Diagnóstico e Prognóstico

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Diagnóstico e Prognóstico
Diagnóstico
 É a base de atuação dos profissionais da saúde.
 Sem o diagnóstico não haverá proposta terapêutica
correta, não será possível acompanhar a evolução
da doença e nem preservar/restaurar uma função.
 Pilares do diagnóstico correto: conhecimento da
doença, coleta de dados bem feita e raciocínio clínico.
 Likelihood ratio: é uma maneira de avaliar qual é a
força de um determinado teste, sintoma, sinal para
ajudar no diagnóstico de uma doença.
 É a característica mais importante de qualquer
teste diagnóstico pois mostra se o teste
confirma ou afasta uma hipótese.
 O diagnóstico é resultado de:
 Conhecimento médico: familiarização com os
sintomas comuns do atendimento primário1 e
com as entidades nosológicas prevalentes no
país2.
 Obtenção de dados objetivos e subjetivos3 por
meio da história clínica e exame físico.
 Registros organizados.
 Tempo necessário para a obtenção de um bom
prontuário médico4.
 Capacidade de integrar dados seguindo a lógica
do raciociínio clínico.
 Lista dos problemas encontrados em ordem de
importância e significância.
 Uso racional e criterioso dos exames
complementares.
 Busca do diagnóstico final pela seleção da
nosologia que explique de forma mais adequada
todos os achados.
 Revisão do diagnóstico, valorizando os dados
positivos.
 Quando o paciente é hospitalizado, o diagnóstico é
feito de maneira horizontal, mas quando o paciente é
ambulatorial, é de forma vertical.
 No ambulatório, na maioria das vezes, encontra-se
doenças comuns, benignas, de curta duração,
autolimitadas, de reconhecimento diagnóstico difícil,
induzindo o médico a “rótulos diagnósticos”5.
 Quando um paciente portador de doença crônica
sem risco de vida imediato é atendido, deve-se
utilizar a demora permitida para fazer o diagnóstico.
É melhor fazer o atendimento de forma escalonada
em várias consultas.
 É mais prudente tentar diagnosticar uma só doença
que explique as queixas do paciente e os achados do
exame físico.
 Quando o paciente apresentar dois ou mais problema
de saúde, o que é comum em idosos, é melhor
hierarquizar o que mais incomoda ou o que traz mais
risco para o paciente
 Regras práticas para realizar o diagnóstico:
 Fazer sempre a sua observação clínica
(anamnese e exame físico) pessoal.
 Evitar usar a observação de outras para
ganhar tempo.
 Quanto menor a precisão das definições da
síndrome clínica, da entidade nosológica e da
hierarquização do diagnóstico diferencial, mais
difícil será a escolha de exames
complementares de maior especificidade e
sensibilidade para confirmar o diagnóstico,
eliminando os diagnósticos diferenciais não
pertinentes.
 Quanto mais inadequada a anamnese, maior a
dependência dos dados dos exames físico e
complementares.
OBS: quando se chega ao final da história clínica sem
elementos ou noção de qual síndrome ou nosologia,
dificilmente o médico avançará com os exames físico e
complementares.
Sintoma, sinal, síndrome e entidade
nosológica
 Sintoma: sensação subjetiva anormal percebida pelo
paciente e NÃO OBSERVADA pelo examinador. Ex:
dor, náuseas, dormência, insônia e má digestão.
 Sinal: dado objetivo notado pelo paciente e
OBSERVADO pelo examinador através do método
clínico ou de exames complementares. Ex: tosse,
edema, cianose, hematúria.
 Síndrome: conjunto de sintomas e/ou sinais que
ocorrem associadamente e que podem ser
determinados por diferentes causas. Ex: síndrome
febril podendo se associar com infecções
bacterianas.
 Entidade nosológica: doença bem definida com
alteração/perda de função dos órgãos ou sistemas.
Raciocínio diagnóstico
 Diagnóstico clínico: identificação de uma doença
contemplando aspectos técnicos e operacionais
necessários ao seu reconhecimento, posterior
registro e catalogação junto ao serviço de
documentação científica e ao Código Internacional de
Doenças.
 O raciocínio clínico costuma ser mais baseado em
probabilidades6 do que certezas.
 Por regra, deve-se aplicar o método científico de
testar hipóteses procurando a alternativa que deixa
a meta final mais próxima.
 Pode-se centrar em sintomas quando seu conjunto é
comparado com o grupo de doenças que o
apresentam.
 O método pode ser centrado na doença através da
pergunta “o paciente tem doença x?”. Ao conhecer
o sintomas reveladores, o padrão das doenças e a
respectiva história natural, é possível checar quais
dados serão necessários para o diagnóstico.
Definição diagnóstica
 Os meios para a definição diagnóstica são:
 Reconhecimento de um padrão no qual a
inferência é intuitiva: o diagnóstico “fácil” do “já
visto”, o famoso “olho clínico”, muitas vezes
fundamentado na narrativa.
 Fluxograma com base em diretrizes, consensos,
protocolos e guias: conclusão dedutiva na qual
são identificadas sinais e sintomas em uma
árvore diagnóstica e são percorridas etapas
preestabelecidas que convergem para um
diagnóstico final.
 Método da exaustão: a anamnese é esmiuçada
e se faz um meticuloso exame físico a fim de
encontrar na narrativa do paciente elementos
que ajudam a identificar a doença em questão.
Nesse processo deve-se considerar aspectos
sociais, familiares, escala de valores e crenças.
 Método hipotético dedutivo: são valorizados
queixas, sinais, sintomas e achados para depois
correlacionar com os conhecimentos da
epidemiologia clínica que vão gerar hipóteses. Em
seguida, o raciocínio clínico possibilitará o
diagnóstico final, através da comparação com
modelos, peso de evidências e descarte de
hipóteses não validadas.
 Raciocínio fisiopatológico: baseado na história e
na evolução temporal do quadro clínico,
valorizando as queixas, os sinais, os sintomas e
os achados semiológicos e as suas modificações
durante o processo nosológico.
 Como limitar o número de hipóteses a ser testado?
 Lembre de uma hipótese apenas se tiver dados
clínicos suficientes.
 Quando o conjunto de dados gerar várias
hipóteses aplique as informações
epidemiológicas sobre a frequência e a
prevalência da doença em suspeição, analisando
as mais frequentes e prevalentes antes das
raridades e exceções.
 Use testes discriminadores/exames
complementares entre as hipóteses que
permaneceram escolhendo os de maior
especificidade e acurácia.
Tipos de diagnósticos
 Clínico: quando se reconhece uma doença utilizando a
anamnese e o exame físico. Nem sempre pode ser
feito sem outros métodos semióticos.
 Sindrômico: é feito pelo reconhecimento de uma
síndrome e, apesar de não conseguir identificar a
doença, ajuda na redução do número de
possibilidades.
 Obs: quando o problema clínico se encaixa em
uma síndrome bem definida, o raciocínio
diagnóstico é mais fácil pois menos doenças
deverão ser consideradas.
 Anatômico: durante o exame físico são encontradas
modificações anatômicas provocadas por
enfermidades.
 Funcional/Fisiopatológico: quando o órgão atingido
pela enfermidade sofre um distúrbio de função e
isso é expressado principalmente por sintomas.
 Etiológico: caracterizado pela identificação das
causas de muitas doenças através das descobertas
feitas pela medicina empírica.
 Histopatológico: quando se faz uso do microscópio no
estudo dos tecidos para verificar lesões.
 Anatomopatológico: é constituído pelo exame
simultâneo macro e microscópio de peças cirúrgicas
ou após a morte, englobando os dagnósticos
anatômicos e histopatológicos.
 Diagnóstico de Certeza: é um diagnóstico exato muito
importante para a escolha de procedimentos
terapêuticos específicos. O caminho para chegar
nesse diagnóstico pode ser breve ou longo,
dependendo da complexidade de cada caso.
 Hipóteses diagnósticas: são levantadas durante a
realização do exame físico e devem ser confirmadas
ou afastadas após a realização de exames
complementares que são escolhidos de acordo com
sua sensibilidade e especificidade.
 Diagnóstico diferencial: é feito pela análise
comparativa das várias doenças que apresentam
quadro clínico semelhante, procurando eliminar as de
menor possibilidade. Deve ser feito utilizandotodos
os elementos que possam ajudar no raciocínio clínico.
 O diagnóstico diferencial considera apenas as
enfermidades prováveis em cada caso. A partir
dele, chega-se ao diagnóstico mais provável ou
mesmo ao diagnóstico de certeza.
 Diagnóstico principal: é referente a mais importante
das afecções em um paciente que possui mais de
uma condição mórbida. Os demais diagnósticos são
considerados secundários.
Check-up, rastreamento ou
screening
 Em check-ups é possível ter um achado incidental
sem significância clínica que, geralmente, são
nosologias indolentes ou latentes (podem ser
sequelas antigas) que se tornam iatropatogênicas.
 Nesses casos, o médico deve dar segurança ao
paciente e fazer o acompanhamento até que
tudo seja esclarecido.
Comprovação diagnóstica
 Na prática médica atual é importante a comprovação
diagnóstica no processo final de identificação de uma
doença para o planejamento terapêutico e para fins
periciais.
 Em ações judiciais contra os médicos, sua principal
defesa é um prontuário detalhado que inclui os
elementos comprobatórios.
 A perícia diagnóstica exige raciocínio lógico (racional)
e abstrato, intuição (raciocínio analógico), experiência,
vivência e as emoções no encontro médico e
paciente.
Acertos e erros diagnósticos
 Estudos revelam que a margem de acerto depende
da qualidade da anamnese (80 a 85% deles). O
exame físico contribui com 8 a 10% e os exames
complementares cooperam com uma pequena
parcela de acertos.
 As dificuldades diagnósticas costumam ocorrer nas
seguintes situações:
 Doenças em estágio inicial com poucas
manifestações clínicas
 Doença comum com apresentação atípica
(comum em idosos)
 Doença psiquiátrica
 Doença mascarada (intercorrência,
automedicação e iatrogenia)
 Desconhecimento da doença pelo médico
 Os erros diagnósticos não intencionais/fatalidades da
profissão são classificados em:
 Ignorância ou desconhecimento da enfermidade
e sua história natural
 Anamnese inadequada, inconsistente, superficial
ou desconexa
 Semiotécnica inapropriada: incompleta,
apressada, incorreta, local inadequado,
iluminação e conforto prejudicados, más
condições semiológicas (obeso mórbido, paciente
com sequelas), pacientes não colaborativos e
valorização exagerada de detalhes.
 Má interpretação dos exames complementares
ou valorização indevida
 Solicitação irracional de exames
complementares
 Manipulação do médico pelo paciente, pelo medo,
pela mídia e pelo bolso
 Descompromisso com o seguimento clínico do
paciente: dilui a responsabilidade do diagnóstico e
do tratamento com múltiplos médicos sem que
haja um coordenador da equipe
Prognóstico
 Conhecer a história natural da enfermidade, prever
sua evolução, possíveis consequências e
comorbidades que gravitam em torno do diagnóstico
principal associado com a estimativa das
intercorrências às quais o pacinete está sujeito são
elementos que não bastam por si só para um
prognóstico preciso.
 O prognóstico pode ser determinado no que se
refere à vida, à validez (incapacidade ou invalidez) e
ao restabelecimento/cura do paciente.
 O prognóstico é produto de conhecimentos, vivências,
experiências, dados fisiopatológicos e probabilísticos
pois cada indivídua tem a sua singularidade.
 A avaliação prognóstica é indispensável na
compravação diagnóstica, na medicina legal e na
perícia médica.
 O valor significante do prognóstico pode ser
exemplificado quando é solicitado informações ao
médico pela família sobre quanto tempo de vida
resta ao paciente terminal a fim de iniciar diversos
procedimentos..
Glossário
 1- Sintomas comuns do atendimento primário: febre,
síndromes dolorosas, dor torácica, cansaço, astenia,
vertigens, tontura, diarreia, infecção de vias
respiratórias superiores bacterianas e virais, tosse
e insônia.
 2- Entidades nosológicas prevalentes no Brasil: HAS,
dislipidemias, aterotrombose, insuficiência
coronariana aguda e crônica, insufuciência cardíaca,
acidente vascular encefálico, diabetes mellitus,
osteoartrose, depressão, obesidade, DPOC,
infecções do trato urinário, dispepsias, dengue,
tuberculose, malária, doença de Chagas, AIDS, mal de
Hansen, enteroparasitoses e ectoparasitoses.
 3- Linguagem corporal, humor, sinais de sofrimento e
estado de ânimo.
 4-30 a 50 minutos a cada paciente em consulta
inicial.
 5- Viroses, gastrenterites, síndrome gripal, nevralgias
e labirintites.
 6-Probabilidade: o valor preditivo de um teste ou
achado clínico depende não apenas de sua
sensibilidade ou especificidade, mas também da
prevalência da doença na população estudada.