Trauma Torácico

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Trauma torácico:
Toracotomia:
Toracotomia de reanimação: indicada nos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante e que apresentam parada cardíaca em AESP, a massagem cardíaca convencional não surte efeito algum e há hipovolemia. Deve-se realizar toracotomia anterolateral esquerda (4º ou 5º EI), o cirurgião realiza massagem cardíaca aberta e pode evacuar o saco pericárdico em casos de tamponamento.
Traumatismo da parede torácica: 
Na presença de comprometimento de 1 a 2 arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, ot tratamento é ambulatorial, com analgesia. Em idosos, sem resposta a analgesia oral ou intravenosa é necessário bloqueio intercostal e, em casos de múltiplas fraturas bilaterais, analgesia epidural.
É importante buscar fraturas de esterno devido a sua associação com lesões de estruturas subjacentes (coração, pericárdio e grandes vasos) e com tórax instável.
Tórax instável:
As pleuras parietal e visceral estão “grudadas” graças à existência de uma pressão intrapleural negativa entre elas. Na inspiração, esta pressão tem que se tornar ainda mais negativa para manter as pleuras unidas.
Tórax instável ocorre quando há perda da continuidade de um segmento da parede torácica com o restante da caixa torácica (fraturas de 2 ou mais arcos costais consecutivos, cada arco costal fraturado em pelo menos, dois pontos) e separação costocondral.
A respiração paradoxal é a consequência imediata do tórax instável, ocorre encolhimento da caixa torácica durante a inspiração e abaulamento durante a expiração, causando aumento do trabalho em respirar e hipoventilação alveolar. A dor provocada pelo tórax instável é intensa.
O tratamento consiste na analgesia com opiáceos (intravenoso, bloqueios intercostais e epidural em casos graves). A imobilização com fitas adesivas é contraindicada. 
Pacientes com FR superior a 40 irpm, hipoxemia, nível de consciência rebaixado, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes devem ser imediatamente intubados e colocados em prótese ventilatória, sendo subestimados à ventilação com pressão positiva.
Traumatismo pulmonar e pleural:
Contusão pulmonar:
Mais frequente após traumatismos fechados do tórax. A mortalidade varia de acordo com a idade (maior em idosos), doença pulmonar crônica e lesões associadas. SDRA e pneumonia podem complicar a CP e estão entre as principais causas de óbito. 
Possui elevada associação com fraturas de arcos costais. O líquido e o sangue no interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e consolidações em regiões do parênquima na radiografia. A lesão ocasiona uma resposta inflamatória intensa, fenômeno que pode comprometer a função respiratória e levar à inflamação sistêmica. 
Os achados radiológicos tornam-se evidentes após 24-48h do trauma. A vítima com sinais radiológicos precoces apresenta uma condição mais grave, e evolui rapidamente para insuficiencia respiratória. A TC de tórax também pode diagnosticar a CP.
A conduta inicial em pacientes com Sa02 > 90% em ar ambiente envolve administração de oxigênio e analgesia para fraturas costais, os pacientes devem ser monitorizados com oximetria de pulso, ECG contínua e dosagem dos gases arteriais. Pacientes com hipoxemia significativa (PaO2 < 65 mmHg ou SatO2 < 90%) podem requerer intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora após o trauma. Condições como DPOC e doença renal crônica aumentam a probabilidade do paciente evoluir para insuficiência respiratória aguda.
Deve-se ter cautela na administração de volume, corrigir anemia para melhor oferta de oxigênio aos tecidos. 
Pneumotórax:
Pneumotórax simples é aquele que não apresenta desvio do mediastino, podendo ser decorrente do trauma torácico penetrante ou fechado. É classificado de acordo com o volume de parênquima pulmonar perdido ou colapsado, um pneumotórax pequeno é aquele em que a perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão, um pneumotórax grande possui colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou hipotensão.
O pneumotórax pequeno pode ser observado clinicamente durante as primeiras 24h, se progredir ou o paciente ficar taquipneico, é indicada drenagem torácica. O pneumotórax grande tem como tratamento inicial a drenagem intercostal em selo d’água. O dreno deve ser inserido entre o 4º e 5º EIs, anteriormente à linha axilar média.
Os critérios para retirada do dreno são: pulmão totalmente expandido e não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48-72h. 
O pneumotórax hipertensivo pode ser decorrente do trauma torácico fechado ou aberto. A causa mais comum é a ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares prévias, que passaram despercebidas durante o exame primário. Quando ocorre logo após o traumatismo fechado do tórax em pacientes que não estejam em ventilação mecânica, tem como causa lesões no parênquima pulmonar.
A instabilidade hemodinâmica e o desvio acentuado do mediastino caracterizam um pneumotórax como hipertensivo, há um fluxo unidirecional de ar que determina o acúmulo do ar sob pressão no espaço pleural.
A entrada maciça de ar no espaço pleural leva ao colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax, há desvio do mediastino com compressão do pulmão contralateral, ocasionando insuficiência respiratória, o desvio mediastinal leva à angulação dos vasos da base, fenômeno que dificulta o retorno venoso e provoca turgência jugular. Há redução do retorno venoso, queda do débito cardíaco, ocasionando hipotensão e/ou choque.
Manifestações clínicas: dispneia importante, redução da expansibilidade do hemitórax envolvido, associada a desvio contralateral da traqueia, ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo. 
O diagnóstico é CLÍNICO e o tratamento é imediato com toracocentese (introdução de agulha no 2º EI, na linha hemiclavicular). O tratamento definitivo é drenagem torácica intercostal em selo d’água. 
 passar o dreno na margem superior do arco costal.
É importante a avaliação periódica do débito pelo dreno. Caso após drenagem eficas, o pneumotórax hipertensivo persista, deve-se suspeitar imediatamente de lesão de via aérea de grosso calibre se comunicando com a cavidade pleural. Esta situação exige toratocomia em CC.
O pneumotórax aberto é uma ferida torácica que promove continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural, com tendência a equilíbrio entre as pressões. Ocorre pneumotórax com colapso pulmonar. Caso a ferida possua diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, haverá insuficiência respiratória. Penetrações por objetos contusos e lesões por projéteis de arma de fogo de alta velocidade estão entre as diversas causas de pneumotórax aberto.
O tratamento imediato deve ser pré-hospitalar, ocluindo-se a ferida com curativo de aspecto quadrangular fixado em apenas 3 pontos (não fixar os 4 lados do curativo pois pode se tornar um pneumotórax hipertensivo). Posteriormente, em ambiente hospitalar, a drenagem intercostal em selo d’água é realizada (distante do sítio da lesão), seguida do fechamento cirúrgico da ferida. 
Hemotórax:
Identificado na radiografia ortostática com volumes até 300 ml, a partir de 300 ml, a radiografia em incidência frontal já revela o derrame. O sangramento no hemotórax geralmente é autolimitado. A toracostomia com drenagem em selo d’água é o tratamento de escolha para esses pacientes. 
Hemotórax maciço: acúmulo rápido de mais de 1500 ml ou de um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica. É consequência de traumatismo torácico fechado. O diagnóstico é feito pela associação de choque, murmúrio vesicular ausente e maciez à percussão do hemitórax envolvido. As jugulares estão colabadas devido à hipovolemia.
O manejo envolve infusão imediata de cristalóides e sangue compatível. A toracostomia com dreno torácico deve ser realizada (5º EI, linha axilar média, na altura do mamilo), o sangue coletado deve ser preparado para a autotransfusão.A toracotomia é indicada na drenagem de 1500 ml ou 200 ml/h nas primeiras 2 a 4h. Pacientes com menos de 1500 ml de sangue drenado, mas que continuam a sangrar devem ser candidatos à cirurgia. Outras indicações são instabilidade hemodinâmica e necessidade contínua de hemotransfusões.
Quilotórax:
É definido como a presença de linfa em cavidade pleural. Quando existe lesão ou obstrução do ducto torácico em qualquer ponto do seu trajeto, a linfa pode extravasar para a cavidade pleural. Na radiografia, o aspecto é de um derrame pleural. 
O tratamento inclui drenagem intercostal sob selo d’água, com reexpansão pulmonar. Suporte nutricional é realizado de forma parenteral total ou dieta com alto teor proteico suplementada com triglicerídeos de cadeia média (TCM). É necessária reposição agressiva de líquidos, eletrólitos e nutrientes. Caso o paciente não responda à terapia inicial, o cirurgião deve realizar a pleurodese (drenagens menores de 500 ml/dia) com ligadura precoce do ducto torácico (drenagens maiores de 1 L/dia).
Traqueia e brônquios:
O paciente com lesão traqueobrônquica apresenta enfisema subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo (comunicação da lesão com a cavidade pleural). Após a drenagem do pneumotórax, ocorre expansão incompleta do pulmão, sendo este achado sugestivo de lesão traqueobrônquica. Deve-se passar um segundo dreno intercostal. Recomenda-se a intubação seletiva do brônquio principal do pulmão contralateral saudável, se não for possível intubar, a intervenção cirúrgica deve ser imediata. 
Pacientes estáveis, nos quais a via aérea obteve sucesso, devem ser operados após a resolução do edema e da inflamação no sítio da lesão traqueal.
Traumatismo cardíaco:
Contusão miocárdica:
Suspeitar em fraturas de esterno e arcos costais superiores. O VD é a câmara mais acometida. Ocorre hemorragia subepicárdica, miocárdica e endocárdica, ruptura de fibras musculares, edema, necrose celular e migração leucocitária.
O miocárdio contundido pode entrar em falência, gerando insuficiência cardíaca de VD, e pode tornar-se eletricamente estável, ocasionando arritmias.
O diagnóstico definitivo é anatomopatológico. Manifestações clínicas e alterações em exames que sugerem contusão são: hipotensão, alterações de motilidade na parede miocárdica (ECO), alterações eletrocardiográficas.
No ECG tem-se extrassístoles ventriculares, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo (mais comum o direito) e alterações no segmeto ST. Os pacientes com contusão sugerida por distúrbio de condução devem ser monitorados nas primeiras 24h por risco de desenvolver arritmias graves.
O manejo da contusão envolve o uso de antiarrítmicos e medidas para melhorar a função ventricular direita em casos de falência desta câmara (drogas inotrópicas, infusão de volume).
Tamponamento cardíaco:
Lesões penetrantes do coração por Projéteis de Arma de Fogo (PAF) e por arma branca. O VD é a câmara mais acometida, seguida pelo VE e os átrios. 
Em casos de tamponamento cardíaco, a ferida pericárdica pode ser bloqueada por coágulos que se formam por hematoma mediastinal ou pelo próprio parênquima pulmonar. Há acúmulo progressivo de sangue das câmaras cardíacas entre os folhetos pericárdicos. 
 As manifestações clínicas incluem veias do pescoço distendidas, cianose em graus variados e hipotensão ou choque. A tríade de Beck (veias distendidas do pescoço, bulhas abafadas e hipotensão) pode ocorrer. Outras alterações podem ser congestão pulmonar e pulso paradoxal.
O sinal de Kussmaul pode ser encontrado, consiste no aumento da pressão venosa na inspiração durante respiração espontânea, ou seja, há dilatação mais acentuada das veias jugulares acompanhando cada inspiração.
O derrame pericárdico pode ser identificado no ECO ou na USG. 
O tratamento do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia em centro cirúrgico. Caso esse procedimento não possa ser realizado de imediato, realiza-se a pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba. A remoção de 15-20 mL é suficiente para melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos sintomas.
Traumatismo da aorta:
A aorta descendente é o local mais comumente afetado. A maioria das vítimas morre de imediato mas em alguns casos, o sangramento é contido pelos tecidos periaórticos pleurais ou por túnica adventícia íntegra, o que leva ao surgimento de aneurisma traumático do vaso. É difícil a identificação de sinais clínicos dessa condição, porém uma história de trauma por desaceleração, somada a a alguns sinais na radiografia de tórax (alargamento do mediastino) podem sugerir comprometimento aórtico e de vasos da base. 
Se houver suspeita de lesão da aorta, a TC Helicoidal de Tórax Contrastada (TCHTC) deve ser indicada, quando positiva, deve-se realizar angiografia por TC ou aortografia. 
O tratamento pode ser: reparo cirurgico, colocação de stents e tratamento farmacológico com anti-hipertensivos para pacientes de alto risco.
Pacientes com TCE grave e/ou lesões em múltiplos sistemas com hematoma estável no mediastino, devem ter tratamento aórtico conservador (controle da PA). 
Trauma do diafragma:
Em casos de lesões penetrantes podem ocorrer hérnias traumáticas (diagnóstico tardio). Todo paciente com lesão penetrante abaixo dos mamilos e acima da margem costal deve ser investigado para possível comprometimento diafragmático. A investigação deve ser feita com lavado peritoneal nas feridas do epigástrio, videotoracoscopia (hemotórax ou pneumotórax) e videolaparoscopia (pacientes com lesão na transição toracoabdominal e raio-x de tórax normal).
Nos traumas fechados, o aumento súbito e importante da pressão intra-abdominal pode lesionar o diafragma. As lacerações do músculo costumam ser grandes (> 5 cm) e estão relacionadas a fraturas de arcos costais. 
A ruptura aguda do diafragma pode levar à herniação de vísceras para o tórax, causando hipoxemia e insuficiência respiratória. Uma radiografia de tórax revela câmara gástrica em hemitórax esquerdo. Realiza-se laparotomia com redução de hérnia, seguida de rafia do diafragma. 
A lesão reconhecida tardiamente pode ser abordada pelas vias transtorácica, abdominal ou através de procedimento combinado.