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1 JENNIFER DELGADO FONTES CARACTERÍSTICAS DOS SISTEMAS DE IMPLANTES Devemos oferecer todas as possibilidades terapêuticas possíveis para o paciente, sempre. Com todas as vantagens e desvantagens. As diferenças existentes entre o formato dos implantes, como parafusos e cilindros, e das unidades dentárias são fatores que influem bastante no restabelecimento funcional e estético. Por isso, a exata compreensão das características dos implantes e dos componentes protéticos constitui-se em um pré-requisito para o planejamento adequado de uma prótese sobre implantes. A osseointegração é um processo de conexão direta estrutural e funcional entre a superfície do implante propriamente dito e o tecido ósseo, sem a interposição de tecido conjuntivo fibroso. A primeira fase do processo de osseointegração é denominada de osteocondução, que consiste no recrutamento e migração de células osteogênicas à superfície do implante resultante da ativação de plaquetas sanguíneas e presença de fatores de crescimento como PDGF, PGE2 e TGF-β. A segunda fase envolve a formação do "novo" osso pela mineralização da matriz interfacial equivalente ao que ocorre na linha de cemento de tecido ósseo natural. A última fase consiste no processo lento de remodelação óssea. Um sistema de implante dentário é basicamente dividido em dois componentes estruturais: implante dentário propriamente dito; e pilar protético, universalmente chamado de abutment. Estes componentes são conectados sob carga e consequente fricção de superfícies de contato mediante a aplicação de torque sobre um parafuso que atravessa o pilar e é rosqueado dentro da conexão interna do implante. Os dois componentes estruturais também podem ser conectados pelo sistema de roscas do próprio pilar protético. Ou seja, o abutment é colocado no implante através de um torquímetro, ele indica os Níveis de Newton de força que está sendo utilizado. O valor de torque aplicado varia para cada sistema ou fabricante. Ex: o sistema CeraOne, indica força de 32N. Abutments são componentes protéticos que promovem uma barreira biocompatível através da mucosa, acoplando-se diretamente à plataforma do implante, sendo a base da reconstrução protética. Antes da conexão com o componente ou pilar protético, o implante dentário propriamente dito é posicionado ou instalado com a sua maior área de superfície externa rosqueável em contato com o tecido ósseo, determinando uma área de superfície osseointegrável. Já a extremidade de conexão ao pilar protético, podendo ser chamada de plataforma ou módulo de crista, torna-se exposta ao meio ambiente oral. Sistemas de implantes de corpo único, ou seja, onde pilar protético e implante consistem em um componente estrutural único, também são comercialmente disponíveis para aplicação em determinados casos clínicos. - Sistema UCLA: Próteses aparafusadas. Capacidade de reabilitar uma unidade dentária, e fixar uma coroa através de um parafuso, tornando o sistema reversível. - Sistema CERAONE: prótese cimentadas. O SISTEMA BRÁNEMARK: Esse sistema constitui-se basicamente de componentes cirúrgicos → parafusos de titânio passíveis de osseointegração quando posicionados na intimidade do tecido ósseo sob determinadas condições, e de componentes protéticos, que possibilitam a retenção e estabilidade de uma coroa protética por meio de parafusos ou elementos de Cimentação. COMPONENTES CIRÚRGICOS: - Implantes; 2 JENNIFER DELGADO FONTES - Cicatrizadores. IMPLANTES: Os implantes do sistema Bránemark são formados por três partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca) e uma plataforma (cabeça). Conceituamos essa última como a porção mais coronal do implante, cujo diâmetro é a base para a sua classificação. - Plataforma estreita (NP) – 2,4 x 3,5; → ILS, ILI, ICI. - Plataforma regular (RP) – 2,7 x 4,1; → ICS, PM, CANINOS. - Plataforma larga (WP) – 3,4 x 5,1; → molares. OBS: O comprimento do implante independe do tipo de plataforma, ou seja, um implante de um mesmo comprimento possui os três tipos de plataformas. O ideal seria aplicar a plataforma de implante mais semelhante possível ao tamanho do colo cirúrgico do dente a ser reconstruído. SUPERFÍCIE DO IMPLANTE – TITÂNIO: O titânio comercialmente puro (Ti CP) é reportado na literatura como um material: Alta resistência à corrosão em soluções fisiológicas; Excelente biocompatibilidade; Propriedades como baixa densidade (4,5 g/cm3); Baixa condutividade termoelétrica; Alta resistência mecânica; Metal muito leve; Seu módulo de elasticidade é mais próximo ao do osso; Muito resistente à corrosão, desgaste e fratura; É o quarto metal mais prevalente na Terra. EVOLUÇÃO DOS SISTEMAS DE IMPLANTES: Dois estágios Estágio único Carga Imediata 1º estágio- CIRÚRGICO: Coloca o implante e aguarda o tempo de cicatrização. 2 a 4 meses → maxila 4 a 6 meses → mandíbula 2º estágio – PROTÉTICO: Exposição do implante para a colocação do cicatrizador. Situação do sistema Bránemark. Coloca o implante e o cicatrizador na mesma sessão. Coloca o implante, deixa-o exposto e já coloca a carga. CICATRIZADORES: 3 JENNIFER DELGADO FONTES Cinta metálica: são determinadas pela profundidade do implante. Os cicatrizadores são dispositivos metálicos de titânio utilizados para guiar a cicatrização da mucosa periimplantar após o período de cicatrização, estando o implante já osseointegrado. Estão disponíveis nas plataformas NP (estreita), RP (regular), WP (larga). COMPONENTES PROTÉTICOS: Os componentes protéticos do sistema Bránemark que se acoplam diretamente à plataforma do implante para reter a coroa protética são denominados: intermediários/pilares ou abutments. Estes estão divididos em dois grupos principais: os componentes pré-usinados e os componentes adaptáveis. A diferença entre eles está na necessidade de preparo (desgaste) dos componentes adaptáveis antes da inserção da coroa protética. SELEÇÃO DO ABUTMENT: - Profundidade do implante (SONDAGEM): do exágono do implante, até a borda gengival, ao nível da superfície vestibular desse implante; - Distancia vertical do implante x antagonista; - Necessidade estética: Região anterior x antagonista; Mandíbula x maxila; Perfil de emergência? - Dimensões do dente a ser reposto; - Prótese unitária x prótese múltipla; - Cimentada x parafusada; - Inclinação do implante (permite parafuso oclusal?) Profundidade do implante (sondagem): Assim, é possível selecionar a cinta metálica. É necessário selecionar de acordo com a profundidade de sondagem, para assim, igualar a reabilitação protética. E a prótese irá se acoplar nessa região do pilar. Então, além disso, se por exemplo, eu estiver em uma área não estética, eu posso utilizar uma cinta (base) que passe a ser supragengival, ou ao nível gengival. Então, a altura da cinta metálica se presta a definir, onde se localizará o nível de assentamento da sua prótese: ou subgengival, ou supragengival, e quantos milímetros ele se encontra sendo sub ou supra. Distância vertical do implante x antagonista: Para que seja possível avaliar se há espaço para instalar o abutment, restando ainda um espaço mínimo de 2mm, assim como fazemos quando instalamos um núcleo metálico. Pois, em cima desse abutment, haverá uma colocação de cerâmica. Seleção do abutment intra-oral: - Requer experiência clínica; - Visualização mais difícil nos casos maiores; - Ganho de tempo; Seleção do abutment extra-oral: - Moldagem dos implantes; - Montagem do caso: podemos fazer a seleção com os abutments modelos. ✓ EDENTULISMO UNITÁRIO: INTERMEDIÁRIOS PRÉ-USINADOS: núcleos que já vem prontos.1. CeraOne (NP/RP/WP): Indicação: Prótese unitária cimentada Características: - Disponível nas alturas: 4 JENNIFER DELGADO FONTES * NP-1,2e3mm * RP-1,2,3,4e5mm * WP-1,2e3mm Espaço vertical mínimo requerido: RP: 6,0mm Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP:4,8mm * RP: 4,8mm * WP:6,0mm 2. STR (NP): Indicação: Prótese unitária cimentada em situações de espaço mesiodistal reduzido. Características: Disponível nas alturas de 1,2,3 e 4 mm Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP: 4,0mm. 3. EsthetiCone – (RP): Indicação: Prótese unitária parafusada. Características: Tem dispositivo anti-rotacional. Disponível nas alturas de 1, 2 e 3mm. Espaço vertical mínimo requerido: 6,7mm; Diâmetro no limite intermediário/coroa: RP:4,8mm. INTERMEDIÁRIOS ADAPTÁVEIS: posso moldar o paciente e construir um núcleo. 1. TIAdapt (NP/RP/WP): Indicação: Prótese unitária ou múltipla cimentada ou parafusada. Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro. Disponível na forma de poste reto e angulado 15°. Espaço vertical mínimo requerido: variável Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP - 4,5mm * RP - 5,6 ou 7mm * WP - 6,7 ou 8mm. 2. CerAdapt (RP): Indicação: Prótese unitária parafusada ou cimentada na região de incisivos e pré-molares superiores. Características: Confeccionado de óxido de alumínio densamente sinterizado. Disponível apenas na forma de pilar reto. Espaço vertical mínimo requerido: variável Diâmetro no limite intermediário/coroa: RP:6,0mm. 3. AurAdapt (NP/RP/WP): Indicação: Prótese unitária parafusada e cimentada. Características: Confeccionado de liga áurica. Disponível apenas na forma de pilar reto. É um intermediário adaptável com tubo calcinável que permite mais facilidade ao fazer o enceramento ao invés de prepará-lo. Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP - 3,7mm * RP - 4,8mm 5 JENNIFER DELGADO FONTES * WP - 5,3mm ✓ EDENTULISMO PARCIAL OU TOTAL: INTERMEDIÁRIOS PRÉ-USINADOS: 1. MirusCone (NP/RP/WP): Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de espaço vertical reduzido. Características: Disponível nas alturas de 1,2 e 3 mm. Espaço vertical mínimo requerido: 4,5mm Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP - 4,8mm * RP - 4,8mm * WP - 5,8mm. 2. Standar (NP/RP): Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de pequeno requerimento estético. Características: Disponível nas alturas de 3,4, 5,5 , 7, 8,5 e 10 mm (na plataforma regular). Espaço mínimo requerido:6,0mm Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP - 4,5mm * RP - 4,5mm. 3. EsthetiCone (RP): Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de alto requerimento estético. Características: Disponível nas alturas de 1,2 e 3mm. 4. Angulado 17° (NP/RP): Indicação: Prótese múltipla parafusada em situação de implante mal posicionado no sentido mesiodistal e/ou vestibulolingual. Características: Disponível nas alturas de 2 e 3mm. Espaço vertical mínimo requerido: 7,4mm. 5. Angulado 30° (RP): Indicação: Prótese múltipla parafusada em situação de implante mal posicionado no sentido mesiodistal e/ou vestibulolingual. Características: Disponível nas alturas de 4 e 5,5 mm. Espaço vertical mínimo requerido: 8,3mm. INTERMEDIÁRIOS ADAPTÁVEIS: 1. TIAdapt (NP/RP/WP): Indicação: Prótese unitária ou múltipla cimentada ou parafusada. Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro. Disponível na forma de poste reto e angulado 15°. Espaço vertical mínimo requerido: variável Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP - 4,5mm * RP - 5,6 ou 7mm * WP - 6,7 ou 8mm. 2. AurAdapt (NP/RP/WP): Indicação: Prótese unitária parafusada e cimentada. Características: Confeccionado de liga áurica. Disponível apenas na forma de pilar reto. 6 JENNIFER DELGADO FONTES É um intermediário adaptável com tubo calcinável que permite mais facilidade ao fazer o enceramento ao invés de prepará-lo. Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP - 3,7mm * RP - 4,8mm 3. Cilindro de ouro sem hexágono direto ao implante (GCTF) (NP/RP/WP): Indicação: Prótese múltipla parafusada. Indicado em situações de pouca espessura do tecido gengival. Características: Confeccionado de liga áurica. Disponível apenas na forma de poste reto. Espaço vertical mínimo requerido: variável. Diâmetro no limite intermediário/coroa: * NP - 3,7mm * RP - 4,3mm * WP - 5,3mm TIPOS DE CONEXÃO PROTÉTICA OBS: implante Cone Morse é indicado para ser instalado abaixo da crista óssea. Portanto, a escolha do componente protético definitivo depende da avaliação da distância da cabeça do implante à crista óssea. HEXÁGONO EXTERNO (HE) Características: implantes lisos, não possuem tratamento de superfície, com desenho hexagonal. Apresentam a necessidade de dois estágios cirúrgicos. Usado no sistema Bránemark. Vantagens: - Simplicidade; - Baixo custo; - Universal para plataforma regular; - Soluções protéticas. - Reversibilidade; - Mais usado; - Possui várias posições de encaixe. Desvantagens: - Micromovimentações e afrouxamento do parafuso; - Dissipação de forças nas primeiras espiras do implante; - Formação de microgaps; - Saucerização (perda óssea em formato de taça). - Sofre facilmente traumas laterais CONE MORSE (CM) Características: implantes com tratamento de superfície (favorece a osseointegração, pois permite maior adesão de osteoblastos). Sua técnica exige um único estágio cirúrgico (não necessita de posterior reabertura). A conexão protética é feita internamente. Usado no sistema ITI. Vantagens: - Estabilidade entre pilar e implante; - Solda fria (extremamente retentivo); - Ausência de microgaps; - Dissipa a força em todo o corpo do implante; - Maior espaço para acomodação de tecido mole; - Regiões estéticas; - Menor acúmulo de biofilme; - Indicado para carga imediata; - Não aceita UCLA; - Extremamente retentivo. Desvantagens: - Não é aconselhável o intercâmbio de peças; - Soluções protéticas limitadas; - Exige maior treinamento profissional, por conta da técnica ser mais difícil; - Custo mais elevado. 7 JENNIFER DELGADO FONTES • Hexágono interno: Vantagens: • Permite redução da altura vertical da plataforma do implante • Apropriado para instalação em estágio único • Não apresenta GAPs • Diminuição da saucerização • Diminuição no afrouxamento do parafuso Desvantagens: • Caro • Risco de fratura • Não aceita erros, devido à técnica ser difícil SISTEMA ITI: Composto basicamente de componentes cirúrgicos e de componentes protéticos. Diferenças conceituais básicas existem entre os dois sistemas → o sistema ITI tem a superfície do implante de titânio rugosa (TPS - Plasma Spray de Titânio) – micropartículas de titânio agregadas à superfície do implante e SLA - tratamento corrosivo realizado com jateamento de superfície seguido de ataque ácido). Outra variável é o fato deste sistema não necessitar do II estágio cirúrgico já que o implante permanece exposto ao meio bucal durante o período cicatricial inicial (cicatrização não submersa), enquanto que o sistema Bránemark possui superfície lisa e é realizado em dois tempos cirúrgicos (cicatrização submersa). Há ainda diferenças quanto ao desenho macroscópio dos implantes e tipo de acoplamento Protético. Esse tipo de sistema objetiva reduzir o tempo de osseointegração, modificando a estrutura da superfície em escala micro e nanométrica e aumentando a rugosidade ou porosidade na superfície dos implantes dentários. Estudos na literatura têm demonstrado que a rugosidade da área externa dos implantes de titânio afeta o grau de osseointegração. Além da rugosidade, a composição química é outravariável importante para a posição óssea peri- implantar, pois influencia na energia de superfície. Portanto, a energia da superfície irá determinar a molhabilidade e a hidrofilia da superfície, o que relaciona-se à adsorção de moléculas provenientes do ambiente fisiológico. Os implantes com alta energia de superfície apresentam melhor molhabilidade e maior afinidade por adsorção de proteínas, resultando em uma maior velocidade de osseointegração. COMPONENTES CIRÚRGICOS: - Implantes (parafusos e cilindros ocos); - Parafusos de cobertura. IMPLANTES: São formados por três partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca ou corpo do cilindro) e uma plataforma (cabeça- porção mais coronal cujo diâmetro é a base para a sua classificação). Os implantes estão disponíveis em três grupos de acordo com o diâmetro da plataforma ou pescoço → de 3,5, 4,8 ou 6,5 milímetros por 2,8 milímetros de altura do pescoço polido. Para cada diâmetro de plataforma → implantes de diversos comprimentos e larguras. Assim como no sistema Brãnemark, os diâmetros das cabeças dos implantes também recebem denominações como sendo: pescoço estreito (NN, do inglês Narrow Neck), Standard (4,8mm de diâmetro da cabeça do implante) e pescoço largo (WN, do inglês Wide Neck). Posteriormente chegou ao mercado a linha estética - Esthetic Plus Line → consegue resultados estéticos mais favoráveis à custa de uma menor altura da plataforma ou pescoço. Tais implantes estão disponíveis em um diâmetro de plataforma de 4,8 mm,tanto na forma de parafuso quanto de cilindro oco. Complementando a linha de implantes disponíveis está o cilindro oco angulado que apresenta cabeça em ângulo de 15 graus para ser utilizado sobretudo em reabilitações realizadas na região maxilar superior anterior. 8 JENNIFER DELGADO FONTES PARAFUSOS DE COBERTURA OU COVER SCREWS: - Utilizados em estágio cirúrgico único com cicatrização submersa, ou seja, cabe ao parafuso de cobertura determinar a cicatrização e o formato do perfil de emergência dos tecidos periimplantares. - Está disponível nas alturas de 1,0 a 5,0 mm e o de altura inferior que apenas oclui a plataforma do implante, chamado de parafuso de vedação. COMPONENTES PROTÉTICOS: Diferentemente do sistema Bránemark, os componentes protéticos do sistema ITI utilizam acoplamento protético do tipo junta Morse ao invés de hexágono externo, sendo os abutments instalados internamente nos implantes. Podem ser classificados em dois grupos principais: os componentes pré-usinados e os componentes adaptáveis. A diferença entre eles está na necessidade de preparo (desgaste) dos componentes adaptáveis antes da inserção da coroa protética. INTERMEDIÁRIOS PRÉ-USINADOS: 1. Octa System (Plataforma Standard): Indicação: Prótese unitária (orifício por incisal ou cervical), parcial ou total parafusada. Características: Disponível com altura de 1,5 mm. Confeccionado com titânio comercialmente puro. 2. Abutment sólido (Plataforma Standard e WN) - Poste reto: Indicação: Prótese unitária, parcial ou total (cimentadas). Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro; Codificações de cores de acordo com a altura. Disponível nas alturas: 4,0 (amarelo), 4,0 (verde -utilizado no implante WN) ,5,5 (cinza) e 7,0 mm (azul). INTERMEDIÁRIOS ADAPTÁVEIS: 1. Abutment Sólido: Este componente, citado anteriormente, devido à sua versatilidade, em ocasiões onde existam problemas com o posicionamento do implante em relação à reabilitação protética, poderá ser personalizado através de desgaste para melhoria do resultado final do caso. Nessas situações, consideradas não ideais, após o preparo os componentes utilizados nas moldagens de transferências também deverão ser individualizados. 2. Abutments Angulados de 15 e 20° (Plataforma Standard e Narrow Neck): Indicação: Prótese unitária, parcial ou total (cimentadas ou parafusadas) Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro. Utilizados para correção de posicionamento dos implantes. 3. NNI (Narrow Neck Implant) Abutment (NN) – Poste reto: Indicação: Prótese unitária (parafusada ou cimentada) Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro ou liga para metalo-cerâmica de alta fusão. CONFECÇÃO E INSTALAÇÃO DO PROVISÓRIO: 1. Remoção do cicatrizador; 2. Medir a profundidade de sondagem; 3. Escolher através do kit de seleção, um pilar ideal para o caso; 4. Instalar e parafusar; 5. Colocação do provisório. 9 JENNIFER DELGADO FONTES SEQUÊNCIA DE BROCAS PARA IMPLANTE DE PLATAFORMA REGULAR (4,1 MM) 1. FRESA GUIA - Broca esférica ou lança - Função: rompimento da cortical óssea e estabelecer o ponto de entrada. - Guia cirúrgico em posição. 2. FRESA ESPIRAL - 2mm - Função: Criação do alvéolo cirúrgico. - É uma broca cilíndrica, de 2 mm de diâmetro. - Obtem-se uma cavidade cilíndrica de 2 mm de diâmetro até o comprimento de trabalho, que é igual ao comprimento do implante. 3. Paralelizador ou pino guia - Função: Confirmação da direção do implante. - Apresenta diferentes diâmetros, para assim ser usado entre uma broca e outra. - A análise deve ser feita por uma visão orto-radial para evitar o erros - Caso esteja com a inclinação errada: voltar para broca 2mm ou tentar modificar com a próxima broca. 4. FRESA PILOTO 2mm / 3mm - Função: alargar a porção coronal da cavidade de 2 para 3 mm. - Possui uma ponta não cortante com diâmetro de 2 mm e parte ativa com diâmetro de 3 mm. 5. FRESA ESPIRAL 3mm - Função: alargar a o alvéolo cirúrgico, obtendo-se assim uma cavidade com 3 mm de diâmetro até o comprimento do implante. - É uma broca cilíndrica, de 3 mm de diâmetro. - Logo após, colocar o pino guia de 3mm para confirmar a direção. 6. FRESA ESCARIADORA – Counter Sink - Função: alargar a porção coronal da cavidade com o objetivo de acomodar a cabeça do pino guia, que tem o mesmo diâmetro da cabeça do implante. - Mais utilizada em implantes em mandíbula. 7. Macho de tarracha (TAP) (rotação de 30 a 50 rpm) - Função: fazer roscas na porção interna da cavidade, para facilitar a adaptação do implante e induzir uma maior osseointegração. - Em desuso, sendo substituído pelo tratamento de superfície. Após a instrumentação → Inserção do parafuso de cobertura (cover Sirew) – não deixar a cavidade aberta, colocar esse parafuso para fechar a cavidade e evitar que os tecidos moles adentrem a cavidade. REFERÊNCIAS: • SCARSO FILHO, José; BARRETO, Maurício Andrade; TUNES, Urbino da Rocha. Planejamento estético cirúrgico e protético em implantodontia. São Paulo: Artes Médicas, 2001. • MARTINS, Marcus Guimarães. Checklist em implantodontia : diagnóstico, planejamento, cirurgia, prótese e complicações .1. ed. - São Paulo : Santos, 2015. • MAGINI, R. S.; BENFATTI, C. A. M.; SOUZA, J. C. M. Noções de implantodontia cirúrgica. São Paulo: Artes Médicas, 2016. (Série Abeno: Odontologia Essencial - Parte Clínica 10 JENNIFER DELGADO FONTES
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