Dengue: Arbovirose Transmitida por Mosquitos

Prévia do material em texto

ARTHUR BITTENCOURT 
 
DENGUE 
• Uma das mais importantes arboviroses 
• Etiologia 
o Arbovírus, do gênero Flavivirus. 
o Vírus de RNA 
o 4 sorotipos: DENV-1-4 
• Transmissão 
o Por vetores hematófagos. 
o Homem é o principal reservatório 
o Transmissão principalmente pelo Aedes aegypti. Também pode ser pelo 
Aedes albopictus. 
o Mosquito se alimenta do sangue de um indivíduo infectado, na fase de 
viremia, então, após 8-12 dias (período que o vírus se múltipla nas 
glândulas salivares do mosquito) surge a capacidade de transmissão, e a 
fêmea faz postura dos ovos em reservatório de água parada, 
desenvolvendo as larvas. 
§ Fase de viremia: um dia antes da febre até o 6º dia de doença 
§ Mosquito tem hábitos diurnos no início da manhã e vespertinos 
no final da tarde. 
§ Em geral, não se afasta mais de 200m do local de ovoposição 
§ Ovos podem permanecer viáveis por até 1 ano, inclusive com 
dessecamento, e após vir a chuva os hidrata de novo 
§ Há relatos de transmissão vertical. Por transfusão sanguínea é 
possível na fase de viremia. Fômites e interpessoal não passar 
• Patogênese 
o Após inoculação pela picada, o vírus se replica nas cls mononucleares 
dos linfócitos locais ou cls musculares esqueléticas, produznindo 
viremia. No sangue, o vírus entra nos monócitos, e tem a segunda onda 
de replicação. Nestas células ou no plasma se dissemina para todo o 
organismo sendo predominante em macrófagos e depois em células 
musculares esqueléticas o que gera intensa mialgia final passa a ocorrer 
nos macrófagos presentes no sistema retículo endotelial a reaplicação. 
a febre é pela liberação de substâncias como TNF-alfa e IL-6. 
o Resposta imunológica começa a surgir na primeira semenana de doença 
o A ortir do 6º dia surge o IgM e tem pico no final da primeira semana e 
persiste no soro por meses. IgG surge na primeira semana e tem pico no 
final da segunda semana, ficando positivo por anos. 
o Forma grave 
§ Em geral ocorre em pctes que já se infectaram por algum 
sorotipo de vírus e, anos depois, voltam a se infectar com outro 
sorotipo, mas isso não é obrigatório 
• Explicação: na primo-infecção o sistema imune produz ac 
contra o primeiro sorotipo (ac homólogos) que 
permanecem por toda a vida do indivíduo e oferecem 
proteção também contra outros sorotipos (imunidade 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
cruzada/heterólogo), mas de curta duração. Quando 
ocorre nova infecção por um sorotipo diferente (infecção 
secundária), os ac existentes não conseguem neutralizar 
o sorotipo diferente (pois para no novo sorotipo são ac 
heterólogos e “subneutralizantes”) gerando a dengue 
grave – teoria de Halstead, em que propõe que a ligação 
do ac heterólogo com o novo sorotipo não irá neutralizar 
e ainda facilita entrada do vírus no macrófago, assim, 
mais vírus ganha o interior os fagócitos e se proliferam 
em larga escala, gerando tempestade de citocinas e 
proteases ativadoras do complemento e tromboplastina. 
• Liberação maçica de fatores pró-inflamatórios gera o 
quadro de dengue grave: aumento súbito e generalizado 
da permeabilidade capilar, levando a transferência de 
líquido IV para o interstício, gerando hipovolemia relativa 
e hemoconcentração, gerando choque e falência 
multiplica. 
• Trombocitopenia inicialmente por degradação das 
plaquetas e após por CIVD 
• Outras teorias: de Rosen (cepas mais virulentas) e da 
Multicausalidade (mistura das duas e mais variáveis 
individuais e virais) 
§ Chance de dengue grave maior quando pelo sorotipo 2. 
§ Em termos de virulência, em ordem decrescente: 2, 3, 4, 1. 
§ Nem sempre o portador 
• MC 
o Maioria se recupera por completo após alguns dias, no entanto, alguns 
doentes podem evoluir de forma desfavorável, em geral quando a febre 
melhora, devido ocorrência de fenômeno de extravasamento 
plasmático, em geral precedido por sinais de alarme e alterações 
clinicolaboratoriais 
o Outros pacientes também evoluem de forma desfavoráveis, mesmo 
sem extravasalemento de plasma, que são os indivíduos que 
desenvolvem hemorragias graves ou lesões em órgãos específicos 
o 3 fases evolutivas: febrel, crítica e recuperação 
§ Febril 
• Febre alta (39-40°), início súbito, duração de 2-7 dias. 
• Em geral acompanhada de adinamia, cefaleia, dor retro-
orbiária, mialgia, artralgia. Queixas do TGI frequentes 
(anorexia, náuseas, vômito, diarreia branda 3-4x/dia) 
• 50% desenvolve exantema maculopapular, que pode ou 
não ser pruriginoso, acometendo, de forma aditiva, a 
face, tronco e extremidades, mas poupando pasmas e 
plantas. Esse exantema costuma surgir durante a 
defervescência e dura no máximo 36-8h 
• Maioria dos pctes passa da fase febril diretamente para a 
fase de recuperação 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
§ Crítica 
• Somente alguns doentes passam por essa fase 
• São os indivíduos que desenvolvem extravasamento 
plasmático, normalmente tem história prévia de infecção 
por sorotipo diferente. 
• Se instala durante a defervescência (3-7° dia após início 
dos sintomas). 
• Suas primeiras manifestações em geral com sinais de 
alarme 
o Dor abd intensa, referida ou a palpação, contínua 
o Vômitos persistentes 
o Hipotensão ortostática e/ou lipotimia 
o Hepatomegalia >2cm abaixo do rebordo costal 
o Sgto de mucosas 
o Letargia e/ou irritabilidade 
o Acúmulo de líquido (ascite, DP, derra pericárdio) 
o Aumento progressivo de Ht 
• Choque ocorre em geral 24-48h após o extravasamento 
plasmático, sendo que na maior parte das vezes o 
choque é evidente entre o 4-5 dia após doença. Uma vez 
instalado, choque leva ao óbito em 12-24h. 
• Assim, sinais de alarme devem receber reposição 
volêmica IV imediatamente e monitorização 
hemodinâmica. 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
 
Figura 1 Medcurso 2020 
• Hemorragia digestiva é mais frequente em quem tem 
história de úlcera péptica, uso de AAS, AINE ou 
anticoagulante. 
• Miocardite altera o ritmo cardíaco, altera repolarização 
ventricular e disfunção contrável, acompanhado ou não 
de aumento dos marcadores de necrose miocárdica. 
• 50% tem aumento das aminotransferases hepáticas, em 
geral leve, mas se >10x o LSN, principalmente se com 
déficit sintético, indica hepatite grave. 
• MC neurológicas podem ser vistas a qualquer momento 
da doença, como irritação, convulsão, meningite 
linfomonocítica, sd d Reye, polirradiculoneurite, 
encefalite. 
• LRA incomum na ausência de choque, porém, quando 
presente, acarrea em grnde piora do px. 
§ Fase de recuperação 
• Pctes com tto apropria da fase crítica entra nessa fase em 
poucos dias e o líquido extravasado para o espaço 
extravascular começa a ser reabs, com melhora gradual 
do quadro. 
• Deve0se estar atendo pela possibilidade de hiper-
hidratação, com hipervolemia. 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
• DU pode ficar aumentado e muitos pctes apresentarem 
alteração de ECG, com bradicardia. 
• Dx 
o Leucocitose significativa, especialmente se com DE, praticamente afasta 
o dx de dengue e sugere infecção bacteriana ou leptospirose. 
o DD 
 
Figura 2 Medcurso 2020 
 
Figura 3 Medcurso 2020 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
§ DD com meningococcemia: na dengue as petéquias e equimoses 
são são vistas após 3-4 dias 
§ Icterícia fala contra dengue e fala mais a favor de malária, 
leptospirose, hepatite viral, sepse, febre amarela 
o Confirmação de dx 
§ Até o 5º dia somente métodos que identifiquem diretamente o 
vírus e suas partículas, mas a negativa não descarta, devendo o 
dx definicito ser feito após ausência de IgM a partir do 6º dia 
• Pesquisa de antígeno viral – dosagem do antígeno NS1 
(detectado até o 5º dia, e exame deve ser feito 
idealmente até o 3º dia, de preferência no mesmo dia do 
início da febre. Sensibilidade menor se história de 
dengue). 
• Isolamento viral por cultura 
• Teste de amplificação gênica – PCR 
• Imunohistoquímica tecidual 
§ No 6º dia em diante, dx com sorologia, com pesquisa de IgM. 
• Classificação de caso 
o Suspeito 
§ Pessoas em área de transmissão ou viajado para locais 
endêmicos nos últimos 14 dias, apresentandofebre de 2-7 dias e 
≥ 2: 
• Náuseas, vômitos 
• Exantema 
• Mialgias, artralgias 
• Cefaleia, dor retro-orbital 
• Petéquias 
• Prova do laço positiva 
o Deve ser feita em todo pcte com suspeita, e 
consiste em insuflar manguito do esfimo até o 
valor médio da PA aferida ((PAS + PAD)/2), 
desenhar um quadro de 2,5cm no antebraço e ver 
se surge petéquias ou equimoses dentro dele. No 
adulto, teste feito por até 5 minutos, e nas 
crianças até 3 minutos. Se ≥ 20 petéquias em 
adulto ou ≥ 10 em criança define-se positivo. 
o Obesos e choque pode dar falso negativo 
• Leucopenia 
§ Em criança, qualquer quadro febril agudo de 2-7 dias sem foco 
aparente, desde que a pessoa tenha estado em área de 
transmissão nos últimos 14 dias 
o Suspeito com sinal de alarme 
§ Suspeito + com sinal de alarme na defervescencia. 
o Suspeito de dengue grave 
§ Suspeito + ≥1 
• Choque 
• Sgto grave por avaliação médica 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
• Lesão grave de órgãos específicos, como dano hepático 
importante (ALT ou AST >1000), acometimento de SNC, 
dor coração... 
o Caso confirmado 
§ Em situações de epidemias, os primeiros casos devem ser dx 
com exames laboratoriais e os demais pode ser somente 
critérios clinicoepidemiológicos 
§ Todo caso de dengue grave idealmente deve ser confirmado. 
o Caso descartado 
§ Todo caso suspeito que ≥ 1 
• Exames negativos 
• Confirmação de outra doença 
• Ausência de labs, mas investigação clínica e 
epidemiológica sugestiva de outra doença 
• Tto 
o Não tem droga específica 
o Sintomáticos + hidratação VO ou, caso SN IV 
o AAS e AINE contraindicado já na suspeita, pelo risco de sgto (inibição 
plaquetária). 
o Abordagem cicloevolutiva 
 
Figura 4 Medcurso 2020 
§ Grupo A 
• Definição: caso suspeito + sem sinal de alarme + sem sgto 
espontaneo ou induzido por prova do laço + pcte sem 
comorbidades crônicas importantes + sem condições 
clínicas especiais ou risco social 
• Cd dx: exame em situação não epidêmica. 
• Tto: ambulatorial, com hidratação VO. 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
o Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 SRO e 2/3 
líquidos caseiros. 1/3 do volume já deve ser 
ofertado no início do tto em até 4-6h. 
o < 13 anos: regra de Holliday-Segar + reposição de 
perdas de 3%. Oferta como no adulto. 
§ Até 10kg: 130 ml/kg/d 
§ 10-20kg: 100 ml/kg/d 
§ > 20kg: 80 ml/kg/d 
o Retornar apara avaliação no dia que a febre 
sumir, e se isso não ocorrer, reavaliação após 5 
dias. 
§ Grupo B 
• Definição: caso suspeito + sem sinal de alarme + COM 
sgto espontaneo ou induzido por prova do laço. Entra 
também pcte COM comorbidades crônicas importantes 
(DPOC, DM, HAS, IRC, doença péptica...) ou COM 
condições clínicas especiais (< 2 anos ou > 65 anos, 
gestane) ou COM risco social 
• Cd dx: exame em situação não epidêmica. HMG 
obrigatório para avaliar Ht 
• Tto: Enquanto aguarda resultado do HMG, recebe 
hidratação VO conforme grupo Anos Se Ht normal, tto 
ambulatorial e reavaliação diária, por até 48h após o 
desaparecimento da febre. Se Ht aumentando, sinal de 
alarme e conduz como grupo C 
 
Figura 5 Medcurso 2020 
§ Grupo C 
• Definição: caso suspeito + COM sinal de alarme 
• Cd dx: exame específico obrigatório. HMG, 
aminotransferases, alb sérica, rx de tórax (PA, perfil, 
Laurell), USG de abd obrigatórios (avalia derrame 
cavitário) 
• Tto: reposição volêmica IV imediata 
o Fase de expansão 20 ml/kg em 2h, infusão 
gradual 
§ 1ª hora do atendimento: SF 10 ml/kg/h 
§ Reavaliação após cada etapa 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
§ 2ª hora do atendimento: mantem o SF 
§ Ht deve estar disponível 
• Sem melhora do ht e/ou sinal 
hemodinâmicos: repetir expansão 
até 3x 
• Se após 3 repeticoes não melhorar: 
conduzir como Grupo D 
• Melhora do ht e dos sinais 
hemodinâmicos: fase de 
manutenção 
o Fase de manutenção 
§ 1º etapa: 25 ml/kg em 6h. Se melhorar, 
passar para 2ª etapa 
§ 2ª etapa: 25 ml/kg em 8h, sendo 1/3 SF e 
2/3 SG 5% 
§ Se piora a qualquer momento, tratar como 
grupo D 
o Pcte internado por pelo menos 48h. Após poder 
dar alta, segue como grupo B 
§ Grupo D 
• Definição: suspeito + presença de sinais de choque, sgto 
grave ou disfunção grave de órgãos 
o Sinais de choque: taquicardia, extremidades frias, 
pulco fraco e filiforme, TEC > 2s, PA convergente < 
20 mmHg, taquipneia, oligúria < 1,5 ml/kg/h, 
hipotensão arterial e/ou cianose 
o Cd dx: exames do grupo C 
o Tto: 
§ Fase de expansão rápida: SF ou RL 20 
ml/kg em até 20 minutos 
• Sem melhora clínica, repetir fase 
de expansão rápida até 3x 
• Reavaliação clínica a cada 15-30 
minutos, Ht em 2h 
• Se houver melhora clínica e 
laboratorial, conduzir como grupo 
C, iniciando pela ase de expansão 
• Se não houver melhora após 3 
etapas de expansão rápida, avaliar 
Ht 
o Ht em ascensão e choque: 
Albumina 0,5-1 g/kg ou 
coloide sintético 10 ml/kg/h 
o Ht em queda e choque: ver 
se há hemorragia e 
coagulopatia de consumo 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
§ Se hemorragia: 
CHAD 10-15 ml/kg/d 
§ Avaliar CIVD com 
TAP, PTTa, 
plaquetas, 
fibrinogênio, PDF e 
ministrar conforme 
necessário plasma 
fresco congelado 
(10 ml/Kg), vit K e 
crioprecipitado (1 U 
para cada 5-10kg de 
peso) e considerar 
uso de plaquetas se 
sgto persistente não 
controlado, depois 
de corrigir os 
distúrbios de 
coagulação e 
choque, na presença 
de plaquetopenia. 
o Ht em queda sem 
hemorragia ou 
coagulopatia de consumo 
§ Instável: provável 
ICC, devendo 
reduzid infusão de 
líquidos e dar 
diurético e 
inotrópicos 
§ Estável: melhora 
o Internação 
§ ≥1 
• Sinais de alarve, choque, sgto grave, disfunção grave de 
órgãos 
• Recusa alimentar/líquidos 
• Comprometimento respiratório com dor em tx, 
dificuldade de respirar, diminuição do MV, outros sinais 
de gravidade 
• Impossibilidade de seguimento ou retorno na UBS 
• Comorbidades descompensadas como DM, HAS, IC, uso 
de cumarínicos, crise de asma 
• Outras situações ACM 
o Alta 
§ Todos 
• Ausência de febre por 48h sem medicação 
• Melhor do quadro visivelmente 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
• Ht normal e estável por 24h 
• Plaquetas em ascensão e > 50.000 
• Estável por 48h 
• Vacina 
o Rede privada: Dengvaxia, para 9-45 anos, com 3 doses (0-6-12m). 
Contraindicada em imunodeprimidos e grávidas. 
o Quem já teve dengue pode suar.