Manejo de pacientes com arritmias e problemas de condução

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Manejo de pacientes com arritmias e problemas de condução 
As arritmias, inicialmente, podem ser evidenciadas pelo efeito hemodinâmico que causam (p. ex., 
uma alteração na condução pode alterar a ação de bombeamento do coração e causar diminuição 
da pressão arterial) e são diagnosticadas pela análise da forma de onda eletrocardiográfica (ECG). 
Seu tratamento tem por base a frequência e a gravidade dos sintomas produzidos. Arritmias são 
denominadas de acordo com o local de origem do impulso elétrico e o mecanismo de formação 
ou de condução envolvido. 
O impulso elétrico que estimula e regula o ritmo do músculo cardíaco normalmente tem origem 
no nó SA, uma área localizada perto da veia cava superior no átrio direito. Normalmente, o impulso 
elétrico ocorre a uma frequência de 60 a 100 vezes por minuto no adulto. O impulso elétrico 
movimenta-se rapidamente desde o nó SA pelos átrios, até o nó atrioventricular (AV) este processo 
é conhecido como condução. 
O coração conduz a atividade elétrica, que o ECG mede e demonstra. As configurações da atividade 
elétrica demonstradas no ECG variam, dependendo da derivação (ou vista) do ECG e do ritmo do 
coração. Portanto, a configuração de um traçado de ritmo normal da derivação I (D I) difere da 
configuração de um traçado de ritmo normal da derivação II (D II). Por sua vez, D II difere da 
derivação III (D III), e assim por diante. O mesmo acontece com os ritmos anormais e os distúrbios 
cardíacos. Para analisar precisamente a atividade elétrica do coração ou para identificar onde, quando 
e quais anormalidades ocorrem, deve-se avaliar o ECG a partir de cada derivação, e não apenas 
da D II. Aqui, as diferentes áreas da atividade elétrica são identificadas por cores. RA, braço direito; 
LA, braço esquerdo; SA, sinoatrial; AV, atrioventricular; LL, perna esquerda. 
 
 
 
O ECG é composto por formas de ondas (incluindo a onda P, o complexo QRS, a onda T e, 
possivelmente, uma onda U) e por segmentos e intervalos (incluindo o intervalo PR, o segmento 
ST e o intervalo QT). 
- intervalo PP: duração entre o início de uma onda P e o início da próxima onda P; utilizado para 
calcular a frequência e o ritmo atrial 
- intervalo PR: parte do traçado do ECG que reflete a condução de um impulso elétrico a partir do 
nó sinoatrial até o nó atrioventricular 
- intervalo QT: parte do traçado do ECG que reflete o tempo desde a despolarização ventricular 
até a repolarização 
- intervalo RR: a duração entre o início de um complexo QRS e o início do próximo complexo QRS; 
utilizado para calcular a frequência e o ritmo ventricular 
- intervalo TP: parte de um ECG que reflete o tempo entre o término da onda T e o início da 
próxima onda P; utilizado para identificar a linha isoelétrica 
- onda P: parte do traçado de ECG que reflete a condução de um impulso elétrico através do 
átrio; despolarização atrial 
- onda T: parte de um ECG que reflete a repolarização dos ventrículos 
- onda U: parte de um ECG que pode refletir a repolarização das fibras de Purkinje; normalmente 
não é visualizada, exceto se o nível de potássio sérico de um paciente estiver baixo. 
- Segmento ST: representa a repolarização ventricular precoce, apresenta duração desde o tér-
mino do complexo QRS até o início da onda T. 
 
A condução elétrica que começa no nó SA gera um ritmo sinusal. O ritmo sinusal normal ocorre 
quando o impulso elétrico tem início a uma frequência e um ritmo regular no nó SA e se movimenta 
pela via de condução normal. O ritmo sinusal normal apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: 60 a 100 bpm no adulto 
• Ritmo ventricular e atrial: regular 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser regular-
mente anormais 
• Onda P: formato normal e consistente; sempre à frente do QRS 
• Intervalo PR: intervalo consistente, entre 0,12 e 0,20 segundo 
• Razão P:QRS: 1:1. 
 
As arritmias incluem arritmias sinusais, atriais, juncionais e ventriculares e suas diversas subcategorias, 
bem como anormalidades de condução. 
As arritmias sinusais se originam no nó SA e incluem bradicardia sinusal, taquicardia sinusal e arritmia 
sinusal. 
A bradicardia sinusal ocorre quando o nó SA cria um impulso a uma frequência mais lenta que a 
normal. As causas incluem menores necessidades metabólicas (p. ex., sono, treinamento atlético, 
hipotireoidismo), estimulação vagal (p. ex., em virtude de vômito, aspiração, dor intensa), medica-
mentos (p. ex., bloqueadores de canais de cálcio [nifedipino], amiodarona, betabloqueadores [meto-
prolol]), disfunção idiopática do nó sinoatrial, aumento da pressão intracraniana e doença da artéria 
coronária, especialmente infarto agudo do miocárdio (IAM) da parede inferior. A bradicardia sinusal 
apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: inferior a 60 bpm no adulto 
• Ritmo ventricular e atrial: regular 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser regular-
mente anormais 
• Onda P: formato normal e consistente; sempre à frente do QRS 
• Intervalo PR: intervalo consistente, entre 0,12 e 0,20 segundo 
• Razão P:QRS: 1:1 
Todas as características da bradicardia sinusal são as mesmas daquelas do ritmo sinusal normal, com 
exceção da frequência. 
 
A taquicardia sinusal ocorre quando o nó sinoatrial cria um impulso em uma frequência mais rápida 
que a normal. A taquicardia sinusal apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: superior a 100 bpm no adulto, mas normalmente inferior a 
120 bpm 
• Ritmo ventricular e atrial: regular 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser regular-
mente anormais 
• Onda P: formato normal e consistente; sempre à frente do complexo QRS, mas pode 
estar englobada na onda T precedente 
• Intervalo PR: intervalo consistente, entre 0,12 e 0,20 segundo 
• Razão P:QRS: 1:1 
 
A arritmia sinusal ocorre quando o nó sinoatrial cria um impulso a um ritmo irregular; a frequência 
normalmente aumenta com a inspiração e diminui com a expiração. As causas não respiratórias 
incluem cardiopatia e doença valvar, mas estas são raras. A arritmia sinusal apresenta as seguintes 
características: 
• Frequência ventricular e atrial: 60 a 100 bpm no adulto 
• Ritmo ventricular e atrial: irregular 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser regular-
mente anormais 
• Onda P: formato normal e consistente; sempre à frente do QRS 
• Intervalo PR: intervalo consistente, entre 0,12 e 0,20 segundo 
• Razão P:QRS: 1:1. 
 
 
As arritmias atriais se originam de focos nos átrios, mas não no nó SA. Estas incluem aberrações 
de condução como complexos atriais prematuros (CAP), bem como fibrilação atrial e flutter atrial. 
Uma extrassístole atrial é um complexo ECG único que ocorre quando um impulso elétrico tem 
início no átrio antes do próximo impulso normal do nó sinoatrial. As extrassístoles atriais podem ser 
causadas por cafeína, álcool etílico, nicotina, miocárdio atrial distendido (p. ex., como na hipervolemia), 
ansiedade, hipopotassemia (nível de potássio baixo), estados hipermetabólicos (p. ex., com a gesta-
ção), ou isquemia, lesão ou infarto atrial. Em geral, são visualizadas com a taquicardia sinusal. As 
extrassístoles atriais apresentam as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: depende do ritmo subjacente (p. ex., taquicardia sinusal) 
• Ritmo ventricular e atrial: irregular por causa de ondas P prematuras, que criam um intervalo 
PP que é mais curto que os outros. Isso por vezes é seguido por um intervalo PP mais 
longo que o normal, porém que é inferior ao dobro do intervalo PP normal. Esse tipo de 
intervalo é denominado pausa não compensatória 
• Formato e duração do complexo QRS: o complexo QRS após a onda P inicial habitualmente 
é normal, mas pode ser anormal (extrassístole atrial conduzida de modo aberrante).Pode 
até estar ausente (extrassístole atrial bloqueada) 
• Onda P: uma onda P prematura e diferente pode ser visualizada ou pode estar escondida 
na onda T; as outras ondas P na fita são consistentes 
• Intervalo PR: a onda P prematura apresenta um intervalo PR mais curto que o normal, mas 
ainda entre 0,12 e 0,20 segundo 
• Razão P:QRS: normalmente 1:1. 
 
A fibrilação atrial provoca alterações eletrofisiológicas no miocárdio atrial (remodelagem do circuito 
elétrico atrial) e remodelagem estrutural (fibrose), que constitui a base da manutenção da arritmia. 
A fibrilação atrial resulta de formação de impulso anormal consequente a anormalidades eletrofisi-
ológicas ou estruturais. Essas anormalidades provocam movimentação rápida, desorganizada e des-
coordenada da musculatura atrial. Acredita-se que os sistemas nervosos autônomos cardíacos 
(SNAC) extrínseco (central) e intrínseco sejam importantes na iniciação e na manutenção da fibri-
lação atrial. A fibrilação atrial apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: a frequência atrial é de 300 a 600 bpm; a frequência ven-
tricular normalmente é de 120 a 200 bpm na fibrilação atrial não tratada; 
• Ritmo ventricular e atrial: altamente irregular 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser anormais 
• Onda P: nenhuma onda P discernível; ondas irregulares ondulantes que variam em ampli-
tude e formato são observadas e denominadas ondas fibrilatórias ou f 
• Intervalo PR: não pode ser medido 
• Razão P:QRS: muitas:1. 
 
O flutter atrial ocorre em virtude de um defeito de condução no átrio e causa impulso atrial rápido 
e regular, a uma frequência entre 250 e 400 bpm. Tendo em vista que a frequência atrial é mais 
rápida do que o nó AV consegue conduzir, nem todos os impulsos atriais são conduzidos para o 
ventrículo, causando um bloqueio terapêutico no nó AV. Se todos os impulsos atriais fossem con-
duzidos para o ventrículo, a frequência ventricular também seria de 250 a 400 bpm, o que resultaria 
em fibrilação ventricular, uma arritmia potencialmente fatal. Os fatores de risco de flutter atrial são 
semelhantes aos da fibrilação atrial. O flutter atrial apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: a frequência atrial varia entre 250 e 400 bpm; a frequência 
ventricular costuma variar entre 75 e 150 bpm 
• Ritmo ventricular e atrial: o ritmo atrial é regular; o ritmo ventricular normalmente é regular, 
mas pode ser irregular em virtude de uma alteração na condução AV 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser anormais 
ou estar ausentes 
• Onda P: formato de dente de serrote; essas ondas são denominadas ondas F 
• Intervalo PR: diversas ondas F podem tornar difícil determinar o intervalo PR 
• Razão P:QRS: 2:1, 3:1 ou 4:1 
 
As arritmias ventriculares se originam de focos nos ventrículos, incluindo complexos ventriculares 
prematuros (extrassístoles ventriculares), TV, fibrilação ventricular e ritmos idioventriculares. Do 
ponto de vista técnico, a assistolia ventricular é caracterizada por ausência de formação de ritmo. 
Uma extrassístole ventricular é um impulso que tem início em um ventrículo e é conduzido pelos 
ventrículos antes do próximo impulso sinusal normal. As extrassístoles ventriculares podem ocorrer 
em pessoas hígidas, especialmente por causa de ingestão de cafeína, nicotina ou álcool etílico. As 
extrassístoles ventriculares podem ser causadas por isquemia ou infarto do miocárdio, aumento do 
esforço sobre o coração (p. ex., insuficiência cardíaca e taquicardia), intoxicação digitálica, hipoxia, 
acidose ou desequilíbrios eletrolíticos, especialmente hipopotassemia. As extrassístoles ventriculares 
apresentam as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: depende do ritmo subjacente (p. ex., ritmo sinusal) 
• Ritmo ventricular e atrial: irregular em virtude de complexo QRS prematuro, que cria um 
intervalo RR mais curto que os demais. O intervalo PP pode ser regular, indicando que a 
extrassístole ventricular não despolarizou o nó sinoatrial 
• Formato e duração do complexo QRS: a duração é de 0,12 segundo ou mais; o formato 
é bizarro e anormal. 
• Onda P: a visibilidade da onda P depende da ocasião da extrassístole ventricular; pode estar 
ausente (escondida no complexo QRS ou na onda T) ou à frente do complexo QRS. Se a 
onda P ocorrer após o complexo QRS, o formato da onda P pode ser diferente 
• Intervalo PR: se a onda P estiver à frente do complexo QRS, o intervalo PR é inferior a 0,12 
segundo 
• Razão P:QRS: 0:1; 1:1. 
 
A TV é definida como três ou mais extrassístoles ventriculares uma em seguida da outra, que 
ocorrem em uma frequência superior a 100 bpm. A TV apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: a frequência ventricular é de 100 a 200 bpm; a frequência 
atrial depende do ritmo subjacente (p. ex., ritmo sinusal) 
• Ritmo ventricular e atrial: normalmente regular; o ritmo atrial também pode ser regular 
• Formato e duração do complexo QRS: a duração é de 0,12 segundo ou mais; formato 
bizarro e anormal 
• Onda P: muito difícil de detectar, de modo que a frequência atrial e o ritmo podem ser 
indetermináveis 
• Intervalo PR: muito irregular, se as ondas P forem visualizadas 
• Razão P:QRS: difícil de determinar, mas se as ondas P forem aparentes, normalmente 
existem mais complexos QRS do que ondas P. 
 
É um ritmo ventricular rápido e desorganizado que causa movimentos não efetivos dos ventrículos. 
A fibrilação ventricular sempre é caracterizada pela ausência de batimento cardíaco audível, pulso 
palpável e respirações. A fibrilação ventricular apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular: superior a 300 bpm 
• Ritmo ventricular: extremamente irregular, sem um padrão específico 
• Formato e duração do complexo QRS: ondas irregulares e sinuosas com amplitudes vari-
áveis. Não há complexos QRS reconhecíveis. 
 
A assistolia ventricular é caracterizada pela ausência de complexos QRS em duas derivações dife-
rentes, embora ondas P possam ocorrer durante um curto período. Não há batimento cardíaco, 
pulso palpável nem respiração. 
 
O BAV de primeiro grau ocorre quando todos os impulsos atriais são conduzidos pelo nó AV e daí 
para os ventrículos a uma frequência mais lenta do que a normal. Esse distúrbio de condução 
apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: depende do ritmo subjacente 
• Ritmo ventricular e atrial: depende do ritmo subjacente 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser anormais 
• Onda P: à frente do complexo QRS; demonstra ritmo sinusal e formato regular 
• Intervalo PR: superior a 0,20 segundo; a medição do intervalo PR é constante 
• Razão P:QRS: 1:1. 
 
O BAV de segundo grau, tipo I, ocorre quando há um padrão de repetição, no qual toda uma série 
de impulsos atriais, com exceção de um, é conduzida pelo nó AV e para os ventrículos (p. ex., 
todos os quatro de cinco impulsos atriais são conduzidos). Cada impulso atrial demora um pouco 
mais de tempo para a condução do que o anterior, até que um impulso seja totalmente bloqueado. 
Tendo em vista que o nó AV não é despolarizado pelo impulso atrial bloqueado, o nó AV tem 
tempo para repolarizar totalmente, de modo que o próximo impulso atrial pode ser conduzido no 
menor tempo. O BAV de segundo grau, tipo I, apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: depende do ritmo subjacente, mas a frequência ventricular 
é mais lenta do que a frequência atrial 
• Ritmo ventricular e atrial: o intervalo PP é regular se o paciente apresenta ritmo sinusal 
normal subjacente; o intervalo RR caracteristicamente reflete um padrão de alteração. Com 
início no mais longo RR, o intervalo RR gradualmente encurta, até que haja outro intervalo 
RR longo 
• Formato e duração docomplexo QRS: habitualmente normais, mas podem ser anormais 
• Onda P: à frente do complexo QRS; o formato depende do ritmo subjacente 
• Intervalo PR: o intervalo PR torna-se mais longo a cada complexo ECG subsequente, até 
que uma onda P não é seguida por um complexo QRS. As alterações no intervalo PR são 
repetidas entre cada complexo QRS “desaparecido”, criando um padrão nas medições do 
intervalo PR irregular 
• Razão P:QRS: 3:2, 4:3, 5:4, e assim por diante. 
 
O BAV de segundo grau, tipo II, ocorre quando apenas alguns dos impulsos atriais são conduzidos 
pelo nó AV e para os ventrículos. O BAV de segundo grau, tipo II, apresenta as seguintes caracte-
rísticas: 
• Frequência ventricular e atrial: depende do ritmo subjacente, mas a frequência ventricular 
é mais lenta do que a frequência atrial 
• Ritmo ventricular e atrial: o intervalo PP é regular se o paciente apresenta um ritmo sinusal 
normal subjacente. O intervalo RR normalmente é regular, mas pode ser irregular, depen-
dendo da razão P:QRS 
• Formato e duração do complexo QRS: habitualmente anormais, mas podem ser normais 
• Onda P: à frente do complexo QRS; o formato depende do ritmo subjacente 
• Intervalo PR: o intervalo PR é constante para aquelas ondas P logo antes dos complexos 
QRS 
• Razão P:QRS: 2:1, 3:1, 4:1, 5:1, e assim por diante. 
 
O BAV de terceiro grau ocorre quando nenhum impulso atrial é conduzido pelo nó AV e para os 
ventrículos. No BAV de terceiro grau, dois impulsos estimulam o coração: um estimula os ventrí-
culos, representado pelo complexo QRS, e um estimula os átrios, representado pela onda P. As 
ondas P podem ser visualizadas, mas a atividade elétrica atrial não é conduzida para baixo e para 
os ventrículos para causar o complexo QRS, a atividade elétrica ventricular. O BAV completo (BAV 
de terceiro grau) apresenta as seguintes características: 
• Frequência ventricular e atrial: depende do ritmo de escape (idionodal ou idioventricular) e 
do ritmo atrial subjacente, mas a frequência ventricular é inferior à frequência atrial 
• Ritmo ventricular e atrial: o intervalo PP é regular e o intervalo RR é regular, mas o intervalo 
PP não é igual ao intervalo RR 
• Formato e duração do complexo QRS: dependem do ritmo de escape; com o ritmo 
juncional, o formato e a duração do complexo QRS habitualmente são normais; com o 
ritmo idioventricular, o formato e a duração do complexo QRS habitualmente são anormais 
• Onda P: depende do ritmo subjacente 
• Intervalo PR: muito irregular 
• Razão P:QRS: mais ondas P do que complexos QRS. 
 
• Débito cardíaco diminuído relacionado a enchimento ventricular inadequado ou alteração 
da frequência cardíaca. 
• Ansiedade relacionada a medo de desfecho desconhecido de estado de saúde alterado. 
• Conhecimento deficiente a respeito da arritmia e do seu tratamento. 
Problemas colaborativos/potenciais complicações: 
• Parada cardíaca; 
• Insuficiência cardíaca; 
• Evento tromboembólico, especialmente com fibrilação atrial. 
Eliminação ou diminuição da ocorrência da arritmia (pela diminuição dos fatores de contribuição) 
para manter o débito cardíaco; verbalização da minimização da ansiedade; verbalização da com-
preensão a respeito da arritmia, dos testes utilizados para diagnosticar o problema, e seu trata-
mento; e desenvolvimento ou manutenção das habilidades de automanejo. 
O enfermeiro avalia continuamente a pressão arterial, a frequência e o ritmo do pulso, a frequência 
e a profundidade das respirações e os sons respiratórios do paciente, a fim de determinar o efeito 
hemodinâmico da arritmia. O enfermeiro também indaga o paciente a respeito de possíveis sintomas 
da arritmia (p. ex., episódios de vertigem, tontura ou desmaio) como parte da avaliação contínua. 
Se um paciente com uma arritmia estiver hospitalizado, o enfermeiro pode obter um ECG de 12 
derivações, monitorar continuadamente o paciente e analisar as fitas de ritmo para rastrear a arrit-
mia. O enfermeiro avalia os fatores que contribuem para a arritmia (p. ex., déficits de oxigênio, 
desequilíbrios acidobásicos e eletrolíticos, cafeína, ou não aderência ao esquema do medicamento). 
Além disso, monitora as alterações ao ECG (p. ex., alargamento do complexo QRS, prolongamento 
do intervalo QT, aumento da frequência cardíaca) que elevam o risco de evento arrítmico. 
• Monitoramento e manejo da arritmia para manter o débito cardíaco. 
• Redução da ansiedade. 
• Promoção de cuidados domiciliar, comunitário e de transição. 
• Reavaliação: Resultados alcançados. 
• Medicamentos. 
• Desfibrilação. 
• Cardioversão. 
• Dispositivos implantáveis. 
• Cirurgias. 
• RCP de alta qualidade.