Patologia Especial II - Vulva e Vagina

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Patologia Especial II
Vulva e Vagina
Primeiramente precisamos lembrar, que a parte da vulva anatômica e histologicamente, está constituída pelo: 
· Monte pubiano 
· Clitóris 
· Grandes Lábios
· Pequenos Lábios 
· Vestíbulo
· Meato Uretral 
· Hímen 
Lembrar também que na região da vulva temos o orifício de saída, o ducto de saída das Glândulas de Skene (seria a próstata do homem) e Glândulas de Bartholin.
Histologicamente falando temos 2 tipos de epitélio no revestimento: 
(1) Tipo Pele: na face externa dos grandes lábios, vamos ter basicamente pele O fato de falarmos que é do tipo pele, juntamente com o revestimento epitelial teremos as estruturas anexas: folículo piloso, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas (apócrinas e écrinas) e são estruturas mais queratinizadas.
(2) Tipo Mucoso: na face interna dos grandes lábios, lábios menores e na região do vestíbulo Quando pensamos em estruturas mais internas como os lábios menores, temos um revestimento epitelial do tipo mucoso, o qual também estratificado/escamoso não queratinizado, contudo, essa face interna pode ser queratinizada.
Independente do epitélio queratinizado ou não, frente alguns processos patológicos, ele pode eventualmente sofrer um processo de queratinização, dentro de um contexto geral a vulva pode estar associado ou pode se apresentar.
OBS.: O fato de termos pele, não significa que teremos as 5 camadas (basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea), pois essas estão mais visíveis na pele grossa, e no caso da vulva temos pele fina, por exemplo, a camada granulosa é muito mais evidente em regiões queratinizadas do que não queratinizados, além de que temos epiderme e derme, que constituí a pele, a hipoderme não é considerada uma camada da pele, essa está abaixo da derme.
Temos basicamente 3 tipos de processos que podem acabar ocorrendo na vulva: 
Inflamatórios: 
Falar de lesão inflamatória na vulva é falar infecção, a resposta inflamatória vai ser uma resposta a um processo infeccioso, os quais predominantemente são bactérias e vírus, que não são os únicos, contudo, são os mais importantes.
Quando falamos de infecção por bactéria temos: 
· Piogênicas (principalmente) Processos com formação de pus, ou seja, processos purulentos, que acontecem frequentemente na região da vulva.
· Sífilis
· Infecção dentro de uma doença denominada de Granuloma Venéreo
· Temos uma lesão ocasionado por outro microrganismo que será o Linfogranuloma Venéreo Além do acometimento vulvar, tem uma rápida extensão para os gânglios linfáticos para as cadeias ganglionares próximas a vulva.
· Cancro Mole
Esses são os 5 processos inflamatórios mais importantes causadas por bactérias. 
Quando falamos de infecção por vírus temos: 
· HPV Intimamente associado a vários processos patológicos relacionados ao trato genital feminino 
· Herpes Vírus 
· Molusco Contagioso.
Essas são os 3 processos inflamatórios mais importantes causados por vírus.
Lesão Não Neoplásicas:
Não são inflamatórias e nem neoplásicas, basicamente, temos um processo com características clínicas classificado como distrofia vulvar, o qual é um processo crônico.
Entendendo que é a distrofia vulvar é uma lesão caracterizada clinicamente, pois você vai dar o diagnóstico clinicamente, alguns livros nem trazem mais esse nome, porque essa lesão está caracterizada por 2 lesões diferentes, as quais podem ser identificadas do ponto de vista histopatológico: 
· Líquen Escleroso (ou Líquen Escleroso Hiatrófico) 
· Hiperplasia de Células Escamosas 
Em conjunto ambas lesões são catalogadas dentro de um contexto clínico denominado distrofia vulvar.
Lesões Neoplásicas: 
Estamos falando basicamente de tumores, onde podemos ter: 
Tumores Benignos: 
· Hidradenloma Papilifero (lesão representativa dos tumores benignos mais importante)
· Seringoma 
Tumores Malignas: bastantes raras
· Carcinoma de Células Escamosas (C.E.C) Mais importante
· Adenocarcinoma 
· Outros (Ex.: Tumores metastáticos, que são de outros lugares e vão para a vulva)
Lesões Inflamatórias
Quando nos falamos de inflamação na vulva, é basicamente de natureza infecciosa, e estarão associados tanto a bactérias, quanto a vírus.
BACTÉRIAS:
Bactérias Piogênicas:
As que predominam são: 
· Bactérias Piogênicas Aquelas que terão como resultado a formação de pus, essas são as que mais acometem, porque a vulva é um local que está em constante contato com secreções e serão acometidas mulheres, principalmente, com algum grau de imunodepressão ou alguma doença sistêmica (mulheres idosas e diabéticas)
Lembrando que na região do vestíbulo, por exemplo, nos temos a saída do Ducto da Glândula de Bartholin, então muitas vezes essas bactérias piogênicas podem infectar e ingressar na região do ducto da glândula de Bartholin, entendendo que o contato das nossas células inflamatórias com essas bactérias piogênicas levarão a formação de pus, processo do tipo abcesso (produção purulenta), então, podemos ter secundária as infecções das bactérias piogênicas podemos ter o denominado: Cisto do Ducto da Glândula de Bartholin.
Cisto da Glândula de Bartholin: 
· Formação cística dentro dessas estruturas glandulares da glândula de bartholin, onde podem se apresentar a presença de pus, presença de abcessos com formação purulenta dentro.
· Frente a isso será necessário a retirada do componente glandular ou realizar um processo de marsupialização para manter a estrutura glandular aberta, ou seja, em contato com o meio externo.
Portanto: o processo mais comum inflamatório na vulva serão aqueles processos associados a bactérias piogênicas, eventualmente, levando a formação do cisto do ducto da glândula de bartholin.
Sífilis Primária: 
Pode ser sífilis primária, secundária ou terciaria, contudo, devido ao tratamento que é feito hoje, é muito difícil a observação de uma sífilis terciaria, logo, é muito mais comum a sífilis primária e a secundária. 
A lesão por sífilis primária (Treponema Pallidum) será denominada de Cancro Lesão ulcerada, indolor ou pouco dolorosa, que se apresenta aproximadamente 3 semanas após o contagio. 
A lesão por sífilis secundária (Condiloma Latum) se apresentará entre 6 semanas a 6 meses, após o contagio, e nos teremos o Condiloma Lata ou Condiloma Latum Lesões como pápulas elevadas, que pode crescer até 3 cm de diâmetro, eventualmente, sendo confundida com outras lesões mais papulares.
Do ponto de visto histológico, a histopatologia das lesões por sífilis são bastante inespecíficas, então, o que é observado nas lesões por sífilis é um infiltrado inflamatória linfoplasmocitário (plasmócitos), que se localiza predominantemente na região perivascular (ao redor dos vasos sanguíneos) da derme (submucosa) Isso é um achado que irá chamar atenção para alertar para o diagnóstico de sífilis.
Esse processo não é unicamente na sífilis que veremos células inflamatórias ao redor dos vasos, porém, eventualmente, o clínico não realizou o diagnóstico de sífilis, fez a biopsia da lesão, porque essa não estava regredindo, mandou para o patologista sem ter uma hipótese diagnostica clara, e quando o patologista observar essas células inflamatórias ao redor dos vasos, esse irá sugerir para o clínico a procura de sífilis, consequentemente, o clínico com o laudo vai fazer os exames para a procura Portanto, a biopsia não confirma o diagnóstico de sífilis, mas auxilia ao clínica fazer exames para procura de sífilis.
OBS.: Dependendo da clínica do paciente, podemos utilizar colorações especificas que identificam o treponema.
Granuloma Venéreo (ou Donovanose): 
Ocasionado pela bactéria Calymmatobacterium granulomatis (ou Klebsiella granulomatis), essa bactéria gram negativa vai ocasionar lesões ulceropapulares dolorosas.
O diagnóstico é basicamente clínico, na histopatologia podemos fazer um esfregaço e não uma biopsia, onde se observará dentro dos macrófagos a presença do bacilo.
Através de colorações especificas, veremos dentro dos macrófagos, os vacúolos contendo os bacilos, que no caso receberão o nome de Corpúsculos de Donovan, por isso que a doença também é denominadacomo Donovanosa, que são os bacilos dentro de vacúolos fagocíticos no interior de macrófagos.
A doença chama-se Granuloma Venéreo, pelo menos o microrganismo que causa essa doença demora, ou seja, não tem a capacidade de se estender rapidamente para cadeias linfáticas da região, consequentemente, a lesão vai crescer devagar e não vai extensão para os linfonodos.
Linfogranuloma Venéreo: 
No caso, essa doença é produzida pela Chlamydia trachomatis, também, vai se apresentar como uma lesão ulcerada e dolorosa, contudo, a diferença para lesão anterior, ele tem uma rápida extensão para os linfonodos regionais.
Dentro dos linfonodos regionais vai ter a produção de uma secreção purulenta, formando um inchaço que denominamos de BUBÃO PATOGNOMÔNICO dessa doença.
O que será observado nesse bubão, se formos ver a histologia: 
· Infiltrado Inflamatório Granulomatoso Inflamação crônica granulomatosa
· Microabscessos com presença de pus, que pelo seu formado são denominados de Microabcessos Estrelados, o qual está contornado por macrófagos dispostos em empalizados (paliçadas) (um do lado do outro).
· Se for feita uma citologia das células da lesão, também veremos aos corpúsculos intracelulares correspondentes a Chalamydia Normalmente não é feito a biopsia e a retirada de um fragmento de tecido, e o diagnóstico é clinico e pode ser observado a presença do microrganismo através da citologia. 
Cancro Mole: 
Também se apresenta como uma lesão ulcerada, que pode levar a uma linfadenite inguinal superativa, associada ao Haemophilus ducreyi, que é outro bacilo gram negativo, se fizermos um esfregaço na lesão ulcerada e colocarmos na coloração de gram conseguimos ver os bacilos presentes das células fagocíticas.
O diagnostico é feito principalmente por PCR.
VÍRUS
Vírus HPV: 
Quando falamos das infecções por HPV é muito importante a identificação por esse vírus, porque: 
· Quando a mulher tem essa lesão vulvar por infecção de HPV, aproximadamente, de 30 a 50% dos casos, aonde é evidente a infecção, essa mulher já terá também um acometimento cervical (colo do útero), ou seja, na cerves uterina Ou seja, quando identificamos uma infecção por HPV na região da vulva, já tentamos identificar também na cerves uterina (região cervical), porque existe uma grande possibilidade de acometimento também.
A lesão associada a infecção por HPV na vulva será denominada de Condiloma Acuminado (Subtipo 6 e 11) Essa lesão estará diretamente associada a subtipos do vírus HPV, os quais são 6 e o 11, onde o 6 é o mais comum, mas ambos podem causar essa doença.
Condiloma Acuminada: 
Lesão papilomatosa (superfície papilar), meio verrugosa, exofítica, a qual pode se manifestar com uma lesão única ou múltiplas dentro da superfície da vulva, e algumas podem ser mais esbranquiçadas, porque entre as características histológicas desse condiloma acuminado teremos um aumento da produção de queratina.
OBS.: Lembrando que uma hiperqueratosa, normalmente, se apresenta com lesões mais esbranquiçadas.
Características Histológicas: 
Histologicamente, nos observamos uma hiperqueratosa, uma hiperplasia do epitélio (hiperplasia epitelial – todo roxo na imagem abaixo é epitélio e o branco conjuntivo), projeções exofíticas papilares do epitélio (formação de papilas) e um estroma central fibrovascular, clássico da lesão denominada Condiloma Acuminado.
Se fizermos um maior aumento na região que reveste, essa lesão nos podemos observar nas camadas epiteliais mais superficiais a presença de umas células de citoplasma claro, que são denominadas de “Coilócitos”, os quais não são nada mais que a evidencia da presença das inclusões virais dentro das células epiteliais.
Essas células, geralmente, apresenta-se um núcleo central ou deslocado para periferia, contudo, independente da posição do núcleo conseguimos ver um alo claro, que representa a presença do vírus dentro da célula, onde na nossa coloração de HE não conseguimos ver a presença do vírus, contudo, conseguimos ver o alo claro ao redor do núcleo, a qual é a evidencia das inclusões virais dentro das células epiteliais, e essas células são chamadas de coilócitos, essa processo é denominado como processo de coilocitose.
A presença de coilócitos Infecção por HPV, contudo, não indica o subtipo de HPV que está infectando aquelas células epiteliais, inclusive verrugas e papilomas associados a HPV também apresentarão colócitos, contudo, nos sabemos que na Doença Condiloma Acuminado os subtipos são o 6 ou 11.
OBS.: Geralmente o perfil do paciente é um que tem uma vida sexual mais ativa, com vários parceiros, tem todo um contexto que leva ao diagnostico do Condiloma Acuminado. Muitas vezes se for necessário podem ser feitos testes moleculares para identificar o subtipo especifico da lesão, por exemplo, se você encontrar no trato genital feminino de uma criança um condiloma acuminado, precisa-se fazer um teste molecular para ver se é o subtipo 6 ou 11, e nesse caso podemos estar de frente com um abuso sexual.
Herpes Vírus: 
Quando falamos de lesões por herpes vírus na região da vulva, estamos falando especificamente do Herpes Vírus Subtipo 2, que o local de apresentação é no trato genital feminino, por exemplo, o subtipo 1 é muito raro se apresentar no trato genital é mais na região de orofaringe.
Manifesta-se com pequenas vesículas, mostrado na imagem do lado esquerdo, as quais podem dar origem a ulcerações, mostradas na imagem do lado direito, as quais estão revestidas por exsudato serofibrinoide.
Normalmente as lesões por Herpes Vírus na Vulva serão lesões Recidivantes, onde ocorre em 2/3 dos casos, ou seja, são lesões que vão voltar. 
O herpes vírus apresenta-se com essas pequenas vesículas e adicionalmente podemos ter: 
· Dor Vulvar (as vezes incapacitante) 
· Corrimento Vaginal 
· Disúria e/ou retenção urinária 
· Febre 
· Aumento dos linfonodos inguinais. 
As lesões clinicas de herpes, geralmente, são muito sugestivas de um herpes, a presença desse grupo de vesículas, com dor e corrimento é muito característico para fechar um diagnóstico de herpes, portanto, dentro de um laboratório não fazemos uma biopsia.
O que podemos fazer? 
· O mais viável é que seja feito um exame citológico, ou seja, raspar a superfície com uma escovinha especifica ou com a própria lâmina histológica para pegar células superficiais a lesão e dentro desse exame citológico, na lesão de herpes vírus, serão apresentadas células multinucleadas.
Essas células multinucleadas são características nas lesões associadas a Herpes Vírus, dentro do esfregaço pode vim algumas células inflamatórios (neutrófilos e plasmócito) e até bactérias no local, contudo, a presença da célula multinucleada já é uma característica que sugere infecção por herpes vírus, claro associado as características clinicas do paciente.
Molusco Contagioso: 
Da mesma forma que na lesão do herpes, a lesão do molusco contagioso são muito classificas e muito facilmente identificadas, teremos: 
Pápulas e placas elevadas macias, superfície achatada, depressão Central umbilicadas e papilomatosas invertidas.
Então, não é necessário fazer a confirmação histopatológica, porque a lesão do ponto de vista clinica é muita característica, o molusco contagioso é uma lesão que pode acontecer em qualquer parte do corpo, contudo, quando está na região da vulva é considerado que é transmitido de maneira sexual.
Isso é uma imagem histopatológica do molusco contagioso, podemos ver que é uma elevada, achatada na sua porção central, umbilicada, com um crescimento papilomatoso invertido (crescendo pra dentro, esse epitélio tem um crescimento endofitico).
Essas células mais avermelhadas, elas serão células epiteliais que tem dentro a presença das inclusões virais, se você fizer o esfregaço, ou seja, a coleta citológica de alguma célula da lesão, sem a necessidade de fazer uma biopsia (tirar uma fragmento), podemos encontrar essas células com inclusões virais, as quais serão denominadas de Corpúsculos de Henderson-Patterson, que não é mais que a evidencia do vírus dentro da célula epitelial, logo,não precisa fazer biopsia e sim apenas o esfregaço.
Portanto: Essas lesões na vulva, que não são necessárias uma biopsia para podermos fazermos um diagnóstico.
Lesões Não Neoplásicas:
As lesões não neoplásicas, estão dentro de um contexto clínico denominada de distrofia vulvar (crônica), o qual é um diagnostico clínico de lesões epiteliais que não são neoplásicas, essa distrofia é caracterizada por dois eventos, quando a lesão apresentar prurido (coceira) ou quando a lesão apresenta leucoplasia (lesão esbranquiçada).
No entanto, o fato de denominarmos uma lesão como Distrofia Vulvar é um contexto clínico, não define a doença, porque podemos estar nos referindo a duas lesões: 
1. Líquen Escleroso 
2. Hiperplasia de células escamosas 
Ambas vão se apresentar clinicamente com leucoplasia (lesões esbranquiçadas) e prurido (coceira), no entanto a histologia é diferente uma da outra.
Agora precisamos realizar uma biopsia e não uma citologia (esfregaço) como fizemos nas lesões anteriores.
Líquen Escleroso: 
Dentro dessa doença temos as características que vão ter todas as lesões de distrofia, uma lesão com placas brancas e o paciente irá relatar o prurido.
O líquen escleroso pode se apresentar no: 
· Pequeno Lábio
· Clitóris 
· Prepúcio 
· Vestíbulo 
· Períneo 
· Pode alcançar região perirretal 
É muito mais comum em mulheres no climatério ou após a menopausa, mas não é exclusivo dessas, tendo em vista que pode se apresentar em crianças, puberdade e adolescentes.
Características Histopatológicas: 
· Se apresenta com um epitélio mais atrófico (mais fino), com perda das cristas.
· Apresenta com hiperqueratose e paraqueratose 
· Por baixo do epitélio, veremos uma área de esclerose dérmica, ou seja, uma área de maior colaginização, feixes colágenos hialinos e homogêneos
· E mais profundamente (por baixo das fibras colágenas) ainda na lesão temos um infiltrado inflamatório mononuclear, ou seja, constituído de Linfócitos (mais especifico o B) e Plasmócitos.
O diagnóstico diferencial do líquen escleroso é o denominado Líquen Plano Clinicamente pode se apresentar com lesão com placas esbranquiçadas esbranquiçada (leucoplasia) e pruridos, e histologicamente terá um infiltrado inflamatório e paraqueratose, contudo, histologicamente conseguimos fazer a diferença das duas lesões, portanto, sempre que temos o Líquen Escleroso precisamos descartar o diagnostico diferencial de Líquen Plano.
Hiperplasia de Células Escamosas: 
Não é mais de que uma irritação crônica, que acontece por inúmeras causas, porque acaba agredindo constantemente aquele epitélio da vulva, pensando assim: uma lesão que tem prurido, você acaba traumatizando essa lesão pela coceira que ela apresenta e isso determina essa Hiperplasia de Células Escamamos, pode ser denominada também em outras partes do corpo como Líquen Simples Crônico. 
Se observarmos a Histopatologia da lesão, essa é muito diferente daquela observada no Líquen Escleroso: 
· Porque inicialmente nos não vemos essa epiderme mais fina, pelo contrário, nos vemos uma hiperplasia epitelial ou uma acantose (perda das cristas pela proliferação da camada espinhosa do epitélio).
· Temos também uma hiperqueratose, a qual predomina a ortoqueratose, mesmo que focalmente possa estar presente a paraqueratose.
· Na derme superficial subjacente (imediatamente por baixo do epitélio) podemos observar a presença de um infiltrado inflamatório predominantemente linfócito.
Essa lesão que ocorre entre mulheres de 30 a 60 anos, é resultado de uma irritação crônica do epitélio vulvar, em outros lugares do corpo podemos ter a mesma manifestação, o qual será denominado de líquen simples crônico.
Neoplasias
Temos os tumores benignos (Hidroadenoma papilifero e outros) e o os tumores malignos (Carcinoma de Células Escamosas, adenocarcinoma e outros).
Tumores Benignos: 
Hidroadenoma Papilífero: 
Podemos ver o crescimento na região da derme de estruturas glandulares (adenoma – tumor benigno glandular)
Essas células tumorais terão uma origem, possível das glândulas sudoríparas, tanto nas células ecrinas, quanto nas apócrinas 
E se apresentará como uma lesão revestida por um epitélio, com uma dupla camada, onda a camada superficial é a secretora, e tendo uma segunda camada de células basais mais achatada do tipo de célula mioepitelial
Subjacente ao epitélio temos um estroma fibrovascular (tecido conjuntivo fibroso e vasos sanguíneos), que tem um aspecto papilifero, justamente, com a formação/projeções de papilas revestidas por um epitélio, as quais dão o nome a lesão.
Tumores Malignos: 
Carcinoma de Células Escamosas (Carcinoma Espinocelular – CEC): 
Lesão bastante rara no trato genital feminino – representa de 3 a 5% das neoplasias ginecológicas
O interessante da identificação de células escamosas, além de ser uma lesão maligna que precisa ser retirada, é que concomitantemente com esse carcinoma muitos dos casos podem apresentar lesões na vagina ou na cerves uterina, logo, a presença do carcinoma na vulva faz com que o clínica vá a procura de outras lesões malignas no trato genital feminino.
Existem lesões precursoras (“pré-malignas”) e são denominadas como Neoplasias Intraepitelial Vulvar (NIV), que são umas serie de lesões que apresentam características maior ou menos grau de displasia, até chegar ao carcinoma in situ, ou seja, essas lesões ficam no epitélio, não são lesões invasivas.
Do lado esquerdo temos uma área de epitélio ainda sem alteração e do lado direito já temos uma proliferação com atipias, com características de displasia presentes e restritas ao epitélio, logo, poderiam ser classificadas dentro do NIV (Neoplasia Intraepitelial Vulvar).
Dentro desse NIV podemos ter um menor e um maior grau de acometimento, assim, esse NIV é dividido em 3 graus: 
· NIV Tipo 1 Displasia Leve
· NIV Tipo 2 Displasia Moderada
· NIV Tipo 3 Displasia Severa ou até um Carcinoma in situ, portanto, dentro desse NIV tipo 3 nós temos ainda a classificação do carcinoma in situ, ou seja, o carcinoma in situ está incluindo nessa classificação.
Quais são as características que vamos diferenciar para considerar uma displasia leve, moderada, severa ou in situ? Lembrando que displasia está somente no epitélio, ou seja, não atingiu o tecido conjuntivo.
Nos dividimos o epitélio em 3 terços:
· Displasia Leve (NIV Tipo 1) Acomete unicamente o terço inferior, ou seja, as camadas mais basais do epitélio
· Displasia Moderada (NIV Tipo 2) Acomete o terço inferior do epitélio, ou seja, as camadas mais basais e o terço médio desse epitélio.
· Displasia Severa (NIV Tipo 3) Atinge todos os terços do epitélio, contudo, poupando as células/camadas mais superficiais.
· Carcinoma in Situ Acomete todas as camadas do epitélio.
À medida que a displasia vai ficando mais severa vai acometendo mais camadas do epitélio, até que chega um ponto que toda extensão do epitélio está acometida, que é o que chamamos de carcinoma in situ.
Para tentar simplificar essa classificação da displasia, nos simplificamos em 2 tipos: 
· Displasia de Baixo Grau (NIV Tipo 1)
· Displasia de Alto Grau (NIV Tipo 2 e 3)
Porque as características displasias e presença de atipias nas diferentes camadas do epitélio, quando o patologista observa é uma característica muito subjetiva, muitas vezes o que é pra uma pessoa uma displasia moderada, pode ser para outra uma displasia leve ou uma displasia severa, essa classificação em 2 tipos é para tentar tirar um pouco dessa subjetividade
Uma displasia leve pode evoluir para um displasia moderada, a qual pode evoluir para uma severa e chegar até um carcinoma in situ, porém, isso não é matemático, então não necessariamente vai acontecer essa evolução, uma displasia de baixo grau pode ficar sempre de baixo grau chegando até a regredir se retirarmos os fatores de agressão desse epitélio.
Exemplos:
Essa Displasia dentro de uma moderada e quase indo para uma severa Displasia de Alto Grau 
Maior hipercromatismo das camadas basais, uma hiperplasia da camada basal, pleomorfismo evidente, hipercromatismo nas camadas mais superficiais.Severa ou até mesmo um Carcinoma In Situ Displasia de Alto Grau
Conseguimos ver pleomorfismo, células hipercromaticas até as camadas mais superficiais.
Ambas as lesões não são tumores invasivos, porque respeitam a membrana basal. 
Atualmente, também existe a tendência de separa o NIV (Neoplasia Intraepitelial Vulvar) em dois tipos: 
1. NIV – Tipo Usual (Clássica) Estará associado com o HPV do subtipo 16, aquele HPV carcinogênico e não do condiloma acuminado, que é do tipo 6 ou 11, pode se apresentar como uma lesão mais basaloide, de aspecto verrugoso e se apresenta em mulheres jovens.
2. NIV – Tipo Diferenciado Não está associado com HPV subtipo 16, está associado com a distrofia vulvar, mais especificadamente com o Líquen Escleroso e tende ser presente em mulheres idosas, após a menopausa ou próximo do climatério.
O que é o grau de diferenciação dentro de uma célula, por exemplo, no caso do queratinócito da célula epitelial? Seria o grau de especialização de uma célula, sendo que o grau máximo de especialização dessa célula é quando ele tem a capacidade de produzir queratina.
Essa lesão de tipo diferenciado vai mostrar uma lesão com formação evidente de queratina
OBS.: Neoplasias Intraepiteliais Vulvares não são canceres ainda e sim lesões que já tem um certo grau de atipias e futuramente pode sim evoluir para um câncer.
Carcinoma de Células Escamosas (Carcinoma Espinocelular): 
O câncer dentro da vulva é o Carcinoma Espinocelular, o qual é uma lesão, normalmente, solitária (única), em menos de 10% dos casos apresenta-se como lesões multifocais. 
Podemos dividir ele em: 
Superficialmente Invasiva (invasão até 2 cm): 
· Apresenta-se com maculas ou pápulas 
· Uma cor mais escura ou branca 
· Com Hiperqueratose 
Invasiva: 
· Pode ter um padrão vegetante 
· Pode ter um padrão com aspecto verrugante 
· Crescimento com formação ulcero-nodular 
Esse carcinoma de células escamosas pode ter sua classificação em: 
· Grau 1 Bem Diferenciado Quando consiga ter uma proliferação de queratina, manifestada de uma forma bem desorganizada, mas pode evidenciar a presença de pérolas córneas, que são a formação de células concêntricas, onde temos uma produção de queratina. 
· Grau 2 Moderadamente Diferenciado Maior grau de atipias e pouca queratina 
· Grau 3 Pouco Diferenciado Maior grau de atipias e quase ausência total de queratina.
A presença de pérolas córneas te diz a capacidade do tumor de produzir queratina.
Exemplos: 
Bem diferenciado Devido a produção de queratina, a qual é normalmente em excesso, porque a célula tumoral sempre tem uma produção excessiva, desorganizada e autônoma e acaba formando as pérolas córneas, além de ter pleomorfismo, hipercromatismo, mitoses atípicas, ou seja, tem outros graus de displasia, contudo a sua capacidade de produzir queratina me diz sobre sua diferenciação.
Metástases: 
Pode sofrer metástases tanto por: 
· Via Linfática Atinge inicialmente os linfonodos inguinais homolaterais (do mesmo lado do carcinoma) As células malignas podem passar para os Nódulos Pélvicos E pode até chegar a Nódulos Distantes. 
· Via Sanguínea Dois órgãos preferencialmente são afetados: Pulmões e Fígados, isso não significada que não possa ir para outras regiões.
Vagina
Vamos encontrar 3 grupos de lesões: 
· Infecções
· Cistos
· Tumores
Precisamos lembrar da parte histológica da vagina, que ela está revestida por uma mucosa, a qual tem um epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado com uma lâmina própria, subjacente a isso temos uma camada fibromuscular e mais profundamente temos uma adventícia.
O epitélio da vagina está constituída por um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, e tem células com um citoplasma branco (claro), porque essas células epiteliais tem grande conteúdo de glicogênio, o qual é importante para que as células próprias possam utilizar esse glicogênio para produzir ácido láctico, que vai levar o ambiente vaginal a ter um pH baixo, o que impede a proliferação de eventuais microrganismos oportunistas.
Infecções:
Tricomoníase: 
· Infecção geniturinária transmitida sexualmente, então associada a mulheres de baixa condição socioeconômica e de vida sexual ativa
· É causada pelo microrganismo que é um protozoário flagelado e fusiforme que é a Trichomona Vaginalis 
· 50% das pacientes que tem essa doença serão assintomáticas 
· 50% das pacientes que tem essa doença serão sintomáticas Quando isso ocorre apresentará um corrimento vaginal de uma cor amarelo esverdeada e um odor próprio característico desse tipo de infecção.
· Diagnóstico Feito através do esfregaço a fresco, onde identificaremos o microrganismo, junto com as Trichomona pode ter presença de bactérias próprias do trato genital, células inflamatórias e células descamadas.
Candidíase: 
· Será acometida pelo fungo Candida Albicans 
· Esse fungo é um fungo oportunista, logo, estará mais relacionado a mulheres diabéticas, grávidas ou em uso de contraceptivos orais, ou seja, tem um certo grau de imunossupressão.
· Diferente do que falamos da Tricomoníase, a candidíase irá provocar um corrimento vaginal de um aspecto mais leitoso (esbranquiçado), inodora (sem cheiro) e se assemelha a leite coagulado, tudo isso acompanhado de prurido e desconforto.
A ultima imagem corresponde a tricomoníase, que temos um corrimento vaginal amarelo esverdeado, diferente do da candidíase que é um corrimento esbranquiçado, se retiramos esse corrimento encontraremos uma mucosa eritematosa, edemaciada, que também é característica da infecção por cândida.
Diagnóstico: Feito através do esfregaço Observaremos além das células epiteliais descamadas no fundo, das células inflamatórias, observaremos hifas e pseudohifas do fungo cândida, logo, as imagens também serão diferentes da tricomoníase também.
Gardnella Vaginalis: 
Dentro das infecções, também teremos uma infecção por bactéria, que será um bacilo gram negativo, que vai causar uma vaginose.
Vaginose Bacteriana Caracterizada por um odor desagradável e um corrimento vaginal mais fino de uma cor verde mais acinzentado.
Diagnóstico: Feito através de um Esfregaço 
Podemos observar na imagem do lado esquerdo, conseguimos ver um desenho de uma célula epitelial descamada e inúmeros bacilos aderidos ao redor de uma célula epitelial, essa será imagem de uma infecção de Gardnella Vaginalis. 
Resumo: 
· As 3 lesões possuem corrimento vaginal, mas com aspecto e odor diferentes 
· As 3 lesões se fazem o diagnóstico por esfregaço e a presença do microrganismo define o tipo de infecção 
· Tricomoníase precisamos ver o parasito, na candidíase o fungo e na infecção bacteriana precisamos ver o bacilo gram negativo associado as células epiteliais descamadas.
Cistos
· Cistos de Inclusão Epitelial Restos epiteliais remanescentes de estruturas embrionária podem proliferar e formar uma cavidade cística com revestimento epitelial.
· Cisto do Ducto da Glândula de Bartholin 
Neoplasias:
Tumores Benignos: 
· Condiloma Acuminado Com as mesmas características daquele apresentado na vulva 
· Pólipo fibroepitelial vaginal Crescimento exofitico, onde temos proliferação tanto do componente fibroso, que está revestido por um epitélio 
Tumores Malignos: 
· Carcinoma de Células Escamosas Com as mesmas características que vimos na vulva e os mesmos graus.
· Rabdomiossarcoma Embrionário (Sarcoma brotoide) Tumor maligno presente em crianças, mais especificamente em crianças de 5 anos, se fala brotoide, porque lembra macroscopicamente cachos de uva, veremos células imaturas que lembram células do musculo esqueletico, as vezes até com estriações intracitoplasmaticas.