HPV e alterações pré-malignas e malignas do colo uterino

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Ginecologia – Amanda Longo Louzada 
1 HPV E ALTERAÇÕES PRÉ-MALIGNAS E MALIGNAS DO COLO UTERINO 
TRANSMISSÃO: 
 A infecção é transmitida por contato, e não 
apenas pelo coito. O uso regular de preservativo 
pode conseguir algo em torno de 60% de 
proteção, mas áreas não protegidas podem estar 
associadas à transmissão. Há grande 
possibilidade de transmissão genital sem que 
tenha havido a coitarca, apenas com o contato 
pele a pele dos genitais dos parceiros 
 Pode haver passagem de HPV de mãe para o 
concepto, em especial em casos de lesões 
genitais na passagem do canal de parto, o que 
pode causar a papilomatose respiratória 
EPIDEMIOLOGIA: 
 O HPV é um vírus presente em todo o mundo. 
 A maior incidência ocorre em jovens, entre 
mulheres especialmente, de 15 a 19 anos. 
 Considera-se ainda que há um novo pico na 
incidência, embora menor que o primeiro, na 
faixa dos 50 anos de idade, talvez por conta de 
novos parceiros sexuais e da menor resposta 
imunológica 
MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS: 
 O vírus tem predileção por células imaturas em 
divisão celular. A infecção pode ocorrer em 
células da camada basal do epitélio escamoso, 
células subcilíndricas de reserva, células 
reparativas e, mais recentemente, foi descrito um 
tipo específico de células originalmente da junção 
escamocolunar denominado de células juncionais 
 Dependendo da forma em que o vírus interaja 
com a célula e com o tipo celular, podem 
aparecer, ou não, lesões morfológicas 
diagnosticadas clinicamente ou por citologia ou 
biópsia. 
 A maioria das infecções será identificada apenas 
por métodos de detecção do DNA viral (por 
biologia molecular), não havendo lesão 
morfologicamente detectável. São as infecções 
latentes. Tendem a desaparecer 
espontaneamente em cerca de dois anos 
 Por fim, a infecção pode se manifestar 
clinicamente, ou seja, com lesão visível a olho nu. 
A maioria desses casos é de lesões verrucosas 
genitais e associadas a HPV de baixo risco. 
NOMENCLATURA DAS LESÕES: 
 Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (do 
inglês LSIL) e lesão intraepitelial escamosa de 
alto grau (do inglês HSIL) 
 Nessa nova visão, o que antes era diagnosticado 
como neoplasia intraepitelial grau 1 e condiloma 
seria reclassificado com LSIL e como de grau 3, 
passando a ser HSIL. Casos diagnosticados 
como grau 2 (ou para o colo NIC2) devem ser 
reavaliados após imunoistoquímica para o 
marcador de supressão tumoral p16ink4a. Se o 
marcador for positivo, a lesão será classificada 
como HSIL e se for negativo, como LSIL 
DIAGNÓSTICO: 
TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR: 
 É importante entender que as técnicas de 
detecção do DNA-HPV diagnosticam a infecção, 
mas não a lesão. É um recurso que tem um custo, 
por isso deve ser usado apenas em situações 
com evidência de benefício para a paciente 
 Correntemente duas plataformas têm sido 
utilizadas: a captura híbrida de segunda geração 
e a técnica de PCR (reação de cadeia de 
polimerase). Esta última, considerada padrão-
ouro, permite a genotipagem viral, embora em 
alguns casos apenas para os tipos 16 e 18 
CITOPATOLOGIA: 
 O exame citopatológico é um método de estudo 
morfológico de alterações celulares, em 
esfregaços, que, no caso do epitélio escamoso, 
podem ser classificadas conforme o tipo de lesão 
causada pelo HPV, como lesão intraepitelial 
escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão 
intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL). A 
infecção, no entanto, pode ocorrer e o exame de 
citologia não ter alteração ou ter alterações ditas 
como equívocas e denominadas de células 
escamosas de significado indeterminado (ASC-
US), células escamosas atípicas, em que não é 
possível afastar lesão de alto grau (ASC-H), e 
células glandulares endocervicais atípicas 
COLPOSCOPIA: 
 A colposcopia é um método de magnificação que 
exige habilidade do examinador para determinar, 
em caso de anormalidade, o sítio adequado para 
a realização de biópsia, se indicada. Tem 
nomenclatura própria e define lesões de maior 
relação com HSIL no colo. Além disso, a 
colposcopia tem sido útil para os outros sítios 
como vulva, vagina, pênis e ânus 
HISTOPATOLÓGICO: 
 O exame histopatológico é considerado o 
padrão-ouro no diagnóstico das lesões induzidas 
pelo HPV, mas não do HPV. O padrão-ouro para 
diagnóstico da infecção é a biologia molecular, 
pesquisa do DNA do vírus. Conforme já discutido 
anteriormente, as lesões escamosas passaram a 
ter nomenclatura única e bimodal. O diagnóstico 
das lesões glandulares endocervicais 
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(adenocarcinoma) não mudou em termos de 
nomenclatura, mantendo-se em dois estágios o 
adenocarcinoma in situ e o adenocarcinoma 
invasor, que pode ser subclassificado conforme 
o tipo 
IMUNOISTOQUÍMICA: 
 A grande ajuda desse método veio pela inclusão 
na rotina, para casos de dúvida, do marcador 
p16ink4a . Esse marcador deve ser utilizado pelo 
patologista para casos mimetizadores de HSIL e 
quando da presença de NIC2 
TRATAMENTO: 
 Infecção latente em qualquer sítio: conduta 
expectante. 
 Lesão subclínica: 
 LSIL: pode ser expectante com seguimento até 
sua involução. Quadros persistentes podem ser 
tratados com métodos destrutivos, 
imunomodulação ou exérese dependendo do 
sítio; 
 HSIL: dependendo da idade pode ser 
seguimento (≤ 24 anos) ou tratamento (> 24 
anos). 
 Lesão clínica: pode ser por imunomodulação, 
exérese ou destruição conforme o sítio, número 
de lesões e experiência do especialista 
PROFILAXIA: 
 Desde de 2008 estão disponíveis no mercado 
brasileiro as vacinas contra o HPV, 
especificamente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 
(MSD®) e 16 e 18 (GSK®) (Giraldo et al., 2008). 
Em 2013, o Ministério da Saúde adotou a vacina 
quadrivalente para a rede pública. Ambas as 
vacinas têm demonstrado alta eficácia e 
efetividade contra a infecção por HPV 
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL: 
 A neoplasia intraepitelial escamosa cervical é um 
termo que engloba as lesões precursoras do 
câncer escamoso, as quais são classificadas em 
graus de 1 a 3. As alterações são limitadas ao 
epitélio escamoso acima da membrana basal, 
incluem pleomorfismo nuclear, com perda da 
polaridade, mitoses anormais, e perda da 
diferenciação à medida que as células progridem 
da membrana basal até o epitélio superficial, ou 
seja, sem invasão de estroma. 
CLASSIFICAÇÃO: 
 O sistema de Bethesda de nomenclatura para 
citologia cervical, definido em 1988, nomeia e 
classifica essas lesões em lesões intraepiteliais 
escamosas de baixo grau (LIEBG) e lesões 
intraepiteliais escamosas de alto grau (LIEAG), 
que substituíram o termo neoplasia intraepitelial 
escamosa graus 1 e 2/3, respectivamente. 
Achados histológicos de lesões intraepiteliais 
escamosas de baixo grau são NIC1 e HPV e de 
alto grau são NIC2 ou NIC3 
 Possui 3 tipos (NIC1, NIC2 e NIC3) 
 A lesão epitelial de baixo grau corresponde à 
atipia glandular não neoplásica 
COLPOCITOPATOLOGIA: 
 A detecção do DNA-HPV de alto risco 
oncogênico pode ser aplicado em quatro 
situações clínicas: 
 Teste de triagem primária para detecção de 
lesões precursoras e do câncer do colo uterino; 
 Teste de triagem para selecionar quais 
mulheres devem ser encaminhadas para 
colposcopia por alterações citológicas, como 
ASCUS possivelmente não neoplásicas e lesão 
escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL); 
 Teste para acompanhamento de mulheres com 
alterações citológicas cuja colposcopia ou 
biópsia foi negativa; 
 Teste de seguimento para mulheres tratadas 
por lesão escamosa intraepitelial de alto grau 
(HSIL), por métodos excisionais eletrocirúrgicos 
ou convencionais 
CONDUTA: 
 NIC 1: conduta expectante 
 NIC 2: 
 NIC 3: 
CÂNCER DE COLO UTERINO: 
EPIDEMIOLOGIA: 
 O câncer de colo do útero é a quarta neoplasia 
maligna mais frequente em mulheres, excluindoo de pele não melanoma 
 A quase totalidade dos canceres do colo do 
útero é de carcinomas que têm sua origem na 
junção escamocolunar e pode envolver células 
do epitélio escamoso, glandular, ou ambos. O 
carcinoma invasivo é precedido por neoplasia 
intraepitelial cervical escamosa (NIC) ou 
adenocarcinoma in situ (AIS), que podem evoluir 
para invasão, num processo geralmente lento. 
As lesões pré-cancerosas mais frequentes são 
relacionadas a células escamosas, as NICs, que 
são graduadas de acordo com a proporção de 
epitélio anormal. A NIC1 indica uma infecção 
ativa por papilomavírus humano (HPV) e é 
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considerada lesão de baixo grau com índice 
muito alto de regressão espontânea. 
SINTOMAS: 
 Pode levar a sangramento vaginal anormal, 
sinurragia, corrimento vaginal, dor pélvica e 
dispaurenia 
 Sintomas são incomuns na fase inicial 
FATORES DE RISCO: 
 O principal fator de risco para o carcinoma do 
colo do útero é a infecção por HPV de alto risco 
oncogênico 
 Alta paridade, tabagismo, imunossupressão e 
idade precoce de início de atividade sexual são 
fatores de risco independentes para a 
progressão para câncer. A exposição intraútero 
ao dietilestilbestrol (DES) é um fator de risco 
para adenocarcinoma de colo e vagina, não 
associado ao HPV 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: 
 Vacinação: o esquema para meninos (11 – 14 
anos) e meninas (9 – 14 anos) altera apenas a 
idade, sendo a quantidade de doses e intervalo o 
mesmo 
 Quadrivalente, contempla os sorotipos 6, 11, 16 
e 18 
 Meninos e homens com HIV devem ser 
vacinados de 11 – 26 anos 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: 
 As lesões precursoras são geralmente 
assintomáticas e detectadas por rastreamento 
por colpocitologia isolada ou em protocolos que 
associam detecção de HPV e colpocitologia. O 
objetivo da prevenção secundária é detectar 
lesões de alto grau, NIC2 ou NIC3. Como as 
NIC2 ou 3 são mais frequentes em mulheres em 
torno de 35 e 40 anos, e o carcinoma invasor é 
extremamente raro em mulheres com 25 anos ou 
menos, em mulheres imunocompetentes 
recomenda-se o início do rastreamento a partir 
dos 21 ou 25 anos de idade 
 O exame citopatológico coletado do colo uterino 
é o mais utilizado em todo o mundo. Quando as 
alterações do exame citopatológico forem 
sugestivas de infecção por HPV e lesões de 
baixo grau, a coleta pode ser repetida em alguns 
meses ou pode se triar as mulheres com maior 
risco por meio do teste de HPV. 
 Diante de lesões citológicas maiores, a 
colposcopia está indicada e determinará o local e 
a extensão da biópsia. A biópsia pode ser de 
fragmento ou colpodirigida quando o câncer é 
clínica e francamente invasor. Na presença de 
carcinoma oculto ou carcinoma minimamente 
invasor, a excisão da zona de transformação 
com alça ou a conização a frio são necessárias. 
DIAGNÓSTICO: 
 O diagnóstico do câncer do colo do útero é 
realizado pela história e exame físico 
 Quando invasivo, o carcinoma do colo do útero 
pode levar a sangramento vaginal anormal, 
sinusorragia, corrimento vaginal, dor pélvica, 
dispareunia e, em estádios avançados, quando 
há invasão do paramétrio com compressão dos 
ureteres, insuficiência renal pós-renal. Os 
seguintes exames são utilizados para 
diagnosticar carcinoma de colo do útero invasor: 
anamnese e exame físico geral, especular com 
colposcopia para visualização da lesão e biópsia, 
toque vaginal para avaliar o volume do colo, 
fundos de saco e paredes vaginais, toque retal 
para avaliar as mucosas, o esfíncter anal e os 
paramétrios