SP3 - Ginecopatologia - Vulva e Vagina

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PAtologia Amanda goedert
Ginecopatologia
Histologia Vulva e Vagina:
 A vagina possui epitélio escamoso estratificado não ceratinizado, mas pode haver mínima ceretinização
 Possui mucosa, muscular e adventícia
 Genitália externa feminina: Clitóris, pequenos e grandes lábios, glândulas que se abrem no vestíbulo (abertura externa da vagina)
 Glândulas vestibulares maiores = glândulas de Bartholin (análogas às glândulas bulbouretrais nos homens)
 Glândulas vestibulares menores – em volta da uretra glândulas de skene e do clitóris
 Todas secretam muco
 A vulva nos pequenos lábios possui epitélio igual ao da vagina, mas os grandes lábios têm revestimento iguais aos da pele, com ceretinização e anexos cutâneos (pelos), e presença de tecido adiposo abaixo da superfície
 A glândula de Bartholin tem epitélio colunar simples
Métodos diagnósticos:
 Preventivo é o principal, mesmo sendo mais para colo de útero, sempre ocorre análise da vulva e vagina no exame especular
 Exame histológico: biópsia ou cirurgia quando necessário (preventivo com alteração por exemplo)
Vulva:
 Inclui a parte mais externa (grandes lábios) que é pele e possui pelos e outros anexos cutâneos e os lábios menores que é mucosa
 Maioria são distúrbios inflamatórios que levam a vulvites
 Muito comum, uma das causas é a reação a sabonetes, cremes, pomadas, sabão em pó, tratamentos locais etc.
Vulvite inflamatória: Dermatite eczematosa de contato ou alérgica, pode ter qualquer localização, ocorrem pápulas/placas crostosas bem definidas, eritematosas e exsudativas
Histopatologia: Espongiose (edema intercelular) podendo causar vesículas/pequenas bolhas. Hiperceratose, infiltrado de linfócitos na derme, podendo haver também eosinófilos quando alérgica
vulvites infecciosas – vaginites:
Candidíase:
 5-10% das mulheres tem como flora comensal, podem causar infecção quando há um desbalanço hormonal, queda da imunidade ou alterações de pH. Causa Leucorréia, placas esbranquiçadas e prurido intenso. Histologia: estruturas fúngicas, as hifas (alongados) e conídios (bolinhas)
Trichomonas:
 IST, corrimento aquoso abundante verde-acinzentado bolhoso. Pode ser detectado em cerca de 10% das mulheres assintomáticas. Histologia dá pra ver o protozoário
Gardnerella:
 É a vaginose bacteriana, afeta mais vagina e colo, não é uma IST, mas uma alteração da flora que pode estar ocorrendo devido a desbalanço de pH, imunidade baixa etc.
 A flora bacilar normal (de doderlein) vira uma flora cocobacilar, causa corrimento abundante com odor característico. Diagnóstico clínico ou pela citologia. 
 Tem uma célula característica para o diagnóstico a clue cells, célula escamosa normais poligonais com citoplasma coberto por pequenos microrganismos cocobacilares compatíveis com G. vaginalle
Sífilis:
 Treponema palidum - espiroqueta. Diagnóstico raramente feito com biópsia. Primária: cancro duro, úlcera, bem delimitado e infeccioso. Ocorre no sítio de inoculação (geralmente vulva, 3 semanas após o contato), regride em 3-6 semanas quando não tratado e histologicamente predomínio de plasmócitos. Superfície ulcerada (neutrófilos)
HPV:
 Causa os condilomas aculminados, NIVs e alguns tipos de câncer. Morfologia é igual à do colo uterino, coilocitose e atipias nucleares. HPV 6 e 11 baixo risco e HPV 16 e 18 alto risco.
 Histologicamente as de baixo grau apresentam halos perinucleares e atipias nucleares (coilocitos), aumento da relação núcleo-citoplasma, hipercromasia e binucleações 
Herpes:
 Causadas pelo HSV1 (mais oral) e HSV2 (mais genital). Causa lesões no colo uterino, mas também vulva e vagina. Lesões vesiculosas, dolorosas e erosões, pode ser recorrente e a morfologia é igual à do colo uterino. 
 Histologia: núcleos volumosos com aspecto de vidro fosco, multinucleados com reforço periférico “Inclusões virais”
N. Gonorrhoeae:
Diagnóstico clínico/laboratorial. Infecção supurativa
Actinomyces:
 Bactéria filamentosa, bem relacionada a pacientes com DIU e pode ser encontrado também em cavidade oral/TGI. Não precisa tratar, não tem sintomas, em alguns pacientes podo ser comensal
Molusco Contagioso:
 Poxvírus, pode ser relacionado à contato sexual ou não, pode aparecer em várias regiões do corpo, pápulas com ponto central "umbilificação". AP: inclusões virais típicas intracitoplasmáticas eosinofílicos
Glândula de Bartholin:
 Afecções da glândula de Bartholin = obstrução dos ductos excretores das glândulas de Bartholin
 Cistos e Bartholinite (glândulas inflamadas, processo inflamatório e abcesso)
 
Distúrbios epiteliais não neoplásicos:
Líquens:
 Grupo de doenças com alguns subtipos diferentes, é um aspecto que a pele assume
 Liquenificação: escurecimento e engrossamento da pele com leve descamação e brilho da superfície cutânea
 Podem se apresentar como placas brancas (leucoplasias), eritemas, lesões descamativas e pápulas
Líquen escleroso:
 = líquen esclero-atrófico:
 Clínica: placas brancas e lisas, aspecto fibroso "atrófico" ou pápulas, que podem coalescer
 Comum em mulheres na pós menopausa, mas pode acometer meninas pré-púberes
 Não se sabe a etiologia, mas acredita-se que seja autoimune por que tem participação das células T e costuma ocorrer em pessoas que já tem alguma condição autoimune
 É benigna, mas se não tratada ao longo dos anos pode se tornar um CEC não HPV (1-5%)
 Histologia: Adelgaçamento da epiderme, desaparecimento das cristas interpapilares, zona acelular na derme superficial, edema/uniformização e fibrose dérmica, infiltrado celular inflamatório mononuclear (principalmente de linfócitos) em faixa. A epiderme fica delgada, retificada, adelgaçada 
 Pode ocorrer em qualquer região, mas predição pela genital
Principal: epiderme delgada, fibrose/edema na derme papilar e infiltrado linfocitário em faixa
Líquen simples crônico:
 Condição dermatológica, pode ocorrer em qualquer local do corpo, alterações secundárias ao ato de coçar/traumas, geralmente associada à outras causas irritativas. Clinicamente há uma leucoplasia eritematosas, também é chamada de neurodermatite ou neurodermite
 Espessamento irregular da pele, epiderme principalmente, estrato granuloso - hipergranulose, hiperceratose, não tem tantas alterações na derme
Outros casos dermatológicos que podem acometer a vulva: Psoríase, líquen plano, doença de Behçet, tumores de anexos cutâneos (principal hidradenoma papilífero)
Lesões pré neoplásias e neoplásicas:
Condilomas aculminados:
 Mais relacionado aos HPVS de baixo grau, pode ser única ou múltipla, qualquer local da superfície ano-genital
 Histopatologia: coilocitose (atipias nucleares + halos perinucleares). 
> 90% positivos para HPV 6/11 (baixo risco), Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau - NIC 1
 HPV: Papilomavírus humano, comum infecção sexualmente transmitida (prevalência de até 82%). Vírus carcinogênico, associado ao colo uterino, vulva/vagina, pênis, região anal e orofaringe
 Lesões percursoras, antes chamadas de neoplasia intraepitelial cervical graus NIC1, 2 e 3, hoje prefere-se lesão intraepitelial de baixo grau
Carcinoma Vulvar:
 3% das neoplasias do sistema genital feminino
 Tem dois tipos, um relacionado ao HPV e outro não relacionado
>60 anos
 90% são carcinomas de células escamosas - CEC
 Os dois tipos têm a mesma morfologia, o que muda é a etiologia
 Menos comum: relacionado ao HPV de alto risco: Essa forma é precedida por lesões percursoras (NIC's), a progressão para carcinoma invasivo pode levar anos, tabagismo e imunodepressão podem aumentar o risco de progressão
 Mesma histologia de qualquer outro CEC
Mais comum: não relacionada ao HPV: Mulheres mais velhas, longa história de alterações epiteliais reativas, lesão sútil precoce, atipias restritas e ceretinização, se não tratada - CEC ceratinizado bem diferenciado. Na dúvida pode ser feita pesquisa do HPV
 Doença localizada por alguns anos, metástase primeiro para linfonodos regionais, tratamento depende do estadiamento, pode ser: Vulvectomia radical ou parcial, dependendo do tamanho da lesão.
 Outras neoplasias malignas mais raras:Adenocarcinomas, melanomas etc.
Doença de Paget Extra mamária:
 Proliferação de células intraepiteliais (disseminação pagetoide), similar a doença do mamilo, porém, na vulva a minoria dos casos está associada a um tumor
 Origem de células progenitoras da epiderme.
 Clínica: placa crostosa, descamativa, eritematosa, lembrando dermatite
 Tratamento é cirúrgico
 Histo: células grandes com citoplasma finamente granular, abundante e pálido, além de vacúolos citoplasmáticos ocasionais, se infiltram na epiderme sozinhas ou em grupos. Citoplasma repleto de mucina
 
 Doença de Paget pode permanecer meses ou anos localizadas, quando invadem ou fazem metástase é um mal prognóstico
 “células globosas e claras subindo na epiderme”
Vagina:
Neoplasia de vagina são raras, grande maioria é secundária
 Algumas anormalidades congênitas, agenesia, cistos/remanescentes embrionários)
 Vaginites: Inflamação comum, geralmente transitória, leucorreia, bactérias, fungos, parasitas (alguns comensais). 
 Vaginite atrófica: ressecamento e desconforto que ocorre na mulher menopausada
Alterações pré-neoplásicas:
 Displasia, neoplasia intraepitelial (NIC1,2 e 3), condilomas etc.
 Importante investigar o canal vaginal e de se manter o rastreamento mesmo após histerectomia total
Neoplasias – vagina:
 CEC: Incomum, mais de 60 anos, principalmente o HPV
 Adenocarcinoma de células claras: Subtipo mais comum de adenocarcinoma na vagina (ainda assim raro)
 Em mulheres jovens, associado a história de uso de dietilestiberol (estrogênio) pelas mães na gestação (prevenção de ameaça de aborto)
 Pode ocorrer em ovário, endométrio, bexiga
Sarcoma botrioide:
 Raro, é o Rabdomiossarcoma embrionário, tumor mesenquimal maligno (sarcoma), origem de tecido muscular estriado, massas polipoides, geralmente em lactantes e crianças menores de 5 anos