Doencas da polpa e do periápice

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DOENÇAS DA POLPA 
E DO PERIÁPICE
Universidade Salgado de Oliveira
Universidade do Triângulo Mineiro
Faculdade de Odontologia
Disciplina de Patologia Oral
ETAPAS DA ODONTOGÊNESE
http://www.usc.edu/hsc/dental/ohisto/Cards/tdev/19_bb.html
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
ESTRUTURAS DO DENTE
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
FATORES 
FÍSICOS
AGRESSÃO À POLPA
FATORES 
QUÍMICOS
FATORES 
BIOLÓGICOS
INFLAMAÇÃO DANOREPARO
Depende da duração e intensidade da agressão
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Horstd-Bindslev & Bergenholtz, 2006
Fatores físicos
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Horstd-Bindslev & Bergenholtz, 2006
Fatores físicos Fatores químicos
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Horstd-Bindslev & Bergenholtz, 2006
Fatores físicos Fatores químicos Fatores biológicos
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Horstd-Bindslev & Bergenholtz, 2006
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
É a inflamação da polpa dentária causada por agentes 
físicos, químicos e biológicos 
PULPITE
Tipos
1) Reversível – Grau de inflamação no qual o tecido é capaz de retornar 
ao estado normal, caso o agente nocivo for retirado
2) Irreversível – Processo inflamatório maior, no qual a polpa sofreu 
um dano irreparável
3) Crônica hiperplásica – Padrão único de inflamação pulpar
Invasão bacteriana é o limite entre pulpite reversível e irreversível
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Sinais e Sintomas
 Dor súbita de intensidade leve /moderada e de curta duração
 Estimulada por alimentos doces, ácidos, gelo, calor e etc.
 Inspecção – Restauração ou lesão cariosa
 Percussão e palpação – negativos
 Teste elétrico de vitalidade pulpar – pouca sensibilidade
PULPITE REVERSÍVEL
EDEMA Pressão sobre as fibras nervosas (tipo A)
Diminuição do limiar de excitibilidade (Dor)
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
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Características histopatológicas
 Polpa com hiperemia, edema e algumas células inflamatórias próximas 
aos túbulos dentinários
 Dentina terciária e células inflamatórias agudas dispersas
Células 
inflamatórias
Vasos
Dentina
terciária
Edema
Invasão
bacteriana
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tratamento
 Remoção do agente nocivo + Analgésico
 Prognóstico bom (quanto antes)
 Vitalidade pulpar após remoção dos fatores irritantes
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Persistência da agressão Inflamação moderada/severa
REPARODANO TECIDUAL X
PULPITE 
IRREVERSÍVEL
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Sinais e Sintomas
 Estágio Inicial - Dor aguda, acentuada ao estímulo térmico (frio), 
persistente após a remoção do estímulo. Identificação do dente afetado
 Estágio avançado – Dor espontânea, lancinante, contínua, causa distúrbio 
no sono, exarcebada pelo calor e diminuída pelo frio
PULPITE IRREVERSÍVEL
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Características histopatológicas
 Congestão vascular Necrose focal (PMN e histiócitos)
 Tecido pulpar circunjacente Fibrose e infiltrado inflamatório crônico 
Células inflamatórias crônicas Vasos congestos
Dentina
terciária
Bactéria
Necrose
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tratamento
 Tratamento endodôntico
 Remoção do elemento dentário
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Características gerais
 Acomete mais frequentemente molares decíduos e permanentes
 Teto da coroa dentária destruído
 Dente indolor Pressão na mastigação
 Ápice radicular incompleto Reduz a necrose pulpar
PULPITE CRÔNICA HIPERPLÁSICA (Pólipo pulpar)
Condição que acomete crianças e adultos jovens que 
apresentam grande exposição pulpar
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
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Características histopatológicas
 Capuz de tecido de granulação inflamado agudo (câmara pulpar)
 Superfície do pólipo Epitélio escamoso estratificado
 Polpa Fibrose, infiltrado inflamatório crônico e calficicações 
Tecido de 
granulação
Epitélio 
escamoso 
estratificado
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tratamento
 Tratamento endodôntico
 Remoção do elemento dentário
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
É a deposição de nova dentina após a formação 
completa da coroa dentária
DENTINA SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
Tipos
1) Primária – Antes da formação completa da raiz
2) Secundária - Fisiológica
3) Terciária – Reacional, reparadora, irregular ou de irritação
 A dentina é formada ao longo da vida
 Odontoblastos Pré-dentina Dentina
 Deposição lenta, gradual que aumenta com a idade (>35 anos) 
 Início na porção coronária e deposição não uniforme (câmara pulpar)
 Acomete preferencialmente homens
 Associação com doenças calcificantes (artite, cálculo renal, hipertensão)
 Progeria Formação precoce de dentina (envelhecimento)
 Metamorfose cálcica Obliteração precoce da câmara e canais
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
DENTINA SECUNDÁRIA
Diminuição da câmara pulpar e do sistema de canais
Características gerais
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
 Redução da câmara pulpar e dos canais radiculares 
 Metamorfose cálcica Dentes amarelados e forame/canal fechados
Aspectos clínicos
Diminui sensibilidade dentária e dificulta localização de canais
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 Dentina tubular regular sobreposta à primária
 Pode apresentar linha de demarcação
 Tende a tornar-se irregular com menos túbulos dentinários
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Características gerais
Dentina
secundária
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 Estímulo Leve/moderado Odontoblasto sobreviventes Reacional
 Deposição aleatória em locais de lesão focal
 Desencadeada Atrição, fratura, erosão, abrasão, cárie e etc.
 Inicio de deposição após lesão aos odontoblastos periféricos 
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
DENTINA TERCIÁRIA
Características gerais
Dentina regular e contínua
 Estímulo Intenso Morte do odontoblasto Nova célula Reparadora
Dentina irregular e regular
 Quantidade e organização variável de dentina depositada
 Terminação pulpar dos odontoblastos afetados (periféricos)
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Características histopatológicas
Gravidade do estímulo
Infiltrado 
inflamatório
Dentina
terciária
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 Lesão periapical e vitalidade negativa
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tratamento (Metamorfose cálcica)
 Vitalidade positiva Reavaliação periódica
 Restauração estética
1) Tratamento endodôntico
2) Cirurgia periapical
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 Incidências variam de 8% a 90%
 Diagnóstico radiográfico (<200µm de diâmetro)
 Associação Idade avançada, pulpite crônica e familiar
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Calcificações pulpares
Características gerais
Presença de material calcificado no interior da polpa
 Tipos
1) Dentículos
2) Cálculos pulpares
3) Calcificações lineares difusas
 Presentes no canal radicular e câmara pulpar adjacente a furca
 Estão aderidos ou embutidos na dentina
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tipos
1) Dentículos
 Presentes nas porções coronárias da polpa
 Alteração patológica local ou relacionadas à idade
 Maioria livre e aderido (raro embutido)
2) Cálculos pulpares 
 Áreas fibrilares e tênues de calcificação
 Presentes na câmara ou canais pulpares 
3) Calcificações lineares difusas
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Achados radiográficos
 Dentículos e cálculos Áreas radiopacas no interior da câmara ou canal
 Calcificações difusas não são visualizadas radiograficamente
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Achados clínicos (cálculos pulpares)
 Obstáculo para procedimentos endodônticos
 Interferir na formação radicular Destruição periodontal precoce
- Displasia dentinária
- Displasia pulpar
- Síndrome de Ehlers- Danlos
 Associação com processos patológicos
 Massa amorfa central de calcificação irregular, circundada por anéis 
concêntricos de material mineralizado
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Características histopatológicas (calcificação pulpar)
Material 
calcificado
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tratamento 
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Infecção bacteriana ou trauma
Resposta do hospedeiro Células inflamatórias agudas
Ativam os osteoclastos Reabsorção óssea
Neutrófilos+ Mediadores químicos 
Presença de células inflamatórias crônicas
Granuloma periapical (tecido de granulação)
Mediadores dos linfócitos 
Necrose pulpar
Proliferação epitelial dos restos de Malassez
Cisto periapical (cápsula do cisto separa irritação pulpar do osso) 
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Granumola periapical 
Tecido de granulação crônico ou agudamente inflamado no 
ápice de um dente desvitalizado
Achados clínicos
 Assintomática, dor ou sensibilidade (exarcebação aguda)
 Sem mobilidade ou sensibilidade significativa à percussão
 Tumefação ou sensibilidade no tecido mole adjacente ao ápice
 Teste de vitalidade pulpar Negativo 
 Dignóstico radiográfico (maioria)
 Transformar-se em cisto e abscessos (vice-versa)
Shekhar & Shashikala, et al., 2011
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Achados radiográficos
 Imagem radiolúcida, unilocular, geralmente >2cm, bem circunscrita, 
podendo ou não apresentar halo radiopaco esclerótico
 Há perda da lâmina dura e pode ocorre reabsorção radicular
Shekhar & Shashikala, et al., 2011 Goel, et al., 2011
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=XNqbLE91uqczJM&tbnid=GbBDzff8vtoSWM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.intelligentdental.com%2F2011%2F12%2F01%2Fdifference-between-tooth-abscess-cyst-and-granuloma%2F&ei=boNAUve3FcTAigLa74HADw&bvm=bv.52434380,d.cGE&psig=AFQjCNElPNscgC4M_WjCxZ6-so56fFPidg&ust=1380046013464061
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 Tecido de granulação circundado por cápsula de tecido conjuntivo fibroso
 Corpúsculo de Russel e restos epitelais de Malassz
 Cristais de colesterol e células gigantes (presentes ou não)
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Características histopatológicas
Células inflamatórias aguda e crônicas
Plasmócito
Raiz
Tecido de 
granulação
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Corpúsculo de 
Russel
Macrófagos 
espumosos
Linfócitos
Vaso sanguíneo
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1) Proservar o dente Tratamento endodôntico + restauração 
2) Não proservar o dente Extração + curetagem
 Antiinflamatórios (dor) e antibiótico (febre e tumefação)
 Avaliação periódica 1, 3,6 meses até 2 anos
 Insucesso no tratamento Retratamento ou cirurgia periapical (>2cm)
 Cicatriz periapical (tecido colagenoso) Proservação
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tratamento 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=VupX2MT5oN5kFM&tbnid=VZy8emUZjUEAvM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.bicon.com%2Fcases%2Fcase-study%2Fmaxillary-second-bicuspid-restored-with-an-extra-orally-cemented-crown%2F&ei=U4hAUp2kH6TAiwLgjIDgCw&bvm=bv.52434380,d.cGE&psig=AFQjCNElPNscgC4M_WjCxZ6-so56fFPidg&ust=1380046013464061
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Cisto periapical (Cisto radicular) 
Cavidade patológica revestida por epitélio no ápice 
de um dente desvitalizado
Características gerais
 É o cisto dos maxilares mais comum 
 Etiologia Restos epiteliais de Malassez
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
- Cisto Baía Revestimento epitelial incompleto
- Cisto verdadeiro Revestimento epitelial completo
 Variações
 Cisto radicular lateral ≠ Cisto periodontal lateral (polpa vital)
 Cisto residual Cisto localizado em região sem elemento dentário 
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tipos de cisto periapical
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=residual+cyst+dental&source=images&cd=&cad=rja&docid=umWEg9BA03482M&tbnid=itkP96d-CLor6M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Felc.cu.edu.eg%2Felcmoodledata%2F100%2Fmoddata%2Fscorm%2F415%2Flesson2.html&ei=AeowUuORKpKe9QSohICgBg&bvm=bv.52109249,d.dmg&psig=AFQjCNF6g4YnTC3UT8LHICbOt3akPl_-yw&ust=1379023655043323
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DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Achados clínicos
 Mais freqüente em pacientes de 20 a 40 anos
 Mais freqüente na região anterior de maxila (Trauma) 
 Maioria assintomático
 Exarcebação aguda: dor, tumefação ou sensibilidade leve
 Pode haver mobilidade e deslocamentos dentários
 Teste de vitalidade pulpar Negativo 
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=cisto%20periapical&source=images&cd=&cad=rja&docid=m-Z9iEgQ0ZB-7M&tbnid=R1UiYBWxphbXkM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fortodontoclinica.blogspot.com%2F2009%2F04%2Fenxerto-osseo-bovino-prp-plasma-rico-em.html&ei=js8xUuzwDITE9gSRgYFA&bvm=bv.52109249,d.eWU&psig=AFQjCNGzhmuM4P5FML7JKsrg-uH8kIOTIw&ust=1379082265889433
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=cisto%20periapical&source=images&cd=&cad=rja&docid=m-Z9iEgQ0ZB-7M&tbnid=R1UiYBWxphbXkM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fortodontoclinica.blogspot.com%2F2009%2F04%2Fenxerto-osseo-bovino-prp-plasma-rico-em.html&ei=js8xUuzwDITE9gSRgYFA&bvm=bv.52109249,d.eWU&psig=AFQjCNGzhmuM4P5FML7JKsrg-uH8kIOTIw&ust=1379082265889433DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Achados radiográficos
 Imagem radiolúcida, unilocular, bem delimitada por discreto halo
radiopaco, associada ao ápice de um elemento dentário NÃO-VITAL
 Perda da lâmina dura e reabsorção radicular (comuns)
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Características histopatológicas
 Revestimento
- Epitélio escamoso estratificado não ceratinizado e hiperplásico
- Exocitose e lúmen cístico preenchido por líquido e células descamativas
 Parede
- Tecido conjuntivo fibroso denso com infiltrado inflamatório misto
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
 Corpúsculos de Rushton Mineralização no epitélio
Corpúsculos de Rushton
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Células epiteliais mucosas
Epitélio pseudo-estratificado ciliado
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Fendas de colesterol
Fendas de colesterol e células gigantes
 Hemossiderina, fendas de colesterol e células gigantes multinucleadas
Penumatsa et al., 2013
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
 Imagem radiolúcida, discreta e bem delimitada na porção lateral da raiz
 Pode haver perda da lâmina dura e halo radiopaco
≠ Cisto periodontal lateral (teste de vitalidade pulpar)
Cisto localizado ao longo da lateral da raiz 
de um dente não-vital
Cisto radicular lateral
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
≈ Cisto periapical (Rdiografia e Histopatologia)
Cisto em região de extração dentária prévia
Cisto residual
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=residual+cyst+dental&source=images&cd=&cad=rja&docid=209rFgY_nJ0r-M&tbnid=XfaMJ98yLYkiaM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.studyblue.com%2Fnotes%2Fnote%2Fn%2Fpath-chp-2-cyst%2Fdeck%2F5780749&ei=NO4wUv2KEIXM9gSfnYGQAw&bvm=bv.52109249,d.dmg&psig=AFQjCNF6g4YnTC3UT8LHICbOt3akPl_-yw&ust=1379023655043323
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=residual+cyst+dental&source=images&cd=&cad=rja&docid=209rFgY_nJ0r-M&tbnid=XfaMJ98yLYkiaM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.studyblue.com%2Fnotes%2Fnote%2Fn%2Fpath-chp-2-cyst%2Fdeck%2F5780749&ei=NO4wUv2KEIXM9gSfnYGQAw&bvm=bv.52109249,d.dmg&psig=AFQjCNF6g4YnTC3UT8LHICbOt3akPl_-yw&ust=1379023655043323
Jamdade et al., 2012
http://4.bp.blogspot.com/-KGU2B0fMi5s/TelAQaGUWLI/AAAAAAAAATg/sW3xW1vRjIE/s1600/DSC01042.JPG
http://4.bp.blogspot.com/-KGU2B0fMi5s/TelAQaGUWLI/AAAAAAAAATg/sW3xW1vRjIE/s1600/DSC01042.JPG
DOENÇAS DA POLPA E DO PERIÁPICE
Tratamento
Lesão pequena (≤2cm)
 Insucesso Retratamento ou cirugia periapical
 Cicatriz fibrosa Proservação
 Acompanhamento mínimo de 1 a 2 anos
 Não recidivam e rara transformação em carcinoma de células escamosas
Lesão grande (>2cm)
Possível restauração??
SIM NÃO
Endodontia Extração dentária 
+
Enucleação
Possível restauração??
SIM NÃO
Endodontia +
Marsupialização ou 
fenestração
Extração dentária 
+
Enucleação