TBL Cuidados paliativos

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CAMILA MATOS PAIXÃO | 5º SEMESTRE | MEDICINA 
 
TBL – Cuidados paliativos 
 
Caso de aplicação: Maria das Dores, 86 anos, portadora de câncer de pulmão 
tem metástases para osso e fígado. É totalmente independente para suas 
atividades instrumentais e básicas da vida diária. Vai ao banco, dirige, faz sua 
higiene pessoal sozinha. Mora com o marido e tem filhos, que moram na mesma 
cidade que ela. Durante consulta ambulatorial, acompanhada dos filhos e do 
esposo, a paciente afirmou: “Em hipótese nenhuma, quero que coloquem um 
tubo no meu nariz ou garganta. Nesse caso, eu preferia morrer”. 
 
A respeito desse caso, responda os seguintes itens: 
a) Dona Das Dores retorna em consulta médica após 3 meses, queixando-se de 
fortes dores ósseas. Que medicamentos você indicaria para dor óssea no 
contexto de metástases? 
Os bisfosfonatos são um grupo de medicamentos úteis no tratamento das 
metástases ósseas. Eles agem diminuindo a ação dos osteoclastos. Essas células 
ósseas normalmente dissolvem pequenos pedaços de ossos para remodelá-los 
e mantê-los fortes. Mas os osteoclastos são frequentemente hiperativos na 
presença da metástase óssea, o que pode causar problemas. Os bisfosfonatos 
frequentemente usados no tratamento das metástases ósseas incluem o 
pamidronato e o ácido zoledrônico. 
Os bisfosfonatos são úteis no tratamento das metástases ósseas por reduzir a dor 
óssea, retardar o dano ósseo causado pela doença, reduzir os níveis de cálcio 
no sangue (hipercalcemia) e diminuir o risco de fraturas ósseas. 
Os efeitos colaterais mais comuns de bisfosfonatos são fadiga, febre, náuseas, 
vômitos, anemia e dores ósseas ou articulares. Esses medicamentos podem 
reduzir os níveis de cálcio, de modo que não pode ser administrado em 
pacientes cujos níveis de cálcio estejam baixos. Os bisfosfonatos podem causar 
problemas renais e muitas vezes não devem ser administrados em pacientes 
com insuficiência renal. 
 
b) A paciente refere no retorno melhora importante da dor com a medicação 
prescrita, entretanto, evoluiu com hipersecreção brônquica e dispneia, o que 
poderia ser feito para controle dos sintomas, evitando aspirações frequentes? 
Nesse contexto, a avaliação da dispneia apresenta uma particularidade: não 
existe uma forma ainda padronizada de se abordar este sintoma em todos os 
seus aspectos: físico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, 
a avaliação apropriada e, portanto, a conduta a ser tomada, depende de uma 
percepção muito acurada da equipe toda e principalmente do médico que 
acompanha o paciente. 
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Existem 33 escalas diferentes para avaliação de dispneia, mas nenhuma delas 
é adequada para uso isolado porque avaliam características unidimensionais 
do sintoma: ou somente a intensidade física, ou somente o componente 
emocional, etc. Aspectos diferentes e importantes a serem avaliados são o 
impacto na funcionalidade de vida, e a resposta à terapêutica. 
Quando se faz uma avaliação dos sintomas respiratórios, é fundamental que se 
avalie não só a intensidade (pequena, média ou grande), mas também as suas 
características, desencadeantes, ritmo de evolução, fatores de melhora e piora 
além da doença que leva ao sintoma 
 
Opioides - O mecanismo de ação dos opioides no controle da dispneia é 
relativamente desconhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no 
Sistema Nervoso Central, em toda árvore respiratória e principalmente nos 
alvéolos. Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos 
leves e em pacientes virgens de tratamento é o uso de codeína na dose de 
30mg via oral a cada 4 horas. Para pacientes com dispneia grave e virgens de 
tratamento, as doses eficazes são extremamente individuais. Sugere-se: sulfato 
de morfina 5mg VO 4-4 horas, doses baixas (10 a 30mg) de morfina de liberação 
lenta 1x/d ou até outros opioides. 
Benzodiazepínicos - Em revisão sistemática recente, não foi possível demonstrar 
o benefício do uso de benzodiazepínicos para alívio da dispneia em pacientes 
portadores de câncer avançado e DPOC. A droga mais estudada para esse 
fim, nesse contexto, é o midazolan. As doses utilizadas são baixas, em torno de 
5 a 10mg em 24 horas. É frequente o uso em associação com o opioide, tanto 
por via oral, intravenosa ou subcutânea. Apesar de alguns estudos mostrarem 
que o efeito da associação no controle da dispneia é semelhante ao uso do 
opioide isolado, a experiência mostra que, quando o componente emocional, 
afetivo, é marcante, existe melhora adicional expressiva. 
Oxigênio - O uso de oxigênio como medida paliativa vem sendo estudado de 
forma sistemática apenas mais recentemente. Entretanto, na prática, é recurso 
bastante comum. 
Elevar decúbito - Reposicionar o paciente de 3 a 4 horas de modo confortável 
favorecendo a mobilização de secreções e facilitando a respiração e 
deglutição. 
Realizar higiene oral e da prótese dentária, se houver, para facilitar a deglutição 
ou diminuir a quantidade de secreção em cavidade oral. 
Hipersecreção de vias aéreas - É importante lembrar que sempre há uma forma 
de trazer algum conforto. Do ponto de vista não farmacológico, é possível um 
trabalho integrado com o fisioterapeuta com o uso de técnicas para adequar 
o posicionamento da cabeça e da via aérea para facilitar drenagem de 
secreções, evitando acúmulo e consequente piora do desconforto além de 
respiração ruidosa (“sororoca”). Pode-se conseguir redução da quantidade de 
secreções com o uso de corticosteroides, cuja ação é melhor nos pacientes 
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com asma do que com câncer, antibióticos macrolídeos como eritromicina 
(dimunuição de secreção mediada por macrófagos), anticolinéticos como 
Hioscina na dose de 10mg a cada 4 horas ou a cada 6 horas (VO, IV ou SC), ou 
mesmo colírio de atropina na própria cavidade oral, na dose de 2 gotas a cada 
6 ou até 12 horas (conforme resposta). 
 
c) Caso Dona Maria não consiga mais deglutir as medicações, qual a melhor 
via de administração de medicamentos? 
SUBCUTÂNEA 
Num contexto global em que se observa o envelhecimento da população e o 
aumento das doenças crônico-degenerativas, a exemplo do câncer, é 
razoável que se discuta cada vez mais sobre os métodos alternativos, como a 
via subcutânea (SC), para a administração de medicamentos e soluções de 
reidratação quando as vias parenterais e oral se apresentam de forma restrita 
ou associadas à contraindicação de procedimentos invasivos, tais como a 
dissecção venosa e a introdução de cateteres. 
Por ser um procedimento simples, seguro e sem complicações graves, o uso da 
via SC pode ser amplamente implementada. 
Quando comparadas as vias parenterais intravenosa (IV), intramuscular (IM) e 
SC, a concentração sérica máxima é alcançada na circulação em menor 
tempo para as vias IV e IM. Para a via SC, essa concentração máxima é obtida 
em tempo maior do que para as vias parenterais citadas, mas mantém níveis 
plasmáticos mais elevados por maior tempo. 
Esse perfil de absorção pela via SC mais lento possibilita uma concentração 
sérica estável do medicamento e impede picos plasmáticos os quais podem 
determinar o possível aparecimento de efeitos colaterais indesejáveis. 
 
d) Após 6 meses, Dona Das Dores evoluiu com rebaixamento de nível de 
consciência. A família tomou a decisão de forma unânime, de passar sonda 
nasoenteral para alimentação. Neste caso, qual será sua posição? Como 
respeitar a vontade do paciente nesta situação? 
Artigo 46 – (É vedado ao médico) efetuar qualquer procedimento médico sem 
o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável 
legal, salvo em iminente perigo de vida. 
Artigo 56 – (É vedado ao médico) desrespeitar o direito do paciente de decidir 
livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo 
em caso de iminente risco de vida.O Conselho Federal de Medicina, em 2006, editou a Resolução CFM nº 1.805, 
asseverando, em seu artigo 1º, que “é permitido ao médico limitar ou suspender 
procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase 
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terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa 
ou de seu representante legal”. 
 
Objetivos: 
1) Entender o limite da medicina para a cura. E aceitar a finitude do ser humano. 
2) Quando e como indicar cuidados paliativos. 
3) Percepção deque apesar de algumas doenças não serem passiveis de cura, 
ha ́ muito o que fazer pelo paciente. 
4) Discutir os conceitos de ortotanásia, eutanásia e distanásia. 
5) Avaliar as alternativas médicas, focadas em alivio do sofrimento e angustia 
do paciente, bem como da família, assegurando uma morte digna. 
6) Promover qualidade de vida enquanto for possível. 
7) Saber que a qualidade do viver deve repercutir na qualidade do morrer