MECANISMO DE PARTO

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MECANISMO DE PARTO
 Conceito: conjunto de movimentos e fenômenos ativos e, em especial, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto -> progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual.
· Relações uterofetais
· Atitude: consiste na relação das diversas partes fetais entre si -> depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. 
- Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada.
- A ausência persistente de flexão de todos os membros é anormal e pode significar sofrimento fetal grave por perda do tônus muscular. 
· Situação: consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal -> podendo ser longitudinal, transversa e oblíqua. 
· Apresentação: região fetal que ocupa o estreito superior onde ocorrerá a insinuação 
- situação é longitudinal -> apresentação cefálica (fletida ou defletida) ou pélvica (completa -> coxas fletidas e aconchegadas ao abdome, e pernas fletidas junto às coxas ou incompleta -> membros inferiores estirados e rebatidos de encontro a parede ventral do feto); 
- situação é transversa -> apresentação córmica (dorso anterior ou dorso posterior) 
OBS: Procidência ou prolapso: Quando uma parte menor fetal se antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou se exteriorizando. 
· Posição e Variação de posição: relação do dorso fetal com o lado materno.
OBS: Deflexão -> extensão da cabeça pelo afastamento ao esterno 
-Primeiro grau: ponto de referência bregma
- Segundo grau: glabela como ponto de referência
- Terceiro grau: apresentação de face – mento
- Finalidade: buscar melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto. 
- Ponto de referência da apresentação fetal: 
O (occipício) -> fletida 
 B (bregma) -> defletida de 1º grau
N (naso) ou glabela – fronte -> defletida de 2º grau 
 M (mento) – face -> defletida de 3º grau 
S (sacro) -> quando a apresentação é pélvica 
 A (acromio) -> quando a apresentação é transversa 
- A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual esta voltado o ponto de referencia fetal (posicao): D (direita) e E (esquerda). É importante lembrar que essa letra e suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral e pubica). De modo geral, as posicoes esquerdas sao mais frequentes.
- A terceira letra indica a variedade de posicao, conforme o feto esteja voltado para o ponto de referencia ósseo da bacia materna: A (anterior) – eminencia ileopectinea, T (transversa) extremidade do diâmetro transverso, P (posterior ou pubis) – sinostose sacroiliaca ou pubis, S (sacro) – materno.
TEMPOS DE MECANISMO DE PARTO 
1- Insinuação: passagem do maior diâmetro da parte apresentada pelo estreito superior da bacia materna. 
- Apresentação quando é cefálica -> o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas ao bitrocantérico. 
- Quando a parte fetal está insinuada significa que o ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee) -> 
n Movel: > -3 cm.
n Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm.
n Insinuada: 0 cm.
n Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm.
n Baixa: +4 ou +5 cm (ja aflorando na vulva).
OBS: Assinclitismo: posterior “obliquidade de Litzmann”; e o anterior, “obliquidade de Naegele”
- Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessara o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (ou púbis ou sacro). 
- Quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno, diz-se que ha assinclitismo posterior. Ao contrário, quando a sutura sagital esta mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo e chamado de anterior; 
- quando acentuado pode impedir a rotação interna. 
- Cavalgamento dos ossos do crânio fetal: outro processo que contribui para o mecanismo de insinuacao -> fenomeno que reduz as dimensões do polo cefalico, posto que o macico frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepoe a outra. O cavalgamento é mais acentuado nas cabecas com menor grau de ossificacao e maior grau de deflexao, com exceção das de apresentacoes de face. Devido a grande capacidade plastica da cabeca fetal, esse mecanismo torna possivel como que bipartir o polo cefalico em duas metades para, entao, imprimi-las em direcao ao canal de parto (teoria de Sellheim). 
OBS2: Sinclitismo 
- Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referencia da bacia ossea e, com o aumento da area abaixo do estreito superior, e possível mover lateralmente o polo cefalico. Isso traz a sutura sagital a mesma distância entre o pubis e o promontorio, e a cabeca fica em sinclitismo nesse momento.
2- Descida: é o momento definido pela passagem do polo cefálico do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna
- para atravessar o canal de parto -> ocorrem movimentos de flexao (anteroposterior e lateral, para reduzir os diametros), rotacao e mecanismos de cavalgamento osseo
- Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: contracao uterina, contracao dos musculos abdominais, pressao do liquido amniotico e extensao do ovoide fetal, que se transforma em cilindro.
3- Rotação interna: tem como objetivo coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefalico com o maior diâmetro da bacia materna
- o estreito superior apresenta maior diâmetro no sentido transverso, no estreito médio apresenta iguais proporções e no inferior apresenta no sentido anteroposterior 
- Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefalico sob o púbis, descrevendo assim um movimento de espira; 
- A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica).
- O grau de rotação varia conforme a variedade de posição -> Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência que irá percorrer a distância de um arco de circunferência, necessária para sua locação no subpubis.
Dessa forma, será observada a rotação, em graus:
- 45° nas anteriores (occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior).
- 90° nas transversas (occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa).
- 135° nas posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior).
- Os principais fatores que impedem que essa rotacao ocorra sao contracoes de baixa intensidade, ausência de flexao cefalica e fetos grandes. A analgesia peridural maldimensionada, por diminuir a forca da musculatura abdominal e relaxar a musculatura pelvica, predispoe as rotacoes incompletas.
4- Desprendimento cefálico: ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica. 
- é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização
- Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico, em sequência do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente
5- Rotação externa: tambem denominada movimento de restituição
- leva o occipicio a voltarse para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasiao, as espaduas, que se insinuaram no diametro obliquo oposto ao da cabeca fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diametro anteroposterior do estreito inferior.
- Esse movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotacao interna da cabeca.
6-Desprendimento das espáduas: 
- O desprendimento do ovoide cormico caracteriza-se pela exteriorizacao das cinturas escapular e pelvica do feto -> Sao mecanismos associados porque um se segue ao outro
- Apos a rotacao das espaduas, o ombro anterior fixase no subpubis, apresentando a insercao braquial do deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. 
- Desprende-se entao o ombro posterior por movimento de elevacao e, em seguida, completa-se a expulsao da cintura escapular. 
- Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide e prontamente expelido, nao apresentando maior resistencia. 
- Pode-se auxilia-lo, se necessario, com inflexao lateral (em sentido ventral) e abaixamento
e elevacao dos quadris anterior e posterior.
- Anormalidades de rotacao e flexao do polo cefalico resultarao em apresentacoes cefalicas posteriores e defletidas, respectivamente.
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
- incidência 3 a 4%
- a frequência aumenta quanto menor a idade gestacional, por exemplo, com 32 semanas 16% ainda são pélvicos 
- chance de 25% de rodas a partir de 36 semanas 
· TIPOS
- Completa: o feto permanece em atitude de flexão generalizada, com as coxas fletidas sobre o tronco e as pernas fletidas sobre as coxas; 
- Modo de nádegas: coxas fletidas sobre o tronco e as pernas estendidas (pés encontram próximos ao polo cefálico); 
- Incompleta ou modo de joelho ou de pé: uma ou ambas as coxas estendidas de tal forma que permaneçam um ou ambos os joelhos ou pés no estreito superior; 
· CARACTERÍSTICAS
- A apresentacao pelvica e dificil de ser identificada no exame de palpacao, necessitando de complementacao ultrassonográfica para a confirmacao diagnostica.
- Estudos recentes mostraram que a cesarea eletiva reduz significativamente a mortalidade perinatal, mas aumenta discretamente a morbidade materna.
- Se decisao pela via vaginal, recomenda-se que alguns cuidados sejam tomados no sentido de reduzir eventuais prejuizos. Preconiza-se, para isso, algumas regras:
n Ausencia de contraindicacao para parto vaginal.
n Ausencia de malformacao fetal.
n Peso do concepto: permite-se o parto de conceptos com peso estimado entre 2.500 e 3.499 g.
n Idade gestacional maior que 36 semanas.
n Avaliacao da flexao e do volume do polo cefalico, utilizando-se ultrassonografia para medida dos diâmetros occipitofrontal e biparietal.
n Avaliacao da bacia com pelvimetria nas primiparas e avaliacao do peso ao nascimento em gestacoes anteriores nas multiparas.
n Apresentacao pelvica completa ou de nadegas: as pélvicas incompletas oferecem diametros acentuadamente menores ao colo.
- o mecanismo de parto das apresentações pélvicas em geral é o mesmo para os diferentes tipos; 
- as manobras de extração fetal objetivam -> evitar complicações e assegurar a saúde do RN. 
- TEMPOS: insinuação, descida e rotação do polo pélvico, desprendimento das espáduas e desprendimento da cabeça; 
- Deve-se aguardar a sequência dos diversos tempos, isto é, evitar o instintivo desejo de tracionar o feto; 
ASSISTÊNCIA 
- em primíparas, recomenda-se fazer episiotomia tardiamente -> Como o perineo da primipara possui tensao, as contracoes uterinas, ao imprimir o feto contra ele, garantem a dilatacao total do colo. Na multipara, o perineo é flacido e nao retem o feto dentro da pelve materna
MANOBRA DE THIESSEN: 
A manobra recomendada para o sucesso da expulsão fetal que consiste em impedir o desprendimento da pelve fetal por duas ou tres contracoes, pressionando-se o perineo. 
OBS: O aumento da pressao interna promove a dilatacao completa da cervix e a condensacao do ovoide fetal. Com a realizacao em seguida da episiotomia, a expulsao do feto ocorre em bloco. 
MANOBRA DE BRACHT
- adota-se uma atitude passiva, sem executar tração nenhuma, apenas orientando o feto que é rebatido sobre o abdome da mãe. 
- não há tracionamento do feto 
- no momento oportuno, faz-se a alça do cordão
- Para o desprendimento espontâneo da cabeça, é útil exercer uma pressão por trás do púbis, através da parede abdominal, sobre a cabeça última, para auxiliar sua expulsão; 
- Cuidados com o desprendimento brusco da cabeça -> evita eventuais hemorragias intracranianas; 
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS: 
- As espaduas costumam desprender-se com facilidade no parto pelvico se for mantida a posicao fisiológica de flexao. A deflexao das espaduas ocorre quase sempre pela tracao do feto por manobra intempestiva.
MANOBRA CLASSICA DE DESPRENDIMENTO DAS ESPADUAS
- utilizada em casos de resistencia do desprendimento com os bracos flexionados
- Ela consiste na apreensão de um dos bracos fetais (anterior ou posterior), aplicando- se os dedos indicador e medio no umero e o polegar na axila, tracionando o braco pela face anterior do torax
fetal.
MANOBRA DE ROJAS
- consiste em tracao, rotacao axial e translacao fetal, transformando o braco posterior em
anterior. 
- Ao realizar tal movimento, o braco posterior flexiona-se pela face anterior do tronco do feto, desprendendo-se no subpubis.
- Durante a manobra, o obstetra deve fixar as maos na pelve do feto, girando-o no sentido do dorso (dorso para face materna anterior) com um movimento helicoidal, formando um arco de 180°.
- A seguir, repete-se o movimento no outro sentido, para que se desprenda o outro ombro, agora posterior (previamente anterior)
MANOBRA DE DEVENTER-MULLER
- baseia-se em movimentos pendulares de abaixamento e elevacao do corpo fetal, procurando fazer com que o ombro anterior se encaixe no subpubis e, em seguida, desprenda com auxilio
digital. O movimento seguinte, de elevacao, torna possível a expulsao do ombro posterior. 
- Caso o ombro anterior se apresente impactado, orienta-se em primeiro lugar iniciar a manobra com a tentativa de exteriorização do ombro posterior
MANOBRA DE MAURICEAU
- consiste em apreender o corpo fetal com uma das maos sobre o dorso e os dedos indicador e medio em torno da regiao cervical.
- A outra mao deve segura-lo pelo ventre, com os dedos indicador e medio locados no interior da boca fetal, mais propriamente na base da lingua. Por meio de movimento de tração delicada, flexiona-se o tronco do feto para baixo e traz-se o mento de encontro ao esterno.
- Ao se visualizar a raiz do couro cabeludo, levanta-se o corpo do feto em direcao ao ventre materno para que ocorra desprendimento cefálico