VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO

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 ■ INTRODUÇÃO
O edema agudo de pulmão cardiogênico (EAPC) representa importante causa de insuficiência 
respiratória aguda (IRpA) hipoxêmica e, quando não tratado, possui elevada mortalidade. 
A IRpA, também denominada insuficiência respiratória tipo I ou pulmonar, apresenta, como distúrbio 
fisiopatológico característico, o shunt pulmonar e, como consequência, o desenvolvimento de 
hipoxemia arterial. Pode apresentar valores normais ou reduzidos de pressão parcial de dióxido de 
carbono (PaCO2) e caracteriza-se pela presença de taquipneia, taquicardia, uso da musculatura 
acessória da respiração, sudorese, batimento de asa de nariz, cianose em extremidades e padrão 
respiratório apical ou paradoxal.
No EAPC, a ventilação não invasiva (VNI) é indicada como tratamento ventilatório mandatório, 
alternativo à ventilação mecânica invasiva (VMI), objetivando, como desfecho primário, prevenir a 
intubação orotraqueal (IOT) e reduzir a mortalidade. 
Resultados de publicações recentes reforçam a utilização das modalidades de VNI por meio da 
pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP — continuous positive airway pressure) ou com 
dois níveis pressão nas vias aéreas (Bilevel) na melhora do prognóstico e dos desfechos clínicos 
primários, mesmo considerando suas diferenças, com indicações e benefícios específicos, riscos 
de falhas e contraindicações de uso seguro e eficiente.1–3
LEANDRO MIRANDA DE AZEREDO
EZEQUIEL MÂNICA PIANEZZOLA
ANA LUIZA FERREIRA KOGUT GELHOREN
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 
NO EDEMA AGUDO DE PULMÃO 
CARDIOGÊNICO
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 ■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 ■ indicar corretamente os modos de VNI no EAPC;
 ■ identificar os benefícios fisiológicos e clínicos da indicação do CPAP e Bilevel;
 ■ prescrever os valores de pressão necessários aos benefícios clínicos;
 ■ reconhecer os preditores de falha;
 ■ identificar o momento de contraindicar o uso da VNI.
 ■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Caso clínico
Edema agudo de pulmão 
cardiogênico Exames de imagem
Evidências da utilização de 
pressão positiva contínua nas 
vias aéreas
Pressão positiva contínua nas 
vias aéreas
Bilevel Evidências da utilização do Bilevel
Principais modalidades de 
ventilação não invasiva
Comparação entre os benefícios 
da pressão positiva contínua nas 
vias aéreas e do Bilevel no edema 
agudo de pulmão cardiogênico
Preditor de falha da ventilação 
não invasiva no edema agudo 
de pulmão cardiogênico
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 ■ EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO
A apresentação clínica do EAPC é caracterizada pelos seguintes fatores:4
 ■ desenvolvimento de dispneia associada ao acúmulo de fluido no espaço intersticial (edema 
intersticial) e/ou alveolar (edema alveolar);
 ■ elevação súbita da pressão arterial sistólica (PAS);
 ■ descompensação da insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
 ■ infarto agudo do miocárdio (IAM) com pressão do capilar pulmonar >18mmHg;
 ■ presença de transudato (edema hidrostático) pulmonar.
Quando não tratado, o EAPC apresenta elevado risco de mortalidade.4
EXAMES DE IMAGEM
os exames de imagens utilizados, em casos de EAPC, são o raio X de tórax, a 
ecocardiografia (ECO), que é ideal para identificar cardiomiopatia causal, e a 
ultrassonografia (USG) torácica, que descreve as consequências pulmonares e pleurais 
da sobrecarga de líquidos. 
Os benefícios da utilização da USG no EAPC são:5
 ■ aumento da precisão diagnóstica;
 ■ indicação do melhor tratamento clínico;
 ■ uso precoce da VNI, possibilitando visualizar e quantificar áreas normais aeradas (Figura 1), 
áreas com colapso pelo edema pulmonar (Figura 2) e áreas pulmonares recrutadas, tornando-
se a USG torácica um exame interessante para o uso racional da VNI nos pacientes com EAPC.
Figura 1 — USG normal do pulmão.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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aFigura 2 — USG com edema pulmonar cardiogênico.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 ■ PRINCIPAIS MODALIDADES DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
As principais modalidades de VNI com pressão positiva mais utilizadas no tratamento da IRpA 
por EAPC são o CPAP e o Bilevel. Vale ressaltar que o CPAP, apesar de clínica e didadicamente 
descrito como modalidade de VNI, fisiologicamente promove um incremento da capacidade 
residual funcional (CRF) e melhora da hipoxemia, sem, no entanto, promover aumento da 
ventilação regional pulmonar. 
PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS
A VNI com CPAP aplica uma única pressão positiva nas vias aéreas, com apenas variações 
mínimas na pressão durante a inspiração e expiração,6 com o objetivo principal de tratar a 
hipoxemia, além dos efeitos descritos no Quadro 1, a seguir. 
Quadro 1
BENEFÍCIOS DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS 
NO EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO
■■ Aumento da CRF
■■ Redução de atelectasias 
■■ Diminuição do shunt intrapulmonar da direita para a esquerda
■■ Diminuição do trabalho ventilatório 
■■ Redução da pré-carga e pós-carga ventricular esquerda 
■■ Diminuição da regurgitação mitral 
■■ Aumento do débito cardíaco
■■ Redução da congestão e do edema pulmonar
■■ Reversão da dispneia
■■ Melhora dos sinais da insuficiência respiratória 
CRF = capacidade residual funcional
Adaptado de Mehta e colaboradores.7
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Evidências da utilização de pressão positiva contínua nas vias aéreas
As diretrizes internacionais sugerem o uso do CPAP como tratamento inicial em 
pacientes com EAPC. 
LEMBRAR
Revisões importantes mostram menor mortalidade e redução da taxa de intubação com o uso do 
CPAP nos pacientes que apresentam EAPC, em comparação com grupos que realizaram apenas 
o tratamento clínico padrão. Taxas mais baixas de intubação diminuem o risco de complicações 
relacionadas à IOT e VMI, especialmente infeções pulmonares.8–10
Evidências históricas para a utilização de CPAP na IRpA advêm de três ensaios clínicos 
clássicos11–13 e estabeleceram o CPAP como tratamento convencional em pacientes com EAPC.
Rasanen e colaboradores11 compararam o tratamento convencional com o mesmo tratamento 
associado ao uso de CPAP, com 10cmH2O, para pacientes com EAPC. Nesse estudo, houve 
melhora rápida da hipoxemia no grupo que usou CPAP.
No estudo de Bersten,12 39 pacientes com EAPC e alto risco de IOT, caracterizado pela presença de 
hipercapnia, foram randomizados para receber terapia convencional associada ou não ao CPAP com 
10cmH2O. Além da melhora rápida da hipercapnia e da hipoxemia, nenhum paciente que recebeu 
CPAP evolui para IOT, em comparação aos 35% do tratamento convencional que foram intubados.
Na casuística de Lin e colaboradores,13 foi aplicado CPAP em 100 pacientes em níveis 
progressivamente maiores, iniciando com 2,5 até 12,5cmH2O, em um intervalo de 2,5 horas. Os 
autores observaram redução na necessidade de IOT (diferença de risco de -26%, IC 95% = -13% 
a -38%) e tendência à redução da mortalidade (diferença de risco igual a -6,6%, IC 95% = -3% a 
-16%) com o uso do CPAP. 
A análise conjunta desses três estudos clássicos mostrou resultados concordantes entre si, 
estabelecendo o CPAP como tratamento obrigatório no EAPC. Publicação posterior14 demonstrou 
a superioridade do uso do CPAP titulado em 10cmH2O na redução de complicações (p = 0,002) e 
de mortalidade (p = 0,017).
Metanálises recentes,1,6 que reuniram um número maior de pacientes, vêm confirmando a 
importância do CPAP na melhora dos desfechos clínicos e do prognóstico da IRpA tipo I 
(hipoxêmica) por EAPC.
Revisão sistemática de Weng e colaboradores,1com 2.887 participantes, concluiu que o CPAP 
comparado à oxigenoterapia, em pacientes com EAPC e tratamento médico padrão, foi associado 
a uma redução significativa da mortalidade hospitalar (HR 0,64; IC 95% = 0,44–0,92) e redução 
da necessidade de IOT (HR 0,44; IC 95% = 0,32–0,60), além de demonstrar não haver incidência 
significativa para eventos de IAM, confirmando os benefícios dos estudos anteriores e afastando 
o risco dessa complicação. 
Outra recente metanálise6 compara a eficácia do CPAP versus oxigenoterapia em 32 estudos, com 
um total de 2.196 participantes com EAPC e tratamento médico padrão, confirmando os resultados 
dos estudos anteriores, ou seja, redução da taxa de IOT (RR 0,52; IC 95% = 0,36–0,75) e menor 
mortalidade hospitalar (RR 0,66; IC 95% = 0,48–0,89).
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Keenan e colaboradores2 recomendam o uso do CPAP para prevenção da IOT e da 
mortalidade, exceto em pacientes com choque ou síndrome coronariana aguda que 
requerem revascularização coronariana urgente (grau de evidencia 1A). 
LEMBRAR
Estudo de revisão de Hess15 demonstra o impacto da intervenção do CPAP para evitar a IOT com 
um número necessário para tratar (NNT) de oito pacientes e, para atingir redução da mortalidade 
hospitalar, um NNT de 13 pacientes, resultando em boa relação custo-benefício-eficiência.
Novos achados possibilitam a indicação do CPAP também em ambiente pré-hospitalar. 
Evidências relativas à VNI domiciliar ainda são escassas, e os estudos conduzidos são 
demasiadamente pequenos para maiores conclusões, mas justificam pesquisas futuras.16
O CPAP provou ser mais fácil de usar, mais rápido para implementar na prática clínica e de menor 
custo comparado ao Bilevel. À luz dessas descobertas, o CPAP também tem sido usado para tratar 
pacientes com EAPC fora das unidades de terapia intensiva (UTIs), nas unidades de emergência 
(UEs), nas enfermarias ou durante o atendimento pré-hospitalar domiciliar.16
O CPAP, com sua combinação única de efeitos respiratórios e hemodinâmicos, tornou-
se não mais um recurso adjuvante, mas principal, considerado pedra angular no 
tratamento sintomático do EAPC. Os valores de CPAP mais praticados encontram-se 
entre 7 e 10cmH2O.
Achados de importante metanálise6 relatam, em seus estudos, a utilização de máscaras nasais, 
oronasais, faciais totais. Bilevel
O mecanismo de ação da VNI com Bilevel ocorre pela aplicação de dois níveis de pressão — 
pressão positiva inspiratória nas vias áereas (IPAP) e pressão positiva expiratória nas vias aéreas 
(EPAP), sendo que este possui efeito fisiológico similar ao CPAP.
A aplicação de IPAP associada à EPAP produzirá aumento da pressão intratorácica, proporcionando 
correções fisiológicas e melhora na função pulmonar e cardiovascular dos pacientes com EAPC 
(Quadro 2).
Quadro 2
BENEFÍCIOS CARDIORRESPIRATÓRIOS DO BILEVEL
Benefícios pulmonares
Pressão positiva inspiratória nas vias áereas 
(IPAP)
Pressão positiva expiratória nas vias aéreas 
(EPAP)
■■ Auxílio na fase inspiratória ■■ Aumento da CRF
■■ Incremento do volume corrente ■■ Redução do efeito shunt
■■ Diminuição da frequência respiratória ■■ Melhora da complacência pulmonar
■■ Otimização da exalação de gás carbônico ■■ Otimização do oxigênio arterial
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(Continua)
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Benefícios cardiovasculares
■■ Diminuição do retorno venoso
■■ Redução da pré-carga do ventrículo esquerdo 
■■ Redução da pós-carga carga do ventrículo esquerdo 
■■ Menor pressão transmural 
■■ Aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo 
CRF = capacidade residual funcional
Adaptado de Vital e colaboradores (2013).6
As alterações cardiorrespiratórias que ocorrem com o efeito cumulativo da IPAP e da EPAP 
proporcionarão prevenção da fadiga muscular respiratória por redução da frequência respiratória 
(FR) e do shunt pulmonar, além da melhora do débito cardíaco por redução da circulação pulmonar, 
pela diminuição do volume diastólico final e pelo aumento do volume sistólico, evitando a IOT.
As alterações cardiovasculares podem causar importante diminuição da pré-carga como 
também da pós-carga, melhorando a hemodinâmica nestes pacientes, mas o efeito cumulativo da 
IPAP e da EPAP deve ser aplicado cautelosamente em pacientes que podem ser dependentes da 
pré-carga, pois poderá ocasionar hipotensão arterial.17
Na fase inicial do EAPC, ocorre elevação da pressão capilar pulmonar acima da pressão 
coloidosmótica do plasma, com transudação e formação de edema intersticial (Figura 3), 
desconforto respiratório e comprometimento da complacência pulmonar. Nessa fase, o uso da 
VNI através do CPAP tem uma ação importante por não haver preenchimento alveolar e ainda não 
ter a instalação da hipercapnia secundária à fadiga muscular respiratória, mas apresentar, neste 
primeiro momento, hipocapnia por hiperventilação.
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INTERSTÍCIO
CAPILAR
Figura 3 — Edema intersticial.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Em um segundo momento, ocorre transudação para os espaços aéreos e formação do edema 
alveolar (Figura 4), com piora da mecânica respiratória, sinais de IRpA, hipoxemia e/ou hipercapnia 
arterial, tornando o Bilevel mais indicado pelo seu mecanismo duplo de ação. 
ALVÉOLO
INTERSTÍCIO
CAPILAR
Figura 4 — Edema intersticial e alveolar.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A etiologia do EAPC influencia a resposta cardíaca à VNI. Em pacientes com 
cardiomiopatia dilatada associada, o CPAP pode levar à redução dos volumes cardíacos, 
enquanto, na cardiomiopatia isquêmica, poderão haver pequenos aumentos.18 Da 
mesma forma, a fibrilação atrial pode resultar em queda no índice cardíaco e/ou pequeno 
aumento no ritmo sinusal com uso de CPAP.19 
ATIVIDADES
1. Com relação ao EAPC, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Embora seja uma condição grave, não causa IRpA hipoxêmica.
( ) Sua apresentação clínica é caracterizada pelo desenvolvimento de dispneia 
associada à acumulação de fluido no espaço intersticial e/ou alveolar.
( ) Quando não tratado, apresenta elevado risco de mortalidade.
( ) A USG torácica é ideal para identificar uma cardiomiopatia causal.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F
B) F — V — F — V
C) V — F — F — V
D) F — V — V — F
Resposta no final do artigo
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2. Qual o tratamento ventilatório mandatório no EAPC?
A) VMI.
B) VNI.
C) Bilevel.
D) Ventilação regional pulmonar.
Resposta no final do artigo
3. Além do exame físico e de imagem radiológica tradicionais, quais os benefícios 
clínicos do uso da USG pulmonar nos pacientes com EAPC?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
4. Assinale a alternativa que apresenta um benefício do CPAP no EAPC.
A) Redução da CRF.
B) Aumento do shunt intrapulmonar da esquerda para a direita.
C) Redução de atelectasias.
D) Redução do débito cardíaco.
Resposta no final do artigo
5. Quais as principais modalidades de VNI com pressão positiva mais utilizadas no 
tratamento da IRpApor EAPC?
A) CPAP e Bilevel.
B) Bilevel e IPAP.
C) IPAP e EPAP.
D) EPAP e CPAP.
Resposta no final do artigo
6. Assinale a alternativa que apresenta três efeitos do Bilevel no sistema respiratório.
A) Melhora da complacência pulmonar, incremento do volume corrente e redução do 
desconforto ventilatório.
B) Melhora da complacência pulmonar, incremento do volume corrente e aumento do 
efeito shunt.
C) Melhora da complacência pulmonar, redução do desconforto ventilatório e aumento 
do efeito shunt.
D) Incremento do volume corrente, redução do desconforto ventilatório e aumento do 
efeito shunt.
Resposta no final do artigo
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7. Como a etiologia do EAPC influencia a resposta cardíaca da VNI?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
8. Quais os benefícios da utilização do CPAP no EAPC?
A) Redução da capacidade residual funcional, otimização da gasometria arterial, redução 
do shunt pulmonar, diminuição das chances de IOT e redução da mortalidade.
B) Aumento da capacidade residual funcional, otimização da gasometria arterial, redução 
do shunt pulmonar, diminuição das chances de IOT e redução da mortalidade.
C) Aumento da capacidade residual funcional, otimização da gasometria arterial, aumento 
do shunt pulmonar, diminuição das chances de IOT e redução da mortalidade.
D) Aumento da capacidade residual funcional, otimização da gasometria arterial, aumento 
do shunt pulmonar, diminuição das chances de IOT e aumento da mortalidade.
Resposta no final do artigo
9. Observe as afirmativas a seguir sobre o CPAP.
I — A etiologia da insuficiência cardíaca e o ritmo cardíaco influenciam a resposta 
cardíaca aguda ao CPAP.
II — O CPAP, com sua combinação única de efeitos respiratórios e hemodinâmicos, 
continuará a ser a pedra angular do tratamento sintomático da artéria cerebral 
posterior esquerda.
III — Em pacientes com cardiomiopatia dilatada, o CPAP leva à redução dos volumes 
cardíacos.
IV — O CPAP, quando utilizado no ambiente pré-hospitalar, não parece ser uma terapia 
segura e promissora a ser utilizada nos pacientes com EAPC.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
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Evidências da utilização do Bilevel
Em relação à necessidade de VNI, a utilização do Bilevel, quando comparado ao tratamento 
conservador e oxigenoterapia, mostrou menor taxa de IOT, tornando-se uma terapêutica segura e 
eficiente para VNI no EAPC.6
Em uma metanálise realizada por Li e colaboradores,20 que envolveu 1.433 pacientes, o valor de 
IPAP, utilizado na maioria dos estudos, variou entre 8 e 20cmH2O. Na maioria dos casos, foram 
utilizados valores de 15cmH2O, e os valores médios de EPAP foram de 5 a 10cmH2O. Nessa 
mesma metanálise, a comparação entre CPAP e Bilevel, em relação à taxa de mortalidade, à taxa 
de IOT e a risco de IAM não mostrou diferença.
Em concordância com a metanálise de Li e colaboradores,20 a revisão sistemática de Vital e 
colaboradores,6 com 2.916 pacientes, objetivando avaliar a eficácia e a segurança das modalidades 
de VNI comparadas entre si e com os cuidados médicos padrão, não demonstrou haver diferença 
na mortalidade entre Bilevel e CPAP, sendo esta inferior à observada no grupo submetido ao 
tratamento clínico associado à oxigenoterapia.
Um achado importante nas publicações16,20 foi o de que a incidência de IAM não aumentou 
durante ou após o uso da VNI. Também não foram notadas diferenças significativas na 
incidência de IAM quando comparada a utilização do CPAP ou do Bilevel, afastando 
dúvidas de maior incidência de IAM em pacientes que fazem uso de Bilevel.
A utilização do Bilevel, nos pacientes com hipercapnia associada a EAPC, sugere melhores 
resultados quando comparada com a utilização do CPAP; porém, há resultados que demonstraram 
sucesso da VNI com CPAP no tratamento de hipercápnicos, não evidenciando ser este um fator 
adverso.21 O uso da VNI, quando comparado com o tratamento conservador, nesse grupo de 
pacientes, demonstrou significativa redução nas taxas de IOT e mortalidade.6
Importante achado para o fisioterapeuta é a observação, à beira do leito, dos seguintes efeitos do 
Bilevel:17,22
 ■ aumento do volume corrente pulmonar;
 ■ redução da FR;
 ■ diminuição do esforço inspiratório, em função do aumento da pressão transpulmonar, que 
poderá, em algumas situações clínicas, ser mais rápido e eficaz na resolução da IRpA 
comparado ao CPAP.
No estudo randomizado de Timothy e colaboradores,3 foi comparada a utilização de CPAP versus 
Bilevel em pacientes com EAPC na UE. Analisando seu desfecho e admissão na UTI, houve 
grande diferença no número de pacientes internados na UTI que utilizaram CPAP (91,67%) quando 
comparado com os que utilizaram Bilevel (38,46%) na UE, com diferença estatística significante entre 
os grupos. Observou-se também redução significativa do desconforto respiratório e incremento da 
oxigenação nos primeiros 30 minutos do grupo Bilevel, que pode ser atribuída a melhor ventilação 
alveolar, prevenindo e tratando a acidose hipercápnica mais rapidamente do que o CPAP. 
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 ■ COMPARAÇÃO ENTRE OS BENEFÍCIOS DA PRESSÃO POSITIVA 
CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS E DO BILEVEL NO EDEMA AGUDO 
DE PULMÃO CARDIOGÊNICO
Comparando a utilização ao CPAP com Bilevel, os resultados da metanálise publicada20 demonstraram 
que VNI com Bilevel é semelhante, em relação à eficácia, à VNI com CPAP, não oferecendo vantagem 
sobre o CPAP, em termos de redução das taxas de IOT e de mortalidade hospitalar. Nessa mesma 
pesquisa, a comparação entre CPAP e Bilevel sobre a mortalidade, taxa de IOT, tempo de internação 
hospitalar e risco de IAM não mostrou diferença estatística significativa.
O Bilevel parece ser teoricamente superior ao CPAP, pois fornece assistência 
inspiratória acima da pressão expiratória final, o que diminuiria o trabalho dos músculos 
respiratórios mais rapidamente, asseguraria maior controle da ventilação alveolar 
e, por conseguinte, tratamento eficaz da hipercapnia arterial, embora, em relação à 
hipercapnia, esse resultado não tenha sido confirmado na metanálise publicada por 
Weng e colaboradores,1 em razão de ser um desfecho clínico observado em menor 
número de publicações.
Foi demonstrada, entretanto, vantagem maior do Bilevel referente aos benefícios respiratórios, 
em virtude da redução mais rápida do trabalho respiratório e da sensação de dispneia, mas com 
melhora semelhante no desempenho cardíaco quando comparado ao CPAP.22
Barbas e colaboradores23 recomendam o uso do Bilevel com IPAP de 15cmH2O e EPAP 
de 5–10cmH2O e/ou CPAP de 5–10cmH2O, objetivando diminuir a necessidade de IOT 
(HR 0,53; IC 95% = 0,34–0,83) e diminuição da mortalidade hospitalar (HR 0,6; IC 95% 
= 0,45–0,84).
No futuro, a prescrição da modalidade de VNI no EAPC deverá olhar para além dos escores de 
risco clínico, atentando para uma compreensão da etiologia, da fisiopatologia e dos níveis de 
evidência para melhor oferta de um tratamento seguro e ideal.
 ■ PREDITOR DE FALHADA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO EDEMA 
AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO
Em recente publicação, Duan e colaboradores24 sugerem um escore denominado HACOR 
para predição de falha da VNI. Em sua investigação, 807 pacientes internados com falência 
respiratória hipoxêmica foram avaliados por meio de variáveis analisadas à beira de leito, como 
frequência cardíaca (FC), acidose respiratória (avaliada por meio da gasometria arterial), nível de 
consciência (avaliada por meio da escala de coma de Glasgow), oxigenação (avaliada por meio 
da relação entre pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e fração inspirada de oxigênio — 
PaO2/FiO2 e FR). A Tabela 1, a seguir, apresenta a escala de HACOR.
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Tabela 1
ESCALA DE HACOR
Variáveis Pontuação
Frequência cardíaca 
(bpm)
<120 0
≥120 1
pH
≥7,35 0
7,30–7,34 2
7,25–7,29 3
≤7,25 4
Escala de coma de Glasgow
15 0
13–14 2
11–12 5
≤10 10
PaO2/FiO2
≥201 0
176–200 2
151–175 3
126–150 4
101–125 5
≤100 6
Frequência respiratória
(ipm)
≤30 0
31–35 1
36–40 2
41–45 3
≥46 4
Fonte: Duan e colaboradores.24
Essas variáveis foram coletadas após o início da VNI, na 1ª, 12ª, 24ª e 48ª horas. Através de uma 
análise multivariada de regressão logística, foram identificados 505 pacientes com escore HACOR ≤5 
e 302 com escore HACOR > 5 com uma hora de VNI. Entre aqueles com escore HACOR ≤5, a taxa 
de falha da VNI foi de 18,4%, e a mortalidade hospitalar foi de 21,6. Na análise dos pacientes com 
pontuação HACOR >5, a taxa de falência da VNI foi de 87,1%, e a mortalidade hospitalar foi de 65,2%. 
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Ao analisar o subgrupo com insuficiência respiratória por falência cardíaca, o escore de HACOR 
aplicado na primeira hora demonstrou alto índice estatístico de acerto (Tabela 2).
Tabela 2
FORÇA PREDITIVA DA FALÊNCIA DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 
DIAGNOSTICADA PELA PONTUAÇÃO HACOR AVALIADA EM 1 HORA 
DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Subgrupos classificados por diagnóstico Curva Receiver Operating Characteristic (ROC)
Pneumonia (N = 451) 0,89 (0,85–0,91)
Síndrome da angústia respiratória aguda (N = 130) 0,89 (0,82–0,94)
Câncer pulmonar (N = 83) 0,84 (0,74–0,91)
Embolia pulmonar (N = 36) 0,85 (0,69–0,95)
Falência Cardíaca (N = 35) 0,99 (0,87–1,00)
Fonte: Duan e colaboradores.24
Luo e colaboradores,25 em um estudo de coorte prospectiva com 118 pacientes, com duração de 
três anos, em um centro de terapia intensiva de emergência, identificaram que a VNI falhou em 
37,3% dos pacientes ventilados com IRpA por EAPC. Os fatores de risco para falha, nesse estudo, 
foram Killip classe IV (OR 28,56; IC 95%, 2,17–375,73; p = 0,011), fração de ejeção do ventrículo 
esquerdo < 30% (OR 9,54; IC 95%, 1,01–90,55; p = 0,050), peptídeo natriurético do tipo B (BNP) 
≥ 3.350pg/mL (OR 39,63; IC 95%, 3,92–400,79; p = 0,002) e balanço hídrico (equilíbrio fluídico) ≥ 
400mL dentro de 24 horas após EAPC (OR 13,19; IC 95%, 1,18–147,70; p = 0,036).
ATIVIDADES
10. Observe as afirmativas a seguir sobre a aplicação do Bilevel no EAPC.
I — Não foi demonstrada vantagem do Bilevel referente à redução mais rápida do 
trabalho respiratório.
II — O Bilevel foi superior em reduzir a sensação de dispneia quando comparado ao CPAP.
III — O Bilevel apresenta melhora semelhante ao CPAP no desempenho cardíaco.
IV — O Bilevel assegura maior controle da ventilação alveolar e melhor tratamento da 
hipercapnia arterial.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
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11. Importante achado para o fisioterapeuta é a observação, à beira do leito, de quais 
efeitos do Bilevel?
A) Aumento do volume corrente pulmonar, redução da FR e diminuição do retorno venoso.
B) Aumento do volume corrente pulmonar, redução da FR e diminuição do esforço inspiratório.
C) Aumento do volume corrente pulmonar, diminuição do retorno venoso e diminuição 
do esforço inspiratório.
D) Redução da FR, diminuição do retorno venoso e diminuição do esforço inspiratório.
Resposta no final do artigo
12. Teoricamente, o Bilevel parece ser superior ao CPAP. Por quê?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
13. O que se objetiva com a recomendação de usar o Bilevel com IPAP de 15cmH2O e 
EPAP de 5–10cmH2O e ou CPAP de 5–10cmH2O?
A) Diminuição do risco de IAM e do tempo de internação hospitalar.
B) Diminuição do tempo de internação hospitalar e da necessidade de IOT.
C) Diminuição da necessidade de IOT e da mortalidade hospitalar.
D) Diminuição da mortalidade hospitalar e do risco de IAM.
Resposta no final do artigo
14. Assinale a alternativa que apresenta três variáveis avaliadas no escore da escala de 
HACOR.
A) Escala de RASS, FR e oxigenação.
B) Escala de RASS, FR e FC.
C) Escala de RASS, oxigenação e FC.
D) FR, oxigenação e FC.
Resposta no final do artigo
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 ■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 53 anos, 109kg, com história de diabetes melito tipo 2 e 
hipertensão arterial. Foi admitido na UTI acordado, lúcido, ansioso, apresentando SpO2 
(saturação de oxigênio) = 78%, FR = 12ipm, FC = 128bpm, PA = 186/94mmHg, padrão 
respiratório misto, com uso de músculos acessórios da inspiração, sudorese difusa, 
batimento de asa de nariz e respirando espontaneamente em ar ambiente. 
À ausculta pulmonar, apresenta estertores bolhosos difusos em ambos os campos 
pulmonares. Imagem radiológica de tórax mostrando diminuição da transparência 
pulmonar, sinais de asa de borboleta em lobo superior esquerdo e direito, visualização 
das linhas B de Kerley e ingurgitamento vascular, intersticial e peri-hilar bilateral. 
Eletrocardiograma e enzimas cardíacas normais.
ATIVIDADES
15. Qual o provável diagnóstico clínico desse paciente?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
16. Que tipo de suporte ventilatório você indicaria a esse paciente? 
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Respostano final do artigo
17. Qual o modo inicial e os parâmetros ventilatórios estariam indicados? Nos casos de 
não melhora, qual seria a opção ventilatória?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
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 ■ CONCLUSÃO
Na atualidade, a VNI é o tratamento ventilatório mandatório do EAPC, pois proporciona melhora do 
desempenho cardíaco e pulmonar, contribui para sua reversão, acelera a melhora clínica, corrige 
a gasometria arterial e diminui o risco de IOT. 
A recomendação inicial no EAPC é prescrever CPAP (nível de recomendação A) e, nos casos de 
taquidispneia elevada e de pacientes hipercápnicos, usar Bilevel (nível de recomendação A). 
Análises minuciosas dos preditores clínicos de falha da VNI poderão afastar os casos de falha, 
contraindicar corretamente seu uso, esclarecendo quando não usá-la, optando pela VMI como 
melhor recurso.
Fácil de usar e implementar na prática clínica, a VNI tem tido indicação para além das UTI e UEs, 
sendo um tratamento fisioterapêutico precoce e promissor para melhores desfechos futuros em 
ambiente pré-hospitalar.
 ■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: O EAPC é uma importante causa de IRpA hipoxêmica e apresenta elevado risco de 
mortalidade quando não tratado. A USG torácica descreve as consequências pulmonares e pleurais 
da sobrecarga de líquidos. Para identificar uma cardiomiopatia causal o exame ideal é a ECO.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A VNI é indicada como tratamento ventilatório mandatório no EAPC. É o tratamento 
alternativo à VMI, tendo como objetivo primário prevenir a IOT e reduzir a mortalidade.
Atividade 3
Resposta: Os benefícios clínicos do uso da USG pulmonar residem na confirmação precisa 
diagnóstica, indicação do melhor tratamento clínico e uso precoce da VNI, possibilitando visualizar 
e quantificar áreas normais aeradas, com edema pulmonar e reexpandidas.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: Entre os benefícios do CPAP no EAPC, destacam-se aumento da CRF, redução de 
atelectasias, diminuição do shunt intrapulmonar da direita para a esquerda e aumento do débito 
cardíaco.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: O CPAP e o Bilevel são as modalidades de VNI com pressão positiva mais utilizadas 
no tratamento da IRpA por EAPC. IPAP e EPAP são os dois níveis de pressão pelos quais ocorre 
o mecanismo de ação da VNI com Bilevel.
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Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A aplicação da VNI por meio do modo Bilevel tem o benefício da utilização de dois 
níveis de pressão nas vias aéreas. Na fase inspiratória, o IPAP promove, no sistema respiratório, 
auxílio na fase inspiratória, incremento do volume corrente, diminuição do desconforto ventilatório 
e otimização da exalação de gás carbônico. Já o EPAP promove aumento da CRF, redução do 
efeito shunt, melhora da complacência pulmonar e melhora da oxigenação.
Atividade 7
Resposta: O CPAP pode levar à redução dos volumes cardíacos em pacientes com cardiomiopatia 
dilatada associada. Já na cardiomiopatia isquêmica, o CPAP pode levar a pequenos aumentos dos 
volumes cardíacos. Da mesma forma, usando CPAP, a fibrilação atrial pode resultar em queda no 
índice cardíaco e/ou pequeno aumento no ritmo sinusal.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: O CPA tornou-se a terapia de primeira linha para o tratamento do EAPC. A alternativa 
B descreve os principais benefícios dessa terapia. 
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: O CPAP, em estudos mais recentes, tem demonstrado não somente eficácia no 
ambiente pré-hospitalar, mas também demonstra ser uma terapia segura e indicada para o manejo 
das equipes de urgência.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: A aplicação da VNI no modo Bilevel demonstra ser superior ao CPAP, pois fornece 
assistência inspiratória acima da pressão expiratória final, o que diminuiria o trabalho dos músculos 
respiratórios mais rapidamente e asseguraria maior controle da ventilação alveolar e o tratamento 
da hipercapnia arterial. 
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: A observação, à beira do leito, de alguns efeitos do Bilevel é um achado importante para 
o fisioterapeuta. Entre esses efeitos, estão aumento do volume corrente pulmonar, redução da FR 
e diminuição do esforço inspiratório, em função do aumento da pressão transpulmonar, que poderá, 
em algumas situações clínicas, ser mais rápido e eficaz na resolução da IRpA comparado ao CPAP.
Atividade 12
Resposta: Teoricamente, o Bilevel parece ser superior ao CPAP. Essa aparente superioridade vem da 
condição do Bilevel fornecer assistência inspiratória acima da pressão expiratória final. Essa condição 
diminuiria o trabalho dos músculos respiratórios mais rapidamente, asseguraria maior controle da 
ventilação alveolar e, consequentemente, o tratamento da hipercapnia arterial seria mais eficaz.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Alguns autores recomendam o uso de Bilevel com IPAP de 15cmH2O e EPAP de 
5–10cmH2O e/ou CPAP de 5–10cmH2O. Com essas recomendações, busca-se a diminuição da 
necessidade de IOT e diminuição da mortalidade hospitalar.
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Atividade 14
Resposta: D
Comentário: A escala de HACOR parece ser um instrumento promissor de predição de falha 
da VNI e utiliza as variáveis FC, acidose (avaliada por meio da gasometria arterial), nível de 
consciência (avaliada por meio da escala de coma de Glasgow), oxigenação (avaliada por meio 
da análise da relação PaO2/FiO2) e FR.
Atividade 15
Resposta: O provável diagnóstico desse paciente é IRpA consequente ao edema pulmonar 
ocasionado pela hipertensão arterial descompensada.
Atividade 16
Resposta: O suporte ventilatório indicado para esse caso é a VNI, pois o paciente não apresenta 
sinais de fadiga do diafragma (respiração paradoxal), além de não haver sinais de IAM e depressão 
do nível de consciência. É necessário suplementar a VNI com oxigenoterapia, caso o equipamento 
de VNI não tenha oferta de oxigênio.
Atividade 17
Resposta: O modo ventilatório inicial, indicado para esse caso, seria o CPAP, com valores entre 5 e 
12,5cmH2O, pois não há, na história clínica do paciente, chances de ser retentor de gás carbônico. 
Caso isso venha acontecer e/ou o paciente apresentar enorme desconforto com demora de sua 
reversão no CPAP, após tentativas sem sucesso de ajustes do valor de sua pressão, a opção 
ventilatória seria o modo Bilevel.
 ■ REFERÊNCIAS
1. Weng CL, Zhao YT, Liu QH, Fu CJ, Sun F, Ma YL. Meta-analysis: noninvasive ventilation in acute cardio-
genic pulmonary edema. Ann Intern Med. 2010 May;152(9):590–600.
2. Keenan SP, Sinuff T, Burns KEA, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines 
for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pres-
sure in the acute care setting. CMAJ. 2011 Feb;183(3):E195–214.
3. Timothy L, David LN, Karen LC, Andrew S, Kathy S, Rod W, et al. Randomized trial of bilevel versus 
continuous positive airway pressure for acute pulmonary edema. J Emerg Med. 2014 Jan;46(1):130–40.
4. Pinto DS, Kociol RD. Pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema [internet]. In: UpToDate;2016 
[acesso em 2017 ago 15]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-car-
diogenic-pulmonary-edema.
5. Gargani L. Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist. Cardiovasc Ultrasond. 2011 Feb;9:6.
6. Vital FMR, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for 
cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD005351.
7. Mehta S, Al-Hashim AH, Keenan SP. Noninvasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary 
edema. Respir Care. 2009 Feb;54(2):186–95; discussion 195–7.
8. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmo-
nary disease: long term survival and predictors of in hospital outcome. Thorax. 2001 Sep;56(9):708–12.
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a
9. Tan LB. Cardiac pumping capability and prognosis in heart failure. Lancet. 1986 Dec;2(8520):1360–3.
10. Cotter G, Williams SG, Vered Z, Tan LB. Role of cardiac power in heart failure. Curr Opin Cardiol. 2003 
May;18(3):215–22.
11. Rasanen J, Heikkila J, Downs J, Nikki P, Vaisanen I, Viitanen A. Continuous positive airway pressure by 
face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol. 1985 Feb;55(4):296–300.
12. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatment of severe cardiogenic pul-
monary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med. 
1991;325(26):1825–30.
13. Lin M, Yang YF, Chiang HT, Chang MS, Chiang BN, Cheitlin MD. Reappraisal of continuous positive air-
way pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term results and long-term follow-up. 
Chest. 1995 May;107(5):1379–86.
14. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Is noninvasive pressure support ventilation as effective and safe 
as continuous positive airway pressure in cardiogenic pulmonary oedema? Singapore Med J. 2009 
Jun;50(6):602.
15. Hess DR. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Resp Care. 2013 Jun;58(6):950–72.
16. Bakke SA, Botker MT, Riddervold IS, Kirkegaard H, Christensen EF. Continuous positive airway pressure 
and noninvasive ventilation in prehospital treatment of patients with acute respiratory failure: a systematic 
review of controlled studies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014 Nov;22:69.
17. Allison MG, Winters ME. Noninvasive ventilation for the emergency physician. Emerg Med Clin N Am. 
2016 Feb;34(1):51–62.
18. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald FS, Allidina YK, Douglas Bradley T. Effects of continuous positive airway 
pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. Am J Respir Crit Care 
Med. 2000 Jan;161(1):128–34.
19. Kiely JL, Deegan P, Buckley A, Shiels P, Maurer B, McNicholas WT. Efficacy of nasal continuous positive 
airway pressure therapy in chronic heart failure: importance of underlying cardiac rhythm. Thorax. 1998 
Nov;53(11):957–62.
20. Li H, Hu C, Xia J, Li X, Wei H, Zeng X, et al. A comparison of bilevel and continuous positive airway 
pressure noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Emerg Med. 2013 
Sep;31(9):1322–7.
21. Aliberti S, Piffer F, Brambilla AM, Bignamini AA, Rosti VD, Maraffi T et al. Acidemia does not affect out-
comes of patients with acute cardiogenic pulmonary edema treated with continuous positive airway pres-
sure. Crit Care. 2010;14(6):R196. 
22. França EET, Ferrari F, Fernandes P, Cavalcanti R, Duarte A, Martinez BP, et al. Fisioterapia em pacientes 
críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva 
Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(1):6–22.
23. Barbas CSV, Ísola AM, Farias AMC, organizadores. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica. São 
Paulo: AMIB; 2013.
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 C
on
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a
24. Duan J, Han X, Bai L, Zhou L, Huang S. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, 
and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 
2017 Feb;43(2):192–9. 
25. Luo Z, Han F, Li Y, He H, Yang G, Mi Y, et al. Risk factors for noninvasive ventilation failure in patients 
with acute cardiogenic pulmonary edema: a prospective, observational cohort study. J Crit Care. 2017 
Jun;39:238–47.
Como citar este documento
Azeredo LM, Pianezzola EM, Gelhoren ALFK. Ventilação não invasiva no edema agudo 
de pulmão cardiogênico. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e 
Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Reis LFF, Andrade FMD, organizadores. 
PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 8. 
Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 87–107. (Sistema de Educação Continuada 
a Distância, v. 1). 
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