Complicações Sistêmicas com o uso dos AL

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Complicações Sistêmicas com o uso dos A.L. 
“Os anestésicos locais são fármacos extremamente seguros, quando usados de acordo com as 
recomendações.” 
• Entretanto, assim como para qualquer outro fármaco, existe potencial para respostas não 
esperadas e, principalmente, não desejadas; 
• Esses efeitos, de uma forma geral, podem variar: 
- Aqueles que não provocam consequências no paciente e são inteiramente reversíveis; 
- Aqueles que provocam desconforto, mas não são seriamente nocivos; 
- Aqueles que podem incapacitar e até serem fatais. 
IMPORTANTE: 
1 – Nenhum fármaco exerce ação única: TODOS os fármacos exercem ações desejáveis (em 
circunstâncias ideais) e indesejáveis (nenhum fármaco é tão específico a ponto de produzir 
apenas ações desejáveis); 
Receitar um medicamento sem a devida indicação é expor o paciente apenas para o efeito 
indesejado. 
2 – Nenhum fármaco é inteiramente destituído (livre) de toxicidade: TODOS os fármacos são 
capazes de produzir danos, principalmente se manuseados de forma inadequada; 
3 – A toxicidade potencial de um fármaco depende do paciente: indivíduos reagem 
diferentemente ao mesmo estímulo, ou seja, pacientes variam em suas reações a um fármaco. 
Portanto, antes de qualquer administração, o paciente deve ser inquirido sobre sua história 
médica. 
• Quando pensamos nas reações adversas causadas pelos A.L.: 
1 – Superdosagem; 
2 – Alergia; 
3 – Idiossincrasia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Resposta que se distancia da resposta usual 
do fármaco; 
 Assemelha-se à hipersensibilidade, sem 
comprovação de associação de mecanismos 
alérgicos. Componente genético pode estar 
associado. 
 
➢ SUPERDOSAGEM ou TOXICIDADE 
“A reação por superdosagem de um fármaco é definida com aqueles sinais clínicos e sintomas 
que resultam de um nível sanguíneo excessivamente alto de um fármaco em vários tecidos e 
órgãos-alvo.” 
Para ter uma superdosagem obrigatoriamente é preciso ter aumento da concentração 
sanguíneo de um determinado fármaco, que nosso caso é o AL 
• São as reações adversas aos fármacos mais comuns; 
• Compreendem, aproximadamente, 98% das estimativas 
IMPORTANTE: 
• O Fármaco (ou A.L.), deve ganhar acesso ao sistema circulatório eu quantidades aumentadas; 
• Maiores concentrações na corrente sanguínea são capazes de produzir efeitos adversos nos 
tecidos corporais; 
• A reação se segue enquanto esse nível seguir aumentado no sangue e nos órgãos-alvo; 
(enquanto esse nível permanecer aumentado vai ter manifestação de reação por 
superdosagem – vai ter manifestações clinicamente perceptível) 
• Esse aumento excessivo da concentração pode ser alcançado de várias maneiras. 
 
O processo de metabolização do fármaco é dinâmico, a medida que vai injetando ele vai sendo 
metabolizado. 
O cálculo do máximo de tubete que pode ser injetado é sobre a quantidade injetada de uma 
vez só e não durante todo o procedimento, mas é claro que não vai ficar arriscando por isso é 
melhor usar o máximo de acordo com o cálculo. 
 Sob condições normais: 
• Simultaneamente: Absorção do anestésico no local da injeção para a corrente sanguínea → E 
remoção desse fármaco do sangue pelo fígado. 
Assim os níveis do A.L. no sangue permanecem ABAIXO do limite de superdosagem! 
 Fatores Predisponentes 
Alguns fatores influenciam a taxa a qual o nível sanguíneo aumenta e por quanto tempo isso 
permanece assim. Podem estar relacionados ao Paciente: (fatores relacionados ao paciente) 
• Idade: Reações adversas podem acontecer em qualquer idade: 
- Os indivíduos em ambos os extremos apresentam maior incidência; (criança ou idoso) 
- Funções (absorção, metabolismo e excreção) podem estar pouco desenvolvidas em crianças 
e reduzidas em pessoas mais idosas. 
 
• Outros Medicamentos: 
- O uso concomitante de medicamentos pode influenciar no nível dos A.L. na corrente 
sanguínea; 
- Fenitoína, Cimetidina e Desipramina são exemplos de fármacos que aumentam o nível 
sanguíneo dos A.L.; 
- Aumento do risco de toxicidade, inclusive com doses dentro das doses máxima 
recomendadas (DMR); 
 
• Presença de doenças: 
 Algumas doenças podem influenciar na capacidade do organismo “transformar” o fármaco em 
um subproduto inativo: 
- Disfunções renais (excreção) e hepáticas (metabolismo); 
- Possibilidade de aumento da concentração sanguínea; 
- Aumento do risco de toxicidade (superdosagem) 
Existem tipos diferentes de doenças renais e hepáticas e nem todas contraindica o uso de AL. 
Por isso tem que fazer uma interconsulta com o médico do paciente e fazer pedido de exames 
laboratoriais para melhor avaliar o paciente 
? 
Se a função de absorção, metabolismo e excreção está 
pouco desenvolvida (criança) ou reduzida (idoso) o 
fármaco não vai ser metabolizado e nem excretado 
ficando em alta concentração na corrente sanguínea. 
Interações 
medicamentosas 
Fenitoína, cimetidina e 
desipramina são remédios 
comumente usado e que 
aumentam o nível sanguíneo dos 
AL 
 
• Genética: 
- Fatores genéticos PODEM alterar a resposta do paciente à certos fármacos; 
- A deficiência da Pseudocolinesterase Sérica é um exemplo: 
- Deficiência no metabolismo plasmático de anestésicos do tipo éster; 
- Aumento da concentração sanguínea e do risco de toxicidade; 
- Afeta aproximadamente 7% da população. 
 
Alguns fatores influenciam a taxa a qual o nível sanguíneo aumenta e por quanto tempo isso 
permanece assim. Podem estar relacionados ao Fármaco: (fatores relacionados ao fármaco) 
• Vasoatividade; 
• Concentração; 
- TGO (transaminase glutâmico 
oxalacética) 
- TGP (Transaminase glutâmico pirúvica) 
- Gama GT 
Essas enzimas acima dosam a função 
hepática 
 
Uréia e creatinina dosam a função renal 
A utilização dos anestésicos locais do tipo éster tem uma virtude 
aumentada de toxicidade, pois existe pacientes que tem 
deficiência na enzima plasmática que vai metabolizar o anestésico 
do tipo éster, que é a pseudocolinesterase. 
Por isso não é tão usada 
 
• Dose; (mesmo se o paciente for um paciente competente, se extrapolar a dose ele vai ter 
superdosagem) 
• Via de administração; 
• Velocidade de injeção; (tem que ser injeção lenta, pois além de da conforto para o paciente, 
se der acidentalmente uma injeção intravascular da para mudar de posição antes de injetar 
toda a quantidade de AL) 
• Associação de Vasoconstritores. (vasoconstritores auxilia na diminuição de potencial de 
reação a toxicidade porque o fármaco não vai de uma vez para a corrente sanguínea, logo, não 
vai ter concentração alta no sangue) 
 Causas 
• Biotransformação e Eliminação: 
- Biotransformação hepática (Grupo Amida); 
- Hepatopatias não são contra-indicações absolutas para o uso, dependendo do estágio da 
doença e de sua evolução (gravidade); 
Se o paciente tiver problemas hepáticos tem que entrar em contato com o médico por escrito 
para saber se o paciente é um candidato ou não para a utilização dos anestésicos locais do tipo 
amida. Se é, tem que falar em qual dosagem e em qual concentração 
- Volumes mínimos efetivos devem ser usados, e mesmo assim podem produzir reações de 
superdosagem nesses pacientes (Função hepática comprometida em grau suficiente); 
- Disfunção renal pode retardar a eliminação (aumentando o risco de toxicidade). 
O acúmulo dos metabolitos também predispõe a superdosagem. 
Também tem que entrar em contato com o médico para saber mais sobre a doença, sobre a 
gravidade, se está contraindicado ou não para o uso do fármaco. 
Em ambos os pacientes (com problemas renais e hepáticos) tem que usar a menor dose 
possível para atingir o efeito desejado 
 
• Dose Total Excessiva: 
- TODO fármaco administrado em excesso pode produzir sintomas de superdosagem; 
- A dose máxima recomendada (DMR) é calculada levando em conta fatores como peso, idade 
e estado físico; 
- MUITO POUCO provavelmente, alcançaremos as DMR emnossa prática clínica; 
- Apesar disso, em virtude de desconhecimento e/ou falha técnica, a administração de 
volumes excessivos é a causa mais comum de reações de superdosagem associado à anestesia 
local. 
• Absorção Rápida para Circulação: 
- Vasoconstritores: Vantagens do uso, INCLUSIVE a menor absorção para o SCV, com menor 
risco de toxicidade; 
Tem que usar os vasoconstritores porque eles impedem que o anestésico seja absorvido 
rapidamente para a circulação. Além de ajudar para sangrar menos e o efeito da anestesia 
dura mais. 
• Anestésicos Tópicos: 
- A Benzocaína (A. Local do tipo ÉSTER), de uso comum, é muito pouco absorvida, gerando 
poucos riscos. Outros A.L. tópicos podem gerar algum risco de aplicados de forma errônea. 
• Injeção intravascular: 
- Risco potencial de produzir superdosagem: 
Se injetar a solução dentro do vaso vai estar pulando a parte de absorção lenta e vai induzir de 
forma direta o aumento da concentração intravascular que é o fator principal para a reação de 
superdosagem 
- Conhecimento da anatomia local; 
- Execução correta da técnica; 
- ASPIRAÇÃO, sempre; 
 
 
 
 
 Manifestações Clínicas de superdosagem 
“Os sinais e sintomas clínicos de superdosagem aparecem sempre que o nível sanguíneo no 
órgão alvo do fármaco se torne alto para aquele indivíduo em questão. Os sistemas mais 
susceptíveis a ação do altas concentrações do A.L. são o SNC e SCV.” 
• A velocidade de início dos sinais e sintomas, e sua gravidade, correspondem ao nível 
atingido; (quanto mais alto a concentração mais rápido e mais grave os sinais aparecem) 
Como evitar: 
 
- Tem que aspirar sempre, pois pode ter variações anatômicas 
(mesmo com a técnica correta pode ter vasos) 
- Aspiração positiva troca o tubete 
 
• Essas manifestações persistirão até que esse nível caia, abaixo do valor mínimo necessário, 
ou até que uma farmacoterapia seja iniciada para combater os sinais e sintomas. 
 
• Alterações no SNC 
- O SNC é extremamente sensível à ação dos A.L.; 
- Os A.L. atravessam a barreira hematoencefálica (que protege o SNC); 
- Efeitos observados com elevação do nível sanguíneo: 
- Inicialmente, tem efeitos como: Agitação, loquacidade e irritabilidade; 
- Com o aumento da dose, observam-se os sinais depressivos, inclusive com 
possibilidade de parada cardiorrespiratória 
- Sinais e sintomas muitas vezes se sobrepõem, dificultando o diagnóstico ! 
• Alterações no SCV 
- O SCV também é bastante sensível à ação dos A.L.; 
- A Lidocaína, por exemplo, é usada para o gerenciamento de arritmias cardíacas e 
taquicardias; (lidocaína é usada para tratamento de patologias cardíacas) 
- Níveis sanguíneos elevados produzem (Que se agravam à medida que os níveis aumentam): 
- Pequenas alterações do eletrocardiograma; (coração acelera) 
- Depressão do miocárdio; 
- Redução do débito cardíaco; 
- Vasodilatação periférica. 
 Manejo do Quadro/Paciente 
“O manejo de TODAS as emergências médicas se baseia em manter o paciente vivo até que ele 
se recupere ou chegue até o socorro adequado que assumirá o tratamento.” 
• Com relação aos A.L., o manejo se baseia na gravidade da reação, que na maioria das vezes é 
leve e transitória; 
• Reação GERALMENTE autolimitante, uma vez que o nível sanguíneo nos órgãos-alvo tende a 
diminuir com o tempo e metabolismo dos A.L. 
 
Reação LEVE por Superdosagem 
• Retenção da consciência; (paciente acordado) 
• Agitação; 
• Elevação da Frequência cardíaca (FC), Pressão arterial (PA) e frequência respiratória (FR); 
• Sintomas duram geralmente entre 5 a 10min após a injeção. 
- Paciente deve ser posicionado de forma confortável (sentado) 
- Avaliação das Vias Aéreas + Respiração + Circulação; 
- Se necessário (paciente não evolui bem): avaliar a necessidade de cuidados definitivos 
(medicações e/ou contato com serviço de emergência). 
Administração de Oxigênio: manutenção da saturação do paciente e prevenção de quadros 
mais graves (Acidose metabólica, por exemplo). 
SINTOMAS LEVES PODE SER INÍCIO DOS SINTOMAS MAIS GRAVES 
Reação GRAVE por Superdosagem 
• Perda da consciência, com ou sem convulsões; 
• Provavelmente causada por injeção de grande volume via I.V.; 
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal; 
• Avaliar e manter Vias Aéreas, Respiração e Circulação; 
• Em caso de convulsões, cuidados específicos; 
• Manter o Suporte-Básico de Vida; (se o paciente estiver em parada cadiorrespiratória tem 
que manter ele vivo ate que a ajuda chegue) 
• CHAMAR IMEDIATAMENTE a assistência médica de emergência. 
• Manutenção da RCP até a chegada do serviço ! 
SUPORTE BÁSICO DE VIDA = RCP = RESSUSCITAÇÃO CÁRDIO PULMONAR 
Ainda: 
• Administração de anticonvulsivante: em casos de convulsões prolongadas (somente em caso 
de treinamento para administração!); 
• Importância de ajuda: (Vai tentar estabilizar o paciente e manter ele vivo) 
- Ventilação na RCP; 
- Manejo de instrumentais/materiais; 
- Contato com o serviço de urgência. 
DIAGNÓSTICO CORRETO É FUNDAMENTAL ! 
➢ ALERGIA 
“A alergia é um estado de hipersensibilidade, adquirido pela exposição a um alérgeno 
particular. A reexposição a essa substância produz elevada capacidade de reagir.” 
• As manifestações clínicas de alergias podem variar: 
- Respostas leves e retardadas, que ocorrem até 48hs após exposição ao alérgeno; 
(GERALMENTE SÃO RESPOSTAS MENOS GRAVE) 
- Reações imediatas e potencialmente letais, que se desenvolvem muito rapidamente após a 
exposição. (GERALMENTE QUANDO É UMA REAÇÃO RÁPIDA É UMA RESPOSTA GRAVE) 
 
 Fatores Predisponentes 
• Ainda relatada para os A.L.; 
• Caiu drasticamente desde a introdução dos anestésicos do grupamento Amida; (Anestésico 
do grupo éster da mais alergia) 
• Manifestações mais comuns: 
1 – Dermatites localizadas; (na pele) 
2 – Broncoespasmo (ataque asmático); (sistema respiratório) 
3 – Anafilaxia Sistêmica (potencialmente nocivas/letais, porém bastante raras). Choques 
anafiláticos 
A alergia à um determinado anestésico do grupo amida, NÃO impede o uso de outras 
amidas! (se o paciente for alérgico a lidocaína ele pode fazer o uso de Articaína, Mepivacaína 
ou Prilocaína que também são do grupo amida) 
 
Alergia ao Bissulfito de Sódio 
• Antioxidante para os vasoconstritores; (é como se fosse um conservante para manter ele 
ativa) 
• Relatos frequentes 
• Reações alérgicas a este componente relatadas com mais frequência em pacientes asmáticos 
(podem desenvolver broncoespasmo grave!); 
• Ficar atento ao histórico do paciente; 
• Se existir quadro prévio relatado, talvez seja uma opção usar anestésicos sem 
Vasoconstritores (dependendo do procedimento!); - existem soluções de Mepivacaína sem 
vasoconstritores (só que a duração é menor) 
 
 
Reações alérgicas tem sido 
documentada para os vários 
componentes do cartucho de 
anestesia local odontológica. 
Ou seja, a alergia pode ser por 
qualquer componente do 
tubete (o tubete é uma 
solução e tem outras coisas 
além do anestésico em si) 
Exemplo: 
 
“Alergia à Epinefrina” (Adrenalina) 
• Teoricamente não pode ocorrer em uma pessoa viva, que de forma endógena, produz esse 
composto; 
As glândulas suprarrenais produzem adrenalina, logo não é possível ser alérgico. 
• Esse relato pode nos revelar (ATENÇÃO!): 
- Pessoa ansiosa e com medo; 
- Quantidade grande de catecolaminas é liberada em determinadas situações, criando esse 
conceito; 
- Provavelmente apresentará sintomas relacionados: taquicardia, sudorese, nervosismo, 
palpitações, etc). 
 
 Prevenção 
• Histórico Baseado no Diálogo 
- A conversa/diálogo com o paciente é o momento crucial para nos informarmos sobre eventos 
que possam ter acontecido com o paciente. Exemplos de perguntas, em caso de histórico 
positivo: 
“ Você pode descrever exatamente o que aconteceu?” 
“Qual foi a sequência dos eventos” 
“Como o quadro foi tratado?” e etc. 
PERGUNTASQUE ESCLAREÇAM O PROFISSIONAL SOBRE O REAL HISTÓRICO DE QUADROS 
ALÉRGICOS ! 
 Tratamento Dentário com Alergia Confirmada aos A.L. 
• Manejo variado de acordo com a natureza da alergia: 
- Alergia confirmada aos A.L. do tipo Éster: pode utilizar um anestésico do tipo Amida (na 
maioria dos casos); 
- Alergia confirmada aos A.L do tipo Amida (RARO!): no caso de alergia a um específico, pode-
se utilizar outro. Não há alergenicidade cruzada entre eles. 
Se tem alergia a uma determinada base do tipo amida pode usar outra base amida. 
 Sinais e Sintomas 
 • O tempo decorrido entre a exposição ao alérgeno e o surgimento de sinais é importante: 
- Quanto mais rapidamente se desenvolvem, mais intensa a reação será, provavelmente; 
- De maneira oposta, quanto maior o tempo entre a exposição e o início, menos intensa é a 
reação; 
• A velocidade de progressão dos sinais e sintomas também é importante: quanto mais 
rapidamente a progressão, maior o risco para o paciente. 
→ Reações Dermatológicas (na pele) 
• É a reação alérgica mais comum; 
• Em relação aos A.L. se manifestam como urticária (manchas vermelhas que coça) e/ou 
angioedema (inchaço) 
• Dor e prurido são incomuns; 
• As reações cutâneas: 
- Se ocorrem isoladamente, em geral não são potencialmente fatais; 
- Entretanto, se ocorrem muito rapidamente, podem sinalizar uma reação generalizada grave. 
 
 Manejo do quadro/paciente 
→ Reações Cutâneas: 
• Geralmente os sinais tardios não progridem e não são considerados letais; 
• Em casos mais exacerbados, considerar: 
- Bloqueador de histamina Via Oral (por ~ 3 ou 4 dias); 
- Se ocorrer no consultório: indicar a medicação e manter o paciente em observação por 01 
hora; 
- Indicar o paciente para o médico responsável (esclarecimento da(s) causa(s)); 
- Observar se após a medicação o paciente estará sonolento: avaliar a possibilidade de deixar o 
consultório sozinho ou não. 
 
 
 
 
→ Reações Respiratórias 
• Podem ocorrer isoladamente ou associada à outras reações; 
• Sinais clássicos do broncoespasmo: 
- Dispneia; (dificuldade de respirar) 
- Sibilos; 
- Cianose; 
- Taquicardia; (se o paciente está com dificuldade de respirar não vai estar fazendo a troca 
gasosa e pode ter associado a dispneia uma taquicardia que é o aumento da frequência 
cardíaca) 
- Diaforese; 
- Eritema; 
Edema laríngeo: pode obstruir completamente a via aérea superior e o paciente não respira! 
Atenção! 
 Manejo do quadro/paciente 
• Posicionar o paciente de forma confortável (geralmente sentado, posição vertical); 
• Avaliar patência da via aérea e monitorar os sinais vitais do paciente; 
• Se necessário: 
- Manter o paciente no oxigênio; 
- Administrar epinefrina (broncodilatador); (a adrenalina é um vasoconstritor e um 
broncodilatador ao memo tempo) 
- Contatar o serviço de emergência médica; 
- Se recuperação do broncoespasmo: administrar bloqueador de histamina para evitar 
recidiva. 
- Encaminhar paciente para o médico 
→ Reações Respiratórias – Edema de Laringe: 
• Uma obstrução parcial pode evoluir rapidamente para uma obstrução total: 
- Silêncio respiratório; 
- Perda da consciência (Falta de Oxigênio); 
• Posicionar o paciente deitado (decúbito dorsal); 
• Monitorar sinais vitais; 
• Medicar o paciente: epinefrina IM a cada 5/10min; 
• CONTATAR O SERVIÇO DE URGÊNCIA ! 
• Caso haja movimentos respiratório, mas não haja troca gasosa: TRATAMENTO AGRESSIVO 
IMEDIATO PARA SALVAR A VIDA DO PACIENTE (Cricotirotomia). 
 
→ Anafilaxia Generalizada 
• Reação mais dramática e POTENCIALMENTE letal; 
• A evolução pode ocorrer em minutos (resposta rápida); 
• É MUITO POUCO PROVÁVEL que essa reação seja observada com anestésicos do Grupo 
Amida; 
• Sinais Clássicos: reações cutâneas, cólicas intestinais, broncoespasmo associado a dificuldade 
respiratória e colapso cardiovascular. 
ESSES EVENTOS ACONTECENDO DE FORMA CONJUNTA E RÁPIDA PODEM SER LETAIS AO 
PACIENTE! 
 
• Sinais sobrepostos de alergia, associado à inconsciência do paciente: 
- Posicionar o paciente deitado; 
- Monitorar os sinais vitais; 
- Administração IM de epinefrina (broncodilatador) tão rápido quanto possível. Reavaliar com 
5min. ; 
- CONTATAR O SERVIÇO DE URGÊNCIA; 
- Em caso de melhora: administrar oxigênio e avaliar a suplementação medicamentosa 
(bloqueador de histamina? Corticosteróide? Prevenção de recidiva); 
- Fornecer o suporte básico de vida em caso de não melhora do quadro e manter até a 
chegada do serviço de urgência.