS 
 MEMBROS DA EQUIPE DE SAÚDE 
 REGISTROS DE SAÚDE 
 EXAME FÍSICO 
 RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS e 
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS 
Fonte direta ou primária 
Estratégias para uma comunicação efetiva 
1. Silêncio 
2. Ouvir atentamente 
3. Transmitir aceitação 
4. Utilizar linguagem do contexto sociocultural do cliente 
5. O parafraseamento (validar as informações) 
6. A explicitação 
7. A focalização 
8. As observações declaratórias - feedback 
9. O oferecimento de informações 
10. A sumarização 
Fatores que influenciam a comunicação 
 
 
 Internos: 
 
 
 
 
 Externos: 
 
Gostar de pessoas 
Empatia 
Capacidade de ouvir 
Privacidade 
Interrupções 
Ambiente físico* 
Vestuário 
Anotações 
Ambiente Físico 
 Temperatura ambiente confortável 
 Iluminação suficiente 
 Barulho reduzido 
 Organização (objetos  distração  afastados) 
 Distância entre entrevistador e o paciente de 1,20 a 1,50m 
(duas vezes o comprimento do braço) 
 Evitar ficar em pé 
 Altura ao nível dos olhos um do outro 
 Você deve ficar face a face com o paciente 
 
Fatores Externos 
Técnicas de entrevista 
1. Fase de Orientação 
 
2. Fase de Trabalho 
 
3. Fase de Finalização 
Fase de Orientação 
(Fonte:Jarvis, 2002) 
 Dirija-se a pessoa pelo 
nome e aperte a mão 
 
 Apresente-se e diga 
sua função 
 
 Indique o motivo da 
entrevista. 
 
Exemplo: 
“Sr. João, gostaria de conversar 
sobre o motivo que o fez procurar 
a ajuda de um nutricionista” 
 
 PERGUNTAS ABERTAS → narração 
“ Diga-me como posso ajudar” 
“ O que o traz ao hospital?” 
 
 Se a resposta for com frases curtas → 
“ Conte-me mais sobre isso” 
 
 PERGUNTAS FECHADAS OU DIRETAS 
Informações específicas 
Fase Trabalho (operacional) 
 
 Deve incluir aspectos positivos da saúde 
e qualquer problema de saúde 
identificados, planos de ação ou uma 
explicação sobre o exame físico que 
será realizado a seguir. 
 
 Na despedida, agradeça ao paciente 
pelo tempo gasto e pela cooperação. 
 
 
 
Fase de Finalização 
 
Comportamentos não-verbais 
Positivos 
 Aparência adequada 
 Assentos em alturas 
iguais 
 Proximidade do 
paciente 
 Inclinar-se 
levemente na direção 
da pessoa 
 
Negativos 
 Postura tensa 
 Manter-se afastado 
 Gestos críticos ou 
que gerem distração: 
apontar o dedo, 
balançar o pé, olhar 
no relógio. 
 
Positivos 
 Rosto mostrando 
interesse e 
animação 
 
 Sorriso adequado à 
situação 
 
 Contato visual 
apropriado 
 
 
Comportamentos não-verbais 
Negativos 
 Expressão vaga, 
bocejos,boca tensa 
 
 Franzir a testa, 
morder os lábios 
 
 Evitar contato 
visualanotações 
Positivos 
 Tom de voz moderado 
 Velocidade moderada 
da fala 
 Contato físico 
compatível com a 
situação 
 
 
Comportamentos não-verbais 
Negativos 
 Tom de voz agudo e 
estridente 
 Fala muito rápida ou 
muito lenta 
 Contato físico 
frequente ou 
inapropriado 
Regras para a Entrevista 
 Planejar a entrevista (roteiro). 
 
 Determinar um tempo (máximo 30´). 
 
 Assegurar um ambiente adequado (privacidade e 
sentir-se a vontade). 
 
 Concentrar-se na pessoa (identifique-se e chame a 
pessoa pelo nome). 
 
 Não ter pressa (ouça as palavras ditas e não ditas, e 
as que refletem as emoções) 
ANAMNESE CLINICA E NUTRICIONAL 
 1.DATA DA CONSULTA 
 
 
 2.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
- Data de nascimento / idade; 
- Sexo; 
- Estado civil; 
- Ocupação; e 
- Fonte de encaminhamento. 
 
 3.QUEIXA PRINCIPAL/MOTIVO DA CONSULTA 
 
 4.HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
- Deve-se desenvolver a queixa principal. 
 
- É uma narrativa clara com problemas pelos quais o paciente 
está necessitando de atendimento. 
 
- Deve ser feita preferencialmente empregando termos técnicos 
e deve ser organizada cronologicamente. 
 
- Relatar o início do problema, a maneira como vem se 
desenvolvendo, suas manifestações, investigações e 
tratamentos já realizados. 
 5.REVISÃO DOS SISTEMAS: 
 
- GERAL: fraqueza, cansaço e febre. 
 
- PELE: exantema, nódulos, prurido, pele seca, alterações de cor, 
surgimento de lesões, alterações nos cabelos e unhas. 
 
- CABEÇA: dor de cabeça/enxaqueca. 
- OLHOS: qualidade da visão, uso de óculos ou lentes de 
contato, dor, vermelhidão, lacrimejamento, visão dupla ou 
outras alterações de visão. 
 
- ORELHAS: qualidade da audição, zumbidos, dor de ouvido, 
secreção. 
 
- NARIZ E SEIOS PARANASAIS: resfriados frequentes, coriza, 
crises de espirros. 
 
- BOCA E GARGANTA: problemas nos dentes e gengivas, uso 
de próteses dentárias, hemorragias de gengivas, história de 
lesões na língua, alterações da gustação. 
 
- PESCOÇO: surgimento de nodulações no pescoço, 
bócio/alterações em tireóide. 
 
- MAMAS: alterações percebidas no autoexame. 
 
 
- CARDIOVASCULAR: dispneia 
(dispneia paroxística noturna, 
ortopnéia, dispneia aos esforços); 
dor retroesternal e precordial 
(descrever características), 
palpitações. 
 
 
- RESPIRATÓRIO: tosse, escarro (cor, 
quantidade), dispneia, dor torácica, 
chiado no peito 
 
- GASTROINTESTINAL: 
1. problemas de salivação, 
2. alterações do apetite, 
3. dor abdominal, 
4. pirose, 
5. náuseas, vômitos, 
6. frequência de evacuações/alterações do 
hábito intestinal, constipação, diarreia, 
7. intolerância alimentar, 
8. história de hemorroidas, 
9. alterações hepáticas (icterícia e de 
hepatite. 
- URINÁRIO:1. frequência miccional, 
2. nictúria, 
3. alterações do aspecto da urina 
(urina turva, hematúria, colúria), 
4. poliúria / oligúria, 
5. história de infecções urinárias e/ou 
litíase renal no passado. 
 
 GENITAL: 
 
- HOMEM: alteração de libido / dificuldades sexuais. 
 
- MULHER: idade da menarca, ciclos menstruais, data da última 
menstruação, dismenorréia, número de gestações, número de 
partos, número de abortamentos (espontâneos ou induzidos), 
complicações das gestações, métodos contraceptivos usados, 
sintomas do climatério, idade da menopausa, frequência da 
atividade sexual, libido, dificuldades sexuais. 
 
- 
 MÚSCULO ESQUELÉTICO: rigidez articular, história de sinais 
inflamatórios articulares, limitação dos movimentos articulares 
ou da atividade, dores musculares ou câimbras. 
 
 
 VASCULAR PERIFÉRICO: câimbras e veias varicosas. 
 
 
 NEUROLÓGICO: tonturas, vertigens, desequilíbrio, alterações 
da visão, cefaléia, alterações da sensibilidade, distúrbios do 
comportamento, alterações do sensório e da memória. 
 
 ENDÓCRINO: 
- alterações em tireóide; 
- intolerância ao calor ou ao frio, 
- agitação, tremores, sudorese excessiva, 
- história de diabetes, 
- sede excessiva (polidipsia), aumento do 
apetite (polifagia), diurese aumentada 
(poliúria). 
 
 HEMATOLÓGICO: história de anemia, 
presença de micro hemorragias ou 
fragilidade capilar. 
 
 6.HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA 
 
- HAS/DCV 
- DM 
- Doenças psiquiátricas 
- Cirurgias realizadas 
- Medicamentos em uso, inclusive remédios caseiros (nome, 
frequência, tempo de uso) 
- Alergias 
 7.HISTÓRIA FAMILIAR 
- Idade e saúde, ou idade e causa da morte dos pais, irmãos e 
filhos. 
 
- Dados de parentes mais distantes (tios, avós, netos) algumas 
vezes podem ser importantes. 
 
- Ocorrência na família de qualquer uma das seguintes 
condições: diabetes, cardiopatia isquêmica, hipertensão 
arterial sistêmica, doenças renais, câncer, artrites, anemias, 
cefaléia, doenças mentais ou sintomas semelhantes ao do 
paciente. 
 
 8.HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
 
- Deve-se captar e transcrever as informações importantes 
sobre o paciente como pessoa 
 
- Hábitos: padrões de sono; prática de exercícios; uso de café, 
álcool, outras drogas e fumo 
 
- Sua visão do presente e suas perspectivas para o futuro. 
 
 9.HISTÓRIA ALIMENTAR E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
 10. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA 
 
 11. IMPRESSÃO DO PACIENTE 
 
- Descrever qual sua impressão sobre o paciente 
- Relatar qual o impacto da doença sobre a vida do paciente e 
como ele interpreta essa doença 
- Correlacionar com o diagnóstico médico do cliente. 
 
FIM DA AULA