PATOLOGIA DO COLO UTERINO

Prévia do material em texto

ANATOMIA DO ÚTERO 
O útero localiza-se na pelve, e seu 
tamanho varia durante a vida 
reprodutiva; em média, mede 8 cm 
de comprimento, 6 cm de largura e 4 
cm de espessura e pesa 
aproximadamente 70 g 
FUNÇÕES 
Sustentar, nutrir e proteger o 
concepto durante a gestação e, por 
isso mesmo, apresenta forma, 
volume, localização e estrutura 
variáveis conforme a idade da mulher, 
o período do ciclo menstrual e a 
gravidez. Após a menopausa, o útero 
sofre hipotrofia, ficando reduzido até 
metade do seu tamanho original. 
A principal sustentação do útero na 
pelve é feita pelo ligamento largo, que 
é formado pela fusão dos folhetos do 
peritônio que se refletem sobre o 
reto e a bexiga 
DIVISÃO 
CORPO 
2/3 superiores, onde se localiza o 
fundo e a cavidade endometrial 
COLO UTERINO 
Terço Inferior, onde se localiza a 
endocérvice e a ectocérvice 
 
 
 
 
 
ISTMO 
Porção que conecta o corpo ao colo 
uterino 
 
COLO UTERINO 
O colo uterino ou cérvice, que 
representa a porção inferior do 
órgão, tem forma cilíndrica. O canal 
endocervical comunica a cavidade 
uterina (através do orifício interno) 
com a luz vaginal (através do orifício 
externo). 
MULTIPARA E NULIPARA 
Em uma mulher multípara, as quais já 
engravidaram, o orifício externo (OE) 
é alongado ou em fenda e delimita os 
chamados lábios cervicais, um anterior 
e outro posterior; na nulípara, as quais 
nunca passaram pelo processo de 
gestação, o orifício externo é circular 
e uniforme 
 
 
PATOLOGIA DO COLO UTERINO 
HISTOLOGIA DO COLO UTERINO 
HISTOLOGIA DA ECTOCÉRVICE 
A superfície mucosa cervical voltada 
para a vagina, externamente ao OE e 
denominada ectocérvice, é revestida 
por epitélio estratificado escamoso 
não ceratinizado (1) 
HISTOLOGIA DA ENDOCÉRVICE 
A superfície mucosa do canal 
endocervical, chamada endocérvice, é 
recoberta por epitélio colunar simples 
de revestimento (2) e por epitélio 
glandular mucosecretor (3) 
O epitélio colunar endocervical 
penetra profundamente na lâmina 
própria e ramifica-se, dando origem às 
glândulas endocervicais 
HISTOLOGIA DA ZONA DE 
TRANSIÇÃO ENTRE A ECTOCÉRVICE E 
A ENDOCÉRVICE 
O local de encontro do epitélio 
colunar com o epitélio escamoso é 
abrupto e denominado junção 
escamocolunar (JEC) (4). A localização 
da JEC é variável e sofre influência de 
estímulos hormonais, variando com a 
idade da mulher e o período do ciclo 
menstrual 
 
 
EXERÍCIO 1 
PERGUNTAS 
Você é o legista de sua cidade e, em 
uma das necropsias, observa a 
seguinte peça 
1- Classifique a peça cirúrgica 
observada e justifique. 
2- Você vê algo de alterado nesta 
peça? 
3- Observando-se a macroscopia, qual 
seria a idade esperada para a paciente 
em questão? Justifique 
RESPOSTAS 
1: Útero e anexos bilaterais, cujo 
conjunto é denominado pan 
histerectomia (histerectomia e 
anexectomia bilateral) 
OBS: Histerectomia total refere-se à 
retirada do corpo e colo uterino 
OBS: Salpingectomia é a retirada da 
tuba e a ooforectomia é a retirada do 
ovário 
2: O da esquerda é maior do que o 
da direita, o que indica que o primeiro 
é o normal e o segundo é diminuído 
e hipotrófico. Nestes, é comum se 
observar uma relação de 1:1 entre o 
tamanho do corpo e do colo (padrão: 
2:1), a exemplo do mostrado na 
imagem 
3. O da esquerda é de uma mulher 
em vida adulta e o da direita é um 
útero hipotrófico, com volume 
diminuído, característico de uma 
mulher em idade mais avançada 
 
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E 
ADAPTATIVAS DO COLO 
UTERINO 
ECTRÓPIO 
Especialmente no período pós-
puberal, a junção escamo-colunar 
(JEC), que tende a ficar dentro do 
canal endocervical, exterioriza ou 
everte, constituindo o chamado 
ectrópio. Isso ocorre com a idade e 
sob estímulos hormonais 
O epitélio evertido, mais delgado, é 
menos resistente às adversidades 
existentes na luz vaginal, como pH 
ácido, microbiota residente e 
traumatismos aos quais o colo fica 
exposto durante as relações sexuais. 
Esses fatores são os responsáveis 
pela ocorrência de um outro 
fenômeno fisiológico e adaptativo: nas 
áreas de epitélio evertido, surge 
metaplasia escamosa, que se 
caracteriza pela substituição do 
epitélio colunar endocervical por 
epitélio escamoso, mais resistente. 
Ao final do processo, a ectopia 
cervical é totalmente substituída por 
esse novo epitélio, que é muito 
semelhante ao epitélio escamoso 
primitivo 
 
TESTE DE SCHILLER 
Método utilizado pelo ginecologista, 
em que ele aplica uma solução à base 
de Iodo ou à base de Schiller, com 
tentativa de identificar áreas de 
epitélio alterada no colo uterino 
Quando positivo, há uma coloração 
marrom em todo o epitélio normal 
(escamoso) e, a região alterada, não a 
capta, tornando-se uma área mais 
amarelada. Esta não é marcada pela 
coloração, pois as células glandulares 
que, agora, ali estão pelo ectrópio 
possuem quantidade pequena ou 
ausência de glicogênio 
 
OBS: A imagem à direita (marrom) 
ainda está em ectrópio e, portanto, 
com epitélio glandular, cujas células 
possuem pouco glicogênio e, assim, 
não se coram, tornando o teste de 
Schiller positivo. Caso a fase de 
metaplasia escamosa já estivesse sido 
atingida, todo o epitélio estaria corado 
em marrom, pela presença de células 
com muito glicogênio (células 
escamosas) 
OBS: A área circulada é a região não 
corada e, portanto, atípica 
TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO 
O ácido acético também pode ser 
utilizado ao teste, porém ele torna a 
área, ao invés de amarelada, 
esbranquiçada 
OBS: O teste de Schiller e do ácido 
acético podem estar falsamente 
positivos nas mulheres na menopausa 
ou nos casos de cervicite 
(inflamações/infecções do colo 
uterino). O papanicolau é o exame 
mais confiável e com menores taxas 
de falsos positivos e falsos negativos. 
Apesar de não serem mais utilizados 
como exame de rastreio, o teste de 
Schiller ou do ácido acético ainda são 
úteis para o ginecologista. 
CISTO DE NABOTH 
Quando grupos de ramificações 
endocervicais são obliterados pelo 
epitélio escamoso metaplásico, que 
prolifera na superfície e bloqueia o 
fluxo de muco, os produtos de 
secreção se acumulam, provocam 
dilatação das glândulas e formam os 
cistos de Naboth. 
O aumento da glândula, a 
irregularidade de seu contorno e o 
lúmen mais arredondado evidenciam 
esse processo 
 
EXERCÍCIO 2 
PERGUNTAS 
Você está no ambulatório de saúde 
da mulher, no sexto período do curso 
e atende uma paciente de 32 anos, 
que comparece à consulta para 
exame de rotina. No exame 
colposcópico, você observa o achado 
ilustrado nas figuras 
 
1: Descreva qual achado você 
observou. 
2: Dê o diagnóstico. 
3: Explique qual é a patogênese da 
condição observada. 
RESPOSTAS 
1: Superfície perolada/brilhante, com 
elevação em forma de “bolinha”, 
preenchida por muco (habitualmente, 
vê-se líquido) 
2. Cisto de Naboth 
3. Metaplasia Escamosa bloqueia a 
saída glandular 
 
NEOPLASIA CERVICAL 
É o terceiro tumor mais incidente em 
mulheres (INCA) 
O diagnóstico precoce e a prevenção 
do tumor são ideais 
Há grande impacto populacional, 
principalmente em mulheres jovens, 
em idade fértil e profissionalmente 
produtivas 
Comporta-se como infecção 
sexualmente transmissível 
FATORES DE RISCO 
I: HPV 
II: História Sexual 
Início cedo, múltiplos parceiros e sem 
métodos de barreira 
III: História Reprodutiva 
IV: IST 
V: Tabagismo 
VI: Estados de Imunodepressão 
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) 
Vírus de DNA da família Papovavírus, 
que estimula a multiplicação celular 
HPV de baixo grau 
Relacionada à probabilidade baixa da 
infecção por HPV evoluir ao 
carcinoma, já que é um tipo de vírus 
que não faz a integração ao DNA da 
célula e que permanece na forma 
epissomal 
Eles induzem Condilomas, Neoplasia 
Intraepitelial Cervical (NIC) e, 
raramente, lesão de alto grau 
Tipos: 6, 11, 42 e 44 
HPV de alto grau 
Relacionada à alta probabilidadeda 
infecção por HPV evoluir ao 
carcinoma, já que este se integra ao 
DNA 
Eles induzem lesões de alto grau e ao 
carcinoma invasor 
Tipos: 16, 18, 31 e 33 
PATOGÊNESE 
A proteína E2 inibe a expressão dos 
genes E6 e E7, que são oncogenes 
Quando o DNA viral se integra ao 
DNA da célula, interrompe-se a 
transcrição ou deleta a sequência E2.. 
A falta desta aumenta as 
oncoproteínas E6 e E7 
E6 
A proteína E6 do HPV se liga à p53 
 degradação da p53  inibição da 
apoptose e redução do reparo ao 
DNA 
E7 
A proteína E7 do HPV se liga à pRb 
 estímulo à síntese de DNA e à 
proliferação celular 
Assim, há instabilidade genômica das 
células epiteliais, aumento da 
replicação, acúmulo de danos no DNA 
e de outras mutações, com 
transformação celular 
 
OBS: Esta sequência demora, 
aproximadamente, de 10 a 20 anos 
para progredir 
EXERCÍCIO 3 
Paciente mulher, 38 anos, sem 
queixas. Comparece à consulta 
ginecológica para exame de rotina. Ao 
realizar o exame clínico, você observa 
4 lesões na região do períneo. As 
figuras abaixo ilustram a macroscopia 
de uma das lesões. 
 
PERGUNTAS 
1: Diante de lesões com este aspecto 
macroscópico e na localização 
observada, qual hipótese diagnóstica 
precisa ser considerada? 
2: Descreva a macroscopia observada. 
3: Qual microscopia confirmaria sua 
hipótese diagnóstica? 
4: Quais são os fatores de 
risco/patogênese da lesão observada? 
RESPOSTAS 
1: Vê-se uma estrutura com uma 
porção central e estruturas 
vegetantes, como se fosse uma 
couve flor. É uma lesão com 
superfície verrucosa e vegetante, o 
que se refere ao condiloma 
acuminado, verruga genital causada 
pelo HPV 
2: Lesão com superfície verrucosa e 
vegetante, de coloração 
esbranquiçada. 
3: A microscopia tem a proliferação 
do epitélio, a acantose e a coilocitose, 
que é o efeito citopático viral 
referente à vacuolização perinuclear 
em células escamosas, à binucleação 
e à irregularidade da membrana, 
associada às alterações nucleares. 
Ainda, há a projeção digitiforme 
denominada papila, que possui um 
eixo fibrovascular conjuntivo de 
sustentação, provocando a elevação 
epitelial. 
 
4. Descrito logo acima 
EXERCÍCIO 4 
PERGUNTAS 
1: Descreva a lesão macroscópica 
observada. 
2: Você está com esta paciente em 
seu consultório. Qual seria o 
diagnóstico? (pense 
epidemiologicamente) 
Highlight
3: Descreva a microscopia esperada/ 
condizente com seu diagnóstico. 
4: Quais estruturas são importantes 
para se avaliar o grau de 
diferenciação da lesão? 
5: Mas do ponto de vista prático, qual 
seria a importância de se avaliar o 
grau de diferenciação de uma lesão 
desta natureza? 
6: Especifique em qual localização é 
esperada que a lesão inicie e justifique 
7. Qual a clínica esperada para o 
paciente? 
RESPOSTAS 
1: Há uma obstrução do colo uterino 
em seu canal endocervical por uma 
massa com aspecto tumoral, exofítica 
(crescendo para o meio externo), 
irregular, esbranquiçada e acinzentada. 
Provavelmente, é um carcinoma 
invasor. As áreas enegrecidas são, 
provavelmente, necrose e hemorragia 
2: Carcinoma Escamoso é o mais 
provável, já que se imagina que seu 
início é na JEC/Ectocérvice, cujo 
epitélio é escamoso (região circulada) 
e, epidemiologicamente, ele é o mais 
comum 
 
3. A presença de pérolas córneas 
facilita o diagnóstico. Vê-se o tecido 
conjuntivo infiltrado (1) e blocos/ninhos 
irregulares de células escamosas (2). 
Alguns desses ninhos possui 
estruturas arredondadas (bulbo de 
cebola), que são as pérolas córneas 
(3) 
 
 
4: O grau de diferenciação da lesão 
se refere ao grau de semelhança que 
ela tem com as células que a ela 
originaram. Assim, quanto mais pérola 
córnea ela tiver, mais bem 
diferenciado ela será 
5: A importância desta avaliação é 
prever o prognóstico. A neoplasia 
bem diferenciada, que pode de certa 
forma manter a função da célula 
normal, tende a ser um tumor menos 
agressivo, com melhor prognóstico. A 
célula pouco diferenciada, muito 
atípica, tende a ser mais agressiva, 
com pior prognóstico 
6. Junção Escamo-Colunar, já que é 
uma zona de transição, em que há 
maior atividade de proliferação do 
epitélio do que, por exemplo, a 
ectocérvice, mesmo que esta tenha, 
também, epitélio escamoso 
7: Espera-se Corrimento (infecção de 
repetição do trato urinário), 
Sangramento e Dispareunia 
 
OBS: Um tumor bem diferenciado (o 
quanto ele é especializado) é o tumor 
que possui células neoplásicas muito 
parecidas com as células que a ele 
deram origem 
CARCINOMA DE CÉLULAS 
ESCAMOSAS 
Neoplasia epitelial maligna de células 
escamosas 
Espera-se que surja na ectocérvice 
ADENOCARCINOMA 
Neoplasia epitelial maligna glandular 
Espera-se que surja na endocérvice 
DESAFIO 
PERGUNTAS 
1: Será que todos os infectados pelo 
HPV apresentam lesão? 
2: Como é feita a vacina? 
3: Será que as mulheres vacinadas 
não necessitam mais de realização de 
colpocitologia, como exame 
preventivo? 
 
 
RESPOSTAS 
1: Não necessariamente. Isto depende 
do tipo do HPV, da carga viral e da 
pessoa 
2: Utiliza-se proteínas semelhantes ao 
vírus. Ela pode cobrir 4 subtipos (6,11,16 
e 18) ou 2 subtipos (cobre 16 e 18, 
principais de alto grau) 
3: A vacina não cobre todos os 
subtipos virais e nem uma vacina tem 
100% de eficácia e, portanto, 
necessita-se da realização da 
colpocitologia como exame 
preventivo 
EXERCÍCIO 5 
PERGUNTAS 
Você está fazendo internato de 
cirurgia e acompanhando a rotina de 
um bloco cirúrgico. Um dos cirurgiões 
pede que você o auxilie em um dos 
procedimentos. A peça que ele 
retirou é semelhante a que está 
representada na figura. Ele pede que 
você preencha o pedido de requisição 
de exame anatomopatológico para 
essa peça. Um dos itens que precisam 
ser preenchidos no pedido de exame 
é a hipótese diagnóstica. 
1: Como você preencheria, 
corretamente, este item da requisição 
de exame? 
2: Justifique a resposta acima 
baseando-se na macroscopia da lesão 
3: Qual histologia confirmaria sua 
hipótese? 
RESPOSTAS 
1 e 2: Observa-se uma massa de área 
irregular, com vários buraquinhos, que 
ocupa toda a parede do colo uterino, 
que obstrui o canal endocervical e 
que atinge o istmo. Sua superfície 
mais porosa difere-se do CCE, cuja 
superfície é mais homogênea e lisa, e 
sugere, portanto, a presença de um 
Adenocarcinoma 
Ainda, como se tem o epicentro da 
lesão na endocérvice, fortalece-se a 
hipótese diagnóstica 
 
OBS: Os buraquinhos podem ser os 
ductos glandulares 
3: Presença de glândulas atípicas em 
proliferação que invadem o estroma 
adjacente 
 
 
ADENOCARCINOMA 
Cerca de 15% das neoplasias malignas 
cervicais são representadas por 
outros tumores além do CCE. Desses, 
a maioria é representada pelo 
adenocarcinoma, puro ou associado 
ao CCE (carcinoma adenoescamoso). 
Adenocarcinoma do colo uterino 
também se associa ao HPV, em 
especial o HPV 18. Muitos dos fatores 
epidemiológicos de risco para o CCE 
são aplicáveis também ao 
adenocarcinoma. É levantada ainda a 
hipótese de associação entre 
adenocarcinoma e anticoncepcionais 
orais como terapia de reposição 
hormonal. 
 
OBS: Há diferença histológica quando 
há ou quando não há associação com 
HPV 
Clinicamente, o adenocarcinoma 
comporta-se como o CCE, razão pela 
qual é tratado de forma semelhante; 
sangramento vaginal é referido por 
75% das pacientes, além de 
corrimento. 
O adenocarcinoma parece originar-se 
das células de reserva do epitélio 
glandular, responsáveis pela sua 
renovação. A maioria das lesões surge 
na zona de transformação e apenas 
10 a 15% delas se inicia em regiões 
mais altas no canal endocervical, não 
sendo reconhecíveis à colposcopia. As 
lesões precursoras endocervicais são 
a displasia endocervical (também 
conhecida como hiperplasia 
atípica/lesão intraepitelial glandular de 
baixo e alto grau) e adenocarcinoma 
in situ. A maioria das pacientesapresenta alterações citológicas ao 
exame de Papanicolaou 
MACROSCOPIA 
Macroscopicamente, o tumor é 
geralmente exofítico, polipoide ou 
papilífero (50%), podendo ter 
também crescimento infiltrativo difuso 
(15%); pode haver ulceração. Em 15% 
dos casos, a lesão não é visível 
macroscopicamente, sendo 
diagnosticada apenas em estádio mais 
avançado. 
MICROSCOPIA 
No adeno-carcinoma do tipo 
endocervical (70%), o tumor é 
constituído por células similares às do 
epitélio da endocérvice, as quais 
formam estruturas glandulares com 
ramificações complexas ou papilas 
PROGNÓSTICO 
I: Estadiamento 
TNM: Tamanho; Linfonodos 
Acometidos e Metástases 
II: Tamanho Tumoral 
Sobrevida de 95% quando <2cm; de 
79% entre 2 e 3cm e de 47% 
quando maior de 4cm 
III: Tipo Histopatológico 
Tumores não epidermoides com pior 
prognóstico em relação ao CCE 
IV: Invasão do Corpo Uterino 
V: Profundidade de Invasão Estromal 
VI: Invasão Linfovascular 
VII: Metástases Linfonodais 
VIII: Margens Cirúrgicas 
Quando livres, são de bom 
prognóstico 
OBS: Profundidade da invasão é mais 
relevante do que seu comprimento 
EXERCÍCIO 6 
Paciente de 30 anos recebeu laudo 
do exame de Papanicolau cujo 
resultado foi lesão intraepitelial de alto 
grau (HSIL), Candida sp e 
componente inflamatório moderado. 
Qual a orientação correta nesta 
situação? (TEP MINAS 2014) 
A: Tratar a candidíase e orientar a 
repetição do preventivo anualmente. 
B: Indicar colposcopia e biópsia dirigida. 
C: Indicar conização sem a 
necessidade de biópsia. 
D: Solicitar captura híbrida para HPV 
para confirmação diagnóstica 
RESPOSTA 
Letra B, já que, como se tem uma 
lesão de alto grau, sabe-se de sua 
associação com o HPV e, portanto, a 
colposcopia e a biópsia são 
necessárias 
OBS: Em lesão de baixo grau, a idade 
é importante à definição da conduta