Doença diverticular do cólon

Prévia do material em texto

Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
 
 
 
 
Epidemiologia: 
➢ Frequência: "doença da civilização 
ocidental". Comum: EUA, Europa, Austrália, 
Canadá. Rara: África e Índia. 
➢ Prevalência: influenciada pela dieta 
o 2,5 milhões de pessoas em 1996 
o Aumento incidência em negros e 
japoneses migrantes 
➢ Sexo: relação igual 
➢ Raça: predomínio de DDC no cólon direito 
entre os asiáticos 
➢ Complicações em 10-25% dos pacientes 
➢ Incidência: População geral: 
o 1/3 população > 45 anos 
o 2/3 população > 85 anos 
o Maior frequência em países ocidentais 
→ 131 mil internações por ano nos EUA 
o 41% das demais doenças intestinais 
➢ Geralmente, 95% afeta o sigmoide 
(característica: paciente com dor em fossa 
ilíaca esquerda e alteração do hábito 
intestinal), 35% atinge cólon proximal e é 
rara abaixo da flexão peritoneal. 
➢ Diverticulum (latim): pequeno desvio do 
trajeto normal. 
Nomenclatura: 
➢ Diverticulose: doença assintomática 
➢ Doença diverticular – associação a sintomas 
o Não complicada 
o Complicada: 
▪ Por inflamação (diverticulite) 
▪ Por abcesso, fístula, perfuração ou 
obstrução 
▪ Por hemorragia (não associada a 
inflamação) 
 
 
Etiopatogenia: 
➢ Local de penetração dos vasos 
➢ Menor resistência da musculatura circular 
➢ Entre tênias mesenteriais e antimesenteriais 
➢ Herniação mucosa – submucosa 
Diagnóstico: 
➢ História clínica e exame físico: paciente 
refere dor na fossa ilíaca esquerda, 
associada a alteração do hábito intestinal 
➢ Radiologia: 
o Rx simples de abdômen 
o Enema opaco 
o USG/tomografia: na fase aguda 
realiza-se a tomografia 
computadorizada 
o Outros 
➢ Endoscopia – colonoscopia: passada a 
fase aguda da doença 
➢ Anatomopatológico: quando houver 
alguma alteração que precise de biopsia. 
Quadro clínico: 
➢ Sintomas: 
o Diverticulose: assintomática 
o Doença diverticular: sintomática 
▪ Dor, distensão, alteração hábito 
▪ Sintomas urinários 
▪ Abdome agudo 
o Diverticulite: 
▪ Dor quadrante inferior esquerdo 
(93-100%) 
▪ Febre (57-100%) 
▪ Massa abdominal, náuseas 
▪ Constipação, diarreia, disúria 
▪ Leucocitose (69-83%) 
Diagnóstico diferencial: 
➢ Doenças intestinais: 
o Apendicite aguda 
o Câncer colorretal 
o Doença de Crohn 
o Colite ulcerativa 
o Embolia mesentérica 
o Obstrução intestinal 
o Colite isquêmica 
o Colite pseudomembranosa 
Doença diverticular do cólon 
 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
o Síndrome do intestino irritável 
➢ Doenças abdominais: 
o Úlcera péptica complicada 
o Doença pancreática 
o Hérnia encarcerada 
➢ Doenças ginecológicas: 
o Prenhez ectópica 
o Torção ovariana 
o Doença inflamatória pélvica 
o Cisto ou neoplasia ovariana 
Doença diverticular de cólon direito: 
➢ Incidência maior em asiáticos 
➢ Idade mais precoce (40 anos) 
➢ Geralmente assintomáticos 
➢ Divertículos falsos (pulsão) 
➢ Tratamento: ressecção 
➢ Diagnóstico: Enema opaco – raramente tem-
se feito. Ultimamente o diagnóstico é feito 
pela colonoscopia. 
 
o Presença de múltiplos divertículos em 
todo colo 
o Extensão da doença 
o Estenose 
o Imagem de crescente/ sanfonamento 
o Efeito de massa 
o Trajetos fistulosos 
o Sensibilidade: 94% 
➢ Colonoscopia: 
o Óstios diverticulares 
o Processo inflamatório associado 
o Associação com neoplasia 
o Localização de fonte de hemorragia 
(quando houver sangramento) 
Doença diverticular complicada: 
➢ Processo inflamatório agudo 
➢ Obstrução intestinal 
➢ Perfuração 
➢ Fístula 
➢ Hemorragia maciça 
➢ Diagnóstico: 
o Rx simples de abdome 
o USG 
o Tomografia computadorizada (com 
contraste – padrão ouro) 
o Enema opaco: fístula, estenose, abcesso 
(fase aguda) 
o Colonoscopia: excepcionalmente na 
fase aguda 
➢ Exame radiológico simples: 
o Sinais de irritação intestinal (íleo) 
o Perfuração visceral (ar livre) 
o Obstrução intestinal 
o Massas intra-abdominais 
➢ USG: 
o Sensibilidade: 84-98% 
o Especificidade: 80-97% 
o Detecção de abcessos: 90-97% 
o Examinador dependente e os gases 
dentro do abdome do paciente vão 
impedir de visualizar as estruturas. 
➢ A tomografia computadorizada do abdome 
e pelve é normalmente o exame de imagem 
mais apropriado na avaliação de suspeita 
de diverticulite. Grau de evidência: III / grau 
de recomendação: A. 
o Detecção de abcessos, fístulas 
o Exclusão de outras doenças 
Complicações agudas da diverticulite: 
➢ Inflamação aguda 
➢ Obstrução: 
o Episódios agudos recidivantes → 
espessamento da camada muscular 
o Diagnóstico diferencial: carcinoma, 
colite, isquemia. 
➢ Hemorragia: 
o Erosão vascular por fecálitos → ruptura 
da vasa recta no lúmen do divertículo 
o 3 a 5% na DDC, mais comum em idosos 
o 80% cessam espontaneamente 
o 60% proximais ao ângulo esplênico 
o Recorrência comum (25 a 50%) 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
o Episódios intensos autolimitados – sem 
dor – não adianta indicar 
colonoscopia. 
o Doença diverticular é a maior causa de 
hemorragia digestiva baixa (40%), 
sendo seguida de doença inflamatória, 
neoplasia, coagulopatias, doenças 
anorretais e malformações. 
o Ele mostra imagens de sangramento 
através de cintilografia e arteriografia, 
dizendo que se faz diagnóstico com 
esses exames. 
➢ Perfuração: 
o Complicação rara 
o Mortalidade: 6 a 35% 
o Fatores associados: idade, sexo 
masculino, consumo de AINH, 
imunossupressão, analgésicos opiáceos. 
➢ Peritonite 
➢ Fístulas internas: 
o Secundárias a diverticulite crônica ou 
episódios agudos recorrentes 
o Inflamação crônica → aderências. 
o Fístula colo-uterina, fistula colo-entérica, 
fistula colo-vaginal. 
Diverticulite – evolução: 
➢ 10 a 25% dos pacientes: diverticulite aguda 
→ perfuração livre ou bloqueada. 
➢ Indicação cirúrgica mais comum e mais 
grave 
➢ Pode ser a primeira e única manifestação 
da doença 
➢ Cuidados intensivos / internação 
prolongada 
➢ Confecção de estoma 
➢ A diverticulite pode ser tratada a nível 
ambulatorial, em casa, com antibiótico via 
oral, mas nos casos mais graves deve ser 
feita a internação para realização da 
antibioticoterapia venosa 
Tratamento clínico: 
Doente assintomático: forma não complicada 
➢ Adicionar fibras gradualmente à dieta (20-
30g). 
o Evitar excesso de cascas, sementes ou 
grãos (nozes, milho de pipoca, semente 
de abóbora ou gergelim) 
o Psillium, metilcelulose 
o Ingerir grande quantidade de líquidos 
o Responder prontamente a estímulos 
intestinais 
o Evitar força para evacuar 
o Antiespasmódicos 
o Exercícios físicos regulares 
➢ Internação, jejum + hidratação, 
antibioticoterapia e antiespasmódicos até 
a melhora do quadro clínico (48-72h → 
febre, taquicardia, leucocitose, irritação 
peritoneal) 
➢ Antibioticoterapia: 
o Anaeróbios: 
▪ Bacteroides fragilis 
▪ Peptostreptococcus 
▪ Clostridium 
o Aeróbios: 
▪ Escherichia coli 
▪ Klebsiela, Proteus 
▪ Streptococcus 
Tratamento cirúrgico: 
➢ Falha do tratamento clinico 
➢ Mais que dois episódios agudos em 
pacientes >50 anos 
➢ 1 episódio agudo em pacientes <50 anos 
➢ Suspeita de associação com câncer 
colônico 
➢ Complicações: estenose, fístula, perfuração, 
hemorragia 
➢ Pacientes imunodeprimidos 
Princípios gerais: 
➢ Cirurgia eletiva: 
o Remover cólon espessado e doente 
o Ressecar todo o cólon sigmoide 
o Anastomose com reto sadio 
➢ Se peritonite difusa, falha no tratamento da 
crise aguda → cirurgia de urgência. 
➢ Cirurgia de urgência: 
o Ressecção e derivação são geralmente 
necessárias 
o Ressecção primária e anastomose em 
casos selecionados 
o Lavagem colônica intraoperatória 
como adjuvante de RP + A (não fala o 
que é RP + A) 
o Derivação intestinal para proteger 
anastomose. 
Novos rumos do tratamento cirúrgico: 
➢ Reavaliação das indicações 
➢ Radiologia invasiva – drenagem 
➢ Preparo mecânico intraoperatório 
➢ Cirurgia laparoscópica 
 
 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
Classificação de Hinchey,1978: 
Conduta operatória: 
➢ Hinchey I: abscesso confinado ao mesentério 
➢ Hinchey II: abscesso pélvico ou 
retroperitoneal 
➢ 50 a 80% dos casos: 
o Drenagem percutânea (guiada por 
tomografia) + ressecção do sigmoide + 
anastomose primária 
➢ Hinchey III: peritonite purulenta 
o Ressecção +anastomose primária (com 
ou sem estoma) 
o Operação de Hartmann (ressecção do 
cólon com fechamento do reto e 
esterilização proximal do cólon 
proximal) 
➢ Hinchey IV: peritonite fecal 
o Operação de Hartmann 
o Rafia, drenagem e colostomia 
Radiologia invasiva: 
➢ Drenagens percutâneas e preparando o 
paciente para uma cirurgia eletiva simples. 
Opções técnicas na diverticulite: 
➢ Operação em 3 tempos → situações de 
risco 
➢ Operação em 2 tempos → condições 
adversas: 
o Ressecção + anastomose e colostomia 
proximal 
o Ressecção à Hartmann 
o Ressecção e fístula mucosa 
➢ Ressecção primária + anastomose 
 
 
 
 
 
➢ Estoma de proteção: ileostomia: evitar que 
as fezes passem pelo cólon, evitando a 
contaminação peritoneal. 
➢ Peritonite fecal ou imunossupressão: faz a 
ressecção do sítio da diverticulite, 
exterioriza proximal, geralmente o cólon 
descendente, e fecha o reto → cirurgia de 
Hartmann’s. 
Doença diverticular complicada: obstrução 
➢ Preparo intraoperatório: paciente irá 
realizar uma cirurgia de urgência e não está 
com o cólon limpo, pode-se ressecar o 
apêndice, cateterizar o óstio apendicular 
com uma sonda, fechá-lo e lavar, irrigando-
o. Lá estará conectado a uma cânula ao 
exterior que vai limpar esse cólon. 
➢ Lavagem intraoperatória: 
o permite anastomose primária 
o Deiscência – cirurgia eletiva 
o Pouco tempo operatório adicional 
o Não recomendada: 
▪ Hinchey IV 
▪ Alterações cardiopulmonares 
▪ Imunocomprometidos 
Fístulas colo-vesicais: 
➢ São as mais frequentes 
➢ Princípio: ressecção do segmento doente e 
reparo do órgão contíguo 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
➢ Ressecção e anastomose primária podem 
ser realizadas na maioria dos casos. 
Doença diverticular complicada: hemorragia 
➢ Conduta conservadora: 
o Hemostasia endoscópica 
o Angiografia 
o Vasopressina local 
➢ Conduta cirúrgica: 
o Segmentar → direita ou esquerda 
▪ Ponto de sangramento 
identificado 
o Colectomia total (mais rara) 
▪ Ponto de sangramento não 
identificado 
▪ Ponto de sangramento 
identificado no cólon direito – com 
doença diverticular importante 
também no cólon esquerdo. 
▪ Ponto de sangramento 
identificado no cólon esquerdo – 
com doença diverticular 
importante também no cólon 
direito. 
o Ileostomia seletiva 
➢ Videolaparoscopia: muito utilizada tanto na 
doença diverticular quanto no tumor de 
cólon. Vantagem: pacientes obesos que 
precisam de cirurgia minimamente invasiva. 
➢ Pode ser feita mesmo com perfuração, 
abcesso, flegmão, fístulas, sangramentos 
➢ Na doença não complicada, como 
operação eletiva é uma ótima indicação 
(padrão ouro). Pode ser feita a ressecção 
do segmento comprometido com 
anastomose primária e as vezes indicando 
uma ileostomia de proteção. 
➢ Na doença diverticular complicada, Hinchey 
I ou II – justificada na ausência de 
contaminação. Lavagem e drenagem de 
abcesso localizado. 
o I – Abscesso pericolico 
o II – Peritonite localizada 
➢ Hinchey III: condições selecionadas 
➢ Hinchey IV: contraindicação. 
 
Conclusões: 
➢ Condição comum em países industrializados 
➢ Existem critérios estabelecidos para 
indicação cirúrgica 
➢ Escolha do procedimento operatório deve 
ser individual 
➢ A videocirurgia é hoje a via de acesso ideal 
no tratamento eletivo da doença 
diverticular. 
Câncer Colorretal 
➢ Câncer colorretal: 1500 mil casos novos, 55 
mil óbitos. 
➢ Incidência alta pelas estatísticas dos EUA, 
sendo o terceiro em número de casos e o 
segundo em mortalidade. 
➢ No Brasil, 5º lugar entre homens e 4º lugar 
entre mulheres. 
➢ É uma doença comum e letal 
➢ Estima-se que 147.950 novos casos 
diagnosticados por ano, 104.610 de cólon 
e 43.340 de reto. 
➢ 53.200 americanos são esperados morrer de 
CCR por ano. 
➢ Terceira causa mais comum de morte por 
câncer em mulheres e a segunda nos 
homens. 
➢ Sequência importante para o rastreamento 
do câncer. O ideal é que o paciente seja 
diagnosticado ainda na fase de adenoma. 
Por isso todo paciente acima de 45 anos 
deve fazer o rastreamento através da 
colonoscopia, para que sejam detectados 
adenomas e sejam ressecados, evitando 
chegar ao câncer. 
➢ Grupos de risco: subgrupos populacionais 
em que o risco de CCR justifica o emprego 
de métodos diagnósticos mesmo em 
indivíduos assintomáticos. 
o Indivíduos com idade superior a 40 
anos 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
o Antecedentes de adenoma ou 
adenocarcinoma colorretal 
o Antecedentes de câncer no TGI, 
ginecológico ou mama 
o Doenças genéticas associadas ao 
câncer colorretal 
o Doenças inflamatórias intestinais 
o Doença actínica colorretal (>10 anos) 
o Ureterossigmoidostomia (>10 anos) 
➢ Obs.: se parente de primeiro grau teve CCR, 
indicado que se faça o rastreamento 10 
anos antes da idade que o familiar teve a 
doença. 
Diagnóstico e estadiamento: 
➢ História clínica e exame físico: 
o Apresentação clínica: 
▪ Sinais e sintomas suspeitos: 
hematoquezia ou melena, dor 
abdominal, anemia inexplicada 
por deficiência de ferro e/ou 
alteração do habito intestinal. 
Menos comuns: distensão 
abdominal e/ou náuseas e vômitos 
(indicadores de obstrução) 
▪ Indivíduos assintomáticos 
descobertos por exames de rotina 
▪ Admissão de emergência com 
obstrução intestinal, peritonite ou, 
raramente, sangramento 
gastrointestinal agudo 
➢ Radiologia: 
o Enema opaco 
o USG/ tomografia 
o Outros 
➢ Endoscopia: padrão ouro do diagnóstico 
o Retossigmoidoscopia 
o Colonoscopia 
➢ Anatomopatológico 
Cólon direito: quadro clínico e exame físico 
➢ Síndrome anêmica: 
o Perda de peso 
o Sangramento intestinal raro 
➢ Síndrome tumoral: 
o Massa palpável em FD/HCD (?) 
➢ Síndrome dispéptica: 
o Diarreia leve/ constipação 
o Dor abdominal à direita 
➢ Diagnóstico: 
o Toque retal 
o Retossigmoidoscopia 
 
Cólon esquerdo: quadro clínico e exame físico 
➢ Cólicas abdominais 
➢ Constipação progressiva 
➢ Diarreia eventual 
➢ Alternância de habito intestinal 
➢ Dor em hipogástrio 
➢ Enterorragia / mucorreia 
➢ Massa abdominal palpável 
➢ Emagrecimento, astenia, anorexia 
Colonoscopia: 
➢ Valor diagnóstico e terapêutico 
➢ Alta sensibilidade a lesões pequenas 
➢ Diagnóstico diferencial de enterorragia 
➢ Câncer sincrônico: 4 a 9% - dois tumores ao 
mesmo tempo 
➢ Pólipo associado: 25 a 30% 
➢ Limites técnicos e alto custo. 
Enema opaco 
➢ Valor diagnóstico / estadiamento 
➢ Pesquisa de alterações intestinais 
➢ Alta disponibilidade 
➢ Baixo custo 
Colonoscopia virtual: 
➢ Contraindicação à convencional 
➢ Colonoscopia incompleta 
➢ Lesões obstrutivas e sincrônicas 
➢ Avaliação de estruturas extra-colônicas 
Anatomopatológico: 
➢ Confirmar presença de adenocarcinoma 
➢ Tipo histológico 
➢ Diferenciação celular (após cirurgia) 
➢ Grau de penetração na parede 
➢ Comprometimento ganglionar 
➢ Margens cirúrgicas 
➢ Invasão venosa e perineural 
➢ Prognóstico 
 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
Estadiamento pré operatório: 
➢ Todos devem ser estadiados 
 
 
➢ Geralmente os mais realizados são a TC de 
abdome e tórax e os marcadores tumorais 
(CEA). 
Classificação TNM: 
➢ Tumor 
➢ Nódulo 
➢ Metástase 
➢ Proposta: subdivisão dos LN: localização e 
número de estruturas acometidas 
 (ele disse que não vai cobrar isso) 
Pré operatório: 
➢ Orientação geral: 
o Perspectivas da doença 
o Estomas intestinais 
o Alterações de continência 
➢ Procedimentos: 
o Ressecções segmentares 
o Ressecções totais 
o Derivações 
➢ Preparo do paciente 
o Antibioticoterapia profilática com 
cefoxitina 
o Profilaxia de TVP 
o Mecânicodo cólon 
Pólipos com degeneração invasiva: polipectomia 
➢ Execução simples 
➢ Baixa morbidade 
o Sangramento 1/1.000 
o Perfuração: 0,5/1.000 
➢ Mortalidade praticamente nula 
➢ LN + em 0 a 15% dos casos 
Ressecção do tumor e mesentério adjacente 
➢ Cólon direito e transverso proximal → 
linfadenectomia nas estações ganglionares 
da artéria mesentérica superior. 
➢ Cólon transverso distal, cólon esquerdo e 
cólon sigmoide reto → linfadenectomia nas 
estações ganglionares da artéria 
mesentérica inferior. 
➢ Tumor no cólon direito → faz a ligadura da 
artéria íleo-ceco-cólica, da cólica 
esquerda. Faz a hemicolectomia direita ou 
colectomia parcial direita, ressecando um 
pouco de íleo terminal e o cólon transverso 
e fazendo a anastomose desse íleo terminal 
no cólon transverso 
➢ Quando essa ressecção é mais para o meio 
do cólon transverso faz-se necessário até 
mesmo a ligadura da cólica média, 
ressecando o ceco, o colo ascendente e 
parte do transverso e fazendo uma 
anastomose do íleo e do colón transverso. 
➢ Quando o tumor é próximo ao ângulo 
hepático do cólon, faz uma colectomia 
direita ampliada, ressecando um pouco mais 
de cólon transverso e faz a anastomose do 
íleo com o resto do cólon transverso à 
esquerda. 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
➢ Quando o tumor é no cólon transverso, faz 
a ressecção segmentar do cólon transverso 
e uma linfadenectomia local. 
➢ Quando o tumor é mais para o lado 
esquerdo, faz a ressecção segmentar mais 
ampliada, pegando o cólon transverso à 
esquerda. 
➢ Quando há tumor do cólon descendente 
esquerdo faz uma colectomia parcial 
ressecando parte do transverso e o cólon 
descendente. 
➢ Quando o tumor é de sigmoide, faz uma 
retossigmoidectomia com anastomose do 
descendente e do reto. 
Retossigmoidectomia: 
 
Princípios oncológicos: 
➢ Cirurgia alargada 
o Ressecção em monobloco de órgãos 
e estruturas 
▪ Parede abdominal 
▪ Intestino delgado 
▪ Bexiga 
o Incidência: 5 a 22% 
o Faz-se muita ressecção de metástase 
hepática. 
Tratamento do câncer de cólon: 
➢ Padrão ouro: cirurgia laparoscópica 
➢ Colectomia direita, do transverso, 
retossigmoidectomia., 
➢ Cirurgia paliativa 
➢ Objetivo: prevenção de complicações e 
controle de dor e sepse. 
➢ Opções: ressecção com ou sem anastomose 
➢ Derivação interna ou externa 
➢ Tratamentos locais 
➢ Próteses (stents) endoscópicas 
Obstrução do cólon esquerdo – tratamento 
cirúrgico: 
1 tempo: ressecção do cólon esquerdo com 
anastomose colorretal 
2 tempos: ressecção do cólon, fecha o reto e 
exterioriza proximalmente em colostomia – 
Cirurgia de Hartmann. No segundo tempo faz a 
reconstrução, o fechamento da colostomia com 
anastomose colorretal. 
3 tempos: faz colostomia. No segundo tempo 
resseca o tumor e faz a anastomose e deixa a 
colostomia de proteção. No terceiro tempo faz 
o fechamento da colostomia com reconstrução 
do cólon transverso. 
Também pode ser feito a lavagem 
intraoperatória (igual a descrita lá em cima). 
Mayara Medeiros · Cirurgia · 2022 
Tratamento paliativo: 
 
 
Vantagens das estomias por videolaparoscopia: 
➢ Menor trauma cirúrgico 
➢ Facilita mobilização do cólon 
➢ Identifica orientação da alça intestinal 
➢ Verifica vascularização do cólon obstruído 
➢ Permite realizar estadiamento de neoplasias 
➢ Realização de procedimentos simultâneos 
Câncer sincrônico 
➢ Diagnosticados já no pré-operatório no 
mesmo momento (ex: tumor no sigmoide e no 
transverso) 
➢ Tumor metacrônico: aparece em 
determinado momento e um tempo depois 
da ressecção o paciente aparece com 
outro tumor em outro local 
➢ Incidência: 
o 1,5 a 8% carcinomas 
o 25% adenomas 
o 15 a 87% lesões não adjacentes