Esclerose múltipla e Guillain-Barré

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Doença autoimune inflamatória desmielinizante crônica e evolutiva do SNC. 
Normalmente se apresenta em períodos de exacerbação intercalados com melhora parcial ou completa 
dos sintomas 
Tem envolvimento imunológico: uma das prováveis causas de início dos sintomas é a infecção pela 
reativação de um vírus latente (como Epstein – Baar), que ao se ativar inicia uma resposta autoimune 
secundária. Esse componente autoimune irá criar um ambiente pró-inflamatório que irá gerar as lesões 
na bainha de mielina. 
São observadas áreas de desmielinização (placas = região de desmielinização preenchida por tecido 
cicatricial) com destruição de oligodendrócitos e inflamação perivascular. Predominantemente no nervo 
óptico, na medula cervical, no tronco cerebral e na substância branca periventricular. Pode haver 
preferência por esses locais devido a distribuição vascular (que permitiria maior concentração de 
citocinas nesses locais) 
EPIDEMIOLOGIA 
Acomete mais adultos jovens = entre 20-40 anos (18-55) 
Maior incidência: no sexo feminino e em mulheres brancas 
 Acomete de 1 – 18/ 100.000 habitantes no Brasil 
É 2ª causa de incapacidade por doença não traumática nessa faixa etária 
FISIOPATOLOGIA 
Linfócitos T periféricos ativam linfócitos B e macrófagos. Esses linfócitos B e macrófagos atravessam a 
BHE e iniciam focos inflamatórios no SNC. As citocinas liberadas nos focos inflamatórios lesam a bainha 
de mielina. 
Com a lesão na bainha de mielina temos prejuízo na condução dos impulsos nervosos. Assim as funções 
coordenadas por cérebro, cerebelo, tronco encefálico e medula espinhal ficam comprometidas. 
Há a formação de tecido cicatricial nas áreas onde a bainha de mielina foi lesada. Esse tecido cicatricial 
não é eficiente na condução do impulso nervoso, por tanto não há recuperação da bainha de mielina 
quando essa é totalmente lesada. 
A desmielinização provoca o aparecimento de sintomas agudos nos surtos. Desta forma surgem os 
sintomas típicos da doença, como alterações na visão, na sensibilidade do corpo, no equilíbrio no controle 
esfincteriano e na força muscular dos membros com consequentemente redução da na mobilidade ou 
locomoção. 
Os sinais e sintomas variam de acordo com a região do SNC afetada. 
Macroscopicamente, as placas (proliferação de células da glia – Astrocitos e oligodendrócitos) parecem 
focos cinzas de tamanhos variados. As placas antigas apresentam-se bem demarcadas, enquanto as 
mais novas, por causa do edema, possuem limites imprecisos. Em casos de longa duração, nota-se atrofia 
cerebral com alargamento dos ventrículos laterais 
A atividade inflamatória das lesões pode ser definida pela associação de 4 fatores: 
a) quebra da barreira hematoencefálica, caracterizada pela presença de proteínas séricas no 
espaço extracelular; 
b) processo inflamatório na parede vascular; 
c) expressão antigênica caracterizada pela presença de antígenos de histocompatibilidade e 
moléculas de adesão; 
d) presença de marcadores da ativação linfocitária traduzidos pela expressão de interleucina. 
QUADRO CLÍNICO 
Surto: surgimento de um NOVO sinal/sintoma com duração mínima de 24h. Para ser considerado um novo 
surto é necessário que ocorra um intervalo mínimo de 30 dias entre eles, caso contrário, considera-se o 
sintoma “dentro” do mesmo surto em andamento. 
Como temos inflamação e desmielinização focal, os sintomas variam de acordo com a região acometida. 
Os danos neuronais podem ter remissão completa ou parcial. Quando o dano tem remissão completa os 
sinais e sintomas desaparecem. Já quando tem remissão parcial, os sinais e sintomas permanecem para 
sempre, assim o paciente vai acumulando incapacidades ao longo da evolução da doença. 
Alguns dos sinais e sintomas mais comuns que podem aparecer na EM são : 
Sintomas sensitivos : hipoestesia, parestesia e dor 
Sintomas motores : Fraqueza, espasticidade, hiperreflexia e sinais de liberação piramidal (babinski, 
clonus) 
Sintomas visuais: Neurite optica (turvação/ perda visual), dor retro orbitaria e diplopia 
Sintomas geniturinários : Incontinência, urgência, polaciúria, disfunção sexual e esfincteriana 
Sintomas psiquiátricos: Perda cognitiva e depressão 
Fenômeno de Uhthoff: piora dos sintomas quando há elevação de temperatura (seja ela ambiental ou 
corporal por febre) 
Sinal de Lhermitte: Sensação de choque que percorre a coluna desde o nível cervical até a lombar 
O quadro clínico se manifesta, na maior parte das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo entrar 
em remissão de forma espontânea ou com o uso de corticosteroides (pulsoterapia). Os sintomas mais 
comuns são neurite óptica, paresia ou parestesia de membros, disfunções da coordenação e equilíbrio, 
mielites, disfunções esfincterianas e disfunções cognitivo-comportamentais, de forma isolada ou em 
combinação. Recomenda-se atentar para os sintomas cognitivos como manifestação de surto da doença 
FORMAS CLÍNICAS 
A EM se apresenta de algumas maneiras: Forma surto-remissão (ou remitente recorrente- EMSR e EMRR, 
respectivamente), forma primariamente progressiva (EMPP), forma primariamente progressiva com 
surtos e forma secundariamente progressiva (EMSP). 
EMRR ou EMSR 
Corresponde a 90% dos casos. 
Surtos inflamatórios bem definidos que levam a uma degeneração e desmielinização, apresentando 
sintomas iniciais como alterações sensitivas e neurite óptica. 
Mais frequente em MULHERES 
Com o passar do tempo pode evoluir para Secundariamente progressiva (EMPS).50% dos casos de EMRR 
evolui em 10 anos após o diagnóstico para EMPS. 
 
 
EMPP 
Corresponde a minoria dos casos. 
Evolui de forma contínua e progressiva SEM a presença de surtos bem definidos clinicamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esclerose múltipla primariamente progressiva com surtos 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é feito com base nos Critérios de McDonald revisados e adaptados. 
 
Exame de ressonância magnética (RM) do encéfalo demonstrará lesões características de 
desmielinização. 
Normalmente as lesões estão localizadas na substância branca: 
Justa cortical, subcortical, periventriculares e infra cerebelar. 
A RM consegue demonstrar a disseminação das lesões no tempo (DIT) e no espaço (DIS) 
Deve ser feita com administração de Gadolinio (diferenciar placas antigas e recentes) 
DEDOS DE DAWSON : corresponde às lesões localizadas na substância branca periventricular 
Devem ser realizados alguns exames laboratoriais (exames de anti-HIV e VDRL e dosagem sérica de 
vitamina B12) no sentido de excluir outras doenças de apresentação semelhante à EM. 
Análise do LCR: pesquisa de banda oligoclonal. 
TRATAMENTO 
O tratamento do surto é feito com o uso de altas doses de corticoides, em pulsoterapia, norlmalmente 
utiliza-se a Metilprednisolona 500mg -- 1g IV 1x/dia 
Drogas modificadoras da doença: são drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras 
Funcionam melhor e realmente modificam o curso da doença na EMRR 
Primeira linha: 
Betainterferona 
Glatiramer 
Teriflunomida 
Segunda linha 
Fumarato de dimetila 
Alentuzumabe(AC monoclonal) 
Fingolimode 
Natalizumabe (AC monoclonal)—pode causar LEMP 
Além desses medicamentos, temos tratamento sintomático (fadiga, fraqueza muscular, descontrole 
esfincteriano, espasticidade). 
É uma síndrome polineuropática aguda, autolimitada, imunomediada, que pode ter caráter 
desmielinizante ou axonal 
É uma doença monofásica, com déficit motor progressivo, de instalação aguda em até 4 semanas, 
relativamente simétrica, ascendente, acompanhada de hiporreflexia ou arreflexia, com ou sem 
alteração sensitiva objetiva. 
Na síndrome de Guillain-Barré, o sistema imunitário do corpo ataca parte do sistema nervoso periférico. 
A SGB é uma doença de caráter autoimune que acomete primordialmente a mielina da porção proximal 
dos nervos periféricos de forma aguda ou subaguda. 
EPIDEMIOLOGIA 
1 – 2 casos/100.000 habitantes 
Podem ser afetadas pessoas de todas as idades, sendo, no entanto, maiscomum em adultos (pico entre 
20 e 40 anos de idade) do sexo masculino (3:2). 
Mesmo no melhor dos contextos, 3%-5% dos doentes de GBS morrem das complicações, que podem incluir 
paralisia dos músculos que controlam a respiração, infecções do sangue, coágulos pulmonares ou 
paragem cardíaca. 
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é a maior causa de paralisia flácida generalizada no mundo 
FISIOPATOLOGIA 
Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doença aguda precedente (1 a 
3 semanas antes), sendo a infecção por campilobacter jejuni a mais frequente (32%), seguida por 
citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%) e outras infecções virais, tais como hepatite por vírus tipo 
A, B e C, influenza e vírus da imunodeficiência humana (HIV). 
Essa infecção causa a ativação do sistema imunológico, onde temos uma reação cruzada e o sistema de 
defesa ataca a bainha de mielina das raízes nervosas do SNP 
 
 
 
FORMAS CLÍNICAS 
1. Forma clássica com déficit motor predominante e ascendente cujos representantes são 
polirradiculoneurite inflamatória desmielinizante aguda (AIDP) neuropatia axonal sensitivo-motora 
aguda (AMSAN) neuropatia axonal motora aguda (AMAN). 
2. Variantes da SGB que englobam progressão descendente do déficit motor ou outro tipo de déficit 
neurológico: síndrome de Miller Fisher (SMF), neuropatia pandisautonômica aguda e as formas 
faringocervicobraquial, paraparética e atáxica sensitiva pura. 
QUADRO CLÍNICO 
Inicialmente, as queixas são sensitivas, com pouca alteração objetiva ao exame, com dor comumente 
exibindo distribuição radicular, seguida por fraqueza muscular relativamente simétrica em membros 
inferiores, que rapidamente ascende para as porções proximais. 
A incapacidade motora varia de leve até plegia nos quatro membros. 
Paralisia flácida: manifesta-se desde fraqueza e dificuldade de deambulação até completa paralisia 
muscular. É uma paralisia flácida ascendente, que se inicia em MMII e pode chegar a acometer músculos 
respiratórios. 
O padrão descendente, que se inicia em face ou membros superiores, é menos frequente, sendo que 10 a 
15% são representados pela síndrome de Miller Fisher 
30% dos pacientes evoluem para necessidade de ventilação mecânica 
O envolvimento dos nervos cranianos ocorre em 50% dos pacientes. Metade dos pacientes desenvolve 
déficit orofaríngeo e 10 a 20% têm envolvimento da motricidade ocular extrínseca 
Em 90% dos pacientes o grau máximo de incapacidades é atingido em 4 semanas. Após atingir o grau 
máximo de incapacidade, a SGB pode apresentar uma fase de estabilização dos déficits que dura de 2 a 4 
semanas ou seguir diretamente para a fase de recuperação. 
Progressão de sinais e sintomas por mais de 8 semanas exclui o diagnóstico de SGB, sugerindo, então, 
polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) 
Após 6 meses de evolução da doença, 85% dos pacientes já voltaram a deambular. Desses, 15% ficam sem 
nenhum déficit residual e cerca de 65% persistem com sintomas e sinais menores. Déficit motor 
permanente, em geral acometendo os membros inferiores, ou perda sensitiva ocorrem em 5 a 10% dos 
casos. 
A mortalidade nos pacientes com SGB é de aproximadamente 5% a 7%, geralmente resultante de 
insuficiência respiratória, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, arritmias cardíacas e sepse 
hospitalar. 
SINAIS E SINTOMAS 
O primeiro sintoma da síndrome de Guillain-Barré inclui fraqueza ou sensação de dormência. Começam 
normalmente pelas pernas e pode alastrar aos braços e face. Para certas pessoas, estes sintomas podem 
provocar paralisia das pernas, braços ou músculos da face 
2/3 dos pacientes com SGB apresenta dor nas extremidades e na lombar (essa dor é decorrente da 
inflamação das raízes nervosas) 
A maioria dos pacientes (~70%) exibe sinais de disautonomia de intensidade variável (taquicardia sinusal, 
bradicardia, pressão arterial sistêmica lábil, arritmias cardíacas, edema pulmonar neurogênico, entre 
outros). 
Em pacientes mais graves a paresia de nervos cranianos pode estar presente 
Entre as variantes da SGB, a Síndrome de Miller Fisher tem como tríade clínica clássica: oftalmoplegia, 
ataxia e arreflexia global, sem qualquer fraqueza muscular, e representa de 10 a 15% dos casos de SGB 
nos países ocidentais e 25% deles nos países asiáticos; tem excelente recuperação com ou sem 
tratamento específico. Poucos pacientes evoluem para déficit motor generalizado (SMF-overlap). 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínico: Os pacientes com SGB devem obrigatoriamente apresentar graus inequívocos de fraqueza em 
mais de um segmento apendicular de forma simétrica, incluindo musculatura craniana. Os reflexos 
profundos distais não podem estar normais. A progressão dos sinais e sintomas é de suma importância, 
não podendo ultrapassar 8 semanas e com recuperação 2-4 semanas após fase de platô. Febre e 
disfunção sensitiva são achados pouco frequentes, devendo levantar suspeita de uma etiologia 
alternativa, de causa provavelmente infecciosa. 
Análise de LCR: Elevação da proteína no Liquor acompanhada por poucas células mononucleares 
(dissociação proteíno-citológica) é o achado laboratorial característico, evidente em até 80% dos 
pacientes após a segunda semana. 
Diagnóstico eletrofisiológico: O achado precoce mais característico da desmielinização é o bloqueio de 
condução, no qual há diminuição da amplitude do potencial evocado motor proximal e aumento do tempo 
de latência da onda F, indicando afecção proximal ao nível das raízes, todos esses parâmetros 
geralmente simétricos e multifocais 
É importante salientar que a ausência de achados eletrofisiológicos dentro desse período não exclui a 
hipótese de SGB. No entanto, a exploração eletrofisiológica faz-se necessária para a exclusão de outras 
doenças neuromusculares causadoras de paraparesia flácida aguda. 
TRATAMENTO 
Não há cura conhecida para a GBS 
Os doentes com GBS são normalmente hospitalizados para que possam ser atentamente monitorizados. 
Paciente com comprometimento respiratório: UTI 
Medidas de suporte devem ser adotadas como: controle pressórico, suporte nutricional, suporte 
fonoaudiológico e fisioterápico e IOT, anticoagulação... SE NECESSÁRIO 
Uso de sintomáticos 
Imunoglobulina humana 
Plasmaférese 
A Imunoglobulina Humana (Ig IV), na dose de 0,4g/kg/dia por 5 dias, tem sido o tratamento de escolha na 
maioria dos países e sua eficácia em curto e longo prazos é similar à da Plasmaférese, evitando-se 
complicações inerentes a esta segunda modalidade terapêutica (hipotensão, necessidade de cateter 
venoso e trombofilia).