CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO CLÍNICO EM TCC

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CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO CLÍNICO EM TCC
- Conceitualização de Caso (Formulação de Caso): aplicação de um
sistema teórico para compreender os fatores que precipitam, mantêm e
exacerbam o problema de saúde mental ou perturbação emocional de um
paciente. Serve para integrar as informações colhidas do paciente a fim de
formar um quadro coerente do estado do paciente.
- A conceitualização ajuda o terapeuta a compreender as diferentes forças
que influenciam as reações cognitivas, emocionais e comportamentais,
trazidas pelos pacientes.
- Aponta alvos importantes para possíveis intervenções. É o mapa para
guiar o terapeuta na aplicação de ferramentas estratégicas a fim de modificar
os fatores que estão relacionados à queixa do paciente.
Modelo Beck de Conceitualização
- Pensamentos automáticos: as pessoas reagem a situações na forma de
pensamentos, imagens, interpretações, julgamentos,, significados e atitudes.
- Crenças nucleares: são crenças fundamentais que as pessoas têm sobre si,
os outros e o mundo.
➔ Desamor: “eu sou indesejável.”
➔ Desvalor: “eu sou um fardo.”
➔ Desamparo: “eu sou imcompetente.”
- Crenças intermediárias: regras e pressupostas pelas quais as pessoas
vivem suas vidas.
- Crenças subjacentes: fornecem contextos para os tipos de pensamentos
automáticos experimentados sobre determinadas circunstâncias. Essas
crenças podem ser:
➔ Benignas e adaptativas: “sou uma boa pessoa”; “sou amado pelos
meus amigos e familiares”; “posso cometer erros”.
➔ Negativas e desadaptativas: ativadas em momentos de estresse ou
adversidades. As pessoas interpretam suas experiências a partir de um
filtro que as concentra na negatividade e as faz ignorar o neutro e o
positivo.
- Pode ser difícil encarar as crenças que não ajudam e, como resultado, as
pessoas desenvolvem estratégias de enfrentamento (também chamadas
de estratégias compensatórias) para se proteger do sofrimento emocional.
Exemplo: uma pessoa com a crença de rejeição poderia isolar-se e
recusar-se a iniciar a interação social, porque presume que será rejeitada.
Caso clínico para conceitualização
“Ginny” é uma mulher branca de 50 anos de idade que nunca se casou e vive sozinha em uma cidade
norte-americana de médio porte. Ela se descreveu como bastante religiosa e observou que tem
muitos contatos sociais desenvolvidos em seu intenso envolvimento com sua paróquia.
Curiosamente, ela não via esses contatos sociais como amigos íntimos e com frequência tinha a
sensação de estar dando mais a eles (p. ex., ouvindo-os falar sobre seus problemas) do que eles lhe
davam.
Ginny trabalha como consultora de marketing autônoma há cinco anos, depois de ter atuado na
indústria por aproximadamente 20 anos. Ela escolheu trabalhar por conta própria quando notou a
tendência de mulheres com mais de 40 anos serem demitidas em razão das políticas empresariais de
redução de pessoal. Ginny é do tipo que “vai à luta”, então, quando tomou a decisão de deixar seu
emprego de tempo integral, desenvolveu rapidamente um plano de negócios, montou um site na
internet e criou uma rede para estabelecer uma base segura de clientes. Ela teve dificuldade para
estimar quantas horas por semana trabalha, indicando que atende quase imediatamente os clientes a
qualquer hora do dia, não importando o que esteja fazendo, a menos que esteja na missa, quando
coloca o telefone celular no modo silencioso.
Ela afirmou que é “extremamente” próxima de sua família de origem. Seus pais, ambos aposentados,
moram na mesma casa em que ela foi criada, localizada a cerca de meia hora de sua residência
atual. Sua irmã mais velha e seu irmão mais novo moram em grandes áreas metropolitanas. Ginny
informou que ela e seus irmãos tentam visitar seus pais uma vez por mês, e ela anseia muito por
esses encontros.
Relembrou com carinho as interações de sua família enquanto cresciam, dizendo que nunca
brigavam e optavam por passar algum tempo juntos, em vez de com amigos ou participando de
atividades extracurriculares. Ao ser questionada, contudo, admitiu que seus pais eram um pouco
superprotetores e conservadores, embora rapidamente os tenha defendido, afirmando que esse estilo
de educação ajuda seu temperamento“na medida certa”.
Ginny identificou dois estressores que a levaram ao tratamento. Em primeiro
lugar, sentia muita ansiedade em relação a sua futura situação financeira. Embora seu negócio de
marketing tenha excedido suas projeções em cada um de seus cinco anos, receava não ter dinheiro
suficiente para a aposentadoria e, com isso, perder sua casa e ficar desamparada. Assim, ela “se
consumia” no trabalho, querendo agradar os clientes a todo custo, por exemplo, excedendo-se a
ponto de agendar clientes de fusos horários diferentes a qualquer hora da noite. Esse intenso
cronograma interferia em aspectos de autocuidado, como sono, refeições e exercícios regulares.
Ginny disse que
ganhara peso nos últimos cinco anos e estava tendo pequenos problemas de saúde (p. ex., rigidez
articular, fadiga), provavelmente em consequência desse cronograma errático e da falta de
autocuidado.
Em segundo lugar, ela relatou que sua mãe fora diagnosticada com doença de
Alzheimer, a qual parecia estar progredindo mais rapidamente do que fora previsto. Descreveu-se
como uma pessoa extraordinariamente empática e observou que ver a mãe esquecida, confusa e
chorosa a afetava demais. Ela indicou que se oferece para ajudar o pai a cuidar de sua mãe, mas ele
recusa ajuda, dizendo que quer que Ginny “viva sua vida”. No entanto, ela não acreditava que seu pai
estivesse cuidando de sua mãe da melhor forma possível. Por exemplo, achava que ele deveria
providenciar enfermeiras de atendimento domiciliar para assistência ocasional, mas, em vez disso,
ele insistiu em cuidar da esposa por conta própria. Ginny também testemunhou um aumento notável
no consumo de álcool do pai, presumivelmente como forma de lidar com o estresse pelo qual estava
passando, e disse que ele fica bravo quando ela toca no assunto. Em sua visão, a situação de seus
pais só iria piorar e ela sentia-se impotente para fazer mudanças positivas.
Quando se apresentou para tratamento, seu terapeuta cognitivo-comportamental realizou uma
avaliação diagnóstica. Ela satisfazia os critérios para transtorno de ansiedade generalizada (TAG) de
acordo com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5; APA, 2013).
Especificamente, Ginny descreveu uma preocupação percebida como incontrolável quase o tempo
todo. Suas preocupações mais significativas referiam-se a sua futura situação financeira e ao
bem-estar de seus pais, embora ela tenha mencionado: “Se não estou preocupada com uma coisa,
então eu me preocupo com outra”. Além disso, durante o ano que passou, ela se preocupou com
assuntos inconsequentes, como a cor da camisa que deveria comprar ou dizer algo ofensivo quando
trabalhava de recepcionista na igreja. Sua ansiedade avançada estava associada a muitas
consequências, como ter dificuldade para adormecer quando finalmente decidia se deitar, em razão
de pensamentos acelerados que se sucediam em sua mente, inquietação e incapacidade de relaxar,
além de apresentar dificuldade de concentração e tensão muscular nos ombros e no alto das costas.
Ela contou que quando era apanhada em uma “espiral” de ansiedade, percebia ter pouca capacidade
de se concentrar em outra coisa e ficava consumida com isso por vários dias. Ginny lembrou-se de
que sempre se sentiu ansiosa ao longo da vida. Ela teve
crises de pânico – que ocorreram sem mais nem menos ou quando se sentiu ameaçada – na
adolescência e aos 20 anos, mas indicou não ter tido nenhuma crise completa desde então. Seus
familiares frequentemente dizem que evitam lhe dar más notícias porque ela costuma reagir de forma
exagerada.
Ginny considerava que tinha uma forte história familiar de transtornos
relacionados à ansiedade. Ela suspeitava que sua mãe também sofresse de TAG, lembrando que era
cautelosa e parecia preocupar-se mais do que outras mães quantoà possibilidade de seus filhos se
machucarem ou se envolverem em problemas. Também descreveu sua mãe como passiva, deixando
a seu pai as decisões familiares e domésticas. No momento da avaliação diagnóstica, seu irmão
tomava um antidepressivo para o que parecia ser uma apresentação clínica mista de ansiedade e
depressão. Sua irmã havia completado um tratamento cognitivo-comportamental para transtorno
obsessivo-compulsivo em anos recentes. Embora considerasse seu pai como tendo “uma conta de
saúde mental saldada” durante a maior parte de sua vida, ela suspeitava que ele atualmente sofresse
de depressão e estivesse se automedicando com álcool.
Conceitualização
- A abordagem beckiana tradicional para a conceitualização de caso fornece
um arcabouço rico e sofisticado para compreender as experiências formativas
que contribuem para o modo como os nossos clientes veem a si próprios, os
outros, o mundo a seu redor e o futuro, o que, por sua vez, pode explicar sua
forma de responder a estressores situacionais e desilusões.
REFERÊNCIA
WENZEL, Amy. Inovações em terapia cognitivo-comportamental: intervenções
estratégicas para uma prática criativa. Porto Alegre: Artmed, 2018.