Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

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Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
Autor: Pedro V.F. Medrado
- Cerca de 90% dos casos de SAOS não são diagnosticados, sobretudo quando a síndrome atinge mulheres, idosos e pessoas não obesas.
- A SAOS é caracterizada por eventos recorrentes de obstrução da via aérea superior (VAS) durante o sono, associados aos sinais e sintomas clínicos
- Hipopneia – redução parcial do fluxo aéreo
- Apneia – redução completa do fluxo aéreo
- Interrupção periódica da ventilação resulta em geral na dessaturação da oxi-hemoglobina, e ocasionalmente, em hipercapnia
- Os despertares, muitas vezes associados a esses eventos, apresentam-se c/ aumento abrupto da frequência do eletroencefalograma (EEG) e duração mínima de 3 segundos
- Estimativas – 1,2 a 7,5% prevalência de SAOS – sonolência excessiva diurna (SED) e o índice de apneia e hipopneia (IAH).
· Estudo Paulista – prevalência de 32,8%
Fisiopatologia
- Pacientes c/ SAOS tem faringe de tamanho reduzido e a forma alterada – passa de uma forma elíptica laterolateral para uma circular, que é mais suscetível ao colapso.
- Pressão crítica de fechamento da VAS pode ser positiva como nos pacientes normais, mas em geral ocorre um desequilíbrio entre as pressões luminais da faringe
· Aumento da pressão extraluminal associado à pressão intraluminal negativa gerada pela caixa torácica
- Consequências da SAOS:
· Alterações cardiovasculares – taquicardia;
· Sonolência excessiva – despertar no EEG;
· Aumento do risco de acidentes de trabalho e trânsito;
· Alterações de humor;
· Alterações neurocognitivas;
· Alterações metabólicas.
Quadro clínico
- Roncos, pausas respiratórias durante o sono e sonolência excessiva são os sinais e sintomas mais comuns
- Prejuízos das funções cognitivas – concentração, atenção, memória e função executiva
- Alterações de humor, irritabilidade, depressão e ansiedade 
- Exame físico
· Circunferência do pescoço e IMC
· Presença de HAS
· Hipertrofia de tonsilas palatinas, hipertrofia de cornetos e desvio de septo nasal
· Pilares volumosos e medianizados
· Palato-web – inserção baixa dos pilares posteriores formando uma membrana bilateral paralelamente à extensão da úvula
· Palato mole posteriorizado, espesso e c/ úvula alongada – diminuição do espaço retropalatal
· Hipoplasia da maxila
· Alterações do desenvolvimento da mandíbula – retroposição mandibular
· Alterações dentárias
· Anatomia desproporcional da cavidade oral
· Hipodesenvolvimento da estrutura óssea bimaxilar – classificação de Mallampati III e IV
- Classificação de Angle
- Classificação de Mallampati
Diagnóstico
- A polissonografia (PSG) de noite inteira em laboratório do sono, sob supervisão de técnico habilitado – alto custo e baixa oferta em laboratórios (limitado para diagnóstico)
- Com base na PSG, os eventos respiratórios são definidos como apneia, hipopneia e despertares relacionados ao esforço respiratório
- Apneia – o evento respiratório deve englobar todos os critérios:
1. Queda da amplitude do registro do termistor maior ou igual a 90% da linha de base;
2. Duração mínima do evento de 10 segundos
3. Pela linha de base, c/ duração mínima de 10 segundos, associada à dessaturação da oxi-hemoglobina maior que 3% ou a um despertar do EEG.
- Despertares relacionados ao esforço respiratório – ocorre um evento de 10s ou mais, caracterizado por aumento do esforço respiratório que leve a um despertar do EEG.
· A, B + D OU C+D
- Monitorização cardiopulmonar ambulatorial no domicílio sem supervisão tem sido usada para diagnóstico da SAOS, e é recomendada quando:
· A pacientes c/ forte suspeita de SAOS sem outras comorbidades ou outros distúrbios do sono;
· Quando a PSG padrão não está disponível;
· Quando o paciente não pode realiza-la no lab de sono por imobilidade, doença clínica ou segurança;
· Para monitorar o tratamento da SAOS que não o CPAP.
- Se a monitorização cardiopulmonar vier negativo em paciente c/ suspeita de SAOS – é mandatório a indicação de PSG padrão
- PSG do tipo split-night consiste na mesma noite em registro inicial para o diagnóstico de SAOS seguido de titulação da pressão positiva da via aérea.
· É um exame alternativo para casos graves, e não deve ser usado de rotina
- PSG diurna e oximetria não são recomendados como métodos diagnósticos
Tratamento
- Medidas gerais e CPAP (continuous positive airway pressure)
· Higiene do sono
· Medidas comportamentais
· Perda de peso
· Retirada de drogas que agem na musculatura das VAS – benzodiazepínicos, barbitúricos e narcóticos
· Diminuição do consumo de álcool
· Mudança da posição do corpo durante o sono – evita-se o decúbito dorsal
· CPAP – terapia de escolha, especialmente em quadros moderados a graves
· Gera e direciona um fluxo de ar contínuo por um tubo flexível
· Pressão positiva – coxim pneumático e o palato mole se projeta sobre a base da língua
· Dilatação de todo o trajeto da VAS – desobstruindo-a
· Benefícios
· Abolição das apneias, hipopneias e roncos
· Aumento da SatHbO2 noturna e diminuição dos despertares
· Diminuição da queixa de Sonolência Diurna Excessiva (SDE)
· CPAP deve ser usado por pelo menos 4hrs/noite – melhorar SDE
· CPAP por pelo menos 6hrs/noite – melhora SDE objetiva por teste de latências múltiplas do sono
· CPAP por pelo menos 7,5hrs/noite – melhora da qualidade de vida FOSQ
· É preciso de uma orientação médica – maior adesão à terapia
· Se usa CPAP adequadamente, e continua c/ queixa persistente de SDE?
· Avaliação clínica e exames complementares – polissonografia e TLMS
· Rever diagnóstico, a pressão ideal do CPAP, adesão ao TTO, presença de outros distúrbios associados, higiene do sono e uso de medicações sedativas.
· Explicação: vários anos de fragmentação do sono e hipoxemia, ou ambos.
· Estimulantes do SNC – modafinila pode ser eficaz
- Aparelhos intraorais (AIO)
· São usados na cavidade oral p/ prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua durante o sono – reduz obstrução na VAS
· É uma opção reversível e simples, boa aceitação e tolerância pelos pacientes
· Mecanismo de ação – ativação dos músculos da VAS e do genioglosso
· Dois aparelhos
· Retentores linguais (ARL) – bulbo p/ retenção da língua durante o sono
· Pacientes c/ condição dentária insatisfatória – perdas dentais extensas, doença periodontal, uso de prótese parcial
· Línguas volumosas e limitação do movimento mandibular
· Reposicionadores mandibulares (ARM) – mais usado – protruir mecanicamente a mandíbula
· Proporciona maior liberdade no movimento mandibular
· Oferecem maior conforto e são mais bem tolerados
· Indicação primária para AIO
· Pacientes c/ ronco primário e SAOS leve
· Pacientes c/ SAOS leve à moderada que não responde ao CPAP
· Pacientes intolerantes ou se recusam o CPAP
· Terapia substitutiva de curta duração à cirurgia, para contraindicados
· Contraindicações para AIO
· Pacientes c/ apenias predominantemente centrais
· Doença periodontal ativa c/ sintomas significativos
· Disfunção temporomandibular grave (DTM) c/ sintomas significativos
· Bruxismo do sono não é contraindicação, mas alguns pacientes podem fraturar o aparelho, o que requer acompanhamento.
· Benefícios
· Reduz índice apneia-hipopneia (IAH)
· Melhora SatHbO2
· Melhora arquitetura do sono e reduz despertares
· Melhora a SDE
· Redução da PA no início da manhã, final do sono e início da vigília
· Melhora da cognição e da qualidade de vida
· Efeitos colaterais – precisam ser falados, que são temporários e raros casos é preciso suspender o TTO
· Salivação excessiva, boca seca/xerostomia, dor/desconforto nos dentes de apoio, dor nos tecidos moles intrabucal, dor/desconforto nos músculos da mastigação.
· Na maioria das vezes são transitórios e superáveis
Tratamento cirúrgico
- É uma opção devido à dificuldade de adesão à terapia c/ aparelhos de pressão aérea positiva
- A indicação da cirurgia depende de uma adequada avaliação pré-operatória, que inclui avaliações clínicas da VAS, craniofacial e polissonografia.
- Cirurgias nasais
· Objetivo: aumentar permeabilidade das fossas nasais e diminuir a resistência da VAS
·Septoplastia – correção de desvio de septo
· Turbinectomia, cauterização linear ou radiofrequência – redução das conchas nasais inferiores
· Melhora qualidade de vida, mas não melhora parâmetros respiratórios polissonográficos
· É capaz de reduzir os níveis terapêuticas do CPAP – uso mais confortável e melhor adesão
- Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e suas variações técnicas
· Consiste na exérese de parte do palato mole e da úvula, c/ ou s/ tonsilectomia
· Melhores resultados
· Mallampati I ou II e IMC<40kg/m² - Estágio I de Friedman
· Recomenda-se tentar o uso de CPAP em casos graves, e AIO em casos moderados antes de iniciar UPFP.
- Uvulopalatoplastia a laser de CO2 (LAUP)
· Consiste na exérese de parte do palato mole e da úvula c/ laser de CO2
· É a que apresenta maiores taxas de complicação – dor e estenose velo-faríngea
· É usada APENAS para o tratamento do ronco, NÃO se deve empregar para tratar SAOS
· Poupa a linha média, atua principalmente na parede lateral
- Radiofrequência
· Redução volumétrica dos tecidos por aplicação de energia térmica de baixa intensidade na submucosa – desnaturação proteica e termocoagulação
· Indicação
· SAOS leve e moderado que não tolerou/não aderiu ao CPAP, ou nos quais o AIO não foi efetivo.
· Complicações – raras
· Abscesso e parestesia dos nervos hipoglosso e lingual
· Melhores resultados – portadores de ronco primário ou SAOS leve e tonsilas normotróficas
- Implantes palatais
· Minimamente invasivo c/ inserção submucosa de três implantes de poliéster rígidos na parte central do palato mole – diminui vibração e colapso
· Indicado
· SAOS leve que não toleram ou não aderiram ao CPAP/AIO não efetivo
- Aplicação de substâncias esclerosantes
· Objetivo – causar enrijecimento do palato mole por fibrose tecidual por lesão tecidual química na submucosa – reduz vibração do palato e o ronco
· Não há estudos que avaliem o impacto do tratamento na SAOS
- Glossectomia de linha média
· Parciais e medianas – diminuir o volume em relação à orofaringe
· Indicado
· Pacientes c/ sitio de obstrução na base da língua
· Resultados insatisfatórios – taxa de sucesso de 50%
· Complicações – edema e sangramento
- Cirurgias craniofaciais
· Objetivo – aumentar o espaço retrolingual e assim prevenir o colapso da faringe
· Fase I do protocolo de Stanford (+UPFP) – sucesso de 39-79%
· Avanço maxilo-mandibular (AMM) – Fase II do protocolo de tratamento de Stanford
· Taxa de sucesso de 82%
· Eficaz a curto e longo prazo
· Complicações – oclusão dentária, parestesia facial transitória e insuficiência velofaríngea
· Preditores de sucesso cirúrgico
· Idade mais jovem
· menor IMC
· menor IAH basal pré-operatório
· Maior grau de AMM
- Traqueostomia
· É a cirurgia mais efetiva no tratamento de SAOS
· Bypass abaixo da área de colapso, ou seja, abaixo da faringe.
· Reservada para
· SAOS grave, associada a hipoxemia acentuada e comorbidades cardiovasculares que não responde ou não se adapte a CPAP
· Arritmias cardíacas e cor pulmonale
· Obesidade grau III (IMC>40kg/m²)
· Pacientes c/ deformidades craniofaciais graves – CPAP impossível
· Temporariamente – prevenção a complicações respiratórias de outras cirurgias faríngeas ou craniofaciais
Tratamentos alternativos
- Reposição de estrogênio e/ou progesterona em mulheres no climatério, hormônios tireoidianos e bromocriptina – benefício na SAOS, mas não como medida única.
- Recentes estudos – acunputura, fonoterapia, música, instrumentos de sopro e eletroestimulação do m. genioglosso