caso clinico

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Estudo de Caso - SAE 
CURSO: Enfermagem TURNO: Noturno 
Tema: SAE 
DISCIPLINA: ESTÁGIO II 
PROFESSOR: VERÔNICA GUIMARÃES NUNES 
ALUNOS (AS): THATIANNE MICAELY DOS SANTOS CARVALHO 
 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Paciente I.S.L, sexo feminino, 63 anos, admitida na Sala Vermelha dia 10 de dezembro de 2020 com 
os seguintes diagnósticos: Distrofia Muscular tipo Cinturas, Pneumonia Broncoaspirativa e Erisipela nos 
MMSS, no dia 12 de Dezembro foi realizada intubação orotraqueal devido ao quadro de insuficiência 
respiratória aguda, teve 1 parada cardiorrespiratória e após manobras de RCP retornou, paciente encontra-
se sedada em ventilação mecânica, estável hemodinamicamente em uso de DVA baixa dose ( Nora 5ml/h) 
mantendo baixa SATO2, com cateter Central, diurese com SVD, e nutrição com SNE. Ao exame físico: 
corada, hidratada, anictérica, acianótica, normocárdica, PA: 110/80 MMHG, FC 86 BPM, SATO2: 88-90% 
FIO2 50%, abdômen globoso, normotenso, extremidades frias, edema + 3/+4 MMII, Paciente reativa, 
consciente contactuante afebril. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: 
 
 
ENUNCIADO DEFINIÇÃO CARACTERISTICA 
DEFINIDORA 
FATOR 
RELACIONADO 
1º Volume de líquidos 
excessivo 
Entrada excessiva 
e/ou retenção de 
líquidos. 
 Desequilíbrio 
eletrolítico; 
 Alteração no 
padrão 
respiratório; 
 Edema 
 Entrada 
excessiva de 
líquidos 
2º Risco de síndrome do 
desuso 
Suscetibilidade à 
deterioração de 
sistemas do corpo 
como resultado de 
inatividade 
musculoesquelética 
prescrita ou 
inevitável que pode 
comprometer a 
saúde. 
 Alteração no 
nível de 
consciência; 
 Imobilidade 
mecânica. 
 Dor. 
3º Motilidade gastrintestinal 
disfuncional 
 
Suscetibilidade a 
atividade 
peristáltica 
aumentada, 
 Abdome 
distendido; 
 Ausência de 
flatos 
 Alteração nos 
hábitos 
alimentares 
 Imobilidade. 
NOTA: 
 
 
 
 
diminuída, ineficaz 
ou ausente no 
sistema 
gastrintestinal, a 
qual pode 
comprometer a 
saúde. 
 
4º Risco de infecção Suscetibilidade a 
invasão e 
multiplicação de 
organismos 
patogênicos que 
pode comprometer 
a saúde. 
 Alteração na 
integridade da 
pele; 
 Alteração no 
peristaltismo. 
 Doença 
Crônica. 
 
5º Integridade da pele 
prejudicada 
 
Suscetibilidade a 
alteração na 
epiderme e/ou 
derme que pode 
comprometer a 
saúde. 
 Alteração na 
integridade da 
pele; 
 Vermelhidão. 
 Umidade; 
 secreções 
6º Ventilação espontânea 
prejudicada 
Incapacidade de 
iniciar e/ou manter 
respiração 
independente que 
seja adequada para 
sustentação da vida. 
 Dispneia 
 Uso aumentado 
da musculatura 
acessória 
 Fadiga da 
musculatura 
respiratória 
 Alteração no 
metabolismo 
7º Integridade da membrana 
mucosa oral prejudicada 
Lesão em lábios, 
tecidos moles, 
cavidade oral e/ou 
orofaringe. 
 Edema oral; 
 Exposição a 
patógeno; 
 Lesão oral; 
 
 Barreira ao 
autocuidado 
oral 
 
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM: 
 
INTERVENÇÃO ATIVIDADES 
1º Pesar diariamente e monitorar tendências; 
Contar ou pesar fraldas de forma apropriada; 
Manter registro acurado de ingesta e débito de 
líquidos; Inserir cateter urinário, se apropriado; 
Monitorizar estado de hidratação (por exemplo: 
membranas mucosas úmidas, adequação dos 
pulsos e pressão sangüínea ortostática), como 
apropriada; Monitorizar resultados laboratoriais 
relevantes para retenção de líquidos (por exemplo: 
densidade urinária aumentada, hematócrito 
diminuído e níveis de osmolalidade urinária 
aumentado). 
Monitorizar estado hemodinâmico, incluindo 
 Monitorizar a drenagem dos MMSS e da 
bolsa coletora 3x ao dia; 
 Verificar sinais vitais de 6 em 6 horas. 
 
 
PVC, PAM, PAP, PCP, se disponíveis. 
Monitorizar sinais vitais, como apropriado; 
Monitorizar indicações de sobrecarga/retenção de 
líquidos (por exemplo: estertores crepitantes, PVC 
ou PCP elevadas, edema, distensão das veias do 
pescoço e ascite), como apropriado. 
 
2º Orientar a equipe sobre a prevenção de úlceras 
de pressão; avaliar as áreas de proeminências 
ósseas quanto à hiperemia, à descamação, ao 
ressecamento e ao calor; 
 aplicar creme hidratante em pele íntegra, 
após o banho; mudança de decúbito de 2 
em 2 horas; 
 manter o alinhamento da posição corporal; 
 realizar massagens estimulantes ao sistema 
circulatório durante o banho. 
3º orientar sobre introdução da dieta enteral para 
aumentar o peristaltismo; 
avaliar distensão abdominal 
 adequação da dieta; 
 mudança de decúbito; 
 administrar antibioticoterapia conforme 
prescrição; 
 mobilizar o paciente; 
 realizar massagem abdominal; 
 promover higienização adequada; 
 acionar nutricionista; 
 compressa morna no abdômen 
4º orientar sobre os cuidados com o cateter 
central. 
 Lavar as mãos antes de realizar qualquer 
procedimento com o paciente; 
 Quando for realizar banho no leito sempre 
ter cuidado para não levar infeccao para o 
sitio cirurgico e realizar curativo estério. 
5º orientar sobre os cuidados com as lesoes.  Lavar a pele com soro e clorexidina 
aquosa nos MMSS e colocar compressas 
envolta dos membros para drenagem; 
 Hidratar a pele com óleo de girassol 1x ao 
dia. 
6º orientar sobre os cuidados com o tubo  Medir a pressao do balonete do tubo 1x ao 
dia, mantendo de 20 a 30 mmHg; 
 Auscultar campos pulmonares a cada 8 
horas; 
 Realizar banho no leito com o devido 
cuidado e atenção para não extubar o 
paciente, se visualizar secreção no tubo em 
excesso avisar ao enfermeiro plantonista. 
7º orientar sobre o cuidado na hora da 
higienização oral 
 Realizar higienizaçao oral no paciente 2x 
ao dia. 
 
 
 
 
IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM: 
 
 
 
 Avaliar o curativo de cateter central diariamente; 
 Monitorar sinais e sintomas de infecções nas feridas; 
 Realizar balanço hidrico; 
 Avaliar o estado nutricional do paciente; 
 
 
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM: 
 
 Após 6 dias de internação a paciente apresentou uma pequena melhora, abrindo os olhos e pupilas 
reativas a aproximação de algum da equipe ao seu lado. fazendo uso de insulina regular conforme 
protocolo, não apresenta anemia, manteve sinais vitais estaveis. Ao exame fisico: PA 
110X80mmHg, FC 86bpm,T 36.2 ºC, apresenta mucosas normocoradas, pupilas isocoricas, 
ausculta abdominal com ruidos hidroaréreos ausentes, utilizando cateter central. 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
Barnett-Damewood M, Carlson-Catalano J. Physical activity deficit: a proposed nursing diagnosis. Nurs 
Diagn. 2000; 11(1):24–31 
 
Aschbacher K, Kornfeld S, Picard M, et al. Chronic stress increases vulnerability to diet-related 
abdominal fat, oxidative stress, and metabolic risk. Psychoneuroendocrinology. 2014; 46:14