Tutoria 5 - Dor oncológica, dor no câncer, opióides, cuidados paliativos

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1. Abordar a fisiopatologia e o quadro clínico da dor oncológica. 
2. Explanar os cuidados paliativos. 
3. Determinar os critérios para enquadrar o paciente em estado terminal. 
4. Caracterizar o mecanismo de ação dos opioides no tratamento da dor oncológica elucidando 
a escala da dor. 
5. Definir o papel da equipe multidisciplinar para a família nos cuidados paliativos. 
 
 O câncer é considerado um sério problema de saúde pública e pode atingir a todos 
indistintamente – jovem e velho, rico e pobre, homens, mulheres e crianças. Segundos dados da 
Union Internationale Contre le Cancer (UICC), a cada ano são diagnosticados 11 milhões de novos 
casos em todo o mundo. O câncer é uma doença com elevada morbidade e mortalidade e de 
prevalência crescente no Brasil. A mortalidade da neoplasia maligna é calculada em 7 milhões a 
cada ano. Estima-se, para 2020, o diagnóstico de 16 milhões de pessoas com câncer, sendo três 
quartos desses em países industrializados e em desenvolvimento. As razões para o aumento da 
mortalidade por câncer variam de região para região. Alguns fatores são conhecidos, como o 
tabagismo, as dietas insalubres, a redução da atividade física e o aumento da expectativa de vida. 
No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), órgão normativo do Ministério da Saúde, estimou, 
para 2006, 234.570 novos casos de câncer para o sexo masculino, sendo de maior incidência o 
câncer de pele não-melanoma (55 mil casos novos), seguido do de próstata (47 mil), pulmão (18 
mil), estômago (15 mil) e cólon e reto (11 mil). Para o sexo feminino, foram estimados 237.480 
novos casos, com maior incidência dos tumores de pele não-melanoma (61 mil), seguido do de 
mama (49 mil), colo do útero (19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil). 
 Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia maligna 
apresentam dor em alguma fase de sua doença, elevando-se esse número para 70% quando nos 
referimos aos pacientes em estágios avançados. 
Vale ressaltar que a realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase avançada, havendo, 
portanto, uma alta incidência de pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao câncer. Das 
síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, entre 62 e 78% são devidas ao tumor, por infiltração 
ou invasão tumoral direta ou por metástases: 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e tratamentos 
do câncer, por iatrogenia e complicações inerentes aos métodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 
10% não estariam relacionadas ao tumor, nem ao tratamento instituído. A etiologia da dor crônica 
relacionada ao câncer pode ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos pacientes, 
principalmente aqueles com doença avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes de dor. 
 A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer, podendo 
manifestar-se localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor referida. As metástases ósseas 
mais comuns são as provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão. A dor óssea é comum 
nos pacientes com mieloma múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos nociceptores 
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no periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, 
compressão, tração ou laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor 
neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento 
constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental). 
: A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou 
raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor 
aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na 
distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, contínua, 
hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço 
ou as lesões metastáticas para os linfonodos cervicais podem comprimir os plexos cervicais, 
ocasionando dor local lancinante com disestesia, irradiada para a região da nuca ou retroauricular, 
ombro ou mandíbula. 
 Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo 
e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com 
alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Podemos observar, além da dor 
radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor mielopática localizada 
e a dor-fantasma. A compressão medular é uma urgência médica, necessitando de tratamento de 
radioterapia ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de compressão da medula, como fraqueza 
de membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de esfincteres; devendo ser diagnosticada 
por meio da identificação do local da compressão e invasão do canal raquidiano pela tomografia 
computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou perimielografia. A cefaleia insidiosa e 
progressiva surge como manifestação das metástases encefálicas. Se há hemorragia pela lesão 
causal, a dor instala-se subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro; 
piora durante o sono, melhora com a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e 
vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer sonolência, confusão mental, 
convulsões e coma. 
 As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os 
vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos nervos 
aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos leva à 
oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial, ou 
ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas estruturas 
supridas por esses vasos, determinando distensão dos compartimentos faciais e de outras 
estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses 
mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do 
processo. 
: A oclusão de órgãos dos 
sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e 
útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e determina contratura da musculatura lisa, 
espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica) constante, com sensação 
de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação da víscera comprometida. 
Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir a apresentar dor devido à 
isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras sólidas também podem apresentar quadro 
álgico por obstrução de seus sistemas ductais. Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema 
e a venocongestão ocasionam distensão das estruturas de revestimento e estruturas nociceptivas. 
Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tumores do trato gastrintestinal 
e geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas mucosas, infecção e necrose, e ulceração 
determinando dor intensa. 
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 Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam dor secundária ao tratamento. 
 Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o desenvolvimento 
de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do processo inflamatório traumático de 
cirurgias, como toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. Na fase crônica, a dor 
ocorre devido ao câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em estruturas nervosas, 
durante o procedimento cirúrgico, resulta, comumente, em dor persistente além do normal, 
chamada neuralgia pós-cirúrgica; tem origem traumática na sua grande maioria e, em um menor 
número de casos, decorre de fibrose cicatricial ou compressões. As dores incisionais e cicatriciais 
são frequentes após toracotomias, laparotomias, esvaziamento cervicaise amputações de 
membros, de reto e de mama. O tratamento intenso da dor aguda pós-operatória, tanto no 
procedimento anestésico-cirúrgico, como no pós-operatório imediato, faz diferença para a dor 
crônica pós-cirúrgica. A dor-fantasma ocorre geralmente após amputação de um membro ou em 
outra estrutura somática do corpo que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos casos de 
amputação. É válido lembrar que também existe o fenômeno-fantasma, que é uma sensação da 
existência da região, sem que, no entanto, o paciente sinta dor. 
: A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica 
relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, 
mielopatia actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula cervical ou torácica), 
mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à 
radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal. Nos tumores localizados na 
região pélvica, é comum a neuropatia plexal lombossacral, e, nos tumores de mama e pulmão, a 
neuropatia plexular braquial; isso ocorre devido à neuropatia actínica. Após a radioterapia, pode 
ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, ocasionando lesão nas adjacências dos nervos, com 
dor em queimação e disfunção do sistema somatossensorial. A mielopatia actínica que acontece 
de forma temporária, ou progressiva e permanente, surge mais comumente na medula cervical e 
dorsal. 
 A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por drogas 
imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, cisplatina, 
doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as 
mucosites (oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou irradiação junto 
coma monilíase do sistema digestório e a esofagogastroduodenite. Também podem ocorrer 
espasmosvesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur, causados por corticoides. O pseudo-
reumatismo esteroidal surge após a retirada dos esteroides, sendo possível que alguns pacientes 
apresentem mialgias e artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos, que regridem com a 
reintrodução da terapia esteroide. A neuralgia herpética (fase aguda) com características da doença 
inflamatória, pode surgir pela imunossupressão, aumentando sua incidência em função da idade 
avançada e do sexo; essa situação tende a tornar-se crônica em 10% dos casos e a converter-se 
em neuralgia pósherpética (fase crônica) com dor em queimação, alodinia, disestesia, parestesia, 
paroxismos de dor tipo choque e perda de sensibilidade na região. 
As síndromes dolorosas que não estão relacionadas nem ao tratamento nem ao tumor representam 
3% do total e podem ser causadas por: osteomielite, migrânea, cefaleia tensional, osteoartrite, 
osteoporose, neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase, protrusão discal, hérnia discal, 
síndrome pós-laminectomia miofacial, entre outras, sem relação com a dor ocasionada pelo câncer. 
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As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas 
e/ou mistas. A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, sendo decorrente 
de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou viscerais, bem como 
estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, cursando com dor 
contínua ou recorrente por meses ou anos. A natureza da dor nociceptiva somática é descrita como 
dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou 
latejante. A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar 
períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da 
doença. Pode cursar com episódios de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, 
cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. A dor pode 
ser um dos primeiros sinais da doença, não sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo, 
como, por exemplo, o resultado histopatológico de uma biópsia já realizada para dar início à terapia 
antálgica. Retardar o tratamento causa mais sofrimento ao paciente. 
Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar presente os 
dois mecanismos básicos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e 
desaferentação (dor neuropática). 
A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no câncer. É causada por estímulos 
aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatório ou 
infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e 
gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores 
em tecidos cutâneos e profundos, localizados preferencialmente na pele, músculo, tecido 
conjuntivo, osso e víscera torácica ou abdominal. 
A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos 
somatossensoriais anormais no sistema nervoso periférico (SNP) ou central (SNC). Ela surge 
quando há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer 
(cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia). A fisiopatologia da dor por desaferentação ainda não 
está completamente esclarecida. A dor neuropática é uma das duas principais manifestações 
dolorosas crônicas, não havendo, geralmente, nenhum dano tecidual. O que ocorre é uma 
disfunção das vias que transmitem dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. 
A injúria neural, que produz dor neuropática, pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em qualquer 
nível das vias nociceptivas periféricas ou centrais. 
A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores 
psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa orgânica. 
O evento conhecido como dor incidental, ou breakthrough pain, ocorre quando o controle da dor 
basal é alcançado, e, ainda assim, o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito 
e agudo. Pode ocorrer espontaneamente ou estar relacionado aos movimentos (pacientes com 
infiltração óssea), como também pode ocorrer em consequência de prescrição analgésica com 
doses e intervalos inadequados. Essa condição leva o paciente à apreensão e à descrença no 
tratamento. A intervenção terapêutica consiste na administração de doses de analgésicos de ação 
rápida, reavaliação do esquema regular, fornecimento de opioide de ação curta antes de atividades 
dolorosas, evitando falha da última dose. É necessário encontrar um equilíbrio entre a melhor dose 
analgésica e a presença de efeitos colaterais suportáveis. 
Infelizmente, no Brasil ainda não existe uma política de saúde pública que atenda de forma 
satisfatória às necessidades do paciente portador de dor oncológica e que careça da prática dos 
cuidados paliativos. 
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A OMS tem estabelecido políticas de implementação e disseminação do conhecimento por meio 
de programas educacionais em todo o mundo. A Associação Internacional para o Estudo da Dor 
(IASP), com o apoio de suas afiliadas, como a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), 
tem desenvolvido um trabalho de excelência na área educacional, enfatizando a importância de um 
currículo mínimo para os profissionais da área de saúde, do manejo adequado da dor oncológica e 
do controle dos sintomas indesejáveis nos cuidados paliativos. Existe a necessidade de criar 
programas educacionais para os profissionais da área de saúde e para a população leiga sobre o 
manejo adequado da dor. Há uma grande restrição quanto à dispensação de analgésicos opioides, 
isso porque poucos são os serviços públicos, no Brasil, que fornecem, gratuitamente, opioidesfortes e/ou drogas coadjuvantes. 
Pode-se dizer, assim, que as barreiras ao adequado tratamento da dor são multifatoriais e incluem: 
 Desconhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos das síndromes dolorosas 
relacionadas ao câncer; 
 Desconhecimento sobre a terapêutica (farmacológica e não-farmacológica) em uso no 
tratamento dos diversos mecanismos; 
 Medo da dependência física e psicológica, adição, tolerância e/ou efeitos colaterais 
relacionados ao uso de opioides (paciente, família e profissionais de saúde); 
 Desconhecimento da avaliação correta, quanto à localização, intensidade, irradiação, 
variação temporal e fatores que aliviam e pioram a dor; 
 Medo de que a utilização de opioides venha a acelerar a morte na fase terminal; 
 Ausência de informações sobre dor nos currículos médicos e nos de outros profissionais de 
saúde; 
 Falta de informação e crenças incorretas, responsáveis por levar os pacientes a acreditarem 
que a dor do câncer é inevitável e intratável. 
 
: Segundo a definição da OMS, revista em 2002, Cuidado Paliativo é “uma 
abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam 
doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. 
Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, 
psicossocial e espiritual”. O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas em princípios. 
Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indicase o cuidado desde 
o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em impossibilidade 
de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando dessa forma 
a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade 
entre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, portanto assistida, também após a morte 
do paciente, no período de luto. 
 Os Cuidados Paliativos baseiam-se em conhecimentos inerentes às 
diversas especialidades, possibilidades de intervenções clínica e terapêutica nas diversas áreas de 
conhecimento da ciência médica e de conhecimentos específicos. A OMS publicou, em 1986, 
princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos. Esses princípios 
foram reafirmados na sua revisão em 2002 e estão listados adiante. 
Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis 
Dessa forma, é necessário conhecimento específico para a prescrição de medicamentos, adoção 
de medidas não-farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que 
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caracterizam o “sintoma total”, plagiando o conceito de dor total criado por Dame Cicely Saunders, 
em que todos esses fatores podem contribuir para a exacerbação ou atenuação dos sintomas, 
devendo ser levados em consideração na abordagem. 
Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida 
Bernard Lown, em seu livro A arte perdida de curar, afirma: “As escolas de medicina e o estágio 
nos hospitais os preparam (os futuros médicos) para tornarem-se oficiais maiores da Ciência e 
gerentes de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser médico. Os 
médicos aprendem pouquíssimo a lidar com moribundos... A realidade mais fundamental é que 
houve uma revolução biotecnológica que possibilita o prolongamento interminável do morrer”. O 
Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na 
presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida. 
Não acelerar nem adiar a morte 
Enfatiza-se dessa forma que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutanásia, como muitos ainda 
querem entender. Essa relação ainda causa decisões equivocadas quanto à realização de 
intervenções desnecessárias e enorme dificuldade em prognosticar paciente portador de doença 
progressiva e incurável e definir a linha tênue e delicada do fazer e do não-fazer. Um diagnóstico 
objetivo e bem embasado, o conhecimento da história natural da doença, um acompanhamento 
ativo, acolhedor e respeitoso e uma relação empática com o paciente e seus familiares nos ajudarão 
nas decisões. Dessa forma, erraremos menos e nos sentiremos mais seguros. 
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente A doença, principalmente 
aquela que ameaça a continuidade da vida, costuma trazer uma série de perdas, com as quais 
paciente e família são obrigados a conviver, quase sempre sem estarem preparados. As perdas de 
autonomia, autoimagem, segurança, capacidade física, respeito, sem falar das perdas concretas, 
materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, de status social, podem 
trazer angústia, depressão e desesperança, interferindo objetivamente na evolução da doença, na 
intensidade e na frequência dos sintomas, que podem apresentar maior dificuldade de controle. 
A abordagem desses aspectos sob a ótica da psicologia se faz fundamental. A novidade é a 
possibilidade de abordá-los também sob o ponto de vista da espiritualidade, que se confunde e se 
sobrepõe invariavelmente à questão religiosa. Noventa e cinco por cento dos americanos creem 
numa força superior, e 93% gostariam que seus médicos abordassem essas questões se ficassem 
gravemente enfermos. Segundo Saporetti, “espírito, do latim spiritus, significa sopro e se refere a 
algo que dá ao corpo sua dimensão imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matéria. 
O espírito conecta o ser humano à sua dimensão divina ou transcendente”. É mais esse aspecto, 
o da transcendência, do significado da vida, aliado ou não à religião, que devemos estar preparados 
para abordar, sempre lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença e seus princípios. 
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível 
até o momento da sua morte 
Não devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar implicam observância de vários 
aspectos da vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, medicamentos e outros 
recursos podem ser também motivos de sofrimento e devem ser incluídos entre os aspectos a 
serem abordados pela equipe multiprofissional. Viver ativamente, e não simplesmente viver, 
remete-nos à questão da sobrevida a qualquer custo, que esperamos combater. É nosso dever e 
nossa responsabilidade sermos facilitadores para a resolução dos problemas do nosso paciente. 
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto 
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Nunca estamos completamente sós. O ser humano é por natureza um ser gregário. Todo o núcleo 
familiar e social do paciente também “adoece”. Segundo a Dra. Maria Helena Pereira Franco, “a 
unidade de cuidados paciente-família se coloca como una e específica ao mesmo tempo. A célula 
de identidade do ser humano é a família, respeitadas todas as condições que fazem dela um 
universo cultural próprio, muitas vezes distante ou até mesmo alheio ao universo cultural dos 
profissionais da saúde”. A família, tanto a biológica como a adquirida (amigos, parceiros etc.) pode 
e deve ser nossa parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que nós o paciente, 
suas necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angústias, muitas vezes não-
verbalizados pelo próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem, e seu 
sofrimento deve ser acolhido e paliado. 
Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, 
incluindo acompanhamento no luto 
Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com inúmeros fatores que 
atuarão concomitantemente na modificação da resposta terapêutica medicamentosa, na evolução 
da própria doença e na relação com o paciente e a família. A integração sugerida pelo Cuidado 
Paliativo é uma forma de observarmoso paciente sob todas as suas dimensões e a importância de 
todos esses aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos uma proposta de abordagem. 
Ignorar qualquer dessas dimensões significará uma avaliação incompleta e consequentemente 
uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O sujeito da ação é sempre o paciente, 
respeitado na sua autonomia. Incluir a família no processo do cuidar compreende estender o 
cuidado no luto, que pode e deve ser realizado por toda a equipe, e não somente pelo psicólogo. A 
equipe multiprofissional, com seus múltiplos “olhares” e sua percepção individual, pode realizar 
esse trabalho de forma abrangente. 
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença 
Com uma abordagem holística, observando o paciente como um ser biográfico mais que um ser 
simplesmente biológico, poderemos, respeitando seus desejos e suas necessidades, melhorar o 
curso da doença e, segundo a experiência de vários serviços de Cuidados Paliativos, também 
prolongar sua sobrevida. Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas 
impecavelmente controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com 
seus familiares e resgatando pendências, com certeza nossos pacientes também viverão mais. 
Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações 
necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes 
Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados desde o 
diagnóstico da doença potencialmente mortal. Dessa forma, iremos cuidar do paciente em 
diferentes momentos da evolução da sua doença, portanto não devemos privá-lo dos recursos 
diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico pode oferecer. Devemos utilizá-los de 
forma hierarquizada, levando em consideração os benefícios que podem trazer e os malefícios que 
devem ser evitados. Uma abordagem precoce também permite a prevenção dos sintomas e de 
complicações inerentes à doença de base, além de propiciar diagnóstico e tratamento adequados 
de enfermidades que possam cursar paralelamente à doença principal. Uma boa avaliação 
embasada nos exames necessários, além da definição da performance do paciente, é 
indispensável para a elaboração de um plano integral de cuidados, adequado a cada caso e 
adaptado a cada momento da evolução da doença. 
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: 
O tratamento efetivo da dor crônica, como fenômeno multidimensional, requer fluidez conceitual 
que incorpore uma compreensão de como os fatores físicos, psicológicos e sociais afetam a 
neurofisiologia da nocicepção, da percepção da dor, da modulação da dor, do sofrimento e do 
comportamento doloroso. Uma conduta analítica para avaliar os pacientes com dor nos cuidados 
paliativos (como um sistema biopsicossocial) ajuda o médico a organizar efetivamente as 
informações de forma categórica para poder formular racionalmente uma interação dos fatores ao 
longo da via causal até a cronicidade. Essas formulações, com uma lista de problemas priorizados 
e um plano de controle orientado por objetivo, sugerem uma especificidade do tratamento 
coordenado que é consideravelmente mais efetivo que o tratamento convencional. Entretanto, 
muitos aspectos cruciais dos cuidados paliativos se aplicam perfeitamente à medicina curativa, bem 
como o desenvolvimento dos cuidados paliativos podem influenciar positivamente outras formas de 
cuidados de saúde, ao valorizar aspectos que ficam em segundo plano a partir do domínio da 
medicina chamada científico-tecnológica, como a dimensão humana, ética e espiritual. 
A OMS estabelece que os 
tratamentos curativos e paliativos 
não sejam excludentes, podendo-se 
oferecer ao paciente uma melhor 
qualidade de atenção desde o início 
da doença, proporcionando um 
modelo de assistência em que a 
expressão suporte clínico, que 
originalmente referia-se a medidas 
para combater os efeitos adversos 
da terapia antineoplásica, passe a 
abranger os mesmos componentes 
dos cuidados paliativos de uma 
forma mais ampliada a qualquer 
patologia em etapa avançada, independentemente da etiologia, e os cuidados paliativos se 
estendam, se necessário, ao suporte durante o luto (Fig. 27.2) 
 
As equipes de saúde dedicadas aos cuidados paliativos devem entender que um mau controle dos 
sintomas se traduz em sobrecargas física e psicológica para o paciente. Por essa razão devem 
existir vias de comunicação claras e determinadas para a assistência e o estabelecimento dos 
consensos profissionais no caso de haver algumas dificuldades, sendo o familiar um pilar 
fundamental para incentivar o paciente na adesão ao tratamento da dor e ao manejo dos efeitos 
adversos. 
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A estratégia de base científica para o manejo adequado e o controle dos sintomas se resume na 
sigla EMA, segundo Twycross (2003): Evolução e explicação; Manejo terapêutico e monitoração; 
Atenção aos detalhes. 
 
A doença terminal é um processo contínuo e flutuante, com grande variabilidade individual 
associada a múltiplos sintomas caracteristicamente intensos e oscilantes. Por isso os tratamentos 
devem adequar-se em função da intensidade desses sintomas, dentro de uma visão flexível de 
tratamentos combinados. 
Cada indivíduo tem suas próprias vivências que 
induzem a uma subjetividade de resposta diante da 
expressão de dor, envolvendo respostas afetivas e 
cognitivas. É necessário, portanto, reconhecer o termo 
dor total introduzido por Cecily Saunders e explicado 
por meio de um esquema por Twycross (2003) (Fig. 
27.3). 
Estrategicamente, deve-se diagnosticar antes de 
tratar, procurando identificar quatro aspectos básicos 
da dor: a discriminação da dor (localização, duração, 
intensidade e características); a causa da dor 
(relacionada à própria doença, aos tratamentos ou às 
patologias recorrentes); os mecanismos da dor 
(nociceptivo, neuropático ou misto, orgânico ou 
funcional); e os fatores não-físicos envolvidos com a 
expressão de dor (ansiedade, depressão). 
 
A explicação da causa, do mecanismo da dor e dos fatores relacionados por meio de linguagem 
simples para o paciente e sua família habitualmente contribui para a confiança e a adesão ao 
tratamento. Particularmente, a dor nos pacientes oncológicos pode estar relacionada ao próprio 
tratamento. Frequentemente, o uso do antineoplásico taxol para tumores refratários à quimioterapia 
convencional está relacionado ao aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias periféricas. É 
necessário, portanto, avaliar os diferentes tipos de dor associada, assim como estudar a 
possibilidade de atuar sobre outros fatores que podem modificar a intensidade da dor. Por exemplo, 
um resgate no padrão de sono, a diminuição do cansaço e a melhora do humor podem contribuir 
para a diminuição da intensidade da dor. As medidas de alívio e as opções terapêuticas devem ser 
abordadas, permitindo que o paciente selecione aquela que ache mais apropriada. 
O manejo terapêutico implica a consideração de três aspectos: tratamento da causa da dor quando 
possível, adoção de medidas não-farmacológicas (físicas e comportamentais) e analgesia de amplo 
espectro, em que se busca a droga correta administrada por uma via adequada em doses 
convenientes. A terapia medicamentosa refere-se à arte e à ciência no uso combinado de três 
grupos farmacológicos: analgésicos não-opioides, analgésicos opioides, sendo a morfina a droga 
de eleição, e drogas adjuvantes. Nesse sentido, a OMS (World Health Organization, 1986) publicou 
um algoritmo que serve até os dias atuais como modelo clínico para o tratamento da dor oncológica, 
validado e aceito mundialmente, que é a escada analgésica, na qual a dor deve ser tratada segundo 
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uma escala ascendente de potência medicamentosaou de complexidade de procedimentos 
anestésicos e/ou neurocirúrgicos. As principais vantagens desse método são a simplicidade e a 
eficácia. As drogas aumentam em potência, desde a aspirina, o acetaminofen, os analgésicos 
antiinflamatórios não-hormonais e a dipirona na dor leve, passando pelos opioides fracos, como a 
codeína e o tramadol nas dores moderadas, até os opioides potentes, como a morfina, a metadona, 
a oxicodona e o fentanil nas dores severas. 
Todos esses medicamentos podem estar acompanhados de drogas adjuvantes, que podem 
favorecer o alívio de determinadas dores, que respondem parcialmente aos analgésicos opioides 
ou controlam os efeitos adversos dos analgésicos, favorecendo a prescrição destes com menor 
risco de toxicidade. Adicionalmente, a prescrição de fármacos profiláticos para sintomas 
persistentes deve ser observada. 
É necessário o seguimento não só para avaliação contínua da eficácia terapêutica e detecção dos 
efeitos adversos, mas também para pesquisar o aparecimento de novos focos de dor e revisar as 
respostas aos fármacos que o paciente recebeu previamente, procurando ajustar a posologia 
(doses, intervalos), agregando fármacos adjuvantes quando necessário, modificando os fármacos 
prescritos ou adaptando a via de administração dos medicamentos. Embora a administração de 
morfina por via oral seja a terapêutica farmacológica de eleição, alguns pacientes possuem 
limitações para essa via de administração. 
Com base no que o próprio paciente refere para avaliação da intensidade da dor, sugere-se a 
utilização de escalas unidimensionais (numérica, verbal, percentual e analógico-visual) e 
multidimensionais, que nos fornecem uma informação global da dor, quantitativa e qualitativamente. 
Rotineiramente, a monitoração de fatores que podem intervir na resposta analgésica apropriada 
dos opioides no curso da doença faz-se necessária para implementação dos ajustes terapêuticos, 
tais como: progressão da doença, desenvolvimento de tolerância, aparecimento de efeitos 
adversos intratáveis, tipo e padrão temporal da dor e fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. 
O controle da dor tem uma base científica, mas existem também aspectos de ordem prática que 
garantem a sua eficácia: a prescrição de fármaco profilático para sintomas persistentes e a atitude 
mental questionadora para evoluir e não presumir. As recomendações médicas devem ser escritas 
e orientadas. A melhor prescrição para controlar uma dor intensa pode falhar porque as receitas 
foram feitas com letras inelegíveis ou porque o paciente não recebeu a adequada orientação. 
Quanto mais fácil for o regimento terapêutico, maior a possibilidade de seu cumprimento. Alguns 
fármacos são de diferentes cores conforme sua potência, o que ajuda na comunicação e na 
orientação diária com alguns pacientes. 
Diversificar a forma de apresentação de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas 
efervescentes, cápsulas, soluções, gotas) pode fazer com que o doente tenha a impressão que não 
ingeriu tantos medicamentos assim. Dentro do possível, restringir o número de medicamentos. 
Considera-se como limite máximo de 4 a 5 medicamentos para que o doente cumpra o tratamento. 
A prescrição de medicamento de ação prolongada garante maior adesão (é melhor um comprimido 
a cada 12 horas do que um a cada quatro horas). Estudos anteriores comprovam que quanto maior 
o número de tomadas menor será o grau de cumprimento pelo doente. Infelizmente isso nem 
sempre é possível devido à evolução flutuante da dor da maioria dos doentes. 
 
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O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu início na década de 1980 e conheceu um crescimento 
significativo a partir do ano 2000, com a consolidação dos serviços já existentes e pioneiros e a 
criação de outros não menos importantes. Hoje já somos mais de 40 iniciativas em todo o Brasil. 
Ainda é pouco, levando-se em consideração a extensão geográfica e as necessidades do nosso 
país. Assim, será maior a nossa responsabilidade em firmarmos um compromisso para, unidos num 
único propósito, ajudarmos a construir um futuro promissor para os Cuidados Paliativos, a fim de 
que um dia, não muito distante, todo cidadão brasileiro possa se beneficiar dessa boa prática 
 
A conceituação de paciente terminal não é algo simples de ser estabelecido, embora 
frequentemente nos deparemos com avaliações consensuais de diferentes profissionais. Talvez, a 
dificuldade maior esteja em objetivar este momento, não em reconhecê-lo. A terminalidade parece 
ser o eixo central do conceito em torno da qual se situam as consequências. É quando se esgotam 
as possibilidades de resgate das condições de saúde do paciente e a possibi lidade de morte 
próxima parece inevitável e previsível. O paciente se torna "irrecuperável" e caminha para a morte, 
sem que se consiga reverter este caminhar. 
Estudos na literatura tentam estabelecer índices de prognóstico e de qualidade de vida, procurando 
definir de forma mais precisa este momento da evolução de uma doença e tendo como 
preocupação o estabelecimento de novas diretrizes para o seguimento destes pacientes. 
Entretanto, estes trabalhos descrevem melhor aspectos populacionais e epidemiológicos, perdendo 
a especificidade quando aplicados em nível individual. Abre-se a perspectiva de discussão deste 
conceito caso a caso: um paciente é terminal em um contexto particular de possibilidades reais e 
de posições pessoais, sejam de seu médico, sua família e próprias. Esta colocação implica em 
reconhecer esta definição, paciente terminal, situada além da biologia, inserida em um processo 
cultural e subjetivo, ou seja, humano. 
Mesmo assim, é evidente que alguns critérios podem tornar este momento menos impreciso, entre 
eles os clínicos (exames laboratoriais, de imagens, funcionais, anatomopatológicos), os dados da 
experiência que a equipe envolvida tem acerca das possibilidades de evolução de casos 
semelhantes, os critérios que levam em conta as condições pessoais do paciente (sinais de contato 
ou não com o exterior, respostas ao meio, à dor), a intuição dos profissionais (suas vivências e 
experiências semelhantes). De qualquer forma, paciente, família e equipe situam-se neste ponto 
da evolução da doença frente a impossibilidades e limites, de maneira que reconhecer o fim parece 
ser a dificuldade maior. Denegar este conhecimento determina estragos nos que partem e nos que 
ficam. Morrer só, entre aparelhos, ou rodeado por pessoas às quais não se pode falar de sua 
angústia, determina um sofrimento difícil de ser avaliado, mas sem dúvida, suficientemente 
importante para ser levado em conta. Os que ficam, por outro lado, têm que se haver com a 
culpabilidade, a solidão e a incômoda sensação de não ter feito tudo o que poderia. 
As dificuldades no estabelecimento de um conceito preciso não comprometem os benefícios que 
paciente, família e profissionais podem ter no reconhecimento desta condição. Admitir que se 
esgotaram os recursos para o resgate de uma cura e que o paciente se encaminha para o fim da 
vida, não significa que não há mais o que fazer. Ao contrário, abre-se uma ampla gama de condutas 
que podem ser oferecidas ao paciente e sua família. Condutas no plano concreto, visando, agora, 
o alívio da dor, a diminuição do desconforto, mas sobretudo a possibilidade de situar-se frente ao 
momento do fim da vida, acompanhados por alguém que possa ouvi-los e sustente seus desejos. 
Reconhecer, sempre que possível, seu lugar ativo, sua autonomia, suas escolhas, permitir-lhe 
chegar ao momento de morrer, vivo, não antecipando o momento desta morte a partir do abandono 
e isolamento. 
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Estabelece-se uma nova perspectiva de trabalho, multidisciplinar, que costuma se chamar cuidados 
paliativos, embora a preocupação com o alívio e conforto deva estar presente em todos os 
momentos do tratamento. Para o profissional que se interessa por esta atuação (acompanharo 
paciente na morte), surgem questões a serem pensadas, como a própria morte e sua posição frente 
a ela e à vida. Não é uma tarefa fácil (por isso, talvez, tantas vezes denegada). Entretanto, não há 
como não reconhecer a riqueza desses intercâmbios, quando possíveis. 
A identificação do paciente terminal na prática, considerado sem esperança de cura terapêutica, ou 
com morte inevitável, é complexa e não envolve unicamente um raciocínio lógico. Ainda que se 
tente chegar a identificar este diagnóstico através de uma avaliação crítica, neutra e extinta de 
preconceitos, a falta de parâmetros definitivos sobre o assunto leva a equipe de saúde a apresentar 
receio de considerar um paciente como terminal. Isso se deve ao fato de que o limite entre o terminal 
e o paciente com perspectivas de cura é sempre arbitrário no sentido de não existir uma linha 
divisória, bem definida, entre ambos (Quintana, Kegler, Santos, Lima, 2006). 
. 
 Ópio: mistura alcaloide extraída da planta papoula – Papaver Somniferum. 
 Opioide: qualquer composto natural, semissintético ou sintético que se ligue especificamente 
aos receptores opioides e possua propriedades similares às dos opioides endógenos. 
 Opiáceo: qualquer opioide natural derivado do ópio (ex. morfina). 
 Narcótico: do grego “torpor”. Termo utilizado como sinônimo de opioides, porém pode referir-
se a diversas outras drogas de abuso que não pertencem à classe opioide. 
 Os opioides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opioides presentes em 
todo sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta 
periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. Receptores 
opioides podem também estar presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em 
diversos outros órgãos. A eficácia de opioides administrados diretamente ao compartimento central 
é evidente, porém em caso de administração periférica em situações de pós-trauma ou estado 
inflamatório sua eficácia não é tão confiável. Os receptores opioides são ligados às proteínas G 
inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de canais 
de cálcio voltagem dependentes, redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico 
(AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. 
Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da 
neurotransmissão de impulsos nociceptivos. Agonistas opioides puros (morfina, diamorfina, 
petidina, fentanil) apresentam alta afinidade com os receptores opioides e elevada atividade 
intrínseca a nível celular. Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina) ao ligarem-se aos 
receptores opioides produzem efeito submáximo quando comparados aos agonistas puros. 
Antagonistas opióides (naloxone, naltrexone) possuem afinidade com os receptores, porém 
nenhuma atividade intrínseca. 
 Desde sua identificação, diversas denominações foram utilizadas para os 
receptores opióides. A nomenclatura atual, aprovada pela “União Internacional de Farmacologia”, 
para a identificação dos receptores opioide é a seguinte: 
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 MOP (receptor peptídico opioide mu) 
 KOP (receptor peptídico opioide kappa) 
 DOP (receptor peptídico opioide delta) 
 NOP (receptor peptídico FQ de nociceptinas orfanina) 
O receptor sigma não preenche todos os critérios para ser considerado um receptor opioide, por 
isso atualmente não pertence a essa classe. Existem diversos subtipos de receptores opióides, 
sendo dois MOP, três KOP e dois DOP. 
 Opióides naturais são encontrados em plantas (morfina) ou produzidos pelo corpo humano 
(opióides endógenos), onde são amplamente distribuídos por todo SNC. Esses opióides endógenos 
são peptídeos que apresentam diferentes potências e afinidades com cada grupo de receptores 
opióides. Suas ações incluem a modulação da dor e controle do sistema cardiovascular, 
principalmente em situações críticas. Embora a compreensão de sua farmacologia seja importante, 
os opióides endógenos não possuem destaque clínico. Opióides sintéticos e semissintéticos são 
amplamente utilizados na prática clínica, especialmente pela sua ação analgésica. Os peptídeos 
opióides endógenos e drogas derivadas de opióides mais utilizadas e sua afinidade com os 
diferentes tipos de receptores opióides. 
 Existem diversas classificações para os opióides. 
 Tradicional: baseada na potência analgésica. O grupo mais potente é composto por 
agonistas opióides puros, enquanto o grupo intermediário é composto por agonistas parciais. 
 Origem da droga: quanto à etiologia natural ou sintética. 
 Funcional: quanto à ação no receptor opioide. 
 Analgesia: eficazes para alívio de dores leves, contínuas e sem localização específica 
proveniente de órgãos internos, como intestinos. Menos eficaz para dores superficiais tipo 
pontada. As dores neuropáticas podem ser resistentes, porém os pacientes referem discreta 
redução na intensidade e melhora em relação ao desconforto gerado pela dor. 
 Sedação: dificuldade de concentração e sonolência são efeitos comuns. O alívio da dor pode 
ocasionar o sono. Opióides não atuam como hipnóticos. 
 Euforia e disforia: morfina e os demais opióides geram uma sensação de bem-estar (euforia). 
Caso não haja dor, a morfina pode causar agitação e inquietação (disforia). 
 Alucinações: principalmente após o uso de opióides agonistas KOP, porém agonistas MOP, 
como a morfina, também podem desencadear alucinações. 
 Tolerância e dependência: tolerância é a redução do efeito gerado por uma mesma dose da 
droga, quando repetidas doses são administradas. O mecanismo ainda não foi totalmente 
esclarecido, porém é provável que o processo de down regulation de receptores opióides ou 
que a redução da produção de opióides endógenos estejam envolvidos. A dependência ocorre 
quando após o uso prolongado de opióides a droga é suspensa abruptamente desencadeando 
diversos sinais físicos e psicológicos, como a agitação, irritabilidade, salivação excessiva, 
lacrimejamento, sudorese, cãibras, vômitos e diarreia. 
 Discreta bradicardia pela redução do tônus simpático e efeito direto sobre o nó sinoatrial. 
 Vasodilatação periférica causada pela liberação de histamina e redução do tônus simpático que 
pode levar à hipotensão, principalmente em caso de hipovolemia associada. 
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 Depressão respiratória mediada pelos receptores MOP localizados no centro respiratório do 
tronco cerebral. Ocorre a diminuição na frequência respiratória e a dessensibilização dos 
quimiorreceptores centrais às alterações de pressão parcial de dióxido de carbono. Os 
quimiorreceptores periféricos mantêm sua sensibilidade à hipoxemia, porém com a 
administração de oxigênio suplementar pode haver piora do quadro ventilatório. O uso de 
opióides associados a drogas depressoras do SNC, como benzodiazepínicos e halogenados, 
pode agravar a depressão respiratória. 
 Supressão do reflexo da tosse. Morfina e diamorfina são utilizadas no tratamento da dispneia 
paroxística noturna por causarem sedação, reduzirem a pré-carga e reduzirem o drive 
respiratório anormal. A codeína suprime a tosse tanto quanto a morfina, porém possui menor 
potência analgésica. 
 A ativação de receptores opióides localizados na zona quimiorreceptora de gatilho do vômito 
pode desencadear náuseas e vômitos. 
 Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da motilidade, resultando em retardo na 
absorção, aumento da pressão no sistema biliar (espasmo do esfíncter de Oddi) e constipação. 
 Inibição da secreção de ACTH, prolactina e hormônios gonadotróficos. 
 Aumento na secreção de ADH. 
 A estimulação do núcleo do nervo oculomotor mediada pelos receptores MOP e KOP leva à 
miose. 
 Alguns opióides desencadeiam a liberação de histamina pelos mastócitos resultando em 
urticária, prurido, broncoespasmo e hipotensão. Oprurido, que se manifesta principalmente em 
face, nariz e dorso, é um sintoma mediado pelo SNC e sua incidência aumenta quando opióides 
são administrados via intratecal. Pode-se reverter esse sintoma com a administração de 
antagonistas dos opióides, como o naloxone. 
 Altas doses de opioide podem ocasionar rigidez muscular generalizada, especialmente na 
musculatura da parede torácica o que pode interferir na ventilação. 
Imunidade 
 Depressão do sistema imunológico após uso prolongado de opióides. 
 Todos os opióides atravessam a barreira placentária e, se usados durante o parto, podem 
causar depressão respiratória no neonato. 
 O uso crônico pela gestante pode resultar em dependência física fetal, com síndrome de 
abstinência grave no pós-parto imediato. 
 Até o momento não foram descritos efeitos teratogênicos. 
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Os opióides possuem diferentes propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, portanto a 
utilização dessas drogas deve ser individualizada. 
Opióides são bases fracas (pKa 6,5 a 8,7). Em solução, eles se dissociam em fração ionizada e 
não ionizada em proporção dependente do pH do meio e do pKa do opioide. A fração não ionizada 
é mais difusível que a ionizada. Em meios ácidos, como o estômago, os opióides apresentam alto 
grau de ionização e baixa absorção. Em contrapartida, em meios básicos, como intestino delgado, 
ocorre predomínio da forma não ionizada dos opióides e alta absorção. Porém, muitos opióides 
sofrem metabolismo de primeira passagem hepática e intestinal, resultando em baixa 
biodisponibilidade oral. A elevada lipossolubilidade dos opióides facilita a sua disponibilidade para 
a biofase (sítio efetivo), assim quanto maior a lipossolubilidade, mais rápido o início de ação. 
Drogas com elevada lipossolubilidade, maior fração não ionizada (baixo pKa) e baixo grau de 
ligação proteica apresentam maior volume de distribuição. A maioria dos opióides apresenta 
volume de distribuição muito acima do volume de água corporal. O breve efeito de baixas doses 
endovenosas de opióides de curta duração (alfentanil, fentanil, sufentanil) se deve à rápida 
redistribuição da droga, que leva à queda da concentração plasmática e cerebral a níveis abaixo 
do seu limiar de ação. Maiores doses de opióides produzem ação prolongada no organismo porque, 
mesmo após a redistribuição da droga, os níveis plasmáticos são mantidos acima do limiar de ação 
da droga e somente após o processo de metabolização e eliminação os efeitos serão reduzidos. 
Os opióides são metabolizados no fígado em metabólitos ativos e inativos que são excretados na 
urina e bile. Alguns opióides, como a morfina, são excretados em parte pela bile, pois são 
glucoronídeos hidrossolúveis. A flora intestinal metaboliza esses glucoronídeos em compostos que 
podem ser reabsorvidos e direcionados para a circulação entero-hepática. Os opióides com alta 
lipossolubilidade, como o fentanil, podem então se difundir para o estômago onde o baixo pH leva 
ao aumento da concentração da fração iônica. Mais tarde, esse opioide pode ser reabsorvido para 
a circulação e haverá um segundo pico de ação. Alguns opióides podem sofrer metabolização 
extra-hepática, como a morfina que também é conjugada pelos rins e o remifentanil que é 
metabolizado pelas esterases plasmáticas e teciduais. 
O tempo de ação dos opióides é variável, porém essas variações não podem ser justificadas 
apenas pelo clearance e meia vida das drogas. Por exemplo, uma dose analgésica de morfina 
apresenta maior duração que uma dose analgésica equivalente de fentanil; todavia, a meia vida da 
morfina é mais curta que a do fentanil. No caso da morfina, a baixa lipossolubilidade e lenta 
redistribuição determinam uma ação prolongada 
 Os opiáceos agem em pelo menos cinco tipos de receptores específicos (Quadro 4), que se 
localizam principalmente nas áreas sensoriais límbicas e do hipotálamo, na amígdala e região 
cinzenta periaquedutal. Esses receptores estão envolvidos principalmente na dor, percepção, 
recompensa, respiração, pressão sanguínea e alerta21,25(D). Os padrões de uso de opioides e 
alguns aspectos da sua toxicidade são poderosamente influenciados pela via de administração e 
pelo metabolismo específico, bem como pelas condições sociais que determinam seus custos e 
pureza e pelas sanções vinculadas a seu uso para finalidades não-médicas. Assim, os usuários 
podem ser divididos em: usuários clínicos, que abusam de analgésicos em situação clínica; 
usuários de rua, aqueles que usam obtendo de fontes não-médicas e os que obtêm a metadona 
legalmente26(D). O uso de opioides pode estar associado a diversos transtornos, dos quais o 
abuso e a dependência são apenas dois. 
O tratamento da dor segue as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS), com ajustes 
necessários conforme cada caso clínico. Após protocolos de avaliação e reavaliação da dor de 
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acordo com as escalas de mensuração adequadas para cada paciente, inicia-se o tratamento 
medicamentoso. 
: A Escada Analgésica da OMS sugere a organização e padronização do 
tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de acordo com a 
intensidade de dor que o paciente apresenta. O primeiro degrau recomenda o uso de 
medicamentos analgésicos simples e anti-inflamatórios para dores fracas. O segundo degrau 
sugere opioides fracos, que podem ser associados aos analgésicos simples ou antiinflamatórios do 
primeiro degrau, para dores moderadas. O terceiro degrau consta de opioides fortes, associados 
ou não aos analgésicos simples ou anti-inflamatórios, para dores fortes. Os adjuvantes podem ser 
usados nos três degraus da escada. A escada de três degraus indica classes de medicamentos e 
não fármacos específicos, proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de 
acordo com as particularidades de seu paciente. 
: 2.1 - Pela Escada: Para dores agudas: usar a escada de forma 
descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de hospitalização ou 
após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração de dor e 
associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia multimodal. 
Nos dias subsequentes ao trauma tecidual, descer a escada analgésica da OMS. 
Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da 
dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). 
Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir este opioide fraco por um opioide forte. 
Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os medicamentos 
adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações 
específicas (antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteróides, 
etc.) 
 
 Os analgésicos devem ser administrados de preferência pela via oral. Vias de 
administração alternativas como retal, transdérmica ou parenteral podem ser úteis em pacientes 
com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal. 
 Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A 
dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado. A 
dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses 
pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo, ou seja, 
titulação da dose opioide. Não prescrever no regime se necessário. Alguns pacientes que utilizam 
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opioides necessitam de doses de resgate além das doses regulares para as dores incidentais ou 
súbitas (10 a 30% da dose total diária). 
: A dose correta dos opioides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos 
adversos. Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau 
da escada analgésicae não prescrever medicamento da mesma categoria. 
 Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as 
possíveis complicações e efeitos adversos, tratando-as profilaticamente. O paciente que usa 
opioide de forma crônica deve receber orientações sobre laxativos. 
 
Pacientes com doença avançada se deparam com muitas perdas; perda da normalidade, da saúde, 
de potencial de futuro. A dor impõe limitações no estilo de vida, particularmente na mobilidade, 
paciência, resignação, podendo ser interpretada como um “saldo” da doença que progride. Este 
conceito de Dor Total mostra a importância de todas essas dimensões do sofrimento humano e o 
bom alívio da dor não é alcançado, sem dar atenção a essas áreas. Na experiência dolorosa, os 
aspectos sensitivos, emocionais e culturais são indissociáveis e devem ser igualmente 
investigados. Todos os aspectos sobre a “Dor Total”, devem ser claros para a equipe. Leituras 
complementares sobre este aspecto são recomendáveis. 
Acompanhamento do paciente terminal: Segundo a definição da OMS, “Cuidado Paliativo é uma 
abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam 
doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer 
a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, 
psicossocial e espiritual”. 
A compreensão multidimensional do adoecimento proporciona à equipe uma atuação ampla e 
diversificada que se dá através da observação, análise, orientação, visando identificar os aspectos 
relevantes para a evolução de cada caso. Cada profissão tem uma função importante nesse 
processo. 
 O assistente social, por exemplo, traz informações acerca da realidade biogeográfica do 
paciente e faz o elo entre o pacientefamília e a equipe. 
 Já o psicólogo atua nas desordens psíquicas e fornece um suporte emocional à família, 
principalmente. 
 O enfermeiro interfere nos cuidados básicos e fisiopatológicos do paciente. 
 O médico contribui fornecendo esclarecimentos sobre diagnósticos e prognósticos para o 
paciente cuja morte é inevitável, orientando a equipe, mantendo sempre uma boa comunicação 
com os demais profissionais, para que o paciente tenha dignidade nos últimos de sua vida. 
 O nutricionista atua retardando a síndrome anorexia-caquexia e ressignificando o alimento. 
 O fisioterapeuta oferece suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possível, com 
impacto sobre a qualidade de vida, com dignidade e conforto. 
 O terapeuta ocupacional possibilita a construção de brechas de vida, potência, criação e 
singularidade, em um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doença. 
 Já para o dentista, faz-se importante o controle das infecções buco-dentais através de 
prevenção ou tratamento curativo. 
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 Por último, o capelão oferece o atendimento espiritual permitindo o beneficiado expressar seus 
sentimentos e emoções conversando abertamente sobre a morte e o morrer e ajudando-o a 
participar de todas as decisões referentes ao seu tratamento e aos seus desejos finais. 
De acordo com a atualização da Organização Mundial de Saúde (2017) o cuidado paliativo é uma 
abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares que enfrentam 
doenças que ameaçam a vida, prevenindo e aliviando o sofrimento através do diagnóstico precoce, 
avaliação correta e manejo da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. 
O tipo de comunicação mais frequente entre os membros da equipe de cuidados paliativos e entre 
a equipe e o binômio paciente-família é a comunicação verbal. A boa comunicação entre a equipe 
inspira confiança no paciente e na família, deixando-os mais seguros em relação ao cuidado. Além 
de que, a comunicação entre a equipe e o paciente de forma efetiva permite o estabelecimento do 
vínculo e possibilita ao paciente expor suas decisões e desejos em sua terminalidade. 
Assim, a comunicação eficaz, concisa e inequívoca é essencial para os cuidados na ter minalidade. 
Visto que, a comunicação interpessoal não se restringe à troca de mensagens ou mera transmissão 
de informações, mas sim consiste em um processo complexo que envolve a compreensão, a 
percepção e a transmissão de mensagens considerando o indivíduo e o contexto em que está 
inserido. 
No tocante a comunicação do paciente com a equipe, o fonoaudiólogo foi apontado como apto para 
trabalhar essas habilidades com o paciente, seja daquele com a possibilidade de comunicação oral 
quanto alternativa. Além da comunicação, é importante entre os membros da equipe o respeito e o 
escutar um ao outro, tanto para as decisões quanto às condutas. Para diminuir os conflitos, 
apontou-se a necessidade de definir as responsabilidades de cada membro, assim facilita o 
respeito entre as decisões e o cuidado ao paciente é garantido. Para um trabalho em equipe maduro 
e eficaz, os membros precisam ser flexíveis e possuir capacidade de improvisar, além de um 
pensamento coletivo e de confiança mútua.