Doença do refluxo gastroesofágico

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- Retorno do conteúdo gástrico através do 
esfíncter esofagiano inferior (EEI) 
- O refluxo gastroesofágico casual, de curta 
duração, é dito fisiológico, e é assintomático 
- O refluxo interprandial recorrente, de longa 
duração, costuma originar sintomas, como 
pirose (queimação retroesternal ascendente) 
e regurgitação, que resultam da agressão à 
mucosa esofágica promovida pelo material 
refluído. Esses episódios são chamados de 
patológicos e caracterizam a DRGE 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
- É o distúrbio + comum do TGI alto no 
mundo ocidental 
- Responde por cerca de 75% das 
esofagopatias 
- Pode aparecer em qualquer faixa etária, 
mas sua prevalência aumenta com a idade 
- Não há prevalência por sexo, mas os 
sintomas são + frequentes e + intensos na 
vigência de obesidade e durante a gestação 
(relaxamento do EEI promovido pela 
progesterona + aumento da pressão intra-
abdominal exercido pelo útero gravídico) 
 
 
 
 
 
- Na criança, a DRGE predomina em 
lactentes, desaparecendo em 60% dos casos 
até os 2 anos, e em quase todo o restante 
após os 4 anos  a principal explicação é a 
imaturidade do EEI ao nascimento aliada a 
permanência em posição recumbente 
- A esofagite erosiva relacionada à DRGE é 
um importante fator de risco para o 
adenocarcinoma de esôfago 
 Em alguns pacientes, a cicatrização 
das erosões acontece por meio do 
fenômeno de metaplasia intestinal, isto 
é, o epitélio estratificado normal do 
esôfago é substituído por um epitélio 
colunar dotado de maior resistência ao 
pH ácido, epitélio esse normalmente 
encontrado na mucosa do intestino 
delgado. Quando o 1/3 distal do 
esôfago apresentar essa alteração, 
teremos a condição conhecida como 
ESÔFAGO DE BARRETT (EB)! 
 O epitélio metaplásico do EB é mais 
propenso a evoluir com displasia 
progressiva de suas células o que 
pode levar a transformação neoplásica 
maligna 
- O risco geral de CA de esôfago secundário 
à DRGE é baixo, mas na DRGE complicada 
com esôfago de Barrett, a chance de 
adenocarcinoma aumenta muito, o que 
demanda a monitorização endoscópica 
regular desses pacientes 
PATOGÊNESE: 
- 3 anormalidades básicas podem originar 
refluxo: 
 
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1. Relaxamentos transitórios do EEI não 
relacionados à deglutição 
2. Hipotonia verdadeira do EEI 
3. Desestruturação anatômica da junção 
esofagogástrica (hérnia de hiato) 
RELAXAMENTOS TRANSITÓRIOS DO 
EEI NÃO RELACIONADOS À 
DEGLUTIÇÃO: 
- Mecanismo + comum (60-70% dos 
pacientes) 
- Característico dos indivíduos sem esofagite 
ou com esofagite leve 
- Acredita-se que esses relaxamentos sejam 
mediados por um reflexo vagovagal anômalo 
(o vago é ao mesmo tempo aferência e 
eferência do reflexo) estimulado pela 
distensão gástrica 
- Ao contrário dos relaxamentos 
desencadeados pela deglutição, os 
relaxamentos patológicos são mais 
duradouros (> 10 segundos) e não são 
seguidos de peristalse esofagiana eficaz (a 
peristalse ajudaria a “limpar” os conteúdos 
refluídos, diminuindo a exposição da mucosa) 
HIPOTONIA VERDADEIRA DO EEI: 
- A pressão média do EEI costuma ser 
normal (entre 10-30mmHg) em indivíduos 
com DRGE cujo mecanismo patogênico é o 
relaxamento transitório não associado à 
deglutição 
- Alguns pacientes de fato possuem um 
esfíncter constantemente hipotônico 
(<10mmHg) 
- Na maioria das vezes, nenhuma etiologia é 
identificada, porém, as seguintes condições 
podem justificar uma hipotonia verdadeira do 
EEI: 
 Esclerose sistêmica  pela fibrose e 
atrofia da musculatura esofagiana 
 Lesão cirúrgica do EEI  ex. Após 
esofagomiotomia de Heller 
 Tabagismo 
 Uso de drogas com efeito 
anticolinérgico ou miorrelaxante (Ex: 
agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, 
antagonistas do cálcio) 
 Gestação 
- A própria esofagite erosiva é capaz de 
reduzir o tônus do EEI (agressões repetidas 
resultam em fibrose e atrofia da 
musculatura), gerando um ciclo vicioso 
- Hormônios como a colecistocinina (CCK) e 
a secretina também reduzem o tônus do EEI 
- A hipotonia do EEI é o principal mecanismo 
patogênico de DRGE em pacientes que 
apresentam esofagite erosiva grave. O 
refluxo ocasionado por este mecanismo 
tende a ser mais intenso e mais prolongado, 
levando a uma maior exposição da mucosa e 
consequentemente maior dano 
HÉRNIAS DE HIATO: 
- Favorecem o refluxo na medida em que o 
EEI passa a não contar mais com a ajuda da 
musculatura diafragmática como reforço 
mecânico à sua função de barreira 
- A posição inapropriada do EEI, que passa a 
ficar dentro da cavidade torácica, local onde 
a pressão externamente exercida sobre ele é 
menor, facilita a ocorrência do chamado re-
refluxo, a partir do material contido no saco 
herniário 
- Esse fenômeno costuma ocorrer durante os 
relaxamentos fisiológicos do EEI induzidos 
pela deglutição 
- A hérnia de hiato nem sempre se 
acompanha de DRGE, logo seu encontro 
NÃO deve levar a um diagnóstico automático 
de DRGE e para ter DRGE não é obrigatório 
ter hérnia de hiato 
 
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- Quando um portador de hérnia de hiato faz 
DRGE, ela tende a ser mais grave, por 
exemplo tem maior probabilidade de 
esofagite erosiva e esôfago de Barrett 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
- A pirose é o principal sintoma, geralmente 
ocorrendo nas primeiras 3h após as refeições 
e ao deitar 
- A pirose pode ou não ser acompanhada de 
regurgitação 
- Podem se queixar também de disfagia (1/3 
dos casos), o que sugere complicações como 
estenose péptica ou adenocarcinoma, mas 
pode resultar apenas do edema inflamatório 
na parede do esôfago ou da coexistência de 
um distúrbio motor associado 
SINTOMAS TÍPICOS (ESOFAGIANOS)  
pirose e regurgitação 
- Uma queixa menos frequente é a dor 
precordial, que pode ser indistinguível da dor 
coronariana, fazendo diagnóstico diferencial 
com angina pectoris (é uma das etiologias de 
“dor torácica não cardíaca”) 
- Alguns pacientes também apresentam 
sintomas extraesofagianos, os chamados 
SINTOMAS ATÍPICOS, que podem ser 
relacionados ao refluxo ácido para a boca 
(erosão do esmalte dentário), faringe 
(irritação da garganta, sensação de globus), 
laringe (rouquidão, granuloma de corda 
vocal), cavidade nasal (sinusite crônica, otite 
média) e árvore traqueobrônquica (tosse 
crônica, broncosespasmo, pneumonite 
aspirativa) 
- O EES é encarregado de proteger o trato 
respiratório do refluxo, e nesses casos há 
também uma incompetência desse esfíncter 
- Na ausência de sintomas típicos, a 
probabilidade da DRGE explicar 
manifestações extraesofágicas é baixa 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
 Esofagite infecciosa (CMV, HSV, 
Candida) 
 Esofagite eosinofílica 
 Dispepsia não ulcerosa 
 Úlcera péptica gastroduodenal 
 Doença do trato biliar 
 Distúrbios motores do esôfago 
 Doença coronariana 
- Todas essas condições podem coexistir 
com a DRGE  um indicio de que isso pode 
estar acontecendo é a ausência de resposta 
ao tratamento 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO: 
- Na maioria das vezes pode ser feito apenas 
com a anamnese quando o paciente refere 
pirose pelo menos 1x/semana, por um 
período mínimo de 4-8 semanas 
- A resposta à prova terapêutica (redução 
sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso 
de IBP) é considerada o principal teste 
confirmatório 
- A realização de exames está indicada em 
situações específicas 
- Os principais métodos usados são: 
1. EDA 
2. Phmetria de 24h com ou sem 
impedanciometria 
3. Esofagomanometria 
4. Esofagografia baritada 
EDA: 
- Sua principal finalidade é identificar as 
complicações da DRGE, como esofagite 
(observada em 30-40% dos pacientes), 
estenose péptica, esôfago de Barrett e 
adenocarcinoma 
- Também é útil para o diagnóstico diferencial 
com as condições que simulamos sintomas 
de refluxo 
 
 
- Dizemos que o paciente tem esofagite de 
refluxo quando ele desenvolve alterações 
inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis 
pela endoscopia 
- A maioria dos pacientes sintomáticos 
apresenta EDA normal e isso não descarta a 
existência da doença 
- A esofagite de importância clínica é aquela 
que possui erosões (soluções de 
continuidade limitadas à mucosa, com pelo 
menos 3mm de extensão) 
- A classificação de Los Angeles é a + usada 
para estadiar a gravidade da esofagite de 
refluxo 
 
 
 
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- Na vigência de esofagite erosiva deve-se 
coletar biópsias da mucosa esofágica 
- A alteração histopatológica mais precoce é 
o aumento do espaço intercelular no epitélio 
estratificado, mostrando que o ácido refluído 
“penetra” por entre as camadas de células 
escamosas 
- A biópsia é indispensável para confirmar o 
diagnóstico do esôfago de Barrett e para 
pesquisa de displasia/neoplasia nesses 
tecido 
PHMETRIA DE 24H: 
- PADRÃO OURO PARA CONFIRMAÇÃO 
DIAGNÓSTICA DE DRGE 
 
- O refluxo é detectado pela queda do pH 
intraesofágico (pH < 4,0) 
- 6 variáveis são aferidas: 
1. Percentual do tempo total de refluxo 
2. Percentual do tempo de refluxo em 
ortostase 
3. Percentual do tempo de refluxo em 
posição supina 
4. Número de episódios de refluxo 
5. Número de episódios de refluxo com > 
5 min de duração 
6. Duração do maior episódio 
- A partir de uma fórmula, calcula-se o índice 
de refluxo (Índice de De Meester) que 
sintetiza em um único parâmetro todas as 
anormalidades encontradas 
- O diagnóstico é estabelecido quando o 
índice de De Meester é > 14,7 
- Outra forma de se confirmar o diagnóstico é 
demonstrando que o ph intraesofagiano 
permanece abaixo de 4,0 por mais do que 
7% do tempo de exame 
 
ESOFAGOMANOMETRIA: 
- Não serve para diagnóstico, já que não 
confirma a ocorrência de refluxo em si 
- Tem papel importante para auxiliar no 
planejamento cirúrgico, ajudando a 
 
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selecionar o tipo de fundoplicatura que deve 
ser realixada 
- Pode esclarecer o diagnóstico diferencial, 
identificando um distúrbio motor primário do 
esôfago 
 
- Define se a fundoplicatura deve ser parcial 
(270° ou 180°) ou completa (360°) 
- Indicam-se fundoplicaturas parciais na 
vigência de fatores de risco para acalasia 
pós-operatória, como: 
1. Menos de 60% das ondas peristálticas 
atinge a porção final do esôfago 
2. A pressão das ondas peristálticas é 
inferior a 30mmHg 
ESOFAGOGRAFIA BARITADA: 
- O principal papel é na caracterização das 
hérnias de hiato 
- Também podemos solicitar esse método em 
pacientes com disfagia caso uma EDA não 
possa ser imediatamente realizada 
COMPLICAÇÕES: 
ESTENOSE PÉPTICA DO ESÔFAGO: 
- Ocorre em 5% dos portadores de esofagite 
erosiva, devido a uma cicatrização 
intensamente fibróticadas lesões 
- Se inicia no terço inferior do órgão, 
assumindo, com o passar dos anos, um 
padrão “ascendente” 
- A disfagia por obstrução mecânica 
(predominando para sólidos) é a 
característica clínica mais marcante, 
geralmente aparecendo de forma 
INSIDIOSA, precedida em anos por sintomas 
como pirose 
- A pirose costuma diminuir ou desaparecer 
quando da instalação de uma estenose 
péptica, pois esta última acaba atuando como 
“barreira antirrefluxo”. 
- Outro dado sugestivo é que os portadores 
de estenose péptica perdem pouco ou 
nenhum peso. Como o apetite se encontra 
preservado, esses pacientes mudam por 
conta própria a consistência da dieta e não 
reduzem a ingestão calórica 
- Abaixo da área de estenose geralmente há 
epitélio metaplásico (Barrett). A biópsia 
endoscópica está sempre indicada, para 
diferenciar a estenose péptica (benigna) de 
uma estenose por câncer (maligna) 
- O tratamento é feito com dilatação 
endoscópica por balão (até se obter um 
diâmetro luminal de 13-17 mm, o que 
costuma ser suficiente para aliviar a disfagia). 
O número de sessões é variável, dependo do 
grau de fibrose 
- É obrigatório manter esses pacientes com 
IBP em longo prazo. Muitos autores, 
inclusive, recomendam prescrever IBP em 
“dose dobrada” (2x ao dia), de rotina, para 
todos esses pacientes 
ÚLCERA ESOFÁGICA: 
- Além de erosões geralmente superficiais, a 
esofagite de refluxo pode complicar com a 
formação de úlceras 
- Esses pacientes se queixam de dor ao 
deglutir (odinofagia) e tem hemorragia 
digestiva oculta (anemia ferropriva) 
- Raramente perfuram o esôfago 
- Com frequência essas ulceras se localizam 
em áreas de epitélio metaplásico (úlcera de 
 
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Barrett), ou seja, essas lesões estão 
presentes no 1/3 distal do órgão 
- Os principais diagnósticos diferenciais são a 
síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) e 
as úlceras induzidas por comprimidos 
ASMA RELACIONADA À DRGE: 
- O refluxo pode ser a única causa para o 
broncoespasmo ou, mais comumente, a 
DRGE apenas exacerba uma asma 
previamente existente 
- O próprio tratamento da asma pode induzir 
refluxo 
 
- Diante de suspeita de asma relacionada a 
DRGE, pode-se indicar a realização de uma 
phmetria de 24h para tentar estabelecer uma 
relação direta entre os episódios de refluxo e 
a ocorrência dos sintomas respiratórios 
- Se houver sintomas típicos de DRGE 
(pirose, regurgitação ou disfagia), podemos 
proceder diretamente ao teste terapêutico 
com IBP em dose dobrada por um período de 
2-3 meses, indicando a phmetria apenas para 
pacientes refratários a essa abordagem 
EPITÉLIO COLUNAR: ESÔFAGO DE 
BARRETT: 
- Quando o refluxo é acompanhado por 
esofagite erosiva, a cicatrização das áreas 
lesadas pode se dar pela substituição do 
epitélio escamoso normal por um epitélio 
colunar de padrão intestinal, que é o Esôfago 
de Barrett 
- É encontrado em 10-15% dos pacientes 
submetidos a EDA devido a sintomas de 
refluxo 
- É uma doença de principalmente homens 
brancos e sua prevalência aumenta com a 
idade até um pico entre 45-60 anos 
- A obesidade é fator de risco independente 
para EB 
- O diagnóstico é difícil devido a ausência de 
queixas específicas, pois os sintomas quando 
presentes são devido a DRGE e muitos 
pacientes são oligo ou assintomáticos 
- O consumo de vinho tinto, a infecção 
crônica por H.pylori e a raça negra são 
fatores de PROTEÇÃO contra o esôfago de 
Barrett 
- A confirmação diagnóstica é feita pela 
biópsia, sendo a principal característica 
histopatológica o encontro de células 
caliciformes repletas de mucina 
- O problema do EB é que ele representa 
uma lesão precursora do Adenocarcinoma de 
esôfago, tendo os portadores um risco de AC 
40x maior do que a população geral 
- A terapia intervencionista só será indicada 
se houver displasia na biópsia 
- TODOS os portadores de EB devem 
receber IBP 
 
 
 
 
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TRATAMENTO: 
- A maioria evolui com melhora dos sintomas 
após o inicio de medidas gerais antirrefluxo e 
drogas antissecretoras gástricas 
- A cirurgia antirrefluxo é reservada para os 
casos refratários ou complicações  que são 
aqueles onde a probabilidade de alterações 
anatômicas na barreira antirrefluxo é maior 
MEDIDAS ANTIRREFLUXO: 
- Devem ser indicadas de maneira 
individualizada, conforma as queixas de cada 
paciente 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
- As classes empregadas são: 
1. Bloqueadores do receptor H2 de 
histamina 
2. IBP 
3. Antiácidos 
 
BLOQUEADORES H2: 
- Bloqueiam os receptores H2 de histamina 
nas células parietais gástricas, inibindo 1 das 
3 vias de estímulo neuroendócrino à 
secreção ácida (as outras 2 são mediadas 
por acetilcolina e gastrina) 
- São menos eficazes do que os IBP, não 
devendo ser prescritos na vigência de 
esofagite grave ou outras complicações, 
como esôfago de Barrett 
 
IBP: 
- Inibem a bomba deprótons bloqueando a 
via final para a secreção de ácido pelas 
células parietais do estômago 
- São drogas de escolha quando o paciente é 
muito sintomático e quando apresenta 
esofagite ou outras complicações 
- A melhora da pirose é observada em 80-
90% dos pacientes, desaparecendo por 
completo em cerca de 50% 
 
ANTIÁCIDOS: 
Ex: hidróxido de alumínio e/ou mangnésio 
- Neutralizam diretamente a acidez do suco 
gástrico, sem interferir na secreção 
cloridropéptica das células parietais 
 
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- NÃO são uteis no tratamento prolongado 
pois seu efeito é de curta duração e seriam 
necessárias muitas tomadas diárias para 
manter o ph gástrico controlado 
- Podem ser usados como SOS para alívio 
imediato 
- Antiácidos isolados não tem eficácia na 
cicatrização da esofagite erosiva e nem na 
presença de outras complicações 
- Formulações com magnésio devem ser 
evitadas em portadores de doença renal 
crônica, pelo risco de causar 
hipermagnesemia 
CIRURGIA ANTIRREFLUXO: 
- Visa estabelecer a competência do EEI, 
circundando a extremidade inferior do 
esôfago com um manguito (ou válvula) 
formado pelo fundo gástrico – a chamada 
Fundoplicatura 
- Existem várias modalidades que diferem em 
função da via de acesso (torácica ou 
abdominal) e do tamanho da válvula gástrica 
confeccionada (fundoplicaturas parciais ou 
totais) 
- A fundoplicatura é preferencialmente 
realizada por meio da cirurgia 
videolaparoscópica, com baixa incidência de 
complicações e rápido retorno às atividades 
laborativas 
- A taxa de sucesso beira os 85% 
 
- Na presença de complicações da DRGE 
(esofagite, úlceras esofágicas, estenose 
péptica e esôfago de Barrett), a maioria dos 
cirurgiões indica a cirurgia, embora alguns 
autores clínicos preconizem que, na vigência 
de controle farmacológico satisfatório, é 
aceitável optar pela não realização da 
cirurgia 
- Antes da cirurgia é mandatório realizar 
exames complementares, o refluxo deve ser 
obrigatoriamente documentado por uma 
phmetria de 24h, a fim de evitar operar 
portadores de distúrbios puramente 
funcionais 
- A endoscopia também costuma ser feita 
para descartar complicações 
- A esofagomanometria é indicada para 
selecionar o tipo de fundoplicatura 
- Muitos consideram também o acréscimo da 
esofagografia baritada, com o intuito de 
avaliar a presença e extensão das hérnias de 
hiato 
- Portadores de obesidade mórbida devem 
ser prioritariamente submetidos à cirurgia 
bariátrica, em muitos desses casos a DRGE 
melhora após a perda de peso 
FUNDOPLICATURA DE NISSEN OU 
COMPLETA (360°): 
- Realizada através de acesso abdominal, 
com preferência pela videolaparoscopia 
- Se houver hérnia de hiato, deve-se dissecar 
o pilar esquerdo do diafragma a fim de 
realizar sua redução 
- Confecciona-se uma válvula com o fundo 
gástrico “abraçando” toda a circunferência do 
esôfago 
- Consiste no procedimento de escolha, 
sendo o de maior eficácia 
 
 
 
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FUNDOPLICATURAS PARCIAIS (180-
270°): 
- Indicadas na vigência de dismotilidade 
esofagiana, pelo maior risco de acalasia 
iatrogênica com a fundoplicatura de Nissen 
- As válvulas são parciais, variando entre 
180-270°, podendo ser anteriores ou 
posteriores 
- Em todas o acesso é abdominal