Doenças inflamatórias intestinais

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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Doenças inflamatórias intestinais, DII:
As doenças inflamatórias intestinais são doenças inflamatórias crônicas que acometem o trato gastrointestinal
e têm origem idiopática. São elas: doença de Crohn, retocolite ulcerativa inespecífica e colite indeterminada.
Doença de Crohn e retocolite ulcerativa inespecífica representam as chamadas doenças inflamatórias
intestinais idiopáticas.
Epidemiologia das doenças inflamatórias intestinais:
Segundo dados da Organização Mundial de Gastrenterologia (OMGE), as doenças inflamatórias intestinais
são mais prevalentes e incidentes nos países nórdicos da Europa e da América. Entretanto, nos últimos anos,
taxas crescentes têm sido observadas nas áreas de menor incidência, provavelmente em razão das migrações
populacionais e miscigenações raciais. Também fatores relacionados com o desenvolvimento em alguns
países, ou seja, de natureza ambiental, parecem estar contribuindo para o aumento de novos casos nestas
regiões, especialmente da doença de Crohn.
A prevalência global da doença inflamatória intestinal é de 396 casos por 100.000 habitantes.
As prevalências são amplamente variáveis, de 100 a 200 casos por 100 mil habitantes na retocolite ulcerativa
e de 50 a 100 casos por 100 mil pessoas na doença de Crohn, conforme a população analisada.
De acordo com vários levantamentos, predominam entre brancos, judeus e nos indivíduos de maior nível
socioeconômico e cultural de áreas urbanas.
O Brasil é considerado como um país de baixa incidência segundo a OMGE, porém, na verdade, não temos
dados que possam confirmar ou contestar esta análise. Há poucas publicações de estudos regionalizados,
números que muito provavelmente não tornem possíveis conclusões epidemiológicas dessas doenças entre a
população brasileira. Ainda que não apresentemos índices tão altos quanto os de outros países, reconhece-se,
como em todo o mundo, um aumento no número de casos de doenças inflamatórias intestinais envolvendo
nossa população. A raridade com que são consideradas oculta dificuldades no seu diagnóstico, quase sempre
retardado, motivadas, de um lado, por sua baixa frequência, portanto pouco lembrada, inclusive pelos
especialistas, e, de outro, pela variabilidade clínica dos sintomas e de recursos complementares para sua
confirmação, nem sempre acessíveis em todos os centros.
O início dos sinais e sintomas da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa costuma ocorrer na faixa etária
entre a segunda e quarta décadas da vida, dos 15 aos 35 anos, independentemente de gênero.
Os picos de ocorrência das doenças inflamatórias intestinais são observados dos 15 aos 30 anos e dos 60 aos
80 anos, apesar de o início poder ocorrer em qualquer idade.
Doenças inflamatórias intestinais geram maior risco para neoplasia colorretal em relação à população em
geral.
Retocolite ulcerativa promove maior risco para neoplasia colorretal que doença de Crohn.
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Fatores de risco das doenças inflamatórias intestinais:
Fatores de risco das doenças inflamatórias intestinais podem ser:
● Fatores genéticos.
○ Componente genético é mais notável na doença de Crohn do que na retocolite ulcerativa.
○ Os parentes de primeiro grau dos pacientes com diagnóstico de doença inflamatória
intestinal têm incidência 30 a 100 vezes maior desta doença.
○ Gêmeos monozigóticos têm mais doença inflamatória intestinal que gêmeos dizigóticos.
● Idade.
○ Adolescentes.
○ Adultos jovens.
● Etnia/raça.
○ Brancos.
○ Judeus.
● Maior nível socioeconômico.
Etiologia das doenças inflamatórias intestinais:
Doenças inflamatórias intestinais são de etiologia desconhecida.
A etiologia das doenças inflamatórias intestinais está baseada no tripé: fatores genéticos, microbiota
intestinal e imunorregulação da mucosa gastrintestinal.
Embora tenham sido propostas muitas teorias para explicar a doença inflamatória intestinal, sua causa ainda
é desconhecida. Sugere-se que a doença se desenvolva em indivíduos geneticamente predispostos, associada
a uma resposta imune desregulada a antígenos luminais desconhecidos - provavelmente ambientais ou
infecciosos, incluindo agentes da microbiota endógena -, resultando em um processo inflamatório contínuo,
mediado pelo sistema imunológico.
Fisiopatologia das doenças inflamatórias intestinais:
Biologicamente, a inflamação caracteriza uma resposta imunomediada, cujo processo envolve a participação
de células de defesa e seus produtos em busca da eliminação do agente agressor, seja ele de qualquer
natureza. As inflamações agudas tendem a apresentar um curso rápido, encerrando-se, na maioria das vezes,
sem sequelas. Já aquelas de evolução crônica, por condições do hospedeiro ou da persistência dos fatores que
as provocaram, ou ambos, podem permanecer por tempo indefinido, ocasionando repercussões à estrutura
inflamada, até de modo irreversível.
Inflamação intestinal.
Um aspecto notável do sistema digestório é que o sistema imune da mucosa sempre está pronto para reagir
aos patógenos ingeridos, mas não reage à microbiota intestinal normal. De acordo com a hipótese aceita hoje
em dia, esse estado homeostático normal é perdido com a doença inflamatória intestinal, que acarreta reações
imunes exageradas e desreguladas. A questão ainda não resolvida é se a resposta é um mecanismo de defesa
apropriado a um patógeno, ou se o sistema imune responde de maneira anormal. Por essa razão, como
também ocorre com muitas outras doenças autoimunes, a patogênese da doença de Crohn e da colite
ulcerativa inclui anormalidade da regulação imune, predisposição genética e fator ambiental desencadeante,
especialmente a flora microbiana.
Há muito se suspeitava de que a doença inflamatória intestinal tivesse bases genéticas. Os parentes de
primeiro grau dos pacientes com diagnóstico de doença inflamatória intestinal têm incidência 30 a 100 vezes
maior desta doença. No caso da doença de Crohn, um estudo recente encontrou índice de concordância de
27% entre gêmeos monozigóticos e 2% nos gêmeos dizigóticos. Nos pacientes com colite ulcerativa, estudos
demonstraram que esse componente genético não era tão claro, embora ainda encontrado. Essas relações
indicam claramente que a predisposição genética desempenhe um papel importante na patogênese da doença
inflamatória intestinal. Entretanto, o padrão hereditário não é o mendeliano clássico e, por esta razão, a
doença inflamatória intestinal não pode ser atribuída a um único gene. Alguns genes implicados estão
reconhecidamente associados e provavelmente contribuem para o desenvolvimento dessa doença. Isso inclui
as associações com os genes dos antígenos leucocitários humanos (HLA). Evidências crescentes também
sugerem que a doença de Crohn e a colite ulcerativa estejam associadas a anormalidades graves da
imunidade da mucosa. Recentemente, alguns pesquisadores demonstraram que o locus da doença
inflamatória intestinal no cromossomo 16 contribui para a doença de Crohn. O produto do gene implicado -
NOD2 (assim chamado porque a proteína codificada tem um domínio de oligomerização nucleotídica) - ativa
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o fator de transcrição nuclear kappa β (NFκβ). A proteína NOD2 está expressa em alguns tipos de leucócitos
e também nas células epiteliais e parece atuar como receptor intracelular para os lipopolissacarídios
microbianos. Depois de sua ligação aos produtos microbianos, essa proteína pode ativar a via do NFκβ,
resultando na formação de citocinas e outras proteínas envolvidas na defesa imune inata contra
microrganismos. As mutações da NOD2 associadas à doença de Crohn podem reduzir a atividade desta
proteína, resultando na persistência dos microrganismos intracelulares e no prolongamento das respostas
imunes. Outra região estudada detalhadamente é a IBD3 do cromossomo 6. Essa área inclui o complexo
HLA, que foi relacionado com a doença de Crohn e a colite ulcerativa. Outra área ligada especificamente à
doença de Crohn está no cromossomo 5q (IBD5). Essa área abriga muitos genes que codificam várias
citocinas,que contribuem para a patogênese da doença.
Estudos com animais estabeleceram conclusivamente a importância da flora intestinal na doença inflamatória
intestinal. Os segmentos afetados por essa doença - íleo distal e cólon - são inundados de bactérias. Embora
não seja provável que a doença inflamatória intestinal seja causada por microrganismos, parece possível que
estes produzam o estímulo antigênico desencadeante de uma resposta imune hiporregulada. Outro fator
ambiental associado à doença inflamatória intestinal é o tabagismo. A doença de Crohn está associada mais
frequentemente aos fumantes, enquanto a colite ulcerativa está relacionada com pacientes que nunca
fumaram ou que pararam. A relação entre nicotina e doença inflamatória intestinal parece ser atribuída às
coagulopatias que ocorrem no intestino, ou a uma consequência de uma reação imune.
As doenças inflamatórias intestinais podem acometer todo o aparelho digestório ou apenas uma parte dele.
As doenças inflamatórias intestinais não têm evidência confirmada de um agente etiológico comprovado.
A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa inespecífica não seguem um padrão de ocorrência familiar.
Manifestações clínicas das doenças inflamatórias intestinais:
Manifestações clínicas das doenças inflamatórias intestinais podem ser:
● Dor abdominal.
● Diarreia.
● Urgência fecal.
● Manifestações clínicas extraintestinais.
● Perda de peso.
● Manifestações clínicas hepatobiliares.
● Colangite esclerosante primária.
● Colangiocarcinoma.
● Colelitíase.
● Manifestações clínicas dermatológicas.
● Eritema nodoso.
● Pioderma gangrenoso.
● Manifestações clínicas orais.
● Aftas na mucosa oral.
● Estomatite.
● Manifestações clínicas musculoesqueléticas.
● Sacroileíte.
● Espondilite anquilosante.
● Artrite enteropática.
● Artrite axial envolvendo a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas.
● Artrite oligoarticular afetando as grandes articulações dos braços e das pernas.
● Osteopenia.
● Osteoporose.
● Manifestações clínicas hematológicas.
● Anemia autoimune.
● Hipercoagulabilidade sanguínea.
● Doença tromboembólica.
● Distúrbios oculares inflamatórios.
● Uveíte.
● Episclerite.
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● Manifestações clínicas renais.
Nas crianças, pode haver atraso do crescimento, principalmente quando os sinais e sintomas são persistentes
e a ingestão de nutrientes não é satisfatória.
Em alguns casos, as manifestações clínicas sistêmicas podem prenunciar a recidiva da doença intestinal.
Complicações das doenças inflamatórias intestinais:
Complicações das doenças inflamatórias intestinais:
● Estenose.
● Obstrução intestinal.
● Fístulas.
● Megacólon tóxico.
● Peritonite séptica.
● Perfuração.
● Neoplasias.
Diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais:
O diagnóstico da doença inflamatória intestinal é feito com base na avaliação clínica e nos exames
laboratoriais, endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos.
Uma história clínica pode ajudar no direcionamento da suspeita para doença de Crohn ou retocolite
ulcerativa inespecífica.
Exame da região perianal e do ânus.
Como não existe um único exame que defina o diagnóstico da doença inflamatória intestinal, a avaliação
clínica é de fundamental importância no direcionamento de testes diagnósticos.
Exames complementares:
Colonoscopia:
A colonoscopia com múltiplas biópsias é a principal ferramenta diagnóstica da doença inflamatória
intestinal.
Pacientes com atividade intensa podem realizar inicialmente a retossigmoidoscopia flexível pelo risco de
complicações, postergando a ileocolonoscopia.
O aspecto endoscópico pode contribuir na diferenciação entre doença de Crohn e retocolite ulcerativa
inespecífica.
Hemograma:
Anemia ferropriva.
Leucocitose.
Trombocitose.
Proteína C reativa, PCR:
Prova de atividade inflamatória.
Aumentada.
Velocidade de hemossedimentação, VHS:
VHS é marcador inespecífico de atividade inflamatória sistêmica.
VHS normal não exclui doença ativa.
Velocidade de hemossedimentação é marcador útil para avaliar resposta ao tratamento de algumas doenças.
Velocidade de hemossedimentação está aumentada na doença inflamatória intestinal.
Albumina:
Hipoalbuminemia.
Vitamina B12:
Deficiência de vitamina B12.
Ácido fólico:
Deficiência de ácido fólico.
Ureia.
Creatinina.
Sódio.
Potássio.
Magnésio.
ASCA:
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O ASCA - anticorpo (IgG e IgA) contra o Saccharomyces cerevisiae - presente em 55 a 70% dos pacientes
com doença de Crohn, não deve ser utilizado para diagnóstico, mas pode ajudar na diferenciação de casos
indeterminados.
ASCA possui sensibilidade bastante limitada.
p-ANCA:
O p-ANCA é presente em 65 a 70% dos pacientes com retocolite ulcerativa.
p-ANCA tem sensibilidade bastante limitada.
Lactoferrina:
O marcador fecal lactoferrina é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença ativa da
inativa.
Calprotectina fecal:
A calprotectina fecal é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença ativa da inativa.
Elastase polimorfonuclear neutrofílica:
A elastase polimorfonuclear neutrofílica é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença
ativa da inativa.
Alfa-1-antitripsina:
A alfa-1-antitripsina, uma proteína inibidora de protease, é uma boa ferramenta para avaliar a perda proteica.
Classificação de Montreal:
Após o diagnóstico de doença inflamatória intestinal, é importante descrevê-la utilizando os parâmetros de
Montreal, idealizada para que os vários serviços utilizem a mesma linguagem ao descrever os pacientes.
Diagnósticos diferenciais das doenças inflamatórias intestinais:
Diagnósticos diferenciais das doenças inflamatórias intestinais podem ser:
● Infecções.
○ Infecções bacterianas.
○ Infecções parasitárias.
● Infecção por Campylobacter jejuni.
○ Semelhante ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Infecção por Yersinia enterocolitica.
○ Se assemelha ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Diarreia.
○ Escherichia coli enteropatogênica.
○ Salmonella sp.
○ Shigella sp.
○ Aeromonas sp.
○ Plesiomonas sp.
○ Entamoeba histolytica.
○ Campylobacter jejuni.
○ Yersinia enterocolitica.
○ Diarreia com fezes sanguinolentas.
○ Dor abdominal.
○ Febre.
○ São autolimitadas.
○ Se assemelham à retocolite ulcerativa inespecífica na fase aguda.
● Tuberculose intestinal.
○ Se assemelha ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Neoplasia colorretal.
○ Diarreia.
○ Anemia.
○ Perda ponderal.
○ Evolução prolongada.
● Colite isquêmica.
○ Idosos.
○ Pacientes que utilizam anti-inflamatórios não esteroides, anti-hipertensivos, contraceptivos.
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○ Diarreia sanguinolenta.
Tratamento das doenças inflamatórias intestinais:
Tratamento não medicamentoso das doenças inflamatórias intestinais.
Tratamento medicamentoso das doenças inflamatórias intestinais.
Tratamento cirúrgico das doenças inflamatórias intestinais:
Tratamento da doença em si ou de suas complicações.
Prognóstico das doenças inflamatórias intestinais:
As doenças inflamatórias intestinais evoluem em surtos recorrentes, intercalando episódios de atividade
inflamatória, acompanhados de manifestações clínicas, com períodos de remissão, ambos imprevisíveis.
As doenças inflamatórias intestinais muitas vezes se apresentam de forma grave, debilitante e com risco de
morte, se não tiverem tratamento adequado.
Ainda que apresentem baixos índices de mortalidade, a morbidade delas é relevante, interferindo na
qualidade de vida dos doentes de maneira significativa, pois, preferencialmente, acometem indivíduos ao
final da adolescência ou na idade de adulto jovem, em um momento importante de autoafirmação
profissional e social, e, não raramente, necessitando de abordagem cirúrgica para tratamento da doença em si
e/ou de suas complicações, por meio de métodos, muitas das vezes, mutiladores, sem a garantia de cura
definitiva.
Doença de Crohn x colite ulcerativa:
A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa têm diversos pontos em comum, sendo o principal um processo
inflamatório inespecífico, de etiologia desconhecida, que pode comprometertanto o intestino delgado como
o intestino grosso ou ambos. Por isso, a avaliação do paciente deve ser a mais abrangente possível.
Doença de Crohn, enterite regional, ileíte regional:
A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal.
A doença de Crohn é uma afecção inflamatória crônica do intestino delgado e do intestino grosso.
A doença de Crohn é um tipo de reação inflamatória granulomatosa recidivante que pode afetar qualquer
segmento do sistema digestório.
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Epidemiologia da doença de Crohn:
A prevalência da doença de Crohn é amplamente variável.
A prevalência da doença de Crohn varia de 50 a 100/100 mil pessoas, conforme a população analisada.
Assim como a retocolite ulcerativa inespecífica, a doença de Crohn é mais comum em indivíduos
caucasianos e que vivem em áreas urbanas e industrializadas (como América do Norte e Europa Ocidental)
em comparação a regiões em desenvolvimento (como Ásia, África e América do Sul).
A distribuição da doença de Crohn entre os sexos é semelhante.
A doença de Crohn predomina no sexo feminino.
A doença de Crohn acomete especialmente a população jovem.
Indivíduos com menos de 20 anos de idade raramente são acometidos pela doença de Crohn.
O início dos sinais e sintomas da doença de Crohn costuma ocorrer na faixa etária entre a segunda e quarta
décadas da vida, dos 15 aos 35 anos, independentemente de gênero.
O pico de incidência da doença de Crohn é de 20 a 30 anos de idade.
Em geral, a doença de Crohn acomete pacientes entre a segunda e a terceira décadas de vida, com as
mulheres afetadas com frequência ligeiramente maior que os homens.
A maior incidência da doença de Crohn ocorre da terceira à sexta década de vida do paciente.
Íleo terminal e ceco são as áreas comuns do intestino acometidas pelo processo inflamatório.
Em 40% dos pacientes, há comprometimento do intestino grosso.
Retocolite ulcerativa promove maior risco para neoplasia colorretal que doença de Crohn.
Fatores de risco da doença de Crohn:
Fatores de risco da doença de Crohn:
● Fatores genéticos.
○ Componente genético é mais notável na doença de Crohn do que na retocolite ulcerativa.
○ Antecedente familiar de doença de Crohn.
○ Um estudo recente encontrou índice de concordância de 27% entre gêmeos monozigóticos e
2% nos gêmeos dizigóticos.
● Etnia.
○ Caucasianos.
● Infecções bacterianas.
Etiologia da doença de Crohn:
A etiologia da doença de Crohn é desconhecida.
A etiologia da doença de Crohn está baseada no tripé: fatores genéticos, microbiota intestinal e
imunorregulação da mucosa gastrintestinal.
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Embora tenham sido propostas muitas teorias para explicar a doença de Crohn, sua causa ainda é
desconhecida. Sugere-se que a doença se desenvolva em indivíduos geneticamente predispostos, associada a
uma resposta imune desregulada a antígenos luminais desconhecidos - provavelmente ambientais ou
infecciosos, incluindo agentes da microbiota endógena -, resultando em um processo inflamatório contínuo,
mediado pelo sistema imunológico.
Fisiopatologia da doença de Crohn:
A doença de Crohn acomete mais comumente os segmentos distais do intestino delgado e o cólon proximal,
mas pode afetar qualquer área do sistema digestório desde o esôfago até o ânus.
A doença de Crohn acomete principalmente o íleo terminal.
Íleo terminal e ceco são as áreas comuns do intestino acometidas pelo processo inflamatório.
Em 40% dos pacientes, há comprometimento do intestino grosso.
A metade dos pacientes com doença de Crohn tem o reto poupado.
A doença de Crohn afeta todas as camadas do intestino.
A doença de Crohn atinge principalmente a camada submucosa.
A doença de Crohn afeta mais gravemente a camada submucosa que a mucosa, diferentemente da colite
ulcerativa.
Acometimento de qualquer segmento do trato gastrintestinal.
A doença de Crohn é descontínua e focal.
Acometimento transmural, com formação de granulomas não caseosos, saltitantes (áreas doentes intercaladas
com áreas normais) da boca ao ânus.
Granulomas na serosa.
Além dos intestinos delgado e grosso, outros órgãos podem ser afetados, como, por exemplo, pele, músculos,
ossos, fígado e vias biliares.
Mecanismo imunológico provável.
Parede intestinal espessada.
Inflamação granulomatosa.
Inflamação transmural.
Linfonodo hiperplásico.
Linfadenite granulomatosa.
Estreitamento luminal.
Lesões intercaladas.
Ulcerações lineares.
Um aspecto característico da doença de Crohn são as lesões granulomatosas nitidamente demarcadas e
circundadas por mucosa aparentemente normal. Quando existem várias áreas de acometimento, elas
comumente são descritas como lesões intercaladas porque se encontram dispersas entre segmentos de
intestino com aspecto normal. Todas as camadas da parede intestinal são afetadas, mas o acometimento é
mais acentuado na camada submucosa. A superfície do intestino inflamado geralmente tem aspecto típico em
“pedras de calçamento” resultante das fissuras e das fendas que se formam e estão circundadas por áreas com
edema da submucosa. Em geral, há preservação relativa das camadas de musculatura lisa do intestino, com
alterações inflamatórias e fibróticas acentuadas da submucosa. Depois de algum tempo, a parede intestinal
frequentemente se torna espessada e rígida e seu aspecto tem sido comparado ao de um cano de chumbo ou
um tubo de borracha. O mesentério adjacente pode estar inflamado e os linfonodos e os canais linfáticos
podem estar aumentados.
Manifestações clínicas da doença de Crohn:
Manifestações clínicas da doença de Crohn podem ser:
● Dor abdominal.
○ De forte intensidade.
○ Em caráter de cólica.
○ No quadrante inferior direito.
● Diarreia.
○ Sinal frequente.
○ Intermitente.
○ Prolongada.
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○ Fezes com muco.
○ Na maioria das vezes, fezes sem sangue.
○ Pode evoluir para diarreia com fezes mucossanguinolentas.
○ Como a doença de Crohn afeta mais gravemente a camada submucosa que a mucosa, os
pacientes têm menos diarreia sanguinolenta que os portadores de colite ulcerativa.
● Hematoquezia.
○ Em 20 a 30% dos paciente, principalmente em doença distal.
● Sangramento retal.
○ Raro.
● Tenesmo.
○ Ocasional.
● Urgência para defecar.
○ Ocasional.
● Ulceração da pele perianal.
○ A ulceração da pele perianal é comum, em grande parte devido à gravidade da diarreia.
● Sinais e sintomas obstrutivos.
○ Frequentes.
● Obstrução intestinal parcial recorrente.
● Distensão abdominal.
○ Frequente
● Obstipação intestinal.
● Náuseas.
● Vômitos.
● Doença perianal.
○ Em mais de 30% dos pacientes.
● Fístulas abdominais e perianais.
○ As fístulas são passagens tubulares que formam conexões entre diferentes áreas, inclusive
bexiga, vagina, uretra e pele.
○ As fístulas perineais que se originam do íleo são relativamente comuns.
○ Em mais de 30% dos pacientes.
○ As fístulas entre segmentos do sistema digestório podem causar má absorção, síndromes de
proliferação bacteriana excessiva e diarreia.
○ As fístulas podem ser infectadas e resultar na formação de abscessos.
● Abscessos abdominais e perianais.
○ Comuns.
● Febre.
○ Febre baixa.
● Massas abdominais.
○ Dolorosas.
○ No quadrante inferior direito, se íleo inflamado.
● Perda de peso.
● Manifestações clínicas extraintestinais.
○ Cerca de 1/3 dos pacientes terão manifestações extraintestinais, e podem ou não estar
relacionadas com a atividade da doença.
○ As manifestações clínicas extraintestinais mais frequentes acometem as articulações.
■ Artrite periférica.
■ Espondilite anquilosante.
■ Sacroileíte.
● Manifestações clínicas hepatobiliares.
● Colangite esclerosante primária.
● Colangiocarcinoma.
● Hepatite crônica.
● Colelitíase.
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● Manifestações clínicas dermatológicas.
● Eritema nodoso.
● Pioderma gangrenoso.
● Doença de Crohn cutânea.
● Manifestações clínicas orais.
● Aftas na mucosa oral.
● Estomatite.
● Manifestações clínicas musculoesqueléticas.
● Sacroileíte.
○ Uma das manifestações clínicas extraintestinais mais comuns.
○ HLA-B27.
● Espondilite anquilosante.○ Uma das manifestações clínicas extraintestinais mais comuns.
○ HLA-B27.
● Artrite periférica.
○ A manifestação clínica extraintestinal mais comum.
○ Em grandes articulações.
● Artrite enteropática.
● Artralgia.
● Osteopenia.
● Osteoporose.
● Manifestações clínicas hematológicas.
● Doença tromboembólica.
○ Rara.
● Flebite.
● Embolia pulmonar.
● Anemia.
○ Anemia ferropriva.
○ Anemia hemolítica autoimune.
○ Anemia perniciosa.
● Astenia.
● Fadiga.
● Manifestações clínicas renais.
● Distúrbios hidroeletrolíticos.
● Amiloidose secundária.
○ Rara.
○ Pode promover insuficiência renal.
● Episclerite.
● Irite.
● Uveíte.
● Conjuntivite.
● Mal-estar.
● Baqueteamento digital.
● Deficiência nutricional.
○ A superfície absortiva do intestino pode ser destruída e os pacientes têm deficiências
nutricionais relacionadas com o segmento intestinal especificamente afetado.
○ Frequente.
● Déficit de crescimento.
● Retardo no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Doença de Crohn na infância.
● Quando a doença de Crohn ocorre na infância, as duas manifestações clínicas principais podem ser
atraso do crescimento e desnutrição significativa.
Sinais e sintomas da doença de Crohn dependem do segmento intestinal afetado.
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Doença no intestino delgado.
● Má absorção intestinal.
● Esteatorreia.
● Anemia.
● Perda ponderal.
● Desnutrição.
Doença no íleo terminal.
● Deficiência na absorção de sais biliares.
● Diarreia colerética.
● Anemia megalobástica.
Doença atingido ânus e região perianal.
● Manifestações clínicas anais e perianais são bastantes comuns.
● Dor anorretal.
● Ardor.
● Secreção purulenta perianal.
● Fissuras.
● Úlceras.
● Abscessos.
● Fístulas.
● Estenose.
● Incontinência fecal.
As manifestações clínicas da doença de Crohn são variáveis.
Sinais e sintomas noturnos são frequentes.
A evolução clínica enquadra-se em três amplos padrões: (1) inflamatória, (2), estenosante e (3) fistulizante.
A evolução clínica da doença de Crohn é variável e, em muitos casos, ocorrem períodos de exacerbações e
remissões com sinais e sintomas relacionados com a localização das lesões.
Complicações da doença de Crohn:
Complicações da doença de Crohn podem ser:
● Estenose.
○ Comum.
○ Possibilidade de obstrução intestinal.
● Obstrução intestinal.
○ Edema.
○ Fibrose.
● Fístulas abdominais e perianais.
○ As fístulas são passagens tubulares que formam conexões entre diferentes áreas, inclusive
bexiga, vagina, uretra, tecidos moles e pele.
○ Fístulas perianais, enterovesicais, enterocutâneas, enteroentéricas e enterovaginais.
○ As fístulas perineais que se originam do íleo são relativamente comuns.
○ As fístulas entre segmentos do sistema digestório podem causar má absorção, síndromes de
proliferação bacteriana excessiva e diarreia.
○ As fístulas podem ser infectadas e resultar na formação de abscessos.
● Abscessos abdominais e perianais.
○ Comuns.
● Hemorragia.
○ Pode ser grave.
● Amiloidose.
○ Rara.
○ Pode promover insuficiência renal.
● Lítiase biliar.
● Má absorção de sais biliares que resulta em cálculos biliares de colesterol.
● Litíase renal.
○ Má absorção de sais que resultam em cálculos renais de oxalato de cálcio.
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● Neoplasias malignas intestinais.
○ Incomuns.
● Câncer colorretal.
○ Incomum.
○ Doença de maior duração.
○ Maior extensão da doença.
● Uveíte.
● Artrite.
● Perfuração.
○ Rara.
● Peritonite séptica.
○ Dor abdominal.
○ Febre.
○ Pode mimetizar apendicite aguda.
● Megacólon tóxico.
○ Raro.
Diagnóstico da doença de Crohn:
Dados clínicos + exames de imagem.
Biópsia.
A doença de Crohn está em um grupo de doenças diagnosticadas com base em um conjunto de características
clínicas, endoscópicas e histológicas, denominadas doenças inflamatórias intestinais.
O diagnóstico da doença de Crohn é feito com base na avaliação clínica e nos exames laboratoriais,
endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos.
O diagnóstico da doença de Crohn baseia-se na história clínica e no exame físico detalhados.
O diagnóstico da doença de Crohn deve incluir ampla investigação clínica para definir a extensão e a
gravidade da doença.
Uma história clínica pode ajudar no direcionamento da suspeita para doença de Crohn ou retocolite
ulcerativa inespecífica.
O exame físico pode estar normal ou mostrar sinais inespecíficos, como palidez e perda de peso, sugestivos
de doença de Crohn ou sinais específicos, como envolvimento perianal e sensibilidade abdominal.
Exame da região perianal e do ânus.
Como não existe um único exame que defina o diagnóstico da doença de Crohn, a avaliação clínica é de
fundamental importância no direcionamento de testes diagnósticos.
Não existe um exame padrão para a doença de Crohn.
A doença de Crohn pode acometer segmentos do intestino delgado não acessíveis aos exames endoscópicos
convencionais.
Muitos pacientes são diagnosticados tardiamente, anos após a manifestação inicial dos sinais e sintomas.
Endoscopia digestiva alta com biópsia.
Colonoscopia:
A colonoscopia é realizada para examinar diretamente as áreas afetadas e obter amostras de biópsia.
A colonoscopia com múltiplas biópsias é a principal ferramenta diagnóstica da doença inflamatória
intestinal.
Pacientes com atividade intensa podem realizar inicialmente a retossigmoidoscopia flexível pelo risco de
complicações, postergando a ileocolonoscopia.
Doença anal ou perianal.
Alterações mucosas polipoides que dão aparência de pedras de calçamento. Esse aspecto de acometimento
não contínuo da mucosa é típico da doença de Crohn.
O aspecto de pedra de calçamento, com inflamação salteada com mucosa normal, pode ser visto na doença
de Crohn, durante o processo inflamatório intenso.
Ulcerações focais, longitudinais e profundas adjacentes a áreas de mucosa normal.
Envolvimento do íleo na doença de Crohn é frequente.
Reto está comprometido em 10% dos casos de doença de Crohn.
12
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
A doença de Crohn pode acometer segmentos do intestino delgado não acessíveis aos exames endoscópicos
convencionais.
O aspecto endoscópico pode contribuir na diferenciação entre doença de Crohn e retocolite ulcerativa
inespecífica.
Sigmoidoscopia:
A sigmoidoscopia é realizada para examinar diretamente as áreas afetadas e obter amostras de biópsia.
Úlceras aftoides, com halo enantemático, arredondadas ou serpiginosas, intercaladas com áreas de mucosa
normal.
Pode haver pseudopólipos.
A doença de Crohn pode acometer segmentos do intestino delgado não acessíveis aos exames endoscópicos
convencionais.
Exame histopatológico:
Baixa sensibilidade e especificidade.
Criptite.
Pode haver pseudopólipos.
Úlceras aftoides e/ou úlceras lineares profundas.
Úlceras aftoides, com halo enantemático, arredondadas ou serpiginosas, intercaladas com áreas de mucosa
normal.
Abscessos com infiltração inflamatória, que vai cronificando com o desaparecimento das criptas.
Granuloma incompleto não caseoso.
Infiltrado linfoplasmocitário, com formação de granulomas e presença de macrófogos no seu interior. Os
granulomas, na doença de Crohn, diferentemente da tuberculose, não são caseosos.
Granulomas não estão presentes em todos os casos de doença de Crohn.
Com o avançar da doença, as áreas afetadas, geralmente salteadas, tornam-se espessadas, fibróticas e
estenosadas.
13
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Estudo radiológico do intestino delgado:
Nos pacientes em que se suspeita de doença de Crohn, radiografias contrastadas possibilitam determinar a
extensão do acometimento do intestino delgado e averiguar a existência e o tipo de fístulas.
Radiografia de trânsito intestinal pode identificar estenoses, fístulas, espessamentos da parede e
cobblestones.
Enema opaco.
Radiografia de tórax:
Deve ser solicitada em todos os casos suspeitos de doença de Crohn.
Diagnóstico diferencial com tuberculose intestinal ou latente.
É imperativo conhecer a situação do paciente antes da terapia biológica.
PPD:
Deve ser solicitada em todos os casos suspeitos de doença de Crohn.
Diagnóstico diferencial com tuberculoseintestinal ou latente.
É imperativo conhecer a situação do paciente antes da terapia biológica.
Enterografia por tomografia computadorizada, TC:
Análise precisa da extensão e da atividade da doença de Crohn.
A TC pode mostrar alças intestinais espessadas e emaranhadas.
Tomografia computadorizada pode ser realizada para detectar massa inflamatória ou abscesso.
Tomografia computadorizada permite identificar complicações extramurais.
Enterografia por ressonância nuclear magnética, RNM:
Realce mucoso aumentado.
Estratificação mural.
● Presença de edema intramural indica inflamação ativa.
Proliferação fibroadiposa de mesentério.
Análise precisa da extensão e da atividade da doença de Crohn.
Identificação de complicações extramurais.
Avaliação de doença perianal e fístulas.
Não parece haver diferença significativa na acurácia diagnóstica entre as enterografias por tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética, porém a vantagem da RNM é ausência da radiação
ionizante.
Hemograma completo:
Anemia ferropriva.
Leucocitose.
Trombocitose.
Velocidade de hemossedimentação, VHS, velocidade de sedimentação globular, VSG:
Velocidade de hemossedimentação está acelerada na doença de Crohn.
Proteína C reativa, PCR:
Proteína C reativa está aumentada na doença de Crohn.
Exame parasitológico de fezes:
14
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Devem ser adotadas medidas para excluir a possibilidade de que agentes infecciosos sejam a causa da
doença. Em geral, isso é conseguido com culturas de fezes e exame de amostras fecais a fresco em busca de
ovos e parasitos.
Para excluir parasitoses intestinais, como amebíase, giardíase e estrongiloidíase.
Estudo funcional das fezes:
Má absorção intestinal.
Proteinograma:
Hipoalbuminemia.
Albumina:
Hipoalbuminemia.
Mucoproteínas:
Mucoproteínas aumentadas.
Ureia:
Prova de função renal.
Creatinina:
Prova de função renal.
Glicemia.
Eletrólitos.
Sódio.
Potássio.
Magnésio.
Ferro.
Ferritina.
ASCA:
O ASCA - anticorpo (IgG e IgA) contra o Saccharomyces cerevisiae - presente em 55 a 70% dos pacientes
com doença de Crohn, não deve ser utilizado para diagnóstico, mas pode ajudar na diferenciação de casos
indeterminados.
ASCA possui sensibilidade bastante limitada.
p-ANCA:
O p-ANCA é presente em 65 a 70% dos pacientes com retocolite ulcerativa.
p-ANCA tem sensibilidade bastante limitada.
Colite indeterminada.
Lactoferrina:
O marcador fecal lactoferrina é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença ativa da
inativa.
Calprotectina fecal:
A calprotectina fecal é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença ativa da inativa.
Acompanhamento do paciente.
A calprotectina fecal é um marcador de atividade inflamatória que pode auxiliar no diagnóstico diferencial
entre doenças inflamatórias intestinais e doenças funcionais, já que apresenta valor preditivo positivo de 85 a
90%.
Elastase polimorfonuclear neutrofílica:
O marcador fecal lactoferrina é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença ativa da
inativa.
Alfa-1-antitripsina:
A alfa-1-antitripsina, uma proteína inibidora de protease, é uma boa ferramenta para avaliar a perda proteica.
Teste da D-xilose.
Teste de Schiling.
Gama GT.
Fosfatase alcalina.
AST.
ALT.
Bilirrubina:
15
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Bilirrubina total.
Bilirrubina direta.
Bilirrubina indireta.
Vitamina B12:
Deficiência de vitamina B12.
Anemia megaloblástica.
Ácido fólico:
Deficiência de ácido fólico.
Índice de atividade da doença de Crohn, IADC:
A doença de Crohn é classificada de acordo com a extensão, a gravidade e o comportamento (fistulizante,
estenosante ou inflamatório). Costuma-se utilizar CDAI (Crohn’s disease activity index) para avaliar a
atividade da doença (número de evacuações, dor abdominal, complicações, entre outros).
Para classificação da atividade da doença de Crohn, utiliza-se o Índice de Atividade Inflamatória (CDAI) ou
uma forma simplificada, que é o índice de Harvey-Bradshaw. O objetivo do tratamento é atingir a remissão
profunda (CDAI <150 associada à cicatrização completa da mucosa) e sustentada (por mais de 2 anos).
16
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Classificação de Montreal:
Após o diagnóstico de doença de Crohn, é importante descrevê-la utilizando os parâmetros de Montreal,
idealizada para que os vários serviços utilizem a mesma linguagem ao descrever os pacientes.
17
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Diagnósticos diferenciais da doença de Crohn:
Diagnósticos diferenciais da doença de Crohn podem ser:
● Infecções.
○ Infecções bacterianas.
○ Infecções parasitárias.
● Infecção por Campylobacter jejuni.
○ Semelhante ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Infecção por Yersinia enterocolitica.
○ Ileíte aguda.
○ Se assemelha ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Amebíase.
● Diarreia.
○ Escherichia coli enteropatogênica.
○ Salmonella sp.
○ Shigella sp.
○ Entamoeba histolytica.
○ Campylobacter jejuni.
○ Yersinia enterocolitica.
○ Plesiomonas shigelloides.
○ Aeromonas hydrophila.
○ Escherichia coli sorotipo O157:H7.
○ Neisseria gonorrhoeae.
○ Lymphogranuloma venereum.
○ Clostridium difficile.
■ Colite pseudomembranosa.
○ Citomegalovírus.
○ Enterocolite infecciosa.
○ Diarreia com fezes sanguinolentas.
○ Dor abdominal.
○ Febre.
○ São autolimitadas.
○ Se assemelham à retocolite ulcerativa inespecífica na fase aguda.
● Tuberculose intestinal.
○ Se assemelha ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Apendicite.
○ A ileíte aguda simula a apendicite.
● Neoplasia colorretal.
○ Diarreia.
○ Anemia.
○ Perda ponderal.
○ Evolução prolongada.
● Doença intestinal isquêmica, colite isquêmica.
○ Idosos.
○ Pacientes que utilizam anti-inflamatórios não esteroides, antihipertensivos, contraceptivos.
18
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
○ Diarreia sanguinolenta.
● Retocolite ulcerativa inespecífica.
● Colite infecciosa aguda.
● Enterite actínica.
● Amiloidose.
● Linfoma.
● Carcinoma do ceco.
● AIDS.
● Diverticulite.
● Ressecção ileal.
○ Diarreia induzida por sais biliares.
● Colite induzida por medicamentos.
○ Anti-inflamatórios não esteoides (AINEs).
● Lesão colônica sangrante.
● Síndrome do intestino irritável.
○ Sem sangramento.
● Colite microscópica.
○ Colite linfocítica.
● Colite colagenosa.
○ Diarreia aquosa crônica.
○ Colonoscopia normal.
○ As biópsias mostram inflamação superficial do epitélio colônico e uma camada
subendotelial espessa de colágeno.
○ A resposta aos aminossalicilatos e glicocorticoides é variável.
Tratamento da doença de Crohn:
O tratamento da DC depende da intensidade da atividade inflamatória.
Tratamento não medicamentoso da doença de Crohn:
Manter boas condições nutricionais.
Nutrição parenteral ou enteral na fase aguda e nos períodos de reagudização.
Tratamento medicamentoso da doença de Crohn:
Derivados salicílicos (sulfassalazina e mesalazina), que tem ação tópica, podendo ser tentada nos casos leves
de DC ativa com envolvimento colônico.
Corticoesteroides - prednisona oral (1 mg/kg/dia) pode ser empregado até a resposta clínica, quando então se
passa a fazer o desmame. São eficazes na indução de remissão da DC, mas não são boas opções para
manutenção.
Imunossupressores - nesse grupo estão incluídos a azatioprina (AZA), 6-mercaptopurina (6MP), ciclosporina
e metotrexato (MTX). Embora potentes imunossupressores, a AZA e 6MP não são tão eficazes na indução de
19
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
remissão em pacientes com doença ativa, já que o efeito desejado com pico de ação ocorre em até 3 meses. O
risco de linfoma de Hodgkin é aumentado nos pacientes que fazem seu uso, assim como o risco de câncer de
pele não-melanoma.
Imunobiológicos - A introdução dos agentes biológicos revolucionou o tratamento das doenças inflamatórias
intestinais. Os imunobiológicos disponíveis em nosso país são o infliximabe, adalimumabe, certolizumabe,
vedolizumabe e ustequinumabe. Eles são direcionados a bloqueio de TNF, anticorpos monoclonais da IL12 e
IL 23, sendo eficazes na indução e manutenção da resposta clínica e remissão. Os melhores resultados a
longo prazosão obtidos quando esses agentes são administrados combinados com um imunossupressor,
objetivando sinergismo de ação das drogas e diminuição da formação de anticorpos antibiológicos. Os
principais efeitos colaterais são infecção e malignidade (sobretudo linfoma não-Hodgkin) e insuficiência
cardíaca. A preocupação com infecções oportunistas (principalmente tuberculose em nosso meio) é uma
realidade, devendo ser realizada uma triagem infecciosa antes do início do tratamento.
Triagem de pacientes para tratamento com imunobiológicos: PPD e radiografia de tórax; sorologias para
vírus da hepatite B, C e HIV; avaliação dermatológica e ginecológica; afastar outras parasitoses e infecções;
verificar história prévia de neoplasias.
As intervenções terapêuticas visam basicamente suprimir a reação inflamatória e promover a cicatrização;
manter a nutrição adequada; e evitar e tratar complicações. Vários fármacos têm sido eficazes para suprimir a
reação inflamatória, inclusive corticoides, sulfassalazina, metronidazol, azatioprina, 6-mercaptopurina,
metotrexato e infliximabe. Ressecção cirúrgica do intestino afetado, drenagem dos abscessos ou reparo dos
trajetos fistulares pode ser necessário. Sulfassalazina é um fármaco tópico com várias ações
anti-inflamatórias. Os efeitos benéficos desse fármaco são atribuíveis a um dos seus componentes, o ácido
5-aminossalicílico (5-ASA). Os fármacos que contêm 5-ASA bloqueiam várias etapas do ciclo do ácido
araquidônico, que são essenciais à patogênese da inflamação. A sulfassalazina contém 5-ASA com
sulfapiridina acoplada por uma ligação azo. O fármaco não é bem absorvido pelo intestino e a ligação azo é
decomposta pela flora bacteriana do íleo e do cólon, liberando 5-ASA. O metronidazol é um antibiótico
usado para tratar proliferação bacteriana excessiva no intestino delgado. Uma metanálise recente demonstrou
que dois fármacos do grupo das tiopurinas - azatioprina e 6-mercaptopurina - foram eficazes para reduzir as
recidivas da doença de Crohn. O tratamento com metotrexato é outra opção para os médicos que preferem
utilizá-lo em lugar das tiopurinas, embora existam poucos estudos referentes ao uso deste primeiro fármaco.
O infliximabe é um anticorpo monoclonal que tem como alvo a destruição do fator de necrose tumoral
(TNF), um mediador da resposta inflamatória, cuja expressão está exacerbada nos processos inflamatórios
como a doença de Crohn. O infliximabe foi o primeiro fármaco aprovado especificamente para tratar essa
doença e é usado no tratamento dos pacientes com doença moderada a grave em atividade, que não
conseguiram resposta satisfatória com os corticoides ou outros moduladores imunes. Embora o infliximabe
seja atualmente o único agente anti-TNF aprovado para tratar pacientes com doença inflamatória intestinal,
existem estudos controlados em andamento com outros fármacos anti-TNF e imunomoduladores (inclusive
talidomida, adalimumabe e certolizumabe pegol). Deficiências nutricionais são comuns nos pacientes com
doença de Crohn, em consequência da diarreia, da esteatorreia e de outros distúrbios da absorção. Por essa
razão, recomenda-se uma dieta nutritiva com teores altos de calorias, vitaminas e proteínas. Como as
gorduras frequentemente agravam a diarreia, recomenda-se que sejam evitadas. Dietas elementares
nutricionalmente balanceadas, mas sem resíduos e fibras, podem ser administradas durante a fase aguda da
doença. Essas dietas são absorvidas em grande parte no jejuno e tornam possível que o intestino inflamado
“repouse”. A nutrição parenteral total (i. e., hiperalimentação parenteral) consiste na infusão intravenosa de
soluções hipertônicas de glicose, às quais podem ser acrescentados aminoácidos e gorduras. Esse tipo de
tratamento nutricional pode ser necessário quando os alimentos não podem ser absorvidos no intestino. Em
razão da hipertonicidade dessas soluções, elas devem ser administradas por uma veia central calibrosa.
O tratamento depende da localização e da gravidade da doença, bem como da presença de fatores de mau
prognóstico. Pacientes com doença leve restrita a cólon esquerdo podem se beneficiar de 5-ASA. Não
havendo resposta satisfatória, existe indicação de terapia com imunossupressores, como o metotrexato IM ou
a azatioprina.
Já os pacientes que apresentam sintomas iniciais mais graves (sem necessidade de internação) ou doença leve
a moderada que não respondem às terapias supracitadas ou ainda que apresentam doença localização
diferente da anterior, faz-se uso de corticoide (prednisona 40-60 mg/dia). A budesonida é uma alternativa à
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
intolerância prévia ou contraindicação para corticoide sistêmico em pacientes com colite direita e ileíte ativa.
Para manutenção, é indicado o uso dos imunossupressores já mencionados.
A terapia biológica com anti-TNF, infliximabe, adalimumabe ou certolizumabe pegol é indicada nos casos de
não resposta aos imunossupressores. O vedolizumabe, aprovado em 2016, é indicado assim como na RCU -
casos de perda de resposta dos imunossupressores e/ou anti-TNF.
Outra indicação da terapia biológica é a chamada top-down, recomendada a princípio para pacientes jovens
que necessitaram de corticosteroides para crise inicial e que apresentam doença grave, extensa ou com
manifestações perianais importantes TNF.
A cirurgia, na DC, é reservada para pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso e para as
complicações.
Sulfassalazina, VO, 4 a 6 g/dia, 6/6 h; ou metronidazol, VO, 10 a 15 mg/kg/dia.
Prednisona, VO, 40 mg/dia, até a regressão dos sintomas; a seguir, redução progressiva da dose.
Imunossupressores isolados ou associados em pacientes que não respondem aos corticoides (um dos
seguintes):
● Azatioprina, VO, 2,5 mg/kg, em esquema de longa duração; ou mercaptopurina, VO, 1 a 1,5 mg/kg.
Tratamento cirúrgico da doença de Crohn:
Tratamento cirúrgico em casos selecionados.
Tratamento cirúrgico - estima-se que 40% dos pacientes necessitarão de algum tipo de cirurgia em 5 anos. O
tratamento cirúrgico visa tratar as complicações associadas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Como existe sempre a possibilidade de novas ressecções, é importante que em cada cirurgia seja preservado
o máximo do órgão para evitar a síndrome do intestino curto.
As principais indicações cirúrgicas são: intratabilidade clínica; presença de displasia ou neoplasia; e
situações de urgência (obstrução intestinal aguda, perfuração intestinal, hemorragia maciça, abscesso
intra-abdominal, colite aguda/megacólon tóxico).
21
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Na DC do intestino grosso, as técnicas mais utilizadas são a colectomia segmentar, a colectomia total com
ileorretoanastomose e a proctocolectomia total com ileostomia definitiva (ou com confecção da bolsa ileal
em J), dependendo do grau, extensão e segmento envolvido.
Prognóstico da doença de Crohn:
A doença de Crohn é lentamente progressiva, inexorável e geralmente incapacitante.
A evolução clínica da doença de Crohn é variável e, em muitos casos, ocorrem períodos de exacerbações e
remissões com sinais e sintomas relacionados com a localização das lesões.
A doença de Crohn apresenta períodos de remissão.
Recidivas da doença de Crohn são frequentes.
Recidiva após cirurgia de segmento intestinal mais comprometido é quase certa. Em geral, ocorre no
segmento intestinal próximo às anastomoses.
Manifestações extracolônicas melhoram após colectomia.
Retocolite ulcerativa inespecífica, RCUI, colite ulcerativa:
A colite ulcerativa é uma doença inflamatória inespecífica do intestino grosso.
A retocolite ulcerativa inespecífica faz parte de um grupo de doenças intestinais inflamatórias, caracterizado
por surtos intermitentes de inflamação do cólon e do reto.
Epidemiologia da retocolite ulcerativa inespecífica:
A prevalência da retocolite ulcerativa é amplamente variável.
Assim como a retocolite ulcerativa inespecífica, a doença de Crohn é mais comum em indivíduos
caucasianos e que vivem em áreas urbanas e industrializadas (como América do Norte e Europa Ocidental)em comparação a regiões em desenvolvimento (como Ásia, África e América do Sul).
A retocolite ulcerativa inespecífica é mais comum nos EUA e nos países ocidentais e pode ocorrer em
qualquer idade, com pico de incidência na faixa etária de 15 a 25 anos
A incidência da retocolite ulcerativa inespecífica é semelhante entre homens e mulheres, principalmente
entre a segunda e a terceira décadas de vida.
A prevalência da retocolite ulcerativa varia de 100 a 200/100 mil pessoas, conforme a população analisada.
Predomina entre 15 e 35 anos de idade. Existe um segundo pico de incidência entre a quinta e a sétima
década da vida.
O início dos sinais e sintomas da retocolite ulcerativa costuma ocorrer na faixa etária entre a segunda e
quarta décadas da vida, dos 15 aos 35 anos, independentemente de gênero.
Maior incidência em pessoas de origem judaica.
Maior incidência em indivíduos com familiares portadores de retocolite ulcerativa inespecífica.
A inflamação afeta o intestino delgado em 20% dos casos.
A inflamação raramente afeta o íleo terminal.
● Ileíte por refluxo.
Retocolite ulcerativa promove maior risco para neoplasia colorretal que doença de Crohn.
22
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Fatores de risco da retocolite ulcerativa inespecífica:
Fatores de risco da retocolite ulcerativa inespecífica podem ser:
● Etnia.
○ Judeus.
● Fatores genéticos.
● Antecedente familiar de retocolite ulcerativa inespecífica.
● Alergias.
● Infecções.
● Fatores imunológicos.
● Fatores psicológicos.
● Alimentos industrializados.
Etiologia da retocolite ulcerativa inespecífica:
Retocolite ulcerativa inespecífica é doença de etiologia não esclarecida.
A etiologia da retocolite ulcerativa inespecífica está baseada no tripé: fatores genéticos, microbiota intestinal
e imunorregulação da mucosa gastrintestinal.
Embora tenham sido propostas muitas teorias para explicar a retocolite ulcerativa inespecífica, sua causa
ainda é desconhecida. Sugere-se que a doença se desenvolva em indivíduos geneticamente predispostos,
associada a uma resposta imune desregulada a antígenos luminais desconhecidos - provavelmente ambientais
ou infecciosos, incluindo agentes da microbiota endógena -, resultando em um processo inflamatório
contínuo, mediado pelo sistema imunológico.
Fisiopatologia da retocolite ulcerativa inespecífica:
Ao contrário da doença de Crohn, que pode afetar vários segmentos do sistema digestório, a colite ulcerativa
limita-se ao reto e ao intestino grosso.
A retocolite ulcerativa inespecífica acomete o reto e o cólon, com distribuição variável.
Acometimento contínuo da mucosa, sempre envolvendo o reto, com padrão ascendente em direção ao colo.
Em geral, a retocolite ulcerativa inespecífica começa no reto e estende-se em direção proximal afetando
basicamente a camada mucosa, embora possa chegar à submucosa.
A retocolite ulcerativa inespecífica é uma doença inflamatória intestinal limitada à mucosa do intestino
grosso, mas em casos mais graves pode atingir as camadas mais profundas.
A retocolite ulcerativa inespecífica ascende uniformemente pelo trato gastrintestinal.
A extensão do acometimento proximal é variável e a doença pode acometer apenas o reto (proctite
ulcerativa), o reto e o cólon sigmoide (proctossigmoidite) ou todo o intestino grosso (pancolite).
A inflamação afeta o intestino delgado em 20% dos casos.
23
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
A inflamação raramente afeta o íleo terminal.
● Ileíte por refluxo.
A retocolite ulcerativa inespecífica se limita à mucosa do cólon.
O processo inflamatório tende a ser confluente e contínuo, em vez de ter áreas intercaladas de tecido normal,
como acontece com a doença de Crohn.
Um aspecto típico da retocolite ulcerativa inespecífica são as lesões que se formam nas criptas de Lieberkühn
na base da camada mucosa. O processo inflamatório resulta na formação de hemorragias puntiformes da
mucosa que, com o tempo, supuram e transformam-se em abscessos das criptas. Essas lesões inflamatórias
podem sofrer necrose e ulcerar. Embora as úlceras geralmente sejam superficiais, frequentemente se
estendem e formam amplas áreas desnudas. Em consequência do processo inflamatório, a camada mucosa
frequentemente desenvolve projeções linguiformes, que se assemelham a pólipos e, por esta razão, são
conhecidas como pseudopólipos. A parede intestinal torna-se espessa em consequência dos episódios
repetidos de colite.
A retocolite ulcerativa inespecífica pode acometer pele, olhos, boca, articulações e fígado.
Manifestações clínicas da retocolite ulcerativa inespecífica:
Manifestações clínicas da retocolite ulcerativa inespecífica podem ser:
● Dor abdominal.
○ Em caráter de cólica.
○ No quadrante inferior esquerdo.
● Diarreia.
○ Nos casos típicos, a retocolite ulcerativa inespecífica evidencia-se por uma doença
recidivante marcada por episódios de diarreia.
○ Crises de diarreia mucopiossanguinolenta intercaladas com períodos de acalmia.
○ Como a colite ulcerativa acomete a camada mucosa do intestino, as fezes geralmente contêm
sangue e muco.
○ A diarreia mucossanguinolenta está presente em 95% dos pacientes.
○ Diarreia é decorrente do processo inflamatório local.
○ Tipicamente, a diarreia caracteriza-se por pequeno volume.
○ Pode ou não ser acompanhada de tenesmo.
○ A diarreia noturna geralmente ocorre quando os sintomas são graves durante o dia.
○ Pode alternar com constipação intestinal.
○ A diarreia pode persistir por dias, semanas ou meses, mas depois regride e recomeça apenas
depois de um intervalo assintomático de vários meses ou anos, ou até mesmo décadas.
● Urgência para defecar.
○ Frequente.
● Incontinência fecal.
24
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
● Tenesmo.
○ Frequente.
○ Pode ou não acompanhar diarreia.
● Sangramento retal.
● Hematoquezia.
● Distensão abdominal.
○ Apenas na doença grave.
● Massa abdominal.
○ No quadrante inferior esquerdo, se cólon sigmoide inflamado.
● Sinais e sintomas obstrutivos.
○ Ausentes.
● Doença perianal.
○ Ausente.
● Fístula.
○ Ausente.
● Perda de peso.
○ Eventualmente.
● Febre.
○ Eventualmente.
● Astenia.
● Fadiga.
● Fraqueza.
○ Aos pequenos esforços.
● Manifestações clínicas musculoesqueléticas.
● Sacroileíte.
● Espondilite anquilosante.
● Artrite enteropática.
● Osteopenia.
● Osteoporose.
● Artralgia.
● Artrite.
● Episclerite.
● Uveíte.
● Catarata.
● Ceratopatia.
● Ulceração corneana.
● Retinopatia serosa central.
● Manifestações clínicas dermatológicas.
● Eritema nodoso.
● Pioderma gangrenoso.
● Manifestações clínicas orais.
● Aftas na mucosa oral.
● Úlceras na cavidade oral.
● Manifestações clínicas hepatobiliares.
● Colangiocarcinoma.
● Colelitíase.
● Esteatose hepática.
● Hepatomegalia.
○ Em alguns casos.
● Colangite esclerosante primária.
○ Colangite esclerosante primária pode evoluir para insuficiência hepática com indicação de
transplante.
● Manifestações clínicas hematológicas.
25
Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
● Anemia.
○ Anemia ferropriva.
○ Anemia hemolítica.
● Doença tromboembólica.
● Desnutrição.
○ Ocasional.
● Manifestações clínicas renais.
● Megacolo tóxico.
○ Pode se apresentar como abdome agudo.
Os sinais e sintomas se relacionam com a porção do intestino grosso acometida.
A maioria dos casos está limitada ao retossigmoide.
Cerca de 25% dos pacientes com retocolite ulcerativa inespecífica apresentam manifestações clínicas da
doença em outros órgãos e sistemas em algum momento.
Sinais e sintomas noturnos são frequentes.
Complicações da retocolite ulcerativa inespecífica:
Complicações da retocolite ulcerativa inespecífica podem ser:
● Desidratação.
● Hemorragia.
● Estenose.
● Megacólon tóxico.
○ Pode se apresentar como abdome agudo.
● Fístulas.
● Perfuração.
○ Menos comum que na doença de Crohn.
● Formação de abscesso.
○ Menos comum que na doença de Crohn.
● Pólipos inflamatórios, pseudopólipos.
● Peritonite séptica.
● Neoplasias.
● Câncer colorretal.
○ Câncer do intestino grosso é uma das complicações a longo prazo mais temíveis da colite
ulcerativa. Essa doença caracteriza-se por desnaturação do ácido desoxirribonucleico(DNA)
com instabilidade dos microssatélites das células da mucosa. Mais recentemente, a
instabilidade genômica foi demonstrada em áreas sem displasia dos pacientes com colite
ulcerativa, sugerindo que estes indivíduos tenham deficiência de reparação do DNA e
instabilidade genômica em todos os segmentos do sistema digestório. Em uma metanálise
enfatizando os estudos com pacientes portadores de colite ulcerativa, os riscos cumulativos
de desenvolver câncer colorretal eram de 1,67% em 10 anos, 8,6% em 20 anos e 18,4% em
30 anos. Todos os pacientes com esse diagnóstico devem fazer colonoscopia de triagem nos
primeiros 8 anos depois do início dos sintomas. A frequência do monitoramento
colonoscópico geralmente é de um exame a cada 1 a 3 anos e depende dos resultados dos
exames e das biópsias obtidos.
○ Principalmente na pancolite e na doença de longa duração.
○ Mais incidente na pancolite após oito a dez anos de doença.
○ Risco de câncer associado à extensão e à duração da colite - com frequência, precedida por
ou coincidente com displasia, que pode ser detectada nas biópsias colonoscópicas de
vigilância.
○ Colonoscopia a cada um ou dois anos após oito a dez anos do início dos sinais e sintomas.
● Retocolite ulcerativa fulminante.
○ Diarreia.
■ Há mais de 10 evacuações sanguinolentas por dia.
○ Dor abdominal.
○ Febre.
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
○ Taquicardia.
○ Anemia.
■ Com necessidade de transfusão sanguínea.
○ Sangramento.
■ Contínuo.
○ Estenose.
○ Megacolo tóxico.
■ Dilatação do colo transverso > 6 cm.
○ Sinais e sintomas agudos e graves de toxicidade.
○ Perfuração intestinal.
○ Displasia.
○ Câncer colorretal.
○ Trombose venosa.
○ Tromboembolismo.
○ Marcadores laboratoriais de inflamação alterados.
● Desnutrição.
● Hepatopatia.
● Esteatose hepática.
● Colangite esclerosante.
● Cirrose.
● Complicações articulares.
● Espondilite anquilosante.
● Artrite.
● Complicações oculares.
● Episclerite.
● Uveíte.
● Catarata.
● Ceratopatia.
● Ulceração corneana.
● Retinopatia serosa central.
● Complicações cutâneas.
● Eritema nodoso.
● Piorderma gangrenoso.
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Diagnóstico da retocolite ulcerativa inespecífica:
O diagnóstico da retocolite ulcerativa inespecífica é feito com base na avaliação clínica e nos exames
laboratoriais, endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos.
Dados clínicos + retossigmoidoscopia e/ou colonoscopia com biópsia.
Enema opaco em casos especiais.
O diagnóstico da colite ulcerativa baseia-se na história e no exame físico.
Uma história clínica pode ajudar no direcionamento da suspeita para doença de Crohn ou retocolite
ulcerativa inespecífica.
Exame da região perianal e do ânus.
Como não existe um único exame que defina o diagnóstico da retocolite ulcerativa, a avaliação clínica é de
fundamental importância no direcionamento de testes diagnósticos.
Em geral, o diagnóstico é confirmado por sigmoidoscopia, colonoscopia, biópsia e exames de fezes
negativos para agentes infecciosos ou outras causas.
Exames complementares:
Retossigmoidoscopia:
Avaliação diagnóstica.
Mucosa enantemática, irregular, com redução do padrão vascular, friável.
Exsudato.
Pode haver pólipos inflamatórios - ou pseudopólipos.
Granulomas.
Presença de úlceras em casos graves.
Hemorragia.
Diferenciação de retocolite ulcerativa inespecífica e doença de Crohn.
Rastreamento de neoplasias colorretais.
Colonoscopia:
A colonoscopia com múltiplas biópsias é a principal ferramenta diagnóstica da doença inflamatória
intestinal.
A colonoscopia não deve ser realizada nos pacientes com doença grave, em vista do risco de perfuração, mas
pode ser efetuada depois de ocorrer melhora comprovada para determinar a extensão da doença e a
necessidade de monitoramento do desenvolvimento de câncer subsequente.
A colonoscopia é contraindicada nos casos graves, em virtude do risco de megacólon tóxico.
Pacientes com atividade intensa podem realizar inicialmente a retossigmoidoscopia flexível pelo risco de
complicações, postergando a ileocolonoscopia.
Avaliação diagnóstica.
Os achados da retocolite ulcerativa inespecífica na colonoscopia são inespecíficos.
Mucosa enantemática, friável e irregular, com redução do padrão vascular.
Acometimento contínuo circunferencial da mucosa, que pode atingir todo o intestino grosso ou parte dele.
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Erosões e úlceras rasas.
Para realizar o diagnóstico de retocolite ulcerativa inespecífica, são fundamentais biópsias que evidenciem a
cronicidade da inflamação para excluir outras causas de colite.
A inflamação geralmente envolve o reto e se estende proximalmente.
Reto é comprometido em 95% dos casos.
Pode haver envolvimento ileal se a colite do lado direito estiver ativa.
O íleo terminal precisa ser examinado, pois na retocolite ulcerativa inespecífica o intestino delgado
raramente é acometido, diferente do que ocorre na doença de Crohn.
Ileíte de refluxo é rara.
Proctite.
● Da margem anal aos 15 cm.
Retoproctite.
● Da margem anal aos 25-30 cm.
Colite esquerda.
● Até o ângulo esplênico.
Pancolite.
Pode haver pseudopólipos.
Presença de úlceras em casos graves.
O aspecto endoscópico pode contribuir na diferenciação entre doença de Crohn e retocolite ulcerativa
inespecífica.
Rastreamento de neoplasias colorretais.
Exame histopatológico:
Os principais achados histopatológicos são inflamação da mucosa do reto e do cólon, com ulcerações,
pseudopólipos, friabilidade da mucosa, deposição de fibrina.
Rarefação das células caliciformes.
Microulcerações podendo se unir em úlceras maiores e superficiais.
Na fase ativa, observam-se microulcerações, hiperemia, hemorragia, infiltrado inflamatório que pode
estender-se até a camada submucosa e microabscessos nas criptas.
Radiografia de abdome:
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Raio X de abdome agudo na suspeita de megacolo tóxico.
Enema opaco:
Na impossibilidade de realizar colonoscopia.
Na ausência de megacólon tóxico.
Encurtamento do colo.
Perda das haustrações.
Úlceras.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes:
Pesquisa de sangue oculto nas fezes é positiva.
Hemograma:
Anemia por doença crônica ou perda de sangue.
Anemia ferropriva.
Leucocitose durante exacerbação da doença ou no megacólon tóxico.
Trombocitose.
VHS:
Prova de atividade inflamatória.
Aumentada.
Proteína C reativa:
Prova de atividade inflamatória.
Elevada.
Ureia.
Creatinina.
Eletrólitos.
Sódio.
Potássio:
Hipopotassemia.
Magnésio.
Albumina:
Hipoalbuminemia.
Vitamina B12:
Deficiência de vitamina B12.
Anemia megaloblástica.
ASCA:
O ASCA - anticorpo (IgG e IgA) contra o Saccharomyces cerevisiae - presente em 55 a 70% dos pacientes
com doença de Crohn, não deve ser utilizado para diagnóstico, mas pode ajudar na diferenciação de casos
indeterminados.
ASCA possui sensibilidade bastante limitada.
p-ANCA:
O p-ANCA é presente em 65 a 70% dos pacientes com retocolite ulcerativa.
p-ANCA tem sensibilidade bastante limitada.
Lactoferrina:
O marcador fecal lactoferrina é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença ativa da
inativa.
Calprotectina fecal:
Diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com retocolite ulcerativa inespecífica.
A calprotectina fecal é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença ativa da inativa.
Preditor de recorrência da doença inflamatória intestinal.
Elastase polimorfonuclear neutrofílica:
A elastase polimorfonuclear neutrofílica é proteína derivada de neutrófilos que pode diferenciar a doença
ativa da inativa.
Alfa-1-antitripsina:
A alfa-1-antitripsina, uma proteína inibidora de protease, é uma boa ferramenta para avaliar a perda proteica.
Classificação de Montreal:
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Após o diagnóstico de retocolite ulcerativa inespecífica, é importante descrevê-la utilizando os parâmetros de
Montreal, idealizada para que os vários serviços utilizem a mesma linguagem ao descrever os pacientes.
Classificação de Montreal:
A classificação da gravidade da doença é importante para guiar o tratamento clínico e prever a possibilidade
de complicações.
Retocoliteulcerativa inespecífica leve.
● Fezes com ou sem sangue.
● Frequência evacuatória inferior a quatro vezes por dia.
● Dor abdominal de fraca intensidade é comum.
● Tenesmo é comum.
● Ausência de sinais sistêmicos de toxicidade.
● Velocidade de hemossedimentação normal.
Colite ulcerativa inespecífica moderada.
● Frequência evacuatória superior a quatro vezes por dia.
● Dor abdominal.
● Febre baixa é comum.
● Sinais mínimos de toxicidade são comuns.
● Anemia discreta, que não exige transfusão sanguínea.
Retocolite ulcerativa inespecífica grave.
● Frequência evacuatória é superior a seis vezes por dia.
● Dor abdominal intensa.
● Febre.
● Taquicardia.
● Anemia com hemoglobina inferior a 10,5g/dL.
● Velocidade de hemossedimentação superior a 30mm/h.
● Emagrecimento.
Classificação de Truelove e Witts:
Gravidade da retocolite ulcerativa.
Aspectos clínicos e laboratoriais.
Número de evacuações.
Presença de sangue nas fezes.
Febre.
Hemoglobina.
Velocidade de hemossedimentação.
Na retocolite ulcerativa, há dois critérios bastante utilizados para avaliar sua gravidade: a classificação de
Truelove e Witts, e o escore de Mayo. O primeiro é exclusivamente clínico e particularmente útil na decisão
entre aqueles pacientes que podem receber terapia oral e ambulatorial e aqueles que apresentam maior
gravidade e risco de complicações, que precisam de hospitalização e uso de drogas endovenosas. O escore de
Mayo é mais utilizado para seguimento ambulatorial, levando em conta também a avaliação endoscópica.
Existem diversos escores ainda sem validação, que avaliam a cicatrização da mucosa, mas são menos
utilizados na prática clínica.
Com base nos resultados dos exames clínicos e endoscópicos, a retocolite ulcerativa inespecífica é
classificada com base na extensão de acometimento do cólon e na gravidade da inflamação. A gravidade é
definida como branda, moderada, grave ou fulminante. O tipo mais comum da doença é a forma branda, na
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
qual o paciente tem menos de quatro evacuações por dia (com ou sem sangue), sem manifestações sistêmicas
de toxemia e velocidade de hemossedimentação (VHS) normal. Os pacientes com doença moderada têm
mais de quatro evacuações, mas mostram sinais mínimos de toxicidade. A doença grave evidencia-se por
mais de seis evacuações sanguinolentas por dia e indícios de toxemia evidenciada por febre, taquicardia,
anemia e VHS elevada. Os pacientes com doença fulminante têm mais de 10 evacuações diárias,
sangramento contínuo, febre e outros sinais de toxemia, hipersensibilidade e distensão do abdome,
necessidade de transfusão sanguínea e dilatação do cólon nas radiografias abdominais. Esses pacientes estão
sujeitos a desenvolver megacólon tóxico, que se caracteriza por dilatação do intestino grosso e sinais de
toxemia sistêmica. Essa complicação é causada pela extensão do processo inflamatório com acometimento
das estruturas neurais e vasculares do intestino.
Diagnósticos diferenciais de retocolite ulcerativa inespecífica:
Diagnósticos diferenciais de retocolite ulcerativa inespecífica podem ser:
● Infecções.
○ Infecções bacterianas.
○ Infecções parasitárias.
● Infecção por Campylobacter jejuni.
○ Semelhante ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Infecção por Yersinia enterocolitica.
○ Se assemelha ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Diarreia.
○ Escherichia coli enteropatogênica.
○ Salmonella sp.
○ Shigella sp.
○ Aeromonas sp.
○ Plesiomonas sp.
○ Entamoeba histolytica.
○ Campylobacter jejuni.
○ Yersinia enterocolitica.
○ Diarreia com fezes sanguinolentas.
○ Dor abdominal.
○ Febre.
○ São autolimitadas.
○ Se assemelham à retocolite ulcerativa inespecífica na fase aguda.
● Tuberculose intestinal.
○ Se assemelha ao processo inflamatório do íleo terminal.
● Neoplasia colorretal.
○ Diarreia.
○ Anemia.
○ Perda ponderal.
○ Evolução prolongada.
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
● Colite isquêmica.
○ Idosos.
○ Pacientes que utilizam anti-inflamatórios não esteroides, antihipertensivos, contraceptivos.
○ Diarreia sanguinolenta.
● Causas de hemorragia digestiva baixa.
● Hemorroidas.
● Divertículos do cólon.
● Malformações vasculares.
● Doença de Crohn.
● Colite pseudomembranosa.
● Proctite por radiação ionizante.
Tratamento da retocolite ulcerativa inespecífica:
O tratamento da RU depende da intensidade da atividade inflamatória.
O tratamento depende da extensão da doença e da gravidade dos sintomas e inclui medidas para controlar as
manifestações agudas da doença e evitar recidivas.
Informação do paciente quanto à natureza e à evolução da doença para se obter adesão ao tratamento.
Tratamento não medicamentoso da retocolite ulcerativa inespecífica:
Alguns pacientes com sintomas brandos a moderados conseguem controlar seus sintomas simplesmente
evitando cafeína, leite (lactose), alimentos muito condimentados e produtos formadores de gases.
Há trabalhos que associam a ingestão do leite e seus derivados à exacerbação da doença.
Suplementos de fibra podem ser administrados para atenuar a diarreia e os sintomas retais.
Psicoterapia pode ser útil.
Tratamento medicamentoso da retocolite ulcerativa inespecífica:
O tratamento da RU objetiva a cicatrização profunda da mucosa (que normalmente se correlaciona com a
melhora clínica) e a remissão livre de corticoesteroide, sendo determinado conforme a gravidade e a extensão
da doença. O tratamento pode ser feito utilizando corticoides (prednisona), aminossalicilato (mesalazina ou
sulfassalazina), imunossupressores (azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina) e imunobiológicos
(infliximabe, adalimumabe, vedolizumabe).
Proctite – mesalazina tópica, supositório ou enema leva a remissão em 90% dos pacientes e a manutenção da
remissão em 75% deles.
Colite esquerda/extensa - quadros leves e moderados devem ser tratados com mesalazina na dose habitual,
com associação a corticoterapia oral.
Doença grave de qualquer extensão – necessita de internação hospitalar. Deve-se excluir causa infecciosa
intestinal; manter hidratação; corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; instituir profilaxia de tromboembolismo
(enoxaparina, via subcutânea); suporte nutricional; e acompanhamento multiprofissional - inclusive pela
equipe de gastroenterologia cirúrgica.
Colectomia - paciente com quadros graves sem resposta a ciclosporina ou imunobiológicos após 4 a 7 dias
devem ser encaminhados para o tratamento cirúrgico.
O tratamento das manifestações extra-intestinais, como artropatias (sacroileite, espondilite anquilosante),
manifestações cutâneas e oculares devem ser feito em conjunto com a reumatologia, dermatologia e
oftalmologia, respectivamente.
A presença de displasia depende da duração e da extensão da doença; por isso, é indicado o início da sua
vigilância após 8 anos de diagnóstico.
Os fármacos usados para tratar colite ulcerativa são semelhantes aos utilizados no tratamento da doença de
Crohn. Isso inclui preparações de 5-ASA não absorvíveis (p. ex., mesalazina, olsalazina). Os corticoides são
usados seletivamente para atenuar a resposta inflamatória aguda. Alguns desses fármacos podem ser
administrados por via retal com supositórios ou enemas. Os fármacos imunomoduladores e os agentes
anti-TNF podem ser usados para tratar pacientes com colite grave.
A proctite e retossigmoidite devem ser tratadas inicialmente com ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) na forma
de supositório (na retite, na dose inicial de 1 g/dia de mesalazina) ou enema (na retossigmoidite, 3 g/dia de
mesalazina), o que induz a remissão em mais de 90% dos casos, devendo-se manter as medicações por tempo
indeterminado. Na ausência de resposta, indica-se a associação de derivados da 5-ASA (mesalazina ou
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
sulfassalazina) por via oral, em dose inicial de 3-4 g/dia. Quando houver comprometimento de todo o cólon,
a mesalazina via oral é a primeira opção, na dose de 3-4 g/dia, associada ou não ao tratamento tópico.
Se for necessário o uso de corticoides para a fase aguda (prednisona 40-60 mg/dia ou, em casos graves,
hidrocortisona 300 mg/diaEV), eles devem ser retirados com a estabilização do quadro e seguidos de
manutenção com imunossupressores (azatioprina, na dose de 2-2,5 mg/kg).
Nos casos mais graves ou em que há perda de resposta com o imunossupressor, há indicação de terapia
biológica com anti-TNF, infliximabe ou adalimumabe. O vedolizumabe, antagonista da integrina
alfa-4-beta-7, foi aprovado em 2016 para uso no Brasil e é indicado também nos casos de perda de resposta
dos imunossupressores e/ou anti-TNF.
Nos episódios de colite fulminante é indicada ciclosporina EV ou anti-TNF, com tratamento cirúrgico em
casos de ausência de resposta.
Nos casos de intratabilidade clínica ou complicações da doença, pode-se indicar cirurgia.
Sulfassalazina, VO, 1 a 4 g/dia nas exacerbações e no tratamento de manutenção para reduzir as recidivas.
Doença limitada ao reto (proctite) ou ao lado esquerdo do cólon e do reto (proctossigmoidite): além da
sulfassalazina, aplicar enemas de corticoide (250 mg a 2 g de hidrocortisona/dia). Doses mais elevadas são
recomendadas por períodos curtos (no máximo 10 dias); ou budesonida em enema retal.
Surtos inflamatórios graves: prednisona, VO, 40 a 60 mg/dia, com redução gradual da dose no decorrer de 2
meses.
Doença crônica reativada: prednisona, VO, 10 a 20 mg/dia.
Para controle da diarreia: difenoxilato e loperamida; ou carbonato de cálcio, sais de bismuto, hidróxido de
alumínio e antiespasmódicos.
Imunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, metrotrexato) em casos selecionados.
Terapia biológica (infliximabe) recentemente incorporada no arsenal terapêutico, em casos selecionados: uso
IV 5 a 10 mg/kg nas primeiras semanas; 0,2 a 6 mg/kg a cada 8 a 12 semanas (para manutenção da
remissão).
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa inespecífica:
O tratamento cirúrgico (i. e., ressecção do reto e de todo o intestino grosso) com ileostomia ou anastomose
ileoanal pode ser necessário para pacientes que não melhoram com fármacos e medidas terapêuticas
conservadoras.
Sugerido na não adesão ao tratamento clínico.
Indicado na intolerância medicamentosa.
Recomendado nos casos refratários.
Indicado no megacólon tóxico.
Recomendado na associação com adenocarcinoma colorretal.
Ao contrário do que ocorre na doença de Crohn, em que a cirurgia oferece um tratamento paliativo, na
retocolite ulcerativa inespecífica a cirurgia tem caráter curativo.
Prognóstico da retocolite ulcerativa inespecífica:
A retocolite ulcerativa inespecífica se apresenta em períodos de atividade e remissão.
Retocolite ulcerativa inespecífica evolui em surtos.
Retocolite ulcerativa inespecífica gera elevada morbimortalidade.
Retocolite ulcerativa inespecífica promove redução da qualidade de vida.
Recidivas frequentes.
Recidivas ocorrem em cerca de 75 a 85% dos pacientes.
20% dos pacientes necessitam de colectomia.
Após 10 anos de doença, principalmente na pancolite, o risco de surgimento do carcinoma colorretal aumenta
em 10 a 20% por década, chegando a 50% após 30 anos de evolução.
Colite indeterminada:
Colite indeterminada é doença inflamatória intestinal.
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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Colite indeterminada consiste em fenótipo intermediário entre retocolite ulcerativa e doença de Crohn.
Colite indeterminada possui baixa incidência.
Colite colagenosa:
Colite colagenosa é doença inflamatória intestinal.
Incidência de colite colagenosa é baixa.
Colite linfocítica:
Colite linfocítica é doença inflamatória intestinal.
Incidência de colite linfocítica é baixa.
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