,MARC 1 - Espondiloartrites

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- Diferenciar a dor mecânica da dor inflamatória 
A dor de caráter mecânico é desencadeada pela atividade/exercício e melhora com o repouso. A dor inflamatória ou não mecânica pode aparecer ou piorar com o repouso e melhorar com o movimento, e o indivíduo pode apresentar dor noturna, ao acordar e dor acompanhada de rigidez matinal.
A dor mecânica e a dor inflamatória são tipos diferentes de dor que ocorrem em condições musculoesqueléticas e articulares. Elas têm causas, características e mecanismos subjacentes distintos. Vamos diferenciá-las:
Dor Mecânica:
Causa: A dor mecânica geralmente é causada por movimentos repetitivos, sobrecarga, lesões agudas (como entorses, distensões musculares) ou crônicas (como tendinopatias, bursites).
Características: A dor mecânica é frequentemente descrita como uma dor localizada, que piora com a atividade física específica que está sobrecarregando a estrutura afetada. Por exemplo, uma pessoa com tendinite no ombro pode sentir dor ao levantar objetos.
Padrão: A dor mecânica tende a ser consistente e previsível, aumentando durante ou após a atividade que coloca pressão sobre a estrutura afetada.
Inflamação: Embora a inflamação possa estar presente em algumas condições de dor mecânica, não é o principal mecanismo subjacente. Em muitos casos, a dor é mais relacionada à irritação dos tecidos do que à inflamação.
Dor Inflamatória:
Causa: A dor inflamatória é causada por processos inflamatórios dentro das articulações ou tecidos moles circundantes. Pode estar associada a doenças autoimunes (como artrite reumatoide), doenças autoinflamatórias, infecções ou outras condições que desencadeiem uma resposta inflamatória.
Características: A dor inflamatória é frequentemente descrita como uma dor difusa ou profunda nas articulações, muitas vezes acompanhada de inchaço, vermelhidão e calor na área afetada. A dor pode ser mais proeminente durante o repouso e diminuir com a atividade.
Padrão: A dor inflamatória pode variar em intensidade ao longo do dia e pode estar associada a rigidez matinal, onde a articulação afetada pode se sentir rígida e difícil de mover após o repouso noturno.
Inflamação: A inflamação é um componente central na dor inflamatória. O sistema imunológico ativa uma resposta inflamatória que pode danificar as articulações e os tecidos circundantes, levando à dor e à disfunção.
Em resumo, enquanto a dor mecânica está mais relacionada a lesões ou sobrecarga física das estruturas musculoesqueléticas, a dor inflamatória é causada por processos inflamatórios subjacentes nas articulações ou tecidos moles. O diagnóstico diferencial entre esses tipos de dor é fundamental para o tratamento adequado e o manejo das condições musculoesqueléticas.
- Entender a etiopatogenia da dor lombar 
ETIOLOGIA DAS LOMBALGIAS
Lombalgia de etiologia mecânica:
A lombalgia de etiologia mecânica é um termo que descreve a dor lombar decorrente de esforço físico e que é aliviada com o repouso no leito. É geralmente causada por anormalidades nos músculos posteriores, tendões e ligamentos e pode ser atribuída a atividades como o levantar peso, permanecer na posição sentada ou em pé durante tempo prolongado. A dor é crônica e descrita como peso e dolorimento e geralmente piora ao final do dia em decorrência de atividades e esforços físicos. Não há anormalidades neurológicas associadas; a tosse e o espirro não exacerbam os sintomas. O descondicionamento físico pode causar dor lombar do tipo mecânica. O início é insidioso, o doente apresenta-se sedentário, obeso, com fraqueza dos músculos abdominais, músculos posteriores da coluna lombar e músculos glúteos e encurtamento dos músculos isquiotibiais.
Estenose do canal raquidiano:
Consiste no estreitamento do diâmetro ântero-posterior e do recesso lateral do canal raquidiano até atingir ponto crítico em que o canal não pode acomodar o seu conteúdo. Qualquer movimento do segmento lombar pode gerar sintomatologia de compressão radicular ou da cauda eqüina. A estenose do canal adquirida pode ser secundária à degeneração discal difusa com as suas alterações segmentares características (protrusão posterior difusa do disco), proeminência anterior devido à hipertrofia do ligamento amarelo, varizes epidurais, osteofitose das articulações posteriores, deslizamento anterior do corpo vertebral (espondilolistese, pseudo espondilolistese), acondroplasia ou enfermidade de Paget. Pode ainda ser iatrogênica, resultante do desenvolvimento excessivo de
- Compreender as manifestações clínicas das lombalgias e complicações 
MC
COMPLICAÇÕES 
- Identificar como é feito o dx, dx diferencial e tto das lombalgias 
DX
ANAMNESE
Diante da queixa de lombalgia ou cervicalgia, são elementos-chave da anamnese: início da dor (súbito versus progressivo); tempo de evolução: aguda (<4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas) ou crônica (acima de 12 semanas); fatores de melhora ou piora; ritmo da dor (mecânica versus inflamatória); irradiação; presença de sintomas neurológicos; presença de sinais de alerta (red flags); presença de sinais de recorrência (yellow flags) e avaliação de incapacidade.
SINAIS DE ALERTA VERMELHO (red flags)
• Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, sudorese noturna, calafrios.
• Déficit neurológico focal progressivo/profundo.
• Dor refratária ou persistente por > 6 semanas.
• Idade > 50 anos.
• História pessoal de câncer.
• Incontinência/retenção urinária.
• Uso de glicocorticoide.
• Trauma.
• Imunocomprometimento.
A avaliação da presença de red flags é fundamental na anamnese e determina a necessidade ou não de avaliação complementar. A presença de sinais de alarme indica a possibilidade de dor secundária à síndrome da cauda equina, origem traumática, infecciosa, neoplásica ou reumatológica inflamatória (espondiloartrite). Portanto, a possibilidade de não se tratar de uma dor de origem puramente musculoesquelética primária faz com que exista a necessidade de investigação adicional.
SINAIS DE ALERTA AMARELO (yellow flags)
• Pensamento catastrófico quanto à lombalgia.
• Sintomas sem base anatômica ou fisiológica definida.
• Elevado comprometimento funcional basal.
• Baixo estado geral da saúde.
• Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida.
A presença de yellow flags indica risco de cronificação e incapacidade da dor lombar. A presença de yellow flags como catastrofismo, depressão, situação trabalhista, faz com que o médico fique atento à necessidade de abordar o paciente de maneira mais holística e multidisciplinar, evitando a solicitação excessiva de exames, assim como terapias farmacológicas em demasia.
EXAME FISICO 
O exame físico, além do exame geral que auxilia a afastar doenças sistêmicas ou identificar um sítio extralombar para a dor, sugerindo uma causa referida, deve abranger a avaliação da coluna lombar e testes neurológicos para investigar causas específicas.
Inspeção
Deve-se iniciar o exame físico pela inspeção estática da coluna, observando se há presença de desvios, atrofia muscular e avaliação da pele local, verificando se há presença de sinais flogísticos. Na inspeção dinâmica é possível avaliar a marcha e a mobilidade da coluna.
Palpação
A palpação deve ser realizada nos planos musculares, nas apófises espinhosas e nos espaços discais, buscando encontrar os pontos álgicos e identificar exatamente onde se localiza a dor e para onde irradia.
Testes
Na suspeita de radiculopatia lombossacra, é mandatória a realização do Teste de Lasègue, que consiste em: com o paciente em decúbito dorsal, elevar o membro dolorido, mantendo o joelho estendido.
Pode-se sensibilizar o teste fazendo uma dorsiflexão do pé. O teste é positivo quando há exacerbação da dor e irradiação neste membro a 35-70 graus.
A avaliação do quadril e sacroilíaca é feita através do Teste de Patrick – Fabere. O Teste de Patrick consiste em: posicionar o maléolo lateral de um pé encostado na patela contralateral; em seguida, pressionar com uma mão o joelho da perna fletida e estabilizar com a outra mão a pelve contralateral. Dor durante a realização deste testena parte posterior contralateral, é sugestivo de sacroileíte; já dor na parte anterior ipsilateral, é sugestivo de patologias do quadril.
O Teste de Schober avalia a mobilidade da coluna lombar: com o paciente em pé, marcar um ponto na coluna, na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e marcar outro ponto a 10 cm deste; em seguida, pede-se para o paciente realizar uma flexão ventral, notando então um aumento da distância entre os pontos marcados em 5 cm, totalizando no mínimo 15 cm entre os 2 pontos. O teste é positivo quando o aumento é < 5 cm.
EXAME NEUROLÓGICO 
É importante realizar o exame neurológico avaliando tônus, reflexos, bem como avaliação de dermátomos e miótomos. Testar a sensibilidade nos dermátomos de L4, L5 e S1, assim como os cervicais.
A avaliação motora é importante, pois a presença de fraqueza é mais específica para compressão radicular do que a descrição de ciatalgia na história clínica do paciente. Com isso, testa-se no contexto da lombalgia a dorsiflexão do pé (L4), dorsiflexão do hálux para L5 e, ao testar a flexão plantar do pé, é possível avaliar a força em S1, pedindo para o paciente deambular na ponta dos pés.
INVESTIGAÇÃO COM EXAMES DE IMAGEM
Achados de imagem na coluna lombar estão fracamente relacionados com sintomas álgicos. 
Não há evidências que suportem que a solicitação de imagem melhore os desfechos do paciente com dor lombar, e as diretrizes não recomendam seu uso rotineiro para pessoas com lombalgia. A recomendação da Sociedade Americana de Rdiolofia é a de não fazer imagens para dor lombar nas primeiras 6 semanas de avaliação a menos que sinais de alerta ou red flags estejam presentes.
Indicações de avaliação diagnóstica complementar
Nas lombalgias mecânicas agudas ou subagudas sem quaisquer “sinais de alerta”, os estudos de imagens não são necessários. Já nas lombalgias com “sinais de alerta” pode ser necessário solicitar uma radiografia simples já na primeira abordagem. A seguir, alguns exames para avaliação complementar:
■Radiografia convencional: exame de baixo custo e execução rápida, útil para revelar alterações ósseas. Como em outros exames de imagens, são comuns alterações degenerativas sem relação com a dor
■Tomografia computadorizada axial (TC): método mais adequado para avaliar partes ósseas. Uso indicado para comprometimentos discais, em platôs vertebrais, das articulações zigoapofisárias e/ou do canal vertebral e dos forames intervertebrais
■Ressonância nuclear magnética (RNM): considerada superior à TC para a visualização de tecidos moles e por ter amplo plano de visão. Usada nos casos sugestivos de infecção, neoplasia ou comprometimento neurológico persistente
■Discografia: método invasivo e de indicação restrita nos casos de hérnia de disco com reprodução da dor referida, em caso de incerteza de dor discogênica (DD)
■Cintilografia: para situações em que há suspeita de tumor, infecção e doença óssea difusa, sem localização precisa
■Eletroneuromiografia: indicada no diagnóstico diferencial entre envolvimento radicular e outras doenças do sistema nervoso periférico. Não deve ser solicitada rotineiramente nas radiculopatias evidentes em doenças da coluna vertebral
■Densitometria óssea: em casos de diagnóstico estabelecido ou com suspeita de osteoporoses primária e secundária, diante de fraturas por baixo impacto
■Exames laboratoriais: poderão ser solicitadas provas de atividade inflamatória e outros exames específicos de acordo com a hipótese diagnóstica e a presença de “sinais de alerta”.
DX DIFERENCIAL 
Drogas intravenosas: pensar em abscesso epidural, lesão espinhal por disseminação de infecção, osteomielite.
Idade > 50 anos: pensar em infecções, câncer, doença vascular.
Redução do peso de forma não intencional: câncer e infecções crônicas.
Déficit neurológico: compressão da medula.
Aneurisma de aorta prévio: ruptura de aneurisma retroperitoneal.
Sintomas norturnos: abscesso epidural, osteomielite, câncer e espondiloartrites.
História prévia de câncer: metástase
Imunodepressão: abscesso epidural, lesão espinhal por disseminação da infecção, osteomielite e discite.
Incontinência fecal, retenção urinária e anestesia em sela: síndrome da cauda equina.
Trauma: lesão traumática levando à compressão da medula.
Febre persistente: abscesso epidural, osteomielite.
Infecção bacteriana recente ou atual: disseminação espinhal e para estrutura paravertebral da infecção, infecção de prótese, etc.
TTO
Não farmacológico:
É baseada em mudanças comportamentais, como perda de peso, prática de exercício físico, fisioterapia e medidas terapêuticas, como: terapia cognitivo-comportamental, acupuntura e outras. Como dito anteriormente, o repouso absoluto deve ser desencorajado, e os pacientes devem ser orientados a manter suas atividades rotineiras, o que leva à recuperação mais rápida e menor incapacidade a longo prazo.
Farmacológico:
O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, após afastadas causas específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional o mais rapidamente possível. Para pacientes com dor lombar aguda ou subaguda que necessitam de terapia farmacológica, um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE) associado ou não a um relaxante muscular esquelético não benzodiazepínico é preferível ao paracetamol, que deixou de ser primeira linha por conta de estudos que comprovaram sua ineficácia.
Em paralelo, nas reagudizações das lombalgias subagudas ou crônicas, um curso inicial (de curta duração e doses baixas) de AINE e/ou tramadol também é preferível, associado a analgésicos simples, conforme necessidade.
Em contrapartida, para o tratamento da lombalgia subaguda ou crônica fora dos períodos de crise, opta-se, como primeira linha, por medicações como antidepressivos e gabapentínicos, cujo perfil farmacológico é mais adequado para uso prolongado.
Anti-inflamatórios não esteroides
Os AINE são, na prática clínica, os medicamentos mais empregados nas crises de lombalgia. Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. Todas as classes de anti-inflamatórios podem ser úteis no tratamento da lombalgia aguda ou agudizada, desde que usadas com precaução em pacientes de risco, como os idosos. Os efeitos adversos desses medicamentos são variados e podem ser graves; portanto, sua escolha deve levar em consideração a tolerabilidade e a segurança, assim como sua interação com outros medicamentos.
Corticosteroides
Os resultados dos estudos controlados e randomizados sobre a eficácia dos corticosteroides na lombalgia aguda mecânica ou não mecânica, seja por via parenteral ou epidural, são conflitantes. No entanto, na hérnia discal, considerando que a compressão radicular pode vir acompanhada de inflamação, lesão axonal e das células de Schwann, sua utilização pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do referido processo inflamatório é mais completa e eficaz do que com AINE. A infiltração epidural com glicocorticoides, anestésicos e opioides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha do tratamento conservador. A infiltração facetária com corticosteroide também pode ser utilizada em pacientes com síndrome facetária, sobretudo tendo em vista o risco do uso de AINE e corticosteroide sistêmico em pacientes idosos e com comorbidades.
Relaxantes musculares
O uso em curto prazo de relaxantes musculares esqueléticos pode ser considerado como terapia adjuvante para pacientes com lombalgia aguda ou exacerbações agudas de dor lombar crônica. Entretanto, não há dados suficientes para recomendar seu uso para dor lombar crônica estável. A falta de benefício claro, os efeitos colaterais bem conhecidos que afetam o sistema nervoso central e o potencial de dependência de alguns relaxantes musculares esqueléticos sugerem que essa classe de medicamento não deve ser recomendada para uso prolongado.
Opioides
Podem ser apropriados para uso em curto prazoem pacientes selecionados com exacerbações agudas graves de lombalgia, mas não devem ser usados rotineiramente. Em longo prazo, recomenda-se o uso com cautela em pacientes com dor lombar crônica. O uso de opioides deve ser monitorado de perto e restrito a pacientes que não sejam altamente susceptíveis ao uso abusivo nem à dependência de drogas.
Revisões sistemáticas e metanálises sobre o uso de opioides especificamente para dor lombar crônica identificaram poucos estudos de alta qualidade ou longo prazo. Em comparação com o placebo, os opioides tiveram eficácia em curto prazo para o alívio da dor e a melhoria da função, ainda que modestamente e com significado clínico questionável.
O tramadol é um fármaco com duplo mecanismo de ação e baixa afinidade pelo receptor opioide, além de ser um inibidor da recaptação de norepinefrina. Apesar de ter um risco menor de constipação intestinal e dependência do que os opioides convencionais, apresenta risco adicional de síndrome serotoninérgica, especialmente quando combinado com outros agentes serotoninérgicos.
Antidepressivos
A duloxetina, um inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina, é uma opção adjuvante razoável para pacientes com dor lombar crônica que não respondem a intervenções farmacoterapêuticas iniciais. Caso contrário, o papel dos antidepressivos no tratamento da lombalgia é limitado. Embora os antidepressivos tricíclicos tenham sido usados para tratar várias outras síndromes de dor crônica, seus pequenos e inconsistentes benefícios relatados nos estudos sobre dor nas costas não superam seus efeitos colaterais conhecidos (mais comumente sonolência, boca seca e tontura). É importante estar ciente de que a depressão é comum em pacientes com dor lombar crônica, e deve-se avaliar e tratá-la adequadamente para o sucesso na resolução do quadro álgico persistente.
Benzodiazepínicos
São frequentemente utilizados como relaxantes musculares esqueléticos. Os dados sobre a eficácia dos benzodiazepínicos para dor lombar subaguda ou crônica são limitados. Isso, aliado ao potencial de dependência e uso abusivo, impede o uso dos benzodiazepínicos no tratamento prolongado, embora um curso breve possa ser indicado para o controle das exacerbações. A combinação de benzodiazepínicos e opioides deve ser evitada.
Anticonvulsivantes
Apesar do uso comum de medicamentos antiepilépticos para tratamento sintomático de pacientes com dor lombar subaguda ou crônica e da boa resposta em casos individualmente selecionados, a evidência que sustenta seu uso é limitada.
Gabapentinoides
Em uma metanálise de oito estudos controlados randomizados avaliando gabapentinoides (gabapentina ou pregabalina) para o tratamento da dor lombar crônica, a gabapentina apresentou melhora mínima não significativa da dor em comparação com placebo.
A pregabalina foi ligeiramente menos eficaz que outros analgésicos (amitriptilina, celecoxibe ou tramadol/paracetamol); seu uso como terapia adjuvante (adicionado a outros medicamentos) em outros estudos não mostrou benefício.
A gabapentina foi associada a um risco aumentado de efeitos colaterais, incluindo tontura, fadiga e distúrbios visuais, em comparação com o placebo.
Topiramato
Em um estudo, o topiramato foi moderadamente superior ao placebo na promoção de alívio da dor, e ligeiramente superior em termos de melhora funcional em pacientes com dor lombar crônica não radicular.6 Em outro estudo, o topiramato promoveu uma melhora modesta da dor em pacientes com radiculopatia crônica, mas produziu efeitos colaterais frequentes e muitos pacientes abandonaram o estudo.
Glucosamina
Tem sido extensivamente estudada e é bastante utilizada para tratar osteoartrite, particularmente do joelho e do quadril. No entanto, existem poucos dados para apoiar seu uso para dor lombar.
- Revisar os testes semiológicos da lombar 
Manobras provocativas
Manobra de Valsalva
Na compressão radicular, a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação até o pé.
Sinal X (manobra de Valsalva sensibilizada por momentos de força)
É a conjugação da manobra de Valsalva com a flexão da coluna lombar anteriormente a sua execução. Pede-se para o paciente ficar em pé e flexionar a coluna lombar até um ângulo em que seja possível suportar a dor. No primeiro instante que a dor começar a irradiar, pede-se para ele tossir ou espirrar (para que se faça a manobra de Valsalva). O sinal é considerado positivo se houver acentuação da dor no trajeto dermatomérico do nervo ciático, gerando uma sensação dolorosa muito mais intensa do que aquela causada por uma flexão simples. Cecin, em estudo controlado envolvendo 66 pacientes com lombociatalgia aguda, constatou a prevalência de 95,5% de positividade do novo sinal clínico nas hérnias discais agudas.
Teste de Patrick ou FABERE (flexão, abdução, rotação externa)
O desencadeamento de lombalgia ou dor em nádega contralateral no teste de Patrick sugere doença na articulação sacroilíaca; porém, por se tratar de uma dor inespecífica pode também corresponder a outras doenças, como espondilolistese ou mesmo síndrome facetária. Por outro lado, um teste de Patrick que produz dor inguinal ou em coxa anterior sugere doença do quadril.
Lasègue
A dor à elevação passiva do membro inferior estendido é sugestiva de irritação no nervo ciático. É geralmente considerada positiva quando a dor irradia para o trajeto do dermátomo das raízes L5 e S1 ou se a dor já existente nesse trajeto exacerbar quando o membro inferior for posicionado em um ângulo de 35 a 60° em relação ao plano horizontal.
A positividade do sinal de Lasègue, na maioria das vezes, é prova inequívoca de compressão radicular. Em hérnias extrusas ou volumosas, a manobra pode ser positiva a ângulos menores que 35°. Quando há apenas dor lombar, sem irradiação, a angulação do membro inferior afetado em relação ao plano horizontal for maior que 70°, a prova é considerada negativa e pode indicar inexistência de processo compressivo radicular (p. ex., nas hérnias centrais).
Lasègue cruzado
Realizado conforme manobra de Lasègue, exceto pela elevação ser feita sobre o membro inferior contralateral ao membro pelo qual a dor irradia. Quando presente, o sinal de Lasègue cruzado contralateral é altamente específico de compressão radicular.
Sinal do arco da corda (manobra de Bragard)
Deve-se proceder como na manobra de Lasègue e, ao iniciar a dor, flexiona-se o joelho ipsilateral. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para diagnóstico de dor radicular.
Sinal das pontas de De Sèze
Solicitar ao paciente que fique em pé sobre os calcanhares (dorsiflexão dos tornozelos). Caso apresente inaptidão, infere possível compressão da raiz de L4 ou L5.
Em seguida, deve-se pedir para o paciente ficar em pé sobre as pontas dos pés (flexão plantar dos tornozelos). Caso não possa, trata-se de possível compressão da raiz de S1.
Análise de marcha
Avaliar se a marcha espontânea é sugestiva de algum déficit ou etiologia específica.
Sinais não orgânicos de lombalgia psicossomática
Atentar para sinais como: sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuição não anatômica e superficial, bem como lombalgia que aparece após compressão craniocaudal.