TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS
A dislipidemia não pode ser vista como uma doença isolada, mas sim no conjunto com os
demais fatores de risco para aterosclerose.
Risco aumentado de mortalidade cardiovascular ligado a níveis elevados de LDL e a níveis
diminuídos HDL. Além disso, a hipertrigliceridemia representa um fator de risco
independente. O risco torna-se ainda maior quando a hipertrigliceridemia está associada a
baixas concentrações de HDL, mesmo se o LDL estiverem normais.
Associação direta entre [ ] plasmática de lipídios e risco de doença cardiovascular
Classificação genotípica - monogênicas ou poligênicas (multifatorial)
Classificação fenotípica ou bioquímica:
Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-c (≥ 160 mg/dl);
Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento
do número e/ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL (intermediary
density lipoprotein) e quilomícrons.
Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-c (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl).
Distúrbio do metabolismo de HDL-c: redução do HDL-c (homens < 40 mg/ dl e mulheres <
50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL ou de TG.
● TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS
- Hipercolesterolemia
Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase)
Ezetimiba (inibe a NPC1L1 - ↓ absorção do colesterol)
Inibidores da PCSK9
Resinas de ligação de ácidos biliares
- Hipertrigliceridemia
Fibratos (ativam PPAR-𝝰 - estimula lipase nos músculos)
Niacina (ácido nicotínico)
Ácidos graxos ômega-3
● TRATAMENTO DA HIPERCOLESTEROLEMIA
- ESTATINAS
Efeitos:
Considerada terapia mais validada por estudos clínicos para reduzir a incidência de eventos
cardiovasculares;
Promove redução significativa nos níveis circulantes de LDL-C e TG, além de elevação no
HDL-C, sendo útil particularmente nos casos onde houver hipercolesterolemia;
Melhora da função endotelial - ↑ NO, VEGF ↓ endotelina
Redução da inflamação vascular - ↓ infiltrado celular, moléculas de adesão e citocinas
Redução da agregação plaquetária, fibrinólise e redução de fibrinogênio
Aumento da neovascularização do tecido isquêmico
Usos Clínicos:
Prevenção secundária de IM e AVE em pacientes com doença aterosclerótica sintomática
Concentrações séricas elevadas de colesterol
Atorvastatina, sinvastatina: indicadas para crianças > 11 anos
Pravastatina aprovada para crianças > 8 anos
As estatinas reduzem os TGs também mediante o aumento da expressão de LDL-R e,
consequentemente, pela remoção de lipoproteínas ricas em triglicerídeos do plasma (ex:
VLDL, LDL IDL).
Com relação ao HDL-C, as estatinas elevam os níveis plasmáticos por um conjunto de
efeitos que inclui estímulo à síntese de apo AI, ABCA1 (transportador cassete ligado ao ATP
A1)
Contra-indicações:
Hepatopatia grave
Gravidez
Efeitos adversos:
Miopatia (a mais comum): de mialgia, com ou sem elevação da creatinoquinase (CK) até a
rabdomiólise
Hepatotoxicidade: a dosagem de transaminases só é aconselhada de 6 a 12 semanas após
introdução ou aumento de dose das estatinas. Caso haja alterações significativas
superiores a 3x o valor de referência, a suspensão temporária das estatinas é aconselhada.
A suspensão definitiva é recomendada apenas em casos com infecção hepática ativa ou
disfunção hepática grave.
Outros: constipação, dor abdominal, dor de cabeça.
- EZETIMIBA
Inibe a absorção do colesterol na borda em escova do intestino delgado. Adm vo (1cp/dia,
10 mg, em qualquer horário). Sem efeito na absorção de TG, ácidos biliares ou vitaminas
lipossolúveis. Circulação entero hepática e eliminação lenta (22h). Excreção fezes e leite
(contra indicado para lactantes)
- INIBIDORES DA PCSK9: evolocumabe e alirocumabe
A PCSK9 é uma protease expressa predominantemente pelo fígado, intestino e rins, capaz
de inibir a reciclagem do LDLR de volta à superfície celular, resultando em menor número
de receptores e aumento dos níveis plasmáticos de LDL.
A inibição da PCSK9 bloqueia a degradação do LDLR, com maior capacidade de clearance
da LDL circulante.
Usos Clínicos:
Diretrizes de 2017 - utilização somente em pacientes com risco cardiovascular elevado, em
tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba,
e que não tenham alcançado as metas de LDL-c ou não HDL-c recomendadas.
Efeitos adversos:
Nasofaringite
Náuseas, fadiga
Reações no local da injeção
(vermelhidão, prurido, edema ou sensibilidade/dor).
ALTO CUSTO
- RESINAS DE LIGAÇÃO DE ÁCIDOS BILIARES (Colestiramina)
Se ligam aos ácidos biliares no intestino delgado, reduzindo a absorção intestinal de
colesterol - aumentam a captação de LDL pelos receptores hepáticos.
- Usos Clínicos:
Podem ser usadas em associação às estatinas quando a meta de LDL-C não tiver
sido atingida, apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas.
- Efeitos adversos:
Constipação (até 25% dos indivíduos tratados)
Pode haver aumento compensatório de colesterol endógeno e de triglicérides plasmáticos,
principalmente em indivíduos com hipertrigliceridemia acentuada (> 400 mg/dl).
Diminui a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, K e E), de ácido fólico e de alguns
fármacos – hidroclorotiazida, digoxina, ezetimiba, varfarina - adm 1 h antes ou 4 h após
resinas.
● TRATAMENTO DA HIPERTRIGLICERIDEMIA
- FIBRATOS
Fenofibrato, genfibrozila, ciprofibrato, bezafibrato
Ativam o receptor PPAR-α que se localiza principalmente no fígado e tecido adiposo
marrom (temperatura corporal):
● Diminuição na síntese de triglicerídeos nos hepatócitos com redução nos níveis
plasmáticos
● Aumento da oxidação e captação e de ácidos graxos pelas células musculares;
● Aumento nos níveis circulantes de HDL
● Redução de LDL-c
Fármacos de 1a escolha no tratamento da hipertrigliceridemia isolada
Efeitos adversos:
● Distúrbio TGI
● Mialgias
● Litíase biliar
● Diminuição de libido
● Erupção cutânea, prurido
● Cefaleia
● Perturbação do sono.
● Miosite grave (“rabdomiólise”) mais comum com genfibrozila + estatinas = evitar
Contra-indicações:
● Pacientes com doenças renais
● Alcoolismo - rabdomiólise
● Crianças e gestantes
- NIACINA (também chamada de vitamina b3 ou ácido nicotínico)
Inibe lipases nos adipócitos
↓ liberação de ácidos graxos na circulação
↓LDL e VLDL e ↑ de HDL
↓ síntese hepática de TG
• reduz TG (35-45%)
• reduz LDL (10 - 20%)
• aumenta HDL (15-35%)
Usos Clínicos:
● Estudos demonstram associação entre o uso de niacina e redução de eventos coronários
e mortalidade total. Mais recentemente, foi demonstrado que niacina combinada com outros
fármacos hipolipemiantes pode atenuar a progressão da aterosclerose coronária.
Precaução com pacientes em uso de anticoagulantes ou estatinas ou se sintomas de
miopatia acontecerem (monitorar CPK).
Efeitos adversos:
● Menor tolerabilidade com a forma de liberação imediata (rubor e prurido; náusea,
dispepsia, dor abdominal e diarreia. Também pode haver hiperglicemia
● Hepatotoxicidade (liberação lenta)
● Preferir uso na forma de liberação intermediária, com melhor perfil de tolerabilidade.