DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON

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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON P3 RUTE PAULINO XXII 
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON 
I. ANATOMIA 
Estratigrafia do tubo digestório: mucosa (absorção), submucosa (vasos sanguíneos e placas de peyer, 
glândulas), muscular (uma circular que envolve toda a circunferência da parede e uma longitudinal que não 
envolve – peristalse) 
• Irrigação arterial 
• Drenagem venosa 
• Drenagem linfática: gânglios sobre as superfícies das alças, paralelos às alças e formando um 
outro nível de gânglios linfáticos que migram para as cadeias linfáticas. 
 
Diferentemente do ID, o cólon não 
apresenta as válvulas coniventes. 
Possui apenas as pregas sublunares 
(não são correspondentes aos 360º 
graus do lúmen intestinal). 
O colo ascendente não tem serosa 
na porção de contato com o 
retroperitônio. O colo transverso é 
envolvido completamente por uma 
serosa e o colo descendente não tem 
serosa no local em que se adere ao 
retroperitônio, o sigmoide é 
completamente envolvido pela serosa e 
por fim, o reto não a possui. 
 
A respeito da irrigação intestinal: 
1) A mesentérica superior é 
responsável por irrigar desde o duodeno até o 
metade do colo transverso. 
2) Da metade do colo transverso até o reto superior, a 
irrigação é feita pela mesentérica inferior 
3) Do reto inferior até o canal anal, a irrigação vem da 
hemorroidária inferior (ramos da hipogástrica) 
 
Há, portanto, um ponto de anastomose entre a 
mesentérica superior e a inferior – a chamada arcada de 
Riolan – e alças vasculares que formam a arca de 
Drummond. 
Os vasos que migra a partir dessas arcadas, são 
chamados vasos retos, porque entram 
perpendicularmente na parede da alça intestinal, por onde 
vão se aprofundando e se dividindo até irrigar toda a 
parede intestinal. 
 
II. CARACTERÍSTICAS 
✓ Divertículo é uma protrusão (em formato de saco) saculiforme da parede do cólon. Pode comprometer 
da boca até o anus 
 
✓ Diverticulose de cólon é definida pela presença de divertículos no cólon, pode ser assintomática ou 
sintomática
 
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✓ A Doença Diverticular é definida como diverticulose clinicamente significativa e sintomática, por 
sangramento diverticular, diverticulite aguda, colite segmentar associada a divertículos ou doença 
diverticular não complicada sintomática. 
 
III. INCIDÊNCIA 
A prevalência de diverticulose depende da idade, aumentando de menos de 20% aos 40 anos para 
60% aos 60 anos. A distribuição da diverticulose no colo varia de acordo com a Geografia: 
• No Brasil: 
o 5% da população aos 40 anos 
o 1/3 da população na 6ª década de vida 
o 80% da população após 9ª década de vida 
• 10 a 20% apresentará sintomas 
• 10 a 20% precisarão de internação 
• 20 a 50% necessitará de cirurgia 
• Maior no sexo feminino e maior em países ocidentais 
 
IV. DIVERTICULOSE – DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON 
A Diverticulite é definida como inflamação de um divertículo, podendo ser: 
→ Aguda ou crônica: não está relacionado ao tempo, mas com o infiltrado inflamatório presente 
na mucosa. Nos processos agudos temos os polimorfonucleares e nos processos crônicos 
temos os monomorfosnucleares (linfócitos e macrófagos) 
→ Descomplicado ou complicada por abscesso diverticular, fístula (comunicação anômala entre 
um órgão abdominal e outro ou entre um órgão abdominal e a pele), obstrução intestinal ou 
perfuração livre. 
O sangramento diverticular é caracterizado por hematoquezia indolor → a priori tem-se um 
sangramento vivo e de alta pressão e em grande quantidade levando o indivíduo a uma hipotensão, sendo 
que, quando a pressão desse paciente cai, o fluxo imediatamente cessa. 
A colite segmentar associada ao divertículo ou colite diverticular é caracterizada por inflamação 
na mucosa interdiverticular, sem envolvimento dos orifícios diverticulares. 
A doença diverticular não complicada sintomática é caracterizada por dor abdominal persistente 
atribuída aos divertículos, na ausência de colite macroscopicamente aberta ou diverticulite (diverticulite 
latente) 
 
 
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Quanto a origem: a DDC pode ser: 
1) Congênita ou verdadeira 
2) Adquiridos (quando o divertículo é constituído por todas as camadas da parede intestinal) ou falsos 
(quando na sua constituição faltam porções da parede entérica normal) 
a. Difusa ou Hipotônica 
b. Sigmoide ou hipertônica 
 
Dividida em 02 formas: 
Localizada 
− 3° a 5ª década de vida 
− Acomete indivíduos com perfil ansioso, tenso, neuroses associadas 
− Associação com cólon irritável e espástico 
− Hábitos alimentares inadequados 
Difusa 
− Globosos ou esféricos 
− Grandes 
− Colo curto e óstio amplo 
− Cibalos em seu interior 
− Numerosos e por todo cólon 
 
V. FATORES DE RISCO NA DIVERTICULOSE COLÔNICA 
▪ Baixo teor de fibras na alimentação: a fibra promove a formação do bolo fecal que vai promover uma 
distensão uniforme da parede intestinal, mantendo o ritmo da peristalse. 
▪ Alto teor de gordura e carne vermelha na alimentação: óleos, gorduras e carboidratos em excesso, 
inibem a contração da musculatura intestinal. 
▪ Inatividade física: estimulação das cls intersticiais de Cajal. A falta de EF faz com que haja a 
inutilização das células intestinais. 
▪ Obesidade: obesidade visceral está associada a diversos fatores pró-inflamatórios. 
▪ Tabagismo: tabaco é vasoconstritor, o que leva à isquemia daquele local. 
▪ AINES: age sistemicamente nos rins, cérebro, coração entre outros. 
▪ Corticoides: diminui a ação do sistema imune 
 
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▪ Opioides: inibem os impulsos elétricos, deixando a CML em repouso e alterando a mobilidade do 
cólon, deixando-o em uma espécie de íleo (supercrescimento bacteriano e alteração direta na 
microbiota intestinal) 
▪ Síndromes de Ehler-Danlos, Marfan e Williams-Beuren: doenças que alteram as fibras elásticas e 
colágenas. Trazem uma formação do cimento que une as células intestinais com característica de 
afrouxamento, favorecendo o aparecimento das saculações. 
▪ Infecção pelo HIV: imunodeprimidos. 
▪ Quimioterapia: não destroem apenas as cls neoplásicas, mas toda célula de crescimento rápido, no 
caso, as células que compõe todo o TGI 
 
VI. ETIOPATOGENIA DA DIVERTICULOSE COLONICA 
• Pontos de fraqueza da parede colônica vasos retos: herniação nesses pontos fracos 
• A motilidade colônica anormal: contrações segmentares exageradas 
• Aumento anômalo da pressão intraluminal 
• Cólon sigmóide tem menor diâmetro/ maior pressão durante a segmentação 
• Espessamento da camada muscular circular por encurtamento das tênias: estreitamento luminal 
– as áreas doentes da inervação, forma pontos não funcionais que acaba sobrecarregando as áreas 
funcionantes, gerando hipertrofia da camada muscular. 
• Deposição ao mentada de elastina nas tênias: por causa da distensão exagerada, a contração 
subsequente é prejudicada por deposição de elastina. 
• Mudanças no colágeno: proporcionalmente maiores do que as relacionadas ao envelhecimento. Há 
muito mais colágeno na doença diverticular do cólon do que em um cólon saudável. 
• Alterações estruturais na parede também podem ser responsáveis pelo aparecimento de divertículos 
desde cedo em distúrbios do tecido conjuntivo, com as síndromes de Ehler-Danlos, Marfan e na 
doença renal policística autossômica dominante. 
 
A camada muscular longitudinal não circunda os 
360º da parede intestinal, ela forma as chamadas 
tênias do cólon. Estes, são locais onde ocorre o 
espessamento da musculatura. O local de formação 
das saculações é justamente o ponto onde não há a 
camada longitudinal e há a entrada do vaso 
sanguíneo reto (é como se fosse uma hérnia nesse 
local). Há então, a formação do divertículo, entre o 
local onde o vaso reto entra e as camadas 
musculares, por causa da pressão presente no 
intestino(divertículo por pulsão). 
 
1) Diverticulite Aguda: 
• Erosão da parede diverticular que é 
secundária ao aumento de pressão luminal 
o A pressão exagerada do cólon gera isquemia → presença de bactérias → necrose → 
perfuração 
• Partículas alimentares espessadas 
• Perfuração micro ou macroscópica do divertículo (eliminando fezes na cavidade abdominal) 
• Sementes não estão relacionadas à fisiopatologia da diverticulite aguda (comprovado pela 
Cochrane Library) 
 
2) Sangramento diverticular: 
• Alterações na histologia dos vasos retos (injuria → espessamento excêntrico da íntima/ 
afinamento da média): essas alterações favorecem o sangramento pela mudança estrutural do 
vaso. 
 
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• Fraqueza dos vasos retos 
• O sangramento ocorre na ausência de inflamação – o sangramento 
ocorre pela distrofia do vaso, diferente da diverticulite, em que o ponto de 
saculação está inflamado 
 
3) Colite segmentar associada ao divertículo: Ocorre uma sequência de eventos: 
• Prolapso de mucosa 
• Estase fecal 
• Isquemia localizada 
• Alterações da microbiota 
• Inflamação crônica 
 
4) Doença diverticular sintomática não complicada: 
• Diminuição das células intersticiais de Cajal (controla os plexos de Meissner e Auerbach) 
• Alteração do ritmo de contrações do colo 
• Hipersensibilidade visceral no cólon sigmoide com divertículos e no reto 
 
VII. COMPLICAÇÕES DA DIVERTICULOSE COLÔNICA 
o Sangramento (5 a 15%, severo em 1/3 desta porcentagem, sendo do cólon direito a principal fonte em 
50 a 90%) 
o Inflamação (4 a 15%, a porcentagem aumenta com a idade; a incidência de diverticulite aguda vem 
aumentando) 
o Abscessos (pequenos <4 cm, grandes > ou = 4 cm): perfuração micro ou macroscópica do divertículo 
gera a formação do abscesso. O tamanho é importante na avaliação cirúrgica. 
o Perfuração: pode ser fechada por outro órgão adjacente ou pode ser livre na cavidade abdominal 
o Estenose: os repetidos processos inflamatórios levam a fibrose e consequentemente à estenose 
luminal. 
o Câncer: tbm por conta dos inúmeros processos inflamatórios, pode ocorrer uma displasia, metaplasia, 
resultando numa neoplasia. 
o Fistulas: pode ocorrer entre dois órgãos ou entre o órgão e a pele (internar ou externas 
respectivamente). 
 
VIII. QUADRO CLÍNICO 
1) DIVERTICULITE AGUDA: 
✓ Dor abdominal: processo de agudização. A princípio, a dor é em cólica, e conforme o processo 
inflamatório na alça vai acentuando, tem-se a irritação peritoneal com sinais de localização do 
processo inflamatório. O grau é variado e de acordo com o grau inflamatório. 
✓ Náuseas e Vômitos: para tentar diminuir a pressão dentro do tubo gástrico 
✓ Febre 
✓ Parada da eliminação de gases e fezes: ocorre por causa da alteração de toda a inervação 
da parede intestinal, já que as alças migram naturalmente para o local de inflamação. Dessa 
forma, tem-se desde a diminuição do ritmo até a parada total de eliminação de fezes. 
✓ Massa palpável: por causa da junção das alças, há a formação de um Plastrão palpável, 
doloroso, a princípio móvel e subsequentemente, fixo (diagnóstico diferencial de tumor) 
✓ Suboclusão intestinal ou Oclusão intestinal: justamente pela possível estenose gerada pela 
inflamação. Se o processo for muito acentuado, pode gerar a indução de vômitos fecaloides. 
✓ Sinais de peritonite: mais ou menos intensos. Se o abscesso é localizado, a peritonite não é 
difusa, diferente se houve uma perfuração de alça 
✓ Sepse: a membrana peritoneal é extremamente vascularizada, o que faz com que ela leve as 
bactérias da cavidade para a CS rapidamente. 
✓ Fistulas: o sintoma vai depender do local da fístula. Ex.: se for entre o intestino e a bexiga, vai 
haver pedaços de fezes na urina ou a liberação de ar antes do jato urinário. 
O sangramento 
é sempre 
autolimitado. 
 
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2) SANGRAMENTO DIVERTICULAR: 
✓ Hipotensão → Síncope/desmaio 
✓ Fraqueza → Palidez 
✓ Taquicardia 
✓ Sudorese – por descarga adrenérgica (pela hipotensão e ativação do SNS) 
✓ Náuseas vômitos – hipofluxo a nível vestibular 
✓ Hematoquezia 
3) COLITE SEGMENTAR ASSOCIADA AO DIVERTÍCULO: 
✓ Diarreia crônica: porque não há inflamação do divertículo em si, mas da parede intestinal que 
está ao seu redor, o que leva a uma não absorção → diarreia crônica 
✓ Dor abdominal em cólica no QIE não associados à peritonite, porque não houve perfuração 
✓ Hematoquezia intermitente 
4) DOENÇA DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NÃO COMPLICADA: 
✓ Dor abdominal em cólica: grande pressão intra intestinal 
✓ Variação no ritmo intestinal 
 
IX. DIAGNÓSTICO DA DIVERTICULOSE DE CÓLON 
 
Exames Laboratoriais 
o Hemograma: nos casos de hemorragia temos Hb, Ht com leucocitose no caso de infecção 
o Uréia/Creatinina: insuficiência renal 
o Na/K/Ca/Mg: mecanismo de contração e condução das cls musculares 
o T3/T4L/TSH: hipotireoidismo ou hipertireoidismo. 
o TGO/TGP: toda drenagem venosa intestinal vai para o fígado. Se há bactérias ali presente, estas 
podem migrar para o fígado, gerando uma hepatite transinfecciosa, elevando ALT e AST 
o Proteínas totais e frações: enteropatia perdedora de proteínas em processos crônicos 
o PCR: mostra processos inflamatórios infecciosos ou não – índice excelente para pacientes em UTI 
o Coprológico funcional: avalia a digestão dos carbos e das proteínas, presença de sangue oculto ou 
parasitas nas fezes. 
o Gasometria: em pacientes com peritonite grave. A desidratação e a inflamação levam a um processo 
de acidose metabólica 
o Ácido lático 
 
Exames de Imagem: 
o Enema opaco: Melhor exame. Duplo contraste ou 
não – não pode ser realizado numa crise de 
diverticulite aguda, pois piora a distensão da 
parede. É ótimo para doenças sintomáticas e sem 
complicações. 
└ Divertículos 
└ Extensão 
└ Estenoses 
└ Imagens de crescente ou sanfonamento 
└ Efeito de massa 
└ Trajetos fistulosos 
MAIS COMUMENTE 
• Proctológico de fezes 
• Enema opaco 
• Colonoscopia 
VALOR ESPECÍFICO 
• RX simples 
• USG / CT 
• Urografia / Cistografia 
• Arteriografia / Mapeamento 
 
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o Raio-X de abdômen: na suspeita de abdome agudo 
 
o USG de abdômen: usando doppler, vemos os locais de processo inflamatório mais intenso, com 
coleções ao redor 
o CT de abdômen total: com contraste via oral ou endovenoso (hipercaptado em locais inflamados) 
o RNM de abdômen 
o Colonoscopia: quando o paciente não está agudizado. 
 
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X. TRATAMENTO 
− Fibras/Laxativos 
− Hidratação 
− Atividade Física 
− Criar um ritmo evacuatório 
− Sintomáticos (antiespasmódicos) 
− Não há indícios científicos de melhora em sintomáticos caso seja realizada cirurgia 
 
TRATAMENTO DA DIVERTICULOSE AGUDA 
• Clínico 
o ACLS 
o Dieta – jejum com alimentação parenteral 
o Hidratação 
o Antibióticos (quinolonas associadas a um imidazólico) – o uso de VO ou EV vai depender o 
quadro clínico do paciente. 
▪ Ciprofloxacino + Metronidazol 
▪ Levofloxacino + Metronidazol 
▪ Trimetropim-Sulfametoxazol + Metronidazol 
▪ -lactâmicos + Metronidazol 
o Sintomático: analgesia não opioide 
 
• Cirúrgico – quando o tto clínico não funcionar ou quando o paciente for delicado 
o Classificação de Hinchey: 
▪ Estágio I – Abscesso pericólico ou mesentérico 
▪ Estágio II – Abscesso pélvico 
▪ Estágio III – Peritonite purulenta generalizada 
▪ Estágio IV – Peritonite generalizada estercoral 
o Drenagem percutânea de abscessos 
o Laparoscopia / Laparotomia – quadros mais avançados de peritonite 
 
Indicações para Tratamento Cirúrgico: 
− Falha no tratamento clínico 
− Mais de 2 episódios agudos em pacientes acima de 50 anos 
− Um episódio agudo em pacientes abaixo dos 50 anos 
− Suspeita de associação com câncer colônico 
− Complicações(estenose; fistula; perfuração; hemorragia) 
− Pacientes imunodeprimidos 
 
 Circunstâncias Especiais: 
1) Pacientes jovens 
• menos de 40 anos: 2 a 8% dos casos 
• predomínio no sexo masculino 
• associada a maior morbidade (?) 
• maior risco de quadros reincidivantes (?) 
2) Imunodeprimidos 
• Corticoterapia; quimioterapia; transplante; IR; AIDS 
o Curso mais grave 
o Sinais e sintomas ausentes 
o Maior risco de perfuração 
 
 
 
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Princípios Gerais – Cirurgia Eletiva 
→ Remover cólon espessado e doente 
→ Ressecar todo o cólon sigmóide 
→ Anastomose com o reto sadio seguindo princípios técnicos adequados 
 
Opções técnicas: 
• RP + Anastomose (+ colostomia) 
o Ressecção do colon acometido com anastomose primária, com ou sem colostomia. 
• Operação e reversão pós-Hartmann 
o É feita a colostomia, o doente fica com a bolsa de 2 a 6 meses e após é reaberto e feito 
uma reconstrução da anastomose colorretal. 
 
Indicações em Videolaparoscopia 
1) Clássicas: 
a. Sintomas recorrentes ou após 2 crises agudas 
b. formas crônicas complicadas (fistula, estenose ou sangramento) 
c. suspeita de associação com câncer 
2) Laparoscopia 
a. Formas crônicas não complicadas 
b. formas agudas – estádios Hinchey I e II 
As vantagens: menor tempo de internação, melhor recuperação da parede intestinal e menos número 
de infecções. 
FATORES LIMITANTES 
• Operações Anteriores 
• Obesidade 
• Processo Inflamatório 
• Sepse Abdominal 
• Limitações Técnicas 
CONVERSÕES 
COMPLICAÇÕES 
CUSTOS 
Seleção Prévia 
 
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Em pacientes que já tiveram uma diverticulite tratada, a chance de recorrência é incomum, mas alguns 
doentes podem ter: 
└ Quando há comprometimento de um longo segmento do cólon 
└ Quando há o histórico familiar de diverticulite 
└ Quando o abscesso migra para o retroperitônio 
 
CASO CLÍNICO 
Anamnese 
AGH, 61 anos, branca, do lar, natural e procedente de Santos. 
• QD: obstipação intestinal há 2 meses. 
• HPMA: há 2 meses paciente refere obstipação intestinal de até 2 dias, com esforço evacuatório, 
fezes um pouco mais afiladas, de consistência endurecida, sem muco ou sangue, acompanhada de 
dor em cólica discreta na FIE e sensação de aumento no volume abdominal, sem febre, sem 
náuseas, vômitos ou emagrecimento. 
• ISDA: há 2 anos tratada de diverticulite do sigmoide com antibioticoterapia e realização de 
colonoscopia após esse episódio, que revelou divertículos no cólon e 2 pólipos benignos que foram 
ressecados sem intercorrências. Desde então, episodicamente (a cada 3 a 4meses) apresenta dor 
em cólica na FIE, de fraca intensidade, com duração de 2 a 3 dias e que às vezes utiliza 
antiespasmódico para melhorar. Hábito intestinal normal até há 2 meses. Exame ginecológico 
normal há 4 meses. 
• AP: diabética há 5 anos e hipertensa há 2 anos, em uso de Glifage XR500mg/manhã e Losartana 
50mg/manhã. IIG, IIPC. 
• AF: mãe falecida de neoplasia de mama e pai falecido de IAM. Irmão portador de isquemia crônica 
nos MMII em tratamento medicamentoso. 
 
Exame Físico 
• BEG, corada, hidratada, eupneica, acianótica, anictérica, afebril, consciente. 
• P=70Kg/A=1,60m 
• P=FC= 72bpm, PA=120x80mmHg, FR=16rpm 
• CP: ndn 
• ACV: ndn. 
• Abdome: plano, RHA normais, timpanismo aumentado discretamente no hemiabdome esquerdo, 
flácido, discretamente doloroso à palpação profunda na FIE, sem viceromegalias, sem sinais de 
irritação peritoneal. 
• Exame proctológico: normal, fezes endurecidas na ampola retal. 
• MM: sem edemas, boa perfusão periférica, pulso arteriais periféricos normais. 
 
DIAGNÓSTICOS 
SINDRÔMICO ANATÔMICO ETIOLÓGICO 
Síndrome Obstipação 
intestinal 
Colón sigmoide Câncer do sigmoide e do reto 
Síndrome Inflamatório Reto 
Diverticulose do colo complicada 
com estenose parcial (fase 
estenosante parcial do cólon) 
Síndrome neoplásica Cólon descendente 
Colite isquêmica (uma de suas 
evoluções é evoluir para estenose) 
Síndrome isquêmica 
Vasos mesentéricos: vasos da 
artéria mesentérica inferior (ramos: 
retal superior, sigmoide, cólica 
esquerda). 
Pseudo-obstrução crônica 
 
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Abdome crônico obstrutivo Tuba uterina esquerda 
Síndrome do cólon irritável (menos 
provável) 
Síndrome degenerativa 
Ovário esquerdo (+ frequente 
nessa idade do q tuba uterina) 
Neoplasia ovariana 
comprometendo o cólon 
Síndrome metabólica 
(secundário) 
Secundário: sistema 
cardiovascular, pâncreas, sistema 
nervoso periférico (neuropatia 
diabética) 
Doença de Chron 
 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
1. Exames Laboratoriais 
− Sem anemia, leucócitos normais, sem desvio à 
esquerda, sem linfocitose 
− Glicemia normal pra diabética. Hemoglobina 
glicada mostra q está controlada. 
− Creatinina está elevada: pode ter acometimento 
de artérias. 
− As vezes, marcadores tumorais pra CA colorretal 
podem estar normais e o paciente ter uma 
neoplasia bem diferenciada. 
 
2. Exames de Imagem 
Colonoscopia, Tomografia contrastada com bário, enema opaco e transito intestinal; nesse caso do 
nosso paciente é o enema opaco, USG de abdome total, USG de pelve. 
Melhor exame pra ver estenose e neoplasia de cólon → Colonoscopia 
└ 1ª escolha. O enema opaco tb é um bom exame. Desvantagem do enema: a colono vê o 
estreitamento da mucosa e faz biópsia, o enema vc só vê a imagem sem biópsia. 
Tomografia não é bom pra ver o lúmen das alças intestinais 
Diverticulose múltipla no sigmoide distal com 
edema e estenose do sigmoide proximal, impedindo a 
passagem do aparelho – Biópsias: colite crônica 
 
Às vezes, tem-se uma neoplasia acima da estenose 
não vista pela colonoscopia → é pouco provável pela 
história da paciente. 
Diverticulose decorrente de diverticulite: fezes em fita → 
processo inflamatório é crônico e causa perda de função 
por estenose devido a formação de fibrose progressiva do processo inflamatório crônico. 
 
Enema Opaco 
Diverticulose do colo esquerdo e 
sigmoide, com estenose do sigmoide 
proximal de 7 cm de extensão. 
 
Na imagem 1: divertículos hipertônicos no 
colo sigmoide e descendente 
Na parte proximal, tem-se estenose irregular 
e extensa mais divertículos (imagem 2)