Farmacologia no TVP e TEP

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Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a 
obstrução parcial ou total da artéria pulmonar 
ou de seus ramos. O TEP é causado pelo 
alojamento de partículas, usualmente trombos, 
oriundas de outra parte do organismo. 
O TEP costuma ser uma complicação 
aguda da Trombose Venosa Profunda (TVP) ou 
um dos espectros da doença chamada de 
Tromboembolismo Venoso (TEV). 
 Fisiopatologia TVP: 
 Tríade de Virchow: patogênese da formação de um coágulo. 
 Consiste em: Lesão endotelial + Estase venosa + Hipercoagubilidade. 
Esses fatores levam ao recrutamento de plaquetas e fatores de coagulação ativados, os 
quais liberam mediadores pró-inflamatórios, desencadeando cascata de reações que resultam 
em agregação plaquetária e síntese de trombina dependente de plaquetas. Trombos venosos se 
formam em ambiente de estase, baixa tensão de oxigênio e aumento da expressão de genes 
pró-inflamatórios. 
 Fatores de risco TVP: 
 Congênitos: 
 Fator V de Leiden 
 Mutação gene protrombina 
 Deficiência anticoagulantes endógenos (Antitrombina, 
Proteína C, Proteína S) 
 Aumento fatores coagulação (fibrinogênio, fator VIII) 
 Adquiridos: 
 Síndrome do anticorpo antifosfolípide 
 Idade > 65 anos 
 Gravidez e puerpério 
 Procedimentos cirúrgicos 
 Classificação TVP: 
 Acomete membros inferiores em 80 – 95% dos casos 
 Proximal: quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou 
poplítea. 
 Distal: quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea. 
OBS: Maior risco de embolismo pulmonar na TVP proximal! 
(calibre maior e proximidade da veia cava). 
 Ainda existe um risco de progressão da trombose distal para 
segmentos proximais de até 20%, o que faz com que o 
tratamento da TVP distal seja diferente do TVP proximal. 
 Trombose venosa profunda (TVP): 
caracteriza-se pela formação de trombos 
dentro de veias profundas, com 
obstrução parcial ou oclusão, sendo mais 
comum nos membros inferiores (80 a 
95% dos casos). 
 Embolia pulmonar: é o bloqueio de uma 
ou mais artérias dos pulmões causada 
pelo coágulo desprendido. A mortalidade 
é de 5 – 15% dos casos não tratados. 
 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP): 
https://sanarflix.com.br/portal/trombose-venosa-profunda-tudo-que-voce-precisa-saber/
A literatura existente recomenda a anamnese e o exame físico, combinados com a 
realização de testes laboratoriais e exames de imagem (achados clínicos se relacionam com a 
doença em apenas 50% dos casos)  Aos sinais clínicos que causem suspeita de TVP, determina-
se a probabilidade pré-teste de acordo com o Escore de Wells: 
 
 Clínica TVP: 
 Edema localizado: 
 O principal exemplo de edema localizado consiste no edema de MMII por dificuldade do sangue 
em retornar das pernas para o coração  O retorno de sangue prejudicado aumenta o volume 
sanguíneo no capilar, que aumenta também a pressão hidrostática e determina uma maior 
ultrafiltração. O resultado é uma saída grande de líquido para o interstício e a geração de edema. 
 Assimetria com o membro contralateral 
 Dor local 
 Cianose 
 Engurgitamento da circulação colateral 
Podem estar associados: febre, taquicardia, mal-estar. 
 Dosagem de d-dímero: 
 D-dímero é um dos produtos da degradação da fibrina no processo de fibrinólise (marcador 
de coagulação). 
 Não é específico para TVP 
 Marcador plasmático 
 Sensibilidade 97%, especificidade 42% 
 O exame de Dímero-D possui um alto valor 
preditivo negativo (cerca de 98%)  Se positivo, 
não confirma TVP, mas, se negativo, exclui TVP! 
 
 Tratamento: 
O tratamento é feito com anticoagulantes e objetiva prevenir embolia pulmonar, 
síndrome pós-trombótica e a recorrência TVP. 
A coagulação é uma série de reações químicas entre várias proteínas que convertem 
pró-enzimas (zimógenos) em enzimas (proteases), culminando na conversão de uma proteína 
solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina. 
 Existem moléculas endógenas (proteína S, proteína C e antitrombina III) que inibem 
esse processo, o regulando para que não ocorra de forma exacerbada. 
 Heparinas: 
 Heparina não-fracionada (alto peso molecular): 
o O mecanismo de ação da heparina de alto peso molecular é potencializar a ação da 
antitrombina III, inibindo o fator Xa, o fator II (pro-trombina) e o fator IIa (trombina) 
 torna a antitrombina III 1000x mais inibitória  NÃO é um anticoagulante direto. 
o Dose ataque 60UI/Kg, seguido por infusão contínua 12 UI/Kg/hora (pelo menos 48 
horas até TTPa atingir 1,5 a 2 vezes valor normal) 
 Heparina de baixo peso molecular (Enoxiheparina) e Fondaparinux: 
o Também agem potencializando a ação da antitrombina III, porém, por tamanho, não 
conseguem inibir os fatores IIa e II, sendo seu foco a inibição do fator Xa. 
o Enoxiheparina: dose ataque 30mg (i.v.) seguido por dose 1mg/Kg (s.c.) 8 dias ou até 
alta do paciente). 
OBS: todas as heparinas são eficazes, 
mas em geral, a segurança é maior 
quanto menor for a heparina. 
OBS 2: sempre que for usada a 
heparina de alto peso molecular, 
existem metas de TTPa para garantir a 
segurança e monitorar eficácia da 
medicação. 
 
 
 
 Resultados: 
 Negativo: < 350ng/mL 
 Intermediário: 351 – 500 ng/mL 
 Positivo: > 500ng/mL OU em 
Pacientes > 50 anos: idade x 10 µg/L 
 Inibidores de vitamina K (Varfarina): 
A vitamina K reduzida atua como cofator da enzima ɣ-glutamil carboxilase na reação de 
carboxilação dos fatores de coagulação (protrombina, VII, IX, X) e também proteínas 
anticoagulantes (proteína C, proteína S e Antitrombina III)  Ao atuar nessa reação, a vitamina 
K passa de sua forma ativa reduzida para sua forma inativa oxidada. 
O sistema de ɣ-carboxilação modifica as proteínas dependentes de vitamina K de forma 
essencial para que as desempenhem sua função fisiológica. 
A Varfarina exerce seu efeito inibindo a enzima vitamina K óxido redutase, interferindo 
na regeneração da vitamina K de volta para sua forma reduzida (ativa), consequentemente 
levando a inibição do processo de ɣ-carboxilação e diminuindo a atividade dos fatores, gerando 
assim efeito anticoagulante. 
 
 Conduta hospitalar TVP: 
Pacientes com alta suspeita de TVP, já podem iniciar o tratamento enquanto aguardam 
o diagnóstico (caso não haja contraindicação). 
 
Meta: 1,5-2,5x 
do valor basal 
 Tempo de protrombina (INR/RNI): 
 Avalia o tempo de coagulação plasmática pela via EXTRÍNSECA (o TTPa mede pela via 
intrínseca). 
 INR (Indice internacional normalizado): Método de calibração do tempo de protrombina 
com o objetivo de reduzir a variação no resultado de TP entre os diferentes laboratórios 
clínicos (reagentes, aparelhos). Referência (normal): 0,8 à 1,0  No TVP a meta é INR 2-3. 
 
 Tratamento de manutenção TVP: 
 Tempo de terapia com anticoagulante oral (Varfarina): 
 TVP distal: 3 meses 
 TVP proximal: 6 meses (mais prolongado pelo risco de TEP) 
 TVP prévio (reincidente): indeterminadamente 
 TVP prévio em pacientes com síndrome antifosfolipídica: indeterminadamente 
Se houver persistência fatores desencadeantes: fazer acompanhamento exames imagem 
No tratamento de manutenção, o doente deve retornar em intervalos curtos para o ajuste do 
tempo de protrombina (INR). 
OBS: Gestantes  Devido risco teratogênico da Varfarina, a paciente pode fazer o uso 
continuado da heparina baixo peso molecular (enoxiheparina) na dose terapêutica de 5.000UI 
8/8h ou 12/12h do 5° ao 10° dia. Se a TVP for durante a gravidez, manter durante gravidez e 
continuar por até 6 semanas após o parto. No puerpério, pode tomar antagonista vitamina K 
(Varfarina). 
A embolia pulmonar é um bloqueio de uma ou mais artérias dos pulmões causada pelo 
coágulo desprendido. É a terceira causa de morte por evento cardiovascular, ficando atrás 
apenas do AVC e da Síndrome Coronariana Aguda. 
Os sinais e sintomas são muito inespecíficos, logo, 
o que auxilia na conduta diagnóstica é calcular a 
probabilidade pré-teste, utilizando dois escores:Geneva 
modificado ou Wells. 
OBS: há um achado que SEMPRE deve levantar suspeita 
de TEP: DISPNEIA SÚBITA! 
 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): 
 Manifestações clínicas de TEP: 
 Dispneia 
 Dor torácica pleurítica 
 Tosse 
 Síncope 
 Taquipneia e taquicardia 
 Parada cardiorrespiratória 
 
 Escore baixo  d-dímero. Se vier negativo, descartar TEP, se vier positivo, realizar 
Angio-TC de Tórax. 
 Escore médio ou alto  Realizar Angio-TC de tórax: se vier positivo, confirma-se TEP, se 
vier negativo, descarta-se TEP. 
 Terapia farmacológica: 
 
 Suporte hemodinâmico: 
É feita uma associação de noradrenalina com dobutamina, uma vez que a dobutamina 
não deve ser utilizada isoladamente. 
 
A dobutamina é um fármaco β1-agonista, provocando 
aumento da contratilidade muscular cardíaca (inotropismo 
positivo). Entretanto, também possui um efeito agonista fraco 
sobre os receptores β2, que provoca vasodilatação e pode acabar 
induzindo hipotensão se usada isoladamente. Para evitar esse 
efeito, associa-se a noradrenalina (vasopressor inotrópico). 
 Heparinas: 
No TEP pode-se usar tanto as heparinas de alto peso molecular quanto as heparinas 
fracionadas (baixo peso molecular e fondaparinux). 
 
 Novos anticoagulantes (não dependentes de vitamina K): 
 Atuam diretamente na inibição a trombina e do fator Xa da coagulação 
 Não necessitam de ajustes regulares baseados no monitoramento laboratorial 
 A ação é rápida e a meia vida é curta 
 Bom manejo, inclusive a nível ambulatorial 
 DABIGATRAN, RIVAROXABAN, APIXABAN 
 
 Trombolíticos: 
 Terapia química de reperfusão da artéria obstruída 
 Opcões: Streptoquinase, Alteplase e Tenecteplase 
 Em condições normais, no sistema fibrinolítico, a molécula de plasminogênio é clivada em 
plasmina, esta que vai atuar na dissolução de trombos  Os fibrinolíticos (fármacos) atuam 
como ativadores do plasminogênio, promovendo esse processo  NÃO são agentes 
fibrinolíticos diretos. 
 
OBS: A Streptoquinase é isolada de bactérias beta-hemolíticas, um organismo exógeno, 
podendo promover formação de anticorpos contra ela, fazendo com que em uma segunda ou 
posterior administração o tratamento possa ser refratário. Isso não acontece com a Alteplase, 
pois é uma forma recombinante (mais mimético possível do endógeno). 
 
 Conduta: 
Uma vez que haja alta suspeição/chance de TEP, faz-se uma estratificação de risco de 
mortalidade precoce para aquele paciente. Atualmente existe o Pulmonary Embolism Severity 
Index (PESI) que nos permite tratar ambulatorialmente os pacientes estáveis com bom 
prognóstico, o que seria um somatório do PESI <= 85. O paciente deve ser anticoagulado de 
imediato (mesmo que sem confirmação diagnóstica se houver alta suspeição). 
 
Sendo o TEP uma causa de choque hemodinâmico, em pacientes instáveis deve-se 
estabilizar o paciente e iniciar uma conduta imediata. 
 Recomendações: 
 
PESI: 
 
 
 
 Tratamento de manutenção: 
 Seguimento com anticoagulantes orais: 
 Pacientes primeiro TEP secundário a fatores transitórios: até 3 meses 
 Pacientes TEP recorrente, TEP relacionados a fatores não transitório ou com síndrome 
antifosfolipídica: manter indefinidamente 
 Paciente primeiro TEP com condição persistente identificada: avaliar se 3 meses ou mais