SINDROME CORONARIANA AGUDA

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Síndrome Coronariana Aguda 
 
Relembrando a última aula... 
Existem 6 causas catastróficas de dor torácica: 
 
• 3 no Coração: Dissecção de aorta, síndrome coronariana aguda e pericardite 
• 2 no Pulmão: Pneumotórax e TEP 
• 1 no Esôfago: Ruptura de esôfago 
Obs.: Tem que saber a apresentação clínica e os exames pedidos 
 
O que é uma unidade de dor torácica? 
É o local em que o paciente fica em observação e normalmente é realizado um ECG e troponina seriada. Se for tudo 
normal, o paciente recebe alta com orientação de fazer teste Ergométrico em 72 horas. Enquanto o paciente está na 
unidade de dor torácica ele recebe AAS e analgésico, e quando tem alta recebe AAS e estatina. 
 
Doença Aguda Coronariana 
• Definição: Acometimento da aterosclerose nas artérias coronárias 
• Clínica: Manifesta-se clinicamente como angina, é uma dor retroesternal desencadeada pelo esforço, que 
melhora com o repouso. 
 
Angina 
Para diagnosticar angina existem uma série de exames que eu posso fazer, são exames funcionais e anatômicos. 
Dentre os exames anatômicos temos a Angio TC de coronárias e a angiografia (cateterismo). 
 
Primeiramente, sempre pedir exames laboratoriais gerais para pacientes com angina incluindo hemoglobina para 
verificar se ele tem anemia. Depois vou pedir um ECG, e tenho que considerar quando vou fazer angiografia. Existem 
4 indicações: profissão de risco, morte súbita reanimada, dor refratária, e teste funcional alto risco. 
 
Quando o paciente não preencher nenhuma dessas indicações ou eu vou fazer o teste funcional ou uma Angio TC. 
Para determinar qual eu devo escolher, eu uso a tabela idade/fator de risco. Em pacientes de baixo risco escolho a 
Angio TC, em pacientes de moderado ou alto risco escolho o teste funcional. 
 
Além disso, a doença coronariana tem que ser tratada, para isso eu uso o mnemônico: A-B-C-D-E 
 
Tratamento 
• AAS e antianginoso (de alívio e profilático) 
• Betabloqueador e PA menor que 130/80 
• Cigarro (parar de fumar) e colesterol (tratar colesterol) 
• Dieta (manter saudável) e diabetes (tratar a DM, drogas preferenciais: metformina, análogo da GLP-1 e 
inibidores da SGLT-2) 
• Exercício físico e educação 
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Antianginoso de Alívio: Nitrato 
 
Antianginoso Profilático 
 
• 1ª linha: Beta bloqueador 
• 2ª linha: Bloqueador de canal de cálcio 
• 3º linha Trimetazidina, Ivabradina 
• 4ª linha: Nitrato 
• 5ª linha: Alopurinol 
Se eu seguir todo o tratamento e meu paciente continuar tendo angina será necessário realizar a revascularização. 
 
Revascularização 
Existem 2 formas de revascularizar: Angioplastia e Cirurgia de revascularização do miocárdio (ponte de safena). 
 
Em um paciente tri arterial, antes de escolher a forma de revascularizar tenho que calcular o sintaxe score. Se a 
pontuação for ≤ 22, realizar angioplastia. Se a resposta for ≥ 23, realizar cirurgia. 
Resumindo... 
Chegou um paciente com dor torácica, verifico se tem alto risco, se tiver ele vai para o cateterismo. Se não tiver, 
realizo o teste funcional. Se o teste funcional deu alto risco ele vai para o cateterismo. Se não deu alto risco, trato 
com medicamentos. Se melhorou o sintoma, segue o tratamento, se não melhorou, realizar cateterismo. 
 
Síndrome Coronariana Aguda (SCA) 
Objetivos 
• Entender o que é Síndrome coronariana aguda 
• Fisiopatologia 
• Entender a diferença entre SCA e infarto do miocárdio 
• Clínica 
• Propedêutica diagnóstica 
• Tratamento 
Introdução 
A síndrome coronariana aguda é uma das causas catastróficas de dor torácica e o paciente tem a manifestação clínica 
de angina instável. Existem 3 condições em que eu chamo de angina instável: 
 
• Angina em repouso 
• Angina progressiva 
• Angina de início recente (começou a menos de 60 dias e aos esforços habituais) 
A SCA pode ser classificada como: sem supra ou com supra. A diferenciação ocorre através do eletro. 
 
Casos Clínicos 
Caso 1 Paciente relata dor retroesternal em aperto desencadeada pelo esforço que melhora com repouso em 5 
minutos. 
 
• Diagnóstico: Angina Estável 
Caso 2 Paciente relata dor precordial em aperto, de forte intensidade, com início em repouso, com duração de 10 
minutos, com irradiação para membro superior esquerdo, com sudorese associada. No momento sem dor. Melhora 
espontânea. 
 
• Diagnóstico: SCA mais provável sem supra, pois, está sem dor 
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Caso 3 Paciente relata dor precordial em aperto de forte intensidade, com irradiação para mandíbula, início em 
repouso, duração de 2 horas, persiste no momento, sudorese associada. 
 
• Diagnóstico: SCA mais provável com supra, pois a dor é persistente 
Caso 4 Paciente relata dor precordial em aperto, desencadeada após correr 10km há 1 semana, melhora em 5 
minutos com repouso. Hoje, teve novo episódio após correr 5 km, duração de 5 minutos. Sem dor no momento. 
 
• Diagnóstico: SCA sem supra 
Inicialmente a SCA e angina instável são tratados como sinônimos, logo quando tem angina em repouso, ou angina 
progressiva ou angina de início recente vou chamar de angina instável, se eu chamo de angina instável eu chamo de 
SCA. O que eu tenho que diferenciar agora é que se for um paciente com angina estável, o tratamento é feito no 
ambulatório, e se for um paciente com SCA tenho que internar na UTI. 
 
Os 3 casos clínicos de SCA apresentam o mesmo diagnóstico, porém os sintomas apresentados são diferentes em 
cada caso. A grande diferença entre eles é que em um dos casos a dor é persistente, isso vai ser explicado pela 
fisiopatologia. 
 
OBS.: Não se faz diagnostico de infarto na fase aguda, o diagnóstico é sempre de SCA. 
 
Fisiopatologia 
A placa de colesterol rompe, e abre um machucado. Quando tem um machucado na placa eu tenho a tríade de 
Virchow formada por estase, hipercoagulabilidade e lesão endotelial, dessa forma ocorre o desencadeamento da 
coagulação fazendo com que plaqueta e fibrina grude no local de ruptura. Então toda síndrome coronariana eu tenho 
lesão no endotélio e eu vou ter desencadeamento da coagulação. O que vai diferenciar algumas síndromes é que em 
alguns casos eu vou ter uma obstrução parcial da luz do vaso, e em outros casos vou ter obstrução total da luz do 
vaso. Quando tem obstrução total, o paciente apresenta dor persistente, enquanto o parcial pode ter dado dor e 
passado. Para confirmar que houve uma obstrução total ou parcial é necessário realizar o Eletrocardiograma (ECG), se 
o eletro me mostrar supra do seguimento ST significa que obstruiu tudo, e se não me mostrar supra significa que não 
obstruiu tudo. 
 
Resumindo: Rompeu uma placa, formou um coágulo, obstruiu parcialmente ou totalmente. Na obstrução parcial a 
dor é intermitente e não tem supra no ECG. Na obstrução total a dor é contínua e tem supra no eletro. 
 
Obs.: Para eu fazer diagnóstico de SCA eu preciso ou da clínica ou de alteração no eletro ou de alteração na 
troponina, basta 1 dos 3. 
 
Infarto 
Existem 3 pré-requisitos para fazer diagnóstico de infarto 
 
1. Troponina aumentada. 
2. Troponina tem que fazer curva, ou seja, variar 20% do seu valor numérico. 
3. Dor, ou alteração de ECG, ou alteração de exame de imagem. 
 
Exemplo 1 Paciente com dor, estava com a troponina normal, depois a troponina subiu ficando alta, e 
posteriormente baixou. 
 
• Este paciente preenche os 3 pré-requisitos, ou seja, infartou, pois a troponina ficou aumentada, variou e o 
paciente estava com dor. 
 
Exemplo 2 Um paciente com dor apresenta troponina alta, porém não variou, ou seja, se manteve alta sem 
modificações. 
 
• Este paciente não preenche o segundo pré-requisito, ou seja, não teve infarto, pois a troponina mesmo 
elevada não variou. 
• Paciente com troponina alta que não preenche os 3 critérios, chamamos de injúria cardíaca ou lesão cardíaca. 
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Para diagnóstico de infarto são necessários os três pré-requisitos. Então nem toda elevação de troponina com curva é 
infarto, porque eu não tenho o pré-requisito 3. Porém se eu tenho elevação de troponinacom curva associada a dor 
ou a uma alteração no ECG ou a uma alteração no exame de imagem, eu confirmo o infarto. 
 
O diagnóstico de infarto não é feito quando o paciente chega no pronto socorro, mas sim depois de um tempo 
porque é preciso dosar a troponina e a mesma só pode dar alterada de 6 a 9hrs depois que o paciente chega. Dessa 
forma, quando ele chega no pronto socorro ele recebe o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda. No dia 
seguinte ele pode receber o diagnóstico de infarto. 
 
Troponina 
A troponina é o exame padrão ouro para diagnóstico de infarto e reinfarto. A troponina começa a subir de 3 a 12 
horas, e pode permanecer alterada de 10 a 14 dias. Hoje já existe a troponina ultrassensível que sobe com 1h de 
sintoma, o problema é que ela é cara e pouco disponível. 
 
Dentro do Hospital de Valença a orientação para dosar troponina é: dosar quando o paciente chega e repetir depois 
de 9h a 12h, sempre fazer troponina seriada. 
 
Tratamento 
O pilar de tratamento da SCA são os 4A, ou seja, 4 medidas que tem impacto na sobrevida. 
• AAS 
• Antiplaquetário (Clopidogrel) 
• Anticoagulante (Heparina, Heparina de baixo peso molecular e fondaparinux) 
• Angiografia (sem supra) ou Angioplastia primária (com supra) 
Quando usar: 
 
• Fondaparinux: SCA sem supra 
• Heparina baixo peso molecular ou enoxaparina: SCA com supra 
• Heparina não fracionada: paciente com Insuficiência renal 
• Angiografia: SCA sem supra 
• Angioplastia Primária: SCA com supra 
Paciente com SCA sem supra de ST vai ser tratado com os 4A. Vai ser feito AAS, Antiplaquetário, Anticoagulante 
(Fondaparinux) e Angiografia. 
 
Paciente com SCA com supra de ST também vai ser tratado com os 4A. Vai ser feito AAS, Antiplaquetário, 
Anticoagulante (Heparina baixo peso molecular) e Angioplastia primária. 
 
Porém não é em todo o lugar que eu consigo fazer a angioplastia primária, com isso eu vou substituí-la por um 
medicamento chamado trombolítico. 
 
 
Eletrocardiograma 
• O eletro deve ser feito em até 10 minutos e repetido em 3 horas. 
• Todo eletro vai ter 12 derivações (D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF, V1, V2, V3 V4, V5 V6), repetindo a derivação D2 
de forma complexa/comprida. 
• O importante para a SCA é o segmento ST que é a fase que vem depois do QRS até a onda T. 
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O que fazer? 
 
Primeiramente, vamos traçar uma linha a partir da onda P. Quando o seguimento ST estiver para cima da linha 
traçada chamamos de Supra, quando estiver para baixo chamamos de Infra. Caso seja encontrado tanto infra quanto 
supra no ECG, quem vai definir a conduta será o supra, pois significa que o vaso está todo obstruído. 
 
• Se tiver supra de V1 a V6 chamamos de parede anterior. 
• Se tiver supra em D2, D3 e AVF chamamos de parede inferior. 
 
 
 
Eletro 1 
 
➢ ECG com supra de parede anterior e presença de infra. 
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Eletro 2 
 
➢ ECG com supra de parede inferior. 
Se o supra for na parede inferior significa que o paciente pode estar infartando de forma concomitante o ventrículo 
direito. Para diagnosticar infarto de VD é necessário realizar um eletro especial que possua as derivações V3R e 
V4R 
 
Se eu tenho um infarto de parede inferior e tem a possibilidade de ser de VD eu não posso usar 2 drogas: nitrato e 
morfina 
 
Eletro 3 
 
➢ ECG sem supra. 
Critérios de Supra 
Para ser supra tem que ter uma elevação maior que 1mm, pelo menos, em 2 derivações da mesma parede, com 
exceção de V2 e V3. 
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Pontos de corte para V2 e V3: 
 
• Se for homem < 40 anos, tem que ser maior que 2,5 mm. 
• Se for homem > 40 anos tem que ser maior que 2,0 mm. 
• Se for mulher, independentemente da idade, tem que ser maior que 1,5 mm. 
Obs.: Se eu tenho um paciente com dor anginosa em repouso com eletro normal, eu trato como SCA sem supra. 
 
Angiografia 
Na SCA sem supra, a realização da angiografia muda de acordo com a gravidade. Então todo sem supra vai ganhar 
AAS, clopidogrel e anticoagulante, mas de acordo com a gravidade quanto mais grave mais rápido eu faço a 
angiografia. 
 
Muito Alto Risco: Angiografia em 2hrs 
 
• Choque Cardiogênico 
• Edema Agudo de Pulmão 
• Dor refratária 
• Arritmia (arritmia ventricular ou bloqueio Átrio Ventricular Total) 
Se não for muito alto risco aplicar o escore de GRACE 
Escore de GRACE 
 
• Se for > 140 meu paciente é de alto risco, a angiografia é em 24hrs 
• Se for de 109 a 140 meu paciente é de risco intermediário, a angiografia é em 72hrs 
• Se for ≤ 108 meu paciente é de baixo risco, a angiografia é opcional ou facultativa. 
Então para verificar a gravidade na SCA sem supra: 
1º passo: Verificar se o paciente tem uma das 4 condições (Choque Cardiogênico, Edema Agudo de Pulmão, Dor 
refratária, Arritmia) 
 
2º passo: Se não tiver essas condições, faço escore de GRACE, e defino se a angiografia vai ser em 72hrs ou 24hrs ou 
opcional. 
 
M-O-N-A-B-C-H 
• Morfina 
• Oxigênio 
• Nitrato 
• AAS 
• Betabloqueador 
• Heparina 
 
Morfina: Se não houver alívio da dor com nitratos, posso utilizar morfina. A morfina é contraindicada em infarto de 
VD (infarto de parede inferior) e em paciente hipotenso. Esse ano saiu um estudo em que a morfina reduz a absorção 
de clopidogrel e piora o prognóstico, então cada vez menos se usa morfina. 
 
Oxigênio: Só é usado em pacientes com congestão pulmonar, dispneia, cianose ou quando a saturação estiver < 
90%. 
 
Nitrato: É o primeiro antianginoso de escolha para tirar a dor, mas é contraindicado em Infarto de VD, e em paciente 
hipotenso, ou se fez uso de Viagra. 
 
AAS: É o antiplaquetário de eleição na SCA. 
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Betabloqueador: É um bom antianginoso do infarto, mas é contraindicado em asma, bradicardia, paciente 
hipotenso, se fez uso de cocaína, e se o paciente tiver sinais clínicos de insuficiência cardíaca, por exemplo, estertor 
crepitante em base do pulmão. 
 
Clopidogrel: O antiplaquetário de escolha não é o clopidogrel, e sim o ticagrelor, porém não tem no SUS então na 
prática eu uso o clopidogrel. 
 
Heparina: Tratamento anticoagulante 
Terapia Adicional 
• IECA: considerar o uso 
• Estatina: devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar 
 
Casos Clínicos 
Caso 1 Paciente de 60 anos, hipertenso e diabético. Procura o atendimento com dor retroesternal em aperto, de 
forte intensidade, com início em repouso, duração de 20 minutos, com melhora espontânea. Realizou ECG e 
troponina que foram normais. 
 
• Qual a conduta? Internar na UTI porque a dor é anginosa em repouso, caracterizando a SCA. 
Caso 2 Paciente de 55 anos, com revascularização miocárdica prévia há 3 meses. Procura o atendimento com dor 
torácica ventilatório dependente, com início há 3 dias, duração de segundos, em pontada, sem irradiação. Realizou 
ECG e troponina que foram normais. 
 
• Qual a conduta? Eletro normal, troponina normal, dor não anginosa, logo, posso dar alta. Basta 1 dos 3 para 
internar na UTI 
 
 
SCA com supra x SCA sem supra 
SCA com supra 
 
• Dor: Persistente 
• ECG: Tem supra 
• Fisiopatologia: Obstrução total do vaso 
• Tratamento: AAS, clopidogrel, anticoagulante, angioplastia primária. Não tendo angioplastia primária dou 
trombolítico 
 
SCA sem supra 
 
• Dor: Intermitente 
• Eletro: Não tem supra 
• Fisiopatologia: Obstrução parcial do vaso 
• Tratamento: AAS, clopidogrel, anticoagulante, angiografia 
Classificação de Killip 
Mais utilizada para SCA com supra, quanto maior a pontuação maior a gravidade. 
 
Killip I – Sem sinais de insuficiência cardíaca 
 
Killip II – Presença de estertores pulmonares em base e/ou presença de B3 
Killip III – Edema agudo de pulmão 
Killip IV – Choque cardiogênico 
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Exemplo 1 Paciente com estertor crepitante em base direita. 
 
• Hipótese diagnóstica: Pneumonia. Não é edema agudo porque precisaria ser bilateral, se for unilateral falar a 
favor de quadro infeccioso, tipo Pneumonia. Killip II 
 
Exemplo 2 Paciente com estertor crepitante bilateral em base em terço médio. 
 
• Hipótese diagnóstica:Edema agudo de pulmão. Killip III 
Exemplo 3 Paciente com PA de 80/60mmHg e estertor crepitante em base do pulmão. 
 
• Hipótese diagnóstica: Choque Cardiogênico, pois o paciente está, hipotenso, mal perfundido e com edema 
pulmonar. Killip IV 
 
O choque cardiogênico é o estado mais grave da cardiologia, caracteriza-se por má perfusão, hipotensão associada a 
edema pulmonar. 
 
Atendimento ideal ao paciente com Dor precordial 
Paciente começa a ter dor no peito em repouso, espera 5 minutos para ver se a dor passa. A dor não passou, este liga 
para emergência ficando 1 minuto no telefone, e com isso libera a ambulância. Em 8 minutos a ambulância chega em 
casa e dentro da ambulância é feito um ECG. Liga para o hospital e decide se vai operar no hospital que tem 
angioplastia primária. De modo que o tempo de isquemia total fosse menos de 120 minutos 
A recomendação de ir de ambulância para o hospital acontece porque metade dos óbitos acontece na primeira hora 
por arritmia, então dentro da ambulância é possível reanimar e desfibrilar o paciente. 
 
 
Reperfusão 
A reperfusão deve ser feita em até 12 horas do início da dor até o paciente estar no hospital, pois 12 horas é o tempo 
para todas as células morrerem se eu não fizer nada e a artéria tiver obstruída. 
 
Exemplo: Paciente 60 anos, com HAS e diabetes, dor no peito em aperto que irradia para braço esquerdo. A dor inicia 
com o paciente em repouso, demora 20 min e passa, tem 3 dias com a dor. Hoje as 8 horas da manhã a dor ficou 
forte e não passou mais. 
 
• Posso fazer reperfusão? Sim, pois inicialmente a dor era intermitente, compatível com SCA sem supra 
(obstruiu parcialmente). Só considero essa regra das 12 horas a partir do momento que a dor é contínua, ou 
seja, a partir desse momento iniciou a SCA com supra, tenho 12 horas para fazer a reperfusão. 
 
• Conduta: Paciente com SCA com supra realizar angioplastia primária. Porém, a angioplastia primária é pouco 
acessível, então se não tiver no hospital eu faço trombolítico ou, em alguns casos, transfiro o paciente. 
 
Angioplastia Primária e Trombolíticos 
 
• A angioplastia deve ser feita sempre que possível, quanto mais grave o paciente, maior o benefício da 
angioplastia. 
• Pacientes com contraindicação absoluta a trombólise tem que ser feita a angioplastia primária, pois o 
principal efeito do trombolítico é sangrar, então em pacientes com risco alto de sangrar não posso fazer 
trombolítico. 
• Se o paciente tem menos de 3 horas do início da dor, não tem contraindicação, não há angioplastia 
disponível no hospital, dou trombolítico. 
• Se o paciente tem entre 3h e 12h do início da dor, não tem contraindicação, não há angioplastia disponível 
no hospital, verifico o tempo para transferir o paciente para um hospital que realize a angioplastia primária, 
se o tempo de transferência for menor que 120min, eu transfiro o paciente, se for maior que 120min eu dou 
trombolítico. 
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Quando dou trombolítico tenho que ver se ele funcionou, para isso existem basicamente 2 parâmetros: 
 
• Redução da dor e redução do supra maior que 50%. Avalio 60 a 90 minutos após trombólise, se melhorou a 
dor e reduziu supra, significa que o trombolítico funcionou, posteriormente faço angiografia eletiva. 
• Se ele não teve esses parâmetros quer dizer que a artéria continua obstruída, tenho que mandar ele para 
angioplastia de resgate. 
• A angioplastia de resgate é a angioplastia que eu faço quando o paciente tem SCA com supra de ST, eu tratei 
com trombolítico e não resolveu. 
 
Contraindicações Trombolíticos 
 
São divididas em relativa e absoluta. Na contraindicação absoluta não posso fazer trombolíticos, na relativa depende. 
Por exemplo, paciente com SCA com supra e PA > 180/110. Classifico como emergência hipertensiva, trato com droga 
via venosa, a droga de escolha na SCA é a nitroglicerina. Então início nitroglicerina, baixo a PA e depois início o 
trombolítico. Meta da PA na SCA menor que 140/90. 
 
 
Casos Clínicos 
Caso 1 
 
➢ Tem supra de parede anterior com infra 
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Caso 2 
 
➢ Tem supra de parede inferior 
Caso 3 (Esse tipo de eletro não é para saber agora porque mostra um bloqueio de ramo esquerdo) 
 
➢ Tem supra 
Caso 4 
Paciente de 60 anos, hipertenso e diabético. Procura o atendimento com dor retroesternal em aperto, de forte 
intensidade, com início em repouso, início há 2 horas, contínua. 
 
 
 
 
➢ Tem supra de parede 
inferior 
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