Cólon e Orificiais

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Cólon e Orificiais
CASO CLÍNICO 1
· Um homem de 55 anos procura o posto de saúde com queixa de sangramento nas fezes há um mês.
- Anamnese Perguntar sobre aspecto do sangramento, quantidade, hábito intestinal, se já aconteceu antes, intensidade, questionar como viu o sangramento, se há abaulamento na região (ex.: hemorroida).
- Hipóteses diagnósticas neoplasia (perguntar se houve perda de peso), doença diverticular, hemorroida. 
- Conduta Exame físico geral (descorado? sinais vitais); palpação abdominal a procura de massas; inspeção da região perineal; toque retal; colonoscopia.
· O médico generalista pede pesquisa de sangue oculto nas fezes, que vem positiva, e então solicita colonoscopia que demostra lesão ulceroinfiltrativa no cólon sigmoide a 20 cm da borda anal, cujo exame anatomopatológico de biópsia realizada demonstra tratar-se de adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
· Próximo passo Para o estadiamento (saber se é operável, se há metástase a distância – lembrar que tumor do TGI tem predileção para dar metástase hepática), foram realizadas tomografias de tórax, de abdome total e de pelve com contraste. Solicitar hemograma e CEA (marcador tumoral inespecífico e pouco sensível do câncer de cólon – serve para seguimento). O CEA foi 2,5 (normal até 5).
- CEA alto quer dizer que o tumor o produz esse marcador, se der baixo o tumor não o produz. Isso ajuda no seguimento (acompanhamento). Não pedir o CEA nos exames de rotina. 
- Se for tumor do cólon TC de abdômen e tórax, CEA para seguimento.
- Se for reto Os mesmo, adicionando RNM de pelve. 
· O paciente foi transferido para um centro de referência, onde foi submetido a retossigmoidectomia com anastomose colorretal primária. O anatomopatológico mostrou tratar-se de T2N0, então não foi indicada quimioterapia. 
· Tumor de cólon: o tratamento é cirúrgico (retossigmoidectomia). Após a cirurgia, se linfonodos derem positivo ou se houver metástase a distância recomenda-se fazer quimioterapia.
· Tenesmo: sensação de esvaziamento incompleto.
· Acima dos 45 anos, a colonoscopia faz parte dos exames de rotina, mesmo que não haja queixa. 
· Colonoscopia virtual: TC com reconstrução 3D, usando gás como contraste. Indicação em colonoscopias intransponíveis (tumor que suboclui a luz intestinal). 
· No reto a RNM tem importância e não necessariamente opera de início; pode fazer quimioterapia e rádio antes de operar, ou seja, NEOADJUVANTE (tumor de reto baixo e quando linfonodos positivos ou T2). 
NEOPLASIA DE COLON Exames para estadiamento são TC de tórax, TC de abdome e CEA para seguimento. O tratamento é cirúrgico e, se após o procedimento cirúrgico os linfonodos derem positivo ou se houver metástase a distância, recomenda-se fazer quimioterapia (tratamento adjuvante). 
NEOPLASIA RETAL Exames para estadiamento são TC de tórax, TC de abdome e CEA para seguimento + RNM de pelve. O tratamento cirúrgico não necessariamente será a primeira opção. Pode-se optar pelo tratamento neoadjuvante (quimioterapia/ radioterapia antes da cirurgia). 
 
- Artéria cólica direita é ramo da mesentérica superior e irriga lado D.
- Artéria mesentérica inferior, ramo da aorta e irriga o lado E.
Estadiamento anatomopatológico (quimio adjuvante – após o tratamento cirúrgico):
CASO CLÍNICO 2
· Uma senhora de 64 anos procurou ajuda por ter sido detectada com anemia em exame de rotina. Não tem sangramento genital, o hábito intestinal é normal, está descorada (2+/4+) e a palpação abdominal não demonstra alterações.
- Anemia: déficit nutricional, sangramentos, doença crônica.
- Exames: hemograma, sangue oculto nas fezes, endoscopia e colonoscopia.
- Tumores do TGI são importantes causas de anemias em idosos. 
- HIPÓTESES: tumor de cólon direito, tumor de estomago, anemia não ferropriva.
- CONDUTA: Anamnese, exame físico, exames laboratoriais, endoscopia e colonoscopia. 
· Foram realizadas endoscopia digestiva alta, normal, e colonoscopia, com achado de adenocarcinoma do cólon direito.
· Foram realizadas radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome (o mais adequado seria solicitar tomografia) sem alterações e o CEA veio de 3,0 (normal até 5). 
· Paciente encaminhada para tratamento cirúrgico.
· CONDIÇÕES QUE AUMENTAM CEA E NÃO SÃO TUMOR úlcera péptica, doença inflamatória intestinal, pancreatites, hipotireoidismo, obstrução biliar, cirrose hepática, tabagismo. 
CASO CLÍNICO 3
· Um homem de 30 anos queixa-se de hemorroidas há 10 anos. Refere que tem sangramento nas fezes vermelho-vivo, indolor intermitente que tem piorado no último mês.
- Questionar quando começou o sangramento, quantidade do sangramento, hábitos alimentares, história familiar de neoplasia de cólon, antecedentes pessoais (doença de Cohn, retocolite ulcerativa).
- Exame físico: toque retal, inspeção.
- HIPOTESES DIAGNÓSTICA: Hemorroida, neoplasia de cólon/reto, doença inflamatória intestinal.
- CONDUTA: Anamnese, exame físico e colonoscopia. 
· Procura o médico que, ao realizar inspeção anal e TR não nota alterações sugestivas de doença hemorroidária, mas uma lesão endurecida a 4 cm da borda anal. 
· Encaminhado para um serviço de referência, foram feitas colonoscopia com identificação de tumor de reto, cujo anatomopatológico demonstrou tratar-se de um adenocarcinoma, e ressonância nuclear magnética que sugere T3N1. 
· Os demais exames de estadiamento não demonstram outras lesões. Foi indicada terapia neoadjuvante com radioquimioterapia (depois da quimio e radio re-estadia e depois opera, se a lesão some totalmente pode ir acompanhado).
· O número de pólipos retirados irá indicar quando uma nova colonoscopia deverá ser realizada. 
· PAF (polipose adenomatosa familiar) colectomia total, pois 100% evolui para câncer.
Adenocarcinoma de cólon e de reto:
· Ocupa a terceira posição em incidência de câncer e de morte em homens (seguindo a próstata e pulmão/brônquio) e mulheres (seguindo mama e pulmão/brônquio) nos Estados Unidos.
· O câncer colorretal ocorre nas formas hereditárias, esporádicas e familiares. 
· As formas hereditárias do câncer colorretal têm sido amplamente descritas e caracterizam-se pelo histórico familiar, início da doença nos jovens e presença de outros tumores e defeitos específicos (ex.: polipose adenomatosa familiar).
· O câncer colorretal esporádico ocorre na ausência de história familiar, em geral afeta uma população mais idosa (60 a 80 anos de idade) e costuma se apresentar como uma lesão colônica ou retal isolada.
· O conceito de câncer colorretal familiar é relativamente novo. No decorrer da vida o risco da ocorrência de câncer colorretal aumenta para os membros da família nos quais o caso-base é jovem (< 50 anos de idade) e o parente é próximo (parente de primeiro grau). O risco cresce conforme o número de membros da família com câncer colorretal aumenta.
· Os carcinomas colorretais podem sangrar, causando o aparecimento de sangue vermelho-vivo nas fezes (hematoquiezia). O sangramento proveniente de tumores do cólon direito pode causar fezes escuras, tipo alcatrão (melena). Frequentemente, o sangramento pode ser assintomático e detectado apenas pela anemia, descoberta por um exame rotineiro de hemoglobina. 
· Os pacientes com câncer de cólon do lado esquerdo podem notar uma modificação nos seus hábitos intestinais, a maioria relatando constipação progressiva.
· Os carcinomas no cólon direito com mais frequência se apresentam com melena, fadiga associada à anemia ou, se o tumor for avançado, dor abdominal. 
· A colonoscopia é o exame padrão-ouro para o estabelecimento do diagnóstico do câncer de cólon. Ela permite uma biópsia do tumor para o diagnóstico histopatológico, enquanto propicia a inspeção de todo o cólon.
· O estadiamento pode ser definido como o processo pelo qual dados objetivos são reunidos para definir o estado de progressão da doença. o estágio do tumor é avaliado indicando-se a extensão da penetração do tumor na parede intestinal (estágio T), a extensão de comprometimento dos linfonodos (estágio N) e a presença ou ausência de metástasesa distância (estágio M).
· O exame patológico do espécime ressecado fornece uma base para a consideração da necessidade de tratamento adicional (adjuvante) e prognóstico. 
· O tratamento e o acompanhamento adicionais dos pacientes submetidos à colectomia segmentar por câncer do cólon é direcionado pelo estágio da doença.
· Os carcinomas que surgem nos 15 cm distais do intestino grosso (câncer retal) partilham muitas das características genéticas, biológicas e morfológicas dos carcinomas do cólon. Entretanto, a anatomia singular do reto, com sua localização retroperitoneal na pelve estreita e proximidade dos órgãos urogenitais, nervos autônomos e esfíncteres anais, faz que o acesso cirúrgico seja relativamente difícil. 
· A radioterapia oferece benefício significativo para muitos pacientes com câncer retal, e a irradiação pré-operatória (neoadjuvante) é superior à irradiação pós-operatória.
· O sintoma mais comum de câncer retal é a hematoquezia. Outros sintomas incluem secreção de muco, tenesmo e alteração nos hábitos intestinais.
· Um exame colonoscópico completo deve ser realizado para excluir tumores sincrônicos no cólon, mas a localização precisa do tumor retal é mais bem determinada por um exame com um proctossigmoidoscópio rígido ou sigmoidoscopia flexível.
CASO CLÍNICO 4
· Você atende em Pronto Socorro uma paciente de 38 anos de idade, previamente hígida, com queixa de dor perianal há 2 dias, com piora progressiva, e edema local. Refere que o quadro se iniciou subitamente. Nega sangramentos ao evacuar, porém o desconforto e a dor são intensos. Sem antecedentes pessoais, ou uso de medicações. Refere que a mãe teve câncer de reto, já tratado.
- Anamnese: com quantos anos a mãe teve câncer, hábito intestinal. 
- HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Hemorroida (causa desconforto, prurido), pode evoluir para trombose hemorroidária, Fissuras anal, Abcesso perianal (sinais inflamatórios). 
· Ao exame físico apresenta-se corada, hidratada e afebril. PA= 135 X 80 mmHg. Abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis. 
· À inspeção da borda anal nota-se nodulação edemaciada na borda lateral esquerda, com coloração arroxeada e brilhante. Ao toque retal não há lesões no canal anal, massas ou abaulamentos. 
· Aumento da pressão abdominal (gestação, atividade física) pode gerar exteriorização das hemorroidas. 
· SINTOMAS: Abaulamento, prurido, sangramento e trombose em casos mais complicados. 
· Tratamento clínico para a trombose hemorroidária (anti-inflamatórios, banho de assento e se possível tirar o fator de aumento da pressão abdominal, medicamento daflon).
· Não é bom operar, pois melhora clinicamente. 
· Grau 1 – se exterioriza e volta sozinha para o canal anal. 
· Grau 2 - se exterioriza e se você empurra ela fica dentro do canal anal. 
· Grau 3 – empurra para dentro do canal anal e ela volta para fora.
· Grau 4 – não dá para empurrar. 
· Tratamento pode ser cirúrgico para hemorroida ligadura elástica (útil para hemorroida pequena), ressecção, grampeador anal circular (PPH – indicada para hemorroidas grandes), THD (transdutor doppler localiza os vasos que irrigam a hemorroida e faz-se a ligadura).
Trombose hemorroidária:
· As hemorroidas são tecido vascular normal dentro da submucosa localizada no canal anal.
· As hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo, enquanto o plexo hemorroidário interno localiza-se acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional.
· O exame físico deve incluir inspeção do ânus, exame retal digital e anuscopia. O exame durante o esforço pode tornar o prolapso mais evidente. 
· A maioria dos pacientes possui três mamilos hemorroidários internos (localizados nas áreas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda).
· O sangramento é o sintoma mais comum e, na grande maioria das vezes, não é volumoso e sim intermitente e de pequena monta. Outros sintomas: desconforto e dor local, abaulamento e prurido. 
· À inspeção da borda anal, pode haver nodulação edemaciada na borda lateral esquerda, com coloração arroxeada e brilhante.
· Tratamento não operatório modificações na dieta (suplementação com fibras), analgesia, cuidados locais, banho de assento.
· Tratamento operatório ligadura elástica (útil para hemorroida pequena), ressecção, grampeador anal circular (PPH – indicada para hemorroidas grandes), THD (transdutor doppler localiza os vasos que irrigam a hemorroida e faz-se a ligadura).
CASO CLÍNICO 5
· Você atende no consultório mulher de 28 anos com queixa de dor intensa na borda anal ao evacuar, quadro iniciado há 3 semanas, e com piora progressiva. Refere sangramento vivo associado, em pequena quantidade, notado no papel higiênico. Refere ser normalmente constipada, porém isso tem piorado nestes últimos dias.
- HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Fissura anal, trombose hemorroidaria e abcesso perianal. 
· Ao exame físico apresenta-se corada, hidratada e afebril. Abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis. À inspeção anal nota-se plicoma (tecido cicatricial) em linha média posterior, e fissura edemaciada em sua base. A palpação local é dolorosa, e a paciente não permite que seja feito toque retal.
· Tratamento da fissura é clínico. Porém, se a fissura se tornar crônica, o tratamento é cirúrgico (retira a fissura e faz a esfincterectomia parcial – corta o esfíncter para que fique relaxado).
Fissuras Anais:
· Uma fissura anal é uma úlcera linear normalmente encontrada na linha média, distal à linha pectínea.
· Achados associados incluem uma plicoma sentinela na porção distal da fissura e uma papila anal hipertrófica proximal à fissura.
· A fissura anal manifesta-se mais frequentemente com dor anal intensa (em decorrência de sua localização, que se estende até a anoderme, muito sensível) associada a defecação e sangramento.
· Os pacientes normalmente descrevem um episódio precedente de obstipação. 
· O exame digital e anoscópico pode resultar em dor extrema e não é necessário se a fissura puder ser visualizada.
· Tratamento clínico (analgesia, nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, cuidados locais). Na falha do tratamento clínico ou em pacientes com fissuras graves/crônicas, realizar a esfincterectomia. 
CASO CLÍNICO 6
· Em seu plantão no PS você recebe um paciente do sexo masculino, com 53 anos de idade, queixando-se de dor perianal há 2 dias, com piora progressiva. Há 1 dia com febre de até 38,1ºC. Nega outras queixas. Tem antecedente de diabetes melitus tipo I, fazendo uso de insulina desde a adolescência, com doença controlada e sem sequelas clínicas até o momento.
- HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Abcesso perianal (febre, dor, piora progressiva), trombose hemorroidaria, fissura anal. 
· Ao exame físico apresenta-se febril (temperatura medida de 37,9ºC), corado, hidratado. Frequência cardíaca de 110 bpm, e PA=110X65 mmHg. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. À inspeção perianal é possível notar abaulamento próximo à borda anal direita, com hiperemia e edema locais, e palpação muito dolorosa, com ponto de flutuação. Ao toque retal não se palpam massas ou ulcerações.
· Criptas de Morgani glândulas que secretam muco para “umidificar” as fezes, com a obstrução dessas criptas e infecção delas, surgem os abcessos.
· TODO ABCESSO VAI VIRAR UMA FÍSTULA. Assim, é necessário realizar uma ressonância de pelve para saber o trajeto da fistula (evitar incontinência fecal caso fosse retirada uma quantidade maior do que a necessária). 
· TRATAMENTO CIRURGICO (mesmo que seja pequeno) Drenar e antibiótico. 
Abscesso perineal:
· O abscesso anorretal é um acúmulo localizado de pus nos espaços perirretais. 
· Em geral, os abscessos têm origem em uma cripta anal. 
· Os sintomas são dor, edema, rubor e sensibilização. 
· O diagnóstico é feito por exame físico e TC ou RM para abscessos mais profundos. 
· O tratamento é drenagem cirúrgica.
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C