Logo Passei Direto
Buscar
Material
páginas com resultados encontrados.
páginas com resultados encontrados.
left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

left-side-bubbles-backgroundright-side-bubbles-background

Crie sua conta grátis para liberar esse material. 🤩

Já tem uma conta?

Ao continuar, você aceita os Termos de Uso e Política de Privacidade

Prévia do material em texto

Puerpério é o período que se inicia logo após o parto (vaginal ou 
cesariana) e se estende até seis semanas. Esse é um período em que 
ocorre o retorno dos órgãos reprodutivos ao estado pré gravídico. 
Poderá ocorrer dentro da normalidade ou com sintomas que deverão 
ser prontamente reconhecidos e tratados para um adequado desfecho 
físico e psicológico. 
Em geral, a involução puerperal completa-se no prazo de 6 semanas e 
o período que se sucede ao parto pode ser dividido em: 
o Pós-parto imediato (do 1 o ao 10 o dia); 
o Pós-parto tardio (do 10 o ao 45 o dia); 
o Pós-parto remoto (além do 45 o dia). 
º
º
No pós-parto imediato, a crise genital predomina; prevalecem os 
fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou 
hiperplasiadas pela gravidez, notadamente das que abrigavam o 
concepto, ao lado de alterações gerais e, sobretudo endócrinas, quase 
todas relacionadas com a regressão das modificações gestacionais do 
organismo. 
o Útero: 
O abdome está descaído, e a musculatura, flácida; o fundo uterino que 
se encontrava à altura do escavado epigástrico situa-se um pouco 
acima da cicatriz umbilical, firmemente contraído. A atividade 
contrátil rítmica da matriz, embora inaparente, indolor, prossegue por 
certo tempo; às vezes ocasiona cólicas muito dolorosas, notadamente 
nas multíparas (tortos). O útero deve manter sua porção corporal 
firmemente contraída, e o segmento inferior acotovela-se ao limitar-
se com o anel de contração do corpo da matriz na parte superior. 
A hemóstase da ferida placentária é assegurada pela retração e 
contração do miométrio, com contribuição do colapso parcial da 
circulação da artéria e da veia ovarianas e da redução ponderável do 
fluxo dos vasos uterinos, ocasionado pelo acotovelamento dos 
pedículos vasculares, e por modificações hemodinâmicas posteriores 
à eliminação da fístula arteriovenosa representada pela circulação 
uteroplacentária. A trombose dos orifícios vasculares abertos na 
região placentária completa o mecanismo de hemóstase fisiológica. 
 
No útero de consistência firme, o elemento primordial da hemóstase 
é o chamado globo de segurança, que promove as ligaduras vivas, de 
Pinard, relacionadas com a constrição dos vasos parietais pelo 
miométrio bem contraído, fenômeno que surge com a saída da 
placenta. 
Nas primeiras 12 h do sobreparto, estando a bexiga vazia, o útero, por 
seu fundo, coloca-se próximo à cicatriz umbilical. Em virtude do 
extraordinário relaxamento dos elementos de sustentação e de fixação 
da matriz, a bexiga pode ser largamente deslocada para cima e para 
baixo. 
O ritmo da involução não é constante. Entre o 3º e o 10º dia, os 
processos regressivos desenrolam-se em compasso acelerado, 
alentecendo-se depois. 
A partir do 4º ou 5º dia, a zona palpada como fundus uteri não mais 
corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão 
faz com que a região se relacione com a parede abdominal e a reborda 
púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, é a região posterior 
do fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo 
(Figura 15.1 B). Até o 10º dia, a matriz é órgão abdominal; depois 
retorna à pelve. 
O colo uterino, ou cérvice, inicialmente, aparece como estrutura 
flácida de bordas distensíveis, denteadas, irregulares, na porção 
posterior da vagina. 
É comum observá-lo dilacerado nas porções laterais, causa do aspecto 
em fenda transversal que o orifício externo exibe posteriormente, 
atestando a paridade da mulher. 
A reconstituição dessa portio vaginalis é relativamente rápida; com 12 
h de puerpério ela readquire seu formato em focinho de tenca, embora 
o orifício externo apresente-se amplamente aberto, com o canal dando 
passagem a 2 ou 3 dedos exploradores. 
A cérvice, a 3 dias após o parto, está anatomicamente reconstituída. 
Embora amplamente permeável ao dedo, é possível distinguir os 
limites do canal cervical; o segmento inferior parturiente não mais 
subsiste. Entre o 9º e o 10º dia, apenas o orifício externo dá passagem 
à polpa digital. 
Na lactante, a involução uterina é mais rápida, em decorrência da 
exacerbação da retração e contratilidade uterinas a cada 
amamentação. O reflexo uteromamário diz respeito à estimulação dos 
mamilos e da árvore galactófora que desperta as contrações uterinas, 
acusadas pela paciente como cólicas. Em função de sua matriz muito 
volumosa, as primíparas apresentam ritmo da involução uterina 
aparentemente mais rápido que as multíparas. 
As seguintes causas de involução uterina devem ser procuradas: 
→ Colapso parcial da circulação ovariana e uterina, mencionado 
anteriormente, ocasionado por importantes modificações 
hemodinâmicas subordinadas ao desaparecimento da fístula 
arteriovenosa, representada pela circulação uteroplacentária, e ao 
acotovelamento dos pedículos vasculares que irrigam a matriz. 
→ Retração e contração uterinas, condicionando anemia acentuada do 
miométrio e consequente má nutrição celular, ao lado de trombose e 
obliteração dos vasos parietais noviformados. 
→ Desaparecimento súbito, em crise, dos hormônios esteroides 
placentários. 
O processamento da involução e da regeneração da ferida placentária, 
da caduca parietal e das demais soluções de continuidade sofridas pela 
genitália no parto, vincula-se à produção e à eliminação de 
considerável quantidade de exsudatos e transudados, os quais, 
misturados com elementos celulares descamados e sangue, são 
conhecidos pela designação de lóquios. 
Nos primeiros 3 ou 4 dias, os lóquios são sanguíneos (lochia cruenta, 
lochia rubra), depois tornam-se serossanguíneos (lochia fusca), de 
coloração acastanhada. 
o Vagina: 
Também sofre importantes alterações involutivas no pós-parto 
imediato. As transformações regressivas de maior evidência 
desenrolam-se no epitélio escamoso de revestimento. É a crise vaginal 
do pós-parto. 
A partir do 3 o ou 4 o dia os esfregaços vaginais vão se tornando 
nitidamente atróficos e, ao final do pós-parto imediato (10º dia), à 
metade, ou menos, o epitélio fica abreviado das 30 a 35 carreiras 
celulares achadas à ocasião do parto. Nessa fase, o comportamento é 
absolutamente idêntico na nutriz e na mulher que não amamenta. 
º º 
É o período de transição no qual a recuperação genital toma impulso 
e se completa a crise, ainda mal esboçada nos derradeiros dias da fase 
anterior. É o circuito biológico em que todas as funções começam de 
ser influenciadas pela lactação, que no estádio seguinte, pós-parto 
remoto, domina francamente o panorama puerperal. 
o Útero: 
Continua a regredir, porém muito lentamente até 6 semanas, sem 
retornar, nunca mais, às proporções encontradas nas nulíparas. 
A desagregação da decídua está praticamente consumada, notando-se 
regeneração do estroma e das glândulas endometriais. A cavidade 
uterina acha-se inteiramente epitelizada ao fim do 25º dia do pós-
parto. 
O corrimento loquial prossegue comumente até meados do pós-parto 
tardio, passando de serossanguíneo a seroso (lochia flava). 
O comportamento posterior do endométrio difere quando há lactação. 
Nas mulheres que não amamentam, apesar da regressão miometrial 
mais lenta, o endométrio tende a proliferar nos moldes conhecidos, 
alcançando, no término do pós-parto tardio, estádio semelhante à fase 
proliferativa do ciclo menstrual. Nas nutrizes, tudo se passa como se 
os estímulos reguladores endócrinos se encontrassem em recesso 
ocasional. 
o Vagina: 
O desempenho da mucosa vaginal também varia de acordo com a 
lactação. 
Objetivada pela descamação do epitélio, reduzido às camadas 
profundas, a crise vaginal alcança, pelo geral, sua regressão máxima 
em torno do 15º dia pós-parto; a partir de então se esboçam as 
primeiras manifestações regenerativas. Até aproximar-se o 25 o dia, 
embora haja grandes variações individuais no evoluir da recuperação 
vaginal, é difícil a distinção entrecasos com lactação ou sem ela. O 
comportamento, no entanto, segue padrões e rumos diferentes haja ou 
não aleitamento. Nas mulheres que não amamentam, a citologia 
mostra aceleração do processo vaginal evolutivo, quando comparadas 
às nutrizes. 
 
 
º 
Trata-se de um período de duração imprecisa, que varia com a 
presença ou não de lactação. Nas mulheres que não amamentam, a 
menstruação retorna, em média, com 1,5 mês, e precedida de 
ovulação, ao contrário do que se pensava anteriormente. Nas lactantes 
os prazos dependem da duração do aleitamento. 
o Sistema Endócrino: 
No fim da gestação, os níveis de estrogênio e de progesterona estão 
muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da 
placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis 
muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem 
ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, nas primeiras 
semanas pós-parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o 
foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para 
logo começarem a se elevar lentamente. No puerpério inicial, os níveis 
de estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável. 
A recuperação das gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da 
ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode impedir a 
fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo 
por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina (PIF) e 
o hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, 
respectivamente, elevação da PRL e inibição do FSH e do LH 
hipofisários. 
o Sistema Cardiovascular: 
O débito cardíaco está aumentado na 1 a hora do pós-parto (10%), 
permanecendo assim durante 1 semana. A pressão venosa dos 
membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se 
imediatamente. As varizes, se presentes, tornam-se murchas, e os 
edemas desaparecem. 
o Sistema Sanguíneo: 
Não há mudanças da série vermelha próprias do puerpério. Na branca, 
nota-se, imediatamente após o parto, leucocitose de até 25 mil 
glóbulos, à custa principalmente dos granulócitos neutrófilos. 
Em condições normais, a hiperleucocitose fica reduzida à metade nas 
primeiras 48 h, e ao fim do 5 o ou 6 o dia o quadro retorna às taxas 
habituais. 
A velocidade de eritrossedimentação, acelerada na gravidez, sofre 
novo incremento no puerpério, regularizando-se somente entre a 5 a e 
a 7 a semana. A concentração de hemoglobina volta a níveis não 
gravídicos em 6 semanas do parto. A tendência à coagulação no 
puerpério está aumentada. 
o Sistema Urinário: 
Em função do acentuado relaxamento do diafragma urogenital, 
consignado após o parto, a parede anterior da vagina tende a prolabar 
entre os grandes lábios, sobretudo nas multíparas, esboçando-se 
cistocele. A bexiga, livre das peias do útero gravídico e conservando 
ainda as faculdades de expansão estruturais que a embebição lhe 
proporcionara, tem sua capacidade consideravelmente aumentada. 
Em razão da desidratação no trabalho de parto, a diurese inicialmente 
é escassa. Do 2º ao 6º dia estabelece-se abundante excreção urinária, 
que elimina a água acumulada durante a gestação. 
A exoneração vesical incompleta explica as retenções de 1 ℓ ou mais 
de urina, configurando a iscuria paradoxa. Há repleção da bexiga e 
incapacidade de eliminação espontânea, que por fim ocorre, gota a 
gota, de modo intermitente e involuntário, penosamente (estranguria), 
agravada a incapacidade esfincteriana pelos tocotraumatismos e pelas 
lesões da uretra, do meato e do vestíbulo. 
o Pele: 
As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a 
cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformando-se, em 
algumas semanas, em estrias branco-nacaradas. As modificações do 
tipo de implantação dos pelos pubianos e as hiperpigmentações da 
pele do rosto, do abdome e das mamas, regridem. Algumas ficam 
indeléveis. 
o Peso: 
Habitualmente há perda acentuada nos primeiros 10 dias, atribuída à 
maior diurese, à secreção láctea e à eliminação loquial. 
Alguns fatores podem causar febre – temperatura igual ou maior que 
38º C – no puerpério. A maioria dos casos de febre persistente depois 
do parto é causada por infecções do trato genital. É importante 
enfatizar que os picos febris de 39ºC ou mais que ocorrem nas 
primeiras 24 horas depois do parto podem estar associados à infecção 
pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas de 
febre puerperal são ingurgitação mamária, infecções urinárias, 
episiotomia e incisões abdominais, lacerações perineais e 
complicações respiratórias depois da cesariana. 
Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre 
puerperal associada à ingurgitação mamária. A incidência de febre é 
menor entre as mulheres que amamentam. A “febre do leite” 
raramente passa de 39ºC nos primeiros dias depois do parto e, em 
geral, dura menos de 24 horas. 
Classifica-se como infecção puerperal qualquer infecção bacteriana 
que se origina no aparelho genital, após parto recente. Junto com a 
pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, constitui uma das principais 
causas de mortalidade materna, sendo a terceira maior causa no Brasil. 
Devido à dificuldade de caracterizar a infecção que ocorre após o 
parto, parece melhor conceituar a morbidade febril puerperal: 
temperatura de, pelo menos, 38ºC, durante 2 dias quaisquer dos 10 
primeiros dias pós-parto, com exceção das primeiras 24h. A principal 
causa é a infecção puerperal, sendo que a sua presença indica presença 
de endometrite, miometrire ou endoparametrite. 
Existem alguns fatores de risco relacionados à elas: tipo de parto – o 
fator mais importante, com aumento substancial do risco nas cesáreas; 
menor nível socioeconômico; colonização bacteriana do trato genital 
inferior por bactérias como: Streptococcus grupo B, Chlamydia 
trachomatis, Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum e 
Gardenerella vaginalis; cesariana para gestações multifetais; pouca 
idade materna; nuliparidade; indução prolongada de trabalho de parto; 
amniorrexe prolongada; rotura prematura de membranas ovulares 
(RPMO); exames cervicais repetidos, monitoração fetal interna; 
obesidade; e líquido amniótico tinto de mecônio. 
O uso de antibiótico profilático antes da cesárea tem constituído uma 
ótima medida de prevenção da infecção puerperal. A maioria das 
infecções é causadas por microorganismos já presentes no trato 
genital feminino, que frequentemente é colonizado por bactérias do 
ânus e períneo. Em condições normais, essas bactérias não causam 
qualquer doença. No entanto, na presença de hematomas ou tecido 
desvitalizado, sua virulência pode se intensificar e torná-la 
patogênica. No geral, as infecções são polimicrobianas. As bactérias 
mais frequentemente isoladas são: Streptococcus agalactiae, 
Enterococcus spp., Escherichia coli, Bacteroides bivius e Bacteroides 
visiens. 
Não é recomendado fazer culturas rotineiras! Culturas do trato genital, 
além de pouca utilidade clínica, traz custos adicionais. Hemoculturas 
raramente modificam conduta. É sempre bom saber porque e quando 
usar recursos. 
Há uma transição, provavelmente na junção cervicouterina, que 
divide duas regiões: uma colonizada – abaixo dela, incluindo o cérvix 
e a vagina; e outra não-colonizada, a cavidade uterina mais 
especificamente. Durante o parto, as bactérias da cérvice e da vagina 
conseguem ter acesso ao líquido amniótico e, posteriormente, aos 
tecidos uterinos desvitalizados. Na cesariana, a infecção uterina se 
desenvolve das incisões cirúrgicas. A contração uterina, involução 
puerperal, reação leucocitária e hemóstase trombótica são 
mecanismos de defesa contra essa infecção. 
A infecção puerperal afeta principalmente o local de implantação da 
placenta, a decídua e o miométrio adjacente, além das lacerações 
cervicovaginais. Há, em seguida, celulite parametrial com infecçãodo 
tecido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pélvico. 
o Quadro Clínico: 
Didaticamente, o quadro clínico pode ser subdividido conforme a 
topografia acometida pela infecção. 
→ Períneo – vulvovaginite e cervicite: clinicamente se caracterizam 
por dor, rubor, edema e, eventualmente, secreção purulenta. A febre é 
moderada (38,5oC). 
→ Infecção da episiotomia: grande maioria não é grave e raramente 
é letal. Pode ser uma infecção simples, limitada à pele e fáscia 
superficial adjacente, com edema e eritema e, posteriormente, 
deiscência da zona suturada; infecção de fáscia superficial: por ter 
continuidade com as fáscias da parede abdominal, glútea e das pernas, 
o edema e vermelhidão costumam se estender a esses locais; necrose 
da fáscia superficial: infecção muito grave, com manifestações 
cutâneas tardias. Edema e eritema inicialmente e, posteriormente, a 
pele fica mais azulada ou acinzentada, de aspecto gangrenoso, com 
vesículas e bolhas. Há sinais tóxicos de septicemia em todas as 
pacientes e o choque pode estar presente; e mionecrose: atinge os 
músculos perineais, geralmente como consequência da infecção por 
Clostridium perfringens, e a dor é desproporcional aos sinais físicos. 
→ Endometrite: infecção puerperal mais frequente. Habitualmente, 
quadro se instala no 4º ou 5º dia do pós-parto. Condições gerais 
seguem boas a não ser que haja infecção grave. Clinicamente, há 
aumento da temperatura (38,5 a 39ºC); lóquios se tornam purulentos 
e fétidos em infecções por anaeróbios. Ao exame pélvico, o útero está 
amolecido, doloroso, aumentado, colo permeável à polpa digital, 
escoando secreção purulenta quando manipulado. No geral, a 
miometrite acompanha esta infecção, com apresentação semelhante 
ou mais intensa. 
→ Parametrite: é a infecção do tecido conjuntivo fibroareolar, 
parametrial, decorrente às vezes de infecção vaginal ou da laceração 
que se dissemina por via linfática. O local de eleição é o sítio 
parametrial laterocervical, podendo haver invasão anterior ou 
posterior (paracistite ou pararretite). Temperatura elevada persistente 
por mais de 10 dias sugere parametrite, aumentando progressivamente 
e com remissões matutinas. Ao toque vaginal, há dor intensa, com 
endurecimento do paramétrio. Sem tratamento, progride para 
supuração e flutuação, causando abcesso. 
→ Anexite (salpingite ou ovarite): é representada pela infecção ou 
inflamação das trompas ou ovários, sendo a primeira mais comum. 
Clinicamente, há dor abdominal aguda – predominando em fossas 
ilíacas, febre alta (39 a 39,5ºC) e discreta defesa abdominal. Ao toque 
genital, há grande sensibilidade dos anexos. Na evolução mais tardia 
da doença, a palpação de tumoração anexial é notada – quando a 
salpingite forma tumor inflamatório anexial. 
o Infecções Perineais: 
As infecções das episiotomias não são comuns porque esses 
procedimentos cirúrgicos são realizados muito menos comumente 
hoje que no passado. Quando há infecção, o risco de deiscência é 
preocupante. Nenhum dado indica que a deiscência estivesse 
relacionada com a reparação defeituosa. A infecção de uma laceração 
de quarto grau pode ser mais grave. Foram detectadas complicações 
associadas às feridas em 7,3% das mulheres com lesões dos 
esfincteres. Além disso, esses autores observaram que os antibióticos 
administrados durante o parto conferiam proteção contra infecção. 
Embora o choque séptico potencialmente fatal seja raro, isso pode 
ocorrer em consequência da infecção da episiotomia. Em alguns casos 
também pode ocorrer fasceíte necrosante. 
o Patogenia e Evolução Clínica: 
A deiscência da episiotomia está associada mais comumente à 
infecção. Outros fatores incluem distúrbios da coagulação, tabagismo 
e infecção por papilomavírus humano. Dor localizada e disúria com 
ou sem retenção urinária são queixas comuns. Nos casos extremos, 
toda a vulva pode tornar-se edemaciada, ulcerada e coberta de 
exsudato. As lacerações vaginais podem ser infectadas diretamente ou 
por extensão de um foco infeccioso do períneo. A mucosa torna-se 
vermelha e edemaciada e, em seguida, pode sofrer necrose e 
desprender-se. A disseminação parametrial pode causar linfangite. As 
lacerações cervicais são comuns, mas raramente têm infecção 
perceptível, o que pode se evidenciar por metrite. As lacerações 
profundas que se estendem diretamente aos tecidos localizados na 
base do ligamento largo podem ser infectadas e causar linfangite, 
parametrite e bacteriemia. 
Antes da era dos antibióticos, essa complicação era comum. A 
embolização séptica era comum e causou 33% dos óbitos maternos 
durante esse período. Com o advento dos antibióticos, o coeficiente 
de mortalidade e a necessidade de realizar intervenção cirúrgica 
nessas infecções diminuíram. 
A flebite séptica ocorre como extensão ao longo dos trajetos venosos 
e pode causar trombose. Em geral, também há linfangite. Em seguida, 
as veias ovarianas podem ser afetadas porque drenam a parte superior 
do útero e, desse modo, o sítio de implantação da placenta. 
Experiências sugerem que a tromboflebite séptica puerperal 
provavelmente afete um ou ambos os plexos venosos ovarianos. Em 
25% das mulheres, o trombo estende-se até a veia cava inferior e, por 
vezes, até a veia renal. 
Embora algumas pacientes se queixem de dor em um ou nos dois 
quadrantes inferiores, essas mulheres geralmente são assintomáticas, 
exceto por apresentarem calafrios. 
O diagnóstico pode ser confirmado por TC ou RM da pelve. Com a 
utilização dessas duas modalidades de exame, foi demonstrado que 
20% de 69 mulheres com metrite, que apresentavam febre apesar de 
cinco dias ou mais de tratamento antibiótico apropriado, tinham 
tromboflebite pélvica séptica. Nenhum estudo confirmou que o uso de 
heparina intravenosa reduza febre e flebite séptica. 
A vulva e o períneo devem ser higienizados várias vezes ao dia, após 
as micções e evacuações, utilizando-se, por exemplo, triclosana. A 
genitália externa deve ser sempre protegida por absorvente higiênico 
pós-parto descartável, a ser substituído sempre que necessário. O 
banho de aspersão, assistido pela enfermagem, deve ser estimulado 
após o levantar em tempo não inferior a 6 h pós-parto. 
As normas dietéticas são as mesmas da gravidez, um pouco alteradas 
nas lactantes, com maior liberdade, sobretudo, na ingesta líquida. 
Deve-se estimular a paciente a mover-se livremente no leito, logo 
após o parto, e a exercitar os membros inferiores com frequência. 
Deambular, preferencialmente, 6 h após o parto vaginal evita riscos 
de tromboembolismo e acelera a recuperação puerperal. 
Recomenda-se o uso de sutiãs apropriados. No 3 o dia pós-parto, é 
comum ocorrer apojadura, com desconforto considerável às pacientes. 
As mamas ficam ingurgitadas e dolorosas. Nesse caso, é possível 
aliviá-las suspendendo-as, aplicando-lhes bolsa de gelo e 
administrando ocitocina por via nasal, que provoca ejeção láctea, 
amenizando a congestão. Deve-se administrar ocitocina spray nasal – 
1 jato em cada narina 30 min antes das mamadas. Durante todo o 
período de aleitamento, as mamas devem ser mantidas bem elevadas 
pelo sutiã, para evitar acotovelamentos vasculares responsáveis pela 
congestão sanguínea e pela galactoestase. 
A micção merece ser vigiada atentamente nas primeiras 48 ou 72 h, 
devendo-se cuidar do esvaziamento da bexiga a intervalo de 6 a 8 h. 
Ao início, muitas pacientes têm dificuldades na micção, que podem 
ser, por vezes, superadas, recorrendo-se a meios simples (irrigação 
externa com água morna ou posição semissentada sobre a comadre). 
Na impossibilidade de exoneração espontânea e antes de recorrer-se 
ao cateterismo, com os mais rigorosos cuidados de assepsia e 
antissepsia, deve-se possibilitar a ida ao banheiro, o que muitas vezes 
favorece a micção espontânea. 
A constipação intestinal é frequente, principalmente, quando não há o 
levantar precoce, oua paciente permanece por longo período em 
jejum ou já tem constipação crônica. Após o 3 o dia sem evacuação 
espontânea, deve-se prescrever laxativos como sorbitol + laurilsulfato 
de sódio, 1 bisnaga por via retal, ou bisacodil, 1 comprimido por via 
oral. Ingesta de líquidos (2.000 mℓ/dia) e dieta rica em frutas e fibras 
vegetais devem ser estimuladas. 
No puerpério imediato, como nas últimas semanas da gravidez, a 
libido está, em geral, adormecida. Atualmente, há uma tendência a 
admitir o coito durante todo o ciclo gestativo e ultrapassado o 
sobreparto imediato. A resposta sexual, 6 a 8 semanas após o parto, 
ainda não é satisfatória, pois há congestão vascular lenta após o 
estímulo, subordinada à turgência da vulva e à lubrificação excessiva 
da vagina, com distensão concomitante desse órgão, rugosidades 
ausentes e constricção muscular reduzida. No pós-parto imediato, 
além de ausência de atração sexual e dispareunia – sequela habitual 
das episiotomias e dos diversos tocotraumatismos resultantes da 
passagem do feto –, muitas pacientes têm elemento negativo na 
amamentação. Entretanto, há respostas fisiológicas comuns à cópula 
e à lactação, como ereção do mamilo, dilatação venosa e temperatura 
elevada da mama, contrações uterinas, aumento da lubrificação 
vaginal e turgência do clitóris. 
º 
Os exames físicos indispensáveis a serem realizados pela manhã e à 
tarde no puerpério de evolução normal são apresentados a seguir. 
o Temperatura, pulso e pressão: 
A temperatura no pós-parto não deve ser interpretada pelos critérios 
normativos estabelecidos para condições extrapuerperais. Exceto para 
as primeiras 24 h, quando pode haver certa pirexia, o normal é a 
ausência de febre, caracterizada pela temperatura abaixo de 38°C. A 
chamada “febre do leite”, concomitantemente com a apojadura, no 3 
o dia, é considerada fisiológica por alguns, embora outros a encarem 
como resultante da ascensão de germes vaginais à cavidade uterina, 
habitual nessa época. 
O pulso tende a ser bradicárdico, 60 a 70 bpm, em virtude, 
provavelmente, do repouso experimentado pela puérpera. 
o Palpação do útero e da bexiga: 
O útero puerperal tem consistência firme, é indolor e altamente móvel 
decorrente da flacidez dos seus elementos de fixação. Ao examiná-lo, 
é necessário palpar sempre a bexiga; em razão de suas conexões 
anatômicas com a matriz, a bexiga cheia pode deslocar o útero para 
cima, falseando o resultado das medidas. 
Nas primeiras 12 h do sobreparto, a altura do fundus uteri está ao redor 
da cicatriz umbilical. Do 2º dia em diante, diminui progressivamente, 
na média de 1 cm. 
Impõe-se a administração de ocitócicos, de preferência derivados 
ergóticos, para corrigir contrações deficientes e retração insatisfatória 
da matriz. 
o Exame dos lóquios: 
A inspeção diária dos lóquios é valiosa para se avaliar a involução 
uterina. Nos primeiros 3 ou 4 dias, observa-se corrimento abundante 
e sanguíneo. Os absorventes higiênicos pós-parto ficam embebidos de 
fluxo vermelhoescuro. O encarnado rutilante evidencia perda 
hemorrágica, que é anômala. Os lóquios serossanguíneos têm 
coloração acastanhada. Quando normais, seu cheiro é peculiar; a 
fetidez sugere decomposição do conteúdo vaginal por anaeróbios, e a 
parada do fluxo na 1ª semana do pós-parto, loquiometria, é sinal 
ominoso, indicativo de infecção. 
o Inspeção do períneo: 
A inspeção do períneo é sempre indicada para se fiscalizar a 
cicatrização das eventuais suturas de episotomia ou de perineorrafia, 
além de se verificar a existência de hemorroidas. A aplicação de bolsa 
de gelo serve para aliviar o edema e o desconforto. Podem ser 
indicadas soluções anestésicas e antissépticas locais (benzocaína + 
cloreto de benzetônio + benzoquina + mentol) e também analgésicos 
orais, como dipirona ou paracetamol. 
o Exame dos membros inferiores: 
Importantíssimo, objetiva reconhecer o aparecimento precoce das 
tromboses venosas. 
Não se dispensa cuidadoso exame com 6 semanas de puerpério, 
quando se conclui a involução genital. Este exame é útil para 
averiguar eventuais perturbações dos processos involutivos genitais e 
para possibilitar o reconhecimento precoce de ginecopatias e outros 
distúrbios resultantes das contingências da gravidez e da parturição. 
O exame físico constará de parte clínica sumária e especializada, que 
se inicia pelas mamas, verificando-se também a estática abdominal. O 
exame ginecológico terá em vista as distopias e o colo uterino. Nessa 
época também é indicada a citologia cervicovaginal. 
Na ocasião deve-se orientar a puérpera sobre métodos 
anticoncepcionais. Podem ser estimulados métodos de barreira, como 
o condom e o dispositivo intrauterino (DIU), como também 
hormonais, contendo apenas progestágenos, como o desogestrel 75 
mg por via oral em administração contínua (sem intervalos entre as 
cartelas) ou por via intramuscular como o acetato de 
medroxiprogesterona 150 mg por via intramuscular 90/90 dias. 
Métodos hormonais combinados com estrogênios não devem ser 
utilizados, a fim de não prejudicar a amamentação. 
O momento da alta hospitalar é o momento adequado para se discutir 
com o casal o planejamento familiar. 
A amamentação natural apresenta inúmeras vantagens para a mãe e 
para o filho, dentre elas: 
o O leite materno é altamente nutritivo e pode suprir todas as 
necessidades alimentares do bebê durante os 4 a 6 primeiros meses de 
vida. De 6 a 12 meses, fornece 3/4 das proteínas de que carece a 
criança e daí em diante permanece como valioso suplemento proteico 
à dieta infantil. Além desses elementos, o leite materno contém 
açúcar, gorduras, sais minerais e vitaminas. Exceto para gorduras e 
vitaminas, sua composição é relativamente independente da nutrição 
materna. 
o Devido à sua composição e, principalmente, ao seu conteúdo em 
substâncias imunológicas, o leite materno protege o recém-nascido 
contra infecções bacterianas do sistema gastrintestinal, poliomielite, 
alergias, obesidade e certos distúrbios metabólicos. 
o O leite materno é isento de bactérias e não estraga, exceto na 
amamentação artificial em áreas tropicais, onde a esterilização e a 
refrigeração dos alimentos são deficientes ou inexistentes. 
o É econômica e conveniente desde que a mãe possa alimentar o filho 
quando queira, não havendo necessidade de preparo. 
o Psicologicamente recompensadora para a mãe e para o bebê. 
o Relativamente efetiva como método anticoncepcional, pois as 
lactantes, enquanto amenorreicas, não costumam conceber. 
A fisiologia mamária está intimamente relacionada com a esfera 
neuroendócrina e pode ser dividida, fundamentalmente, em três 
processos: 
o Mamogênese, o desenvolvimento da glândula mamária. 
o Lactogênese, o início da lactação. 
o Lactopoese, a manutenção da lactação. 
o Anatomia: 
A unidade morfofuncional das mamas é o ácino mamário, forrado por 
camada única de células epiteliais secretoras de leite. Cada ácino está 
envolvido por células mioepiteliais e rede capilar encorpada. Células 
contráteis musculares abraçam os canais intralobulares que se 
relacionam com o lúmen dos ácinos e alcançam o mamilo pelos canais 
galactóforos. 
o Esteroides Sexuais: 
Na menácma, os esteroides sexuais ovarianos exercem, por meio dos 
estrogênios, efeitos proliferativos nos canais mamários, enquanto a 
progesterona, em atuação conjunta com aqueles, produz o 
crescimento e a expansão dos ácinos. 
o Complexo Lactogênico: 
A diferenciação completa do tecido funcional da mama requer, além 
dos esteroides sexuais, a participação de diversos outros hormônios 
que constituem o complexo lactogênico: prolactina (PRL), hormônio 
do crescimento (GH), cortisol e, secundariamente, tireoxina e 
insulina. 
o Gestação: 
Com a produção acentuada de estrogênios e de progesterona, acentua-
se o crescimento das estruturas glandulares mamárias. A elevação dos 
níveis de PRL na gravidezocorre à custa da hiperplasia e da 
hipertrofia das células lactóforas situadas na adeno-hipófise. A 
elevação dos níveis de PRL parece ter íntima relação com a menor 
produção de dopamina hipotalâmica, o fator inibidor da prolactina 
(PIF). 
Durante os primeiros 2 dias do pós-parto há poucas transformações 
nas mamas. É possível observar apenas secreção de colostro, 
substância amarelada já existente na gravidez, com grande 
concentração de proteínas, anticorpos e células tímicas, que ajudam a 
imunizar o bebê contra infecções, particularmente gastrintestinais. 
Pelo 3º dia de pós-parto, todavia, ocorre aumento na consistência das 
mamas, que se tornam pesadas, congestas e dolorosas. Algumas 
pacientes chegam a referir a sensação de “formigamento”. É a “subida 
do leite”, ou apojadura. O aumento do fluxo sanguíneo local e a 
intensificação dos fenômenos secretórios produzem calor na região, 
que pode ser confundido com elevação térmica patológica (“febre do 
leite”). 
O leite materno é constituído por proteínas, carboidratos, lipídios, sais 
minerais e vitaminas. 
A lactogênese é considerada o início da produção láctea, que não 
ocorre na gravidez em função do efeito inibitório da progesterona, que 
impede a atuação da PRL nos seus receptores nas células mamárias. 
Após o parto, com o declínio acentuado dos esteroides ovarianos 
placentários, desaparecem os efeitos inibidores sobre os receptores de 
PRL, que se constitui como o principal hormônio da lactogênese. A 
produção láctea adequada pressupõe que a glândula mamária esteja 
plenamente desenvolvida, sendo relevante a contribuição de outros 
hormônios, como insulina, corticoides, tireoxina. 
Os mecanismos neuroendócrinos envolvidos na lactação são 
complexos. A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário 
humano (hPL), assim como a PRL, o cortisol, a tireoxina e a insulina, 
agem em conjunto para estimular o crescimento e o desenvolvimento 
do aparelho lácteo secretor da glândula mamária. 
Após o parto há queda abrupta e profunda dos níveis de progesterona 
e de estrogênio, o que remove a influência inibitória da progesterona 
na produção da lactalbumina-α pelo retículo endoplasmático, 
promovendo a ação da PRL. O aumento da lactalbumina-α estimula a 
secreção da lactose láctea. 
Iniciada a lactação (lactogênese), ela é mantida (lactopoese) pela 
existência do reflexo neuroendócrino da sucção do mamilo pelo 
lactente, que age no eixo hipotalâmico-hipofisário e culmina por 
determinar a liberação de PRL (aumento dos níveis de 6 a 9 vezes) e 
de ocitocina. 
O ato da sucção por via medular inibe a dopamina hipotalâmica, aqui 
chamada PIF, promovendo, em última análise, a liberação da PRL. 
A PRL mantém a secreção láctea (proteínas, caseína, ácidos graxos, 
lactose) e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares 
situadas, respectivamente, ao redor dos ácinos e dos canais 
intralobulares e determina a contração deles com a consequente ejeção 
láctea. A solicitação repetida do mamilo, com o esvaziamento 
continuado dos ácinos, resulta em intensificação da produção de leite. 
A intensidade e a duração da lactação são controladas, em parte, pelo 
estímulo repetitivo da amamentação. A PRL é essencial para a 
lactação. Embora, após o parto, a PRL plasmática caia a níveis 
inferiores aos da gravidez, cada ato de sucção do mamilo estimula a 
sua produção. Provavelmente o estímulo do mamilo refreia a PIF 
hipotalâmica, possibilitando o aumento da secreção de PRL. 
A neuro-hipófise também secreta ocitocina em pulsos. Isso estimula a 
ejeção do leite ao causar a contração das células mioepiteliais do 
alvéolo mamário. 
O leite é produzido no intervalo das mamadas, de forma a ficar 
armazenado na glândula mamária. A síntese do leite é um processo 
lento e não poderia completar-se no decurso da amamentação, 
episódio fisiológico relativamente rápido. 
Na 1ª semana pós-parto (colostro), após a secreção da glândula 
mamária, segue-se um “leite de transição”, por 2 a 3 semanas, para, 
finalmente, surgir o “leite maduro”, definitivo. Metade do conteúdo 
proteico elevado do colostro é composto de globulinas, que parecem 
idênticas às gamaglobulinas do plasma. Por esse meio, há proteção 
imunológica pós-natal, posto que anticorpos maternos assim 
veiculados são absorvidos no intestino sem digestão (presença de 
inibidor da tripsina). Os corpúsculos de Donné, compostos de 
leucócitos, histiócitos, linfócitos e células epiteliais descamados, são 
típicos do colostro. 
Os mecanismos humorais e neurais exatos envolvidos na lactação são 
complexos. A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário – 
além da prolactina, do cortisol e da insulina – parecem atuar 
conjuntamente de forma a estimular o crescimento e o 
desenvolvimento do sistema lactífero. 
Com o parto, há redução súbita e profunda dos níveis de progesterona 
e estrogênio. Essa redução anula a ação inibitória da progesterona na 
produção de a-lactalbumina e estimula a lactose-sintetase a aumentar 
a lactose do leite. A ausência da progesterona também permite que a 
prolactina atue sem oposição de forma a estimular a produção de a-
lactalbumina. A serotonina é sintetizada nas células epiteliais 
mamárias e desempenha um papel importante na manutenção da 
produção de leite. Isso pode explicar a redução da produção de leite 
nas mulheres que utilizam inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina (ISRSs). 
A profusão e a duração da lactação subsequente são controladas, em 
grande parte, pela estimulação repetitiva da amamentação e pelo 
esvaziamento do leite presente na mama. A prolactina é essencial à 
lactação, e as mulheres com necrose hipofisária grave – síndrome de 
Sheehan – não amamentam. Embora os níveis de prolactina 
plasmática diminuam depois do parto até níveis inferiores aos 
detectados durante a gravidez, cada episódio de amamentação 
aumenta suas concentrações. Aparentemente, um estímulo originado 
da mama suprime a secreção de dopamina (também conhecida como 
fator de inibição da prolactina) pelo hipotálamo. Por sua vez, isso 
aumenta transitoriamente a secreção de prolactina. A neuro-hipófise 
secreta ocitocina em padrão pulsátil. Isso estimula a expressão do leite 
da mama causando a contração das células mioepiteliais dos alvéolos 
e dos pequenos ductos lactíferos. A ejeção do leite, ou reflexo de 
descida, é estimulada principalmente pela sucção, que estimula a 
neuro-hipófise a secretar ocitocina. Esse reflexo também pode ser 
ativado pelo choro do bebê, mas pode ser inibido pelo medo ou 
estresse materno. 
A amamentação será iniciada quando completadas as primeiras horas, 
ou antes mesmo, e embora as características nutritivas do leite 
(colostro) ainda sejam imperfeitas, ele deve ser ministrado para a 
hidratação adequada do recém-nascido, visando, também, como foi 
referido, à proteção contra determinadas infecções, em virtude da ação 
de anticorpos nele presentes. 
A mãe inicia a amamentação colocando o mamilo na boca do bebê 
que, ao sugá-lo, comprime a aréola com o seu maxilar de maneira a 
forçar para o exterior o leite acumulado nos canais galactóforos 
subareolares. Depois de a criança ter sugado um dos seios por 10 min, 
o processo deve ser repetido no outro. Na próxima mamada a ordem 
deve ser invertida a fim de facilitar o esvaziamento das mamas. 
A paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de creme nem 
pomada na área aréolomamilar, durante toda a gestação e no período 
do aleitamento, pois sua utilização aumenta o risco de traumas 
mamilares. Além disso, a higiene dos mamilos com água ou qualquer 
outra substância, antes e depois das mamadas, está contraindicada 
porque remove a camada hidrolipídica, formada naturalmente pela 
secreção das glândulas sudoríparas, sebáceas, pelos tubérculos de 
Montgomery e pelo leite materno. Essa camada tem como finalidade 
lubrificar a região mamilo-areolar.As mamas devem ser lavadas 
apenas no banho diário. 
A mulher que amamenta toda vez que o recém-nascido solicita tem 
melhor lactação do que aquela que só atende a um esquema rígido – a 
amamentação incrementa a lactação. O esvaziamento incompleto dos 
seios determina produção láctea inadequada; o leite elaborado em 
excesso, além das necessidades do bebê, deve ser eliminado 
manualmente ou com bomba de sucção. 
o Lactação e Fertilidade: 
A lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Da mesma 
maneira que a sucção do mamilo inibe a liberação da PIF 
hipotalâmica, com elevação da PRL, o hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveis não ovulatórios. 
As mães que amamentam integralmente podem ficar amenorreicas no 
pós-parto por 8 a 12 meses, enquanto as não lactantes, por menos de 
2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou 
parcial é menos eficiente em prolongar a amenorreia pós-parto. 
Cerca de 80% das puérperas ovulam antes da 1 a menstruação. Nas 
que o fazem entre 1 e 2 meses, 65% dos catamênios foram precedidos 
de ovulação, e naquelas que sangram após 2 meses, a taxa aumenta 
para 85%. No fim de 6 meses de puerpério, 90% das pacientes já 
ovularam. 
As mulheres que amamentarem integralmente, enquanto 
amenorreicas, não conceberão (3 a 10% de falhas). A fim de se evitar 
a gravidez, aconselha-se o uso de proteção anticoncepcional às não 
lactantes, 30 a 40 dias, e às lactantes, após 3 a 6 meses, se ainda 
amenorreicas, ou indistintamente após o retorno das menstruações. Os 
anovulatórios orais combinados podem inibir a produção láctea e 
devem ser evitados. Nas nutrizes são preferidos os métodos físicos 
(dispositivo intrauterino, diafragma, condom, esponjas), sendo 
permitidos os progestógenos em microdoses. 
Aparentemente, os hormônios elaborados pela lactante não são 
capazes de atuar na criança através do leite. Entretanto, atribuiu-se aos 
esteroides das pílulas anticoncepcionais a possibilidade de causar 
icterícia. Nada foi comprovado, e a ação inibidora sobre a própria 
lactação somente é verificada se instituída precocemente. 
Os agentes farmacológicos cruzam a membrana celular por 
microporos, por difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão 
diretamente ao leite via espaços intercelulares do epitélio alveolar. 
Em maioria, os medicamentos ingeridos aparecem no leite, em 
concentração que usualmente não excede 1% da dose, e é 
independente do volume da secreção 
 
A secreção láctea finda quando cessa a amamentação. A falta de 
estímulo mamilar impede a liberação de ocitocina e, em consequência, 
não há ejeção láctea. A produção de leite pelo ácino túrgido é reduzida 
por efeito local do aumento da pressão. A ausência de sucção reativa 
a produção de PIF de modo a impedir a secreção de PRL. Com a 
reabsorção do leite no lúmen do ácino mamário, esse acaba por 
“secar”. 
As medidas adequadas são: 
o Mamas suspensas por sutiãs ajustados, durante 3 a 10 dias. 
o Bolsa de gelo por 10 min, 4/dia. 
o Não possibilitar a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos 
mamilos. 
o Utilização de cabergolina. 
o Inibição da lactação: dose única de 1 mg (2 comprimidos de 0,5 mg), 
via oral, no 1º dia do pós-parto. 
o Suspenção da lactação: 0,25 mg (1 comprimido de 0,25 mg) 2/dia, 
via oral, por 2 dias. 
Existem contraindicações temporárias para a amamentação: mães 
com algumas doenças infecciosas como a varicela, herpes com lesões 
mamárias, doença de Chagas, tuberculose não tratada ou ainda quando 
tenham de fazer uso de uma medicação imprescindível referentes às 
categorias 2A e 2B, consideradas moderadamente seguras para uso 
durante a lactação, devendo ser usadas com cautela. Os agentes 
farmacológicos cruzam a membrana celular através de microporos, 
por difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão diretamente ao leite 
via espaços intercelulares do epitélio alveolar. Em sua maioria, as 
substâncias ingeridas aparecem no leite, em concentração que não 
costuma exceder 1% da dose, e é independente do volume da 
secreção. Durante esse período de tempo, os recém-nascidos devem 
ser alimentados com leite artificial por copo, e a produção de leite 
materno deve ser estimulada. 
As contraindicações definitivas da amamentação não são muito 
frequentes, mas existem e estão relacionadas com mães com doenças 
graves, crônicas ou debilitantes, mães infectadas pelo vírus da AIDS, 
ou pelo vírus HTLV-1, mães que fazem uso de medicamentos nocivos 
para os recém-nascidos e, ainda, bebês com doenças metabólicas 
raras, como fenilcetonúria ou galactosemia. 
• Rotinas em obstetrícia / Organizadores, Sérgio H. Martins-Costa ... [et 
al.] – 7. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017. a. Parte III – Puerpério 
normal e patológico – páginas 531 a 542. 
• Rezende Obstetrícia/ Carlos Antônio Barbosa Montenegro, Jorge de 
Resende Filho. – 13º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017 a. 
Capítulo 23 – páginas 258 a 263 b. Capítulo 24 – páginas 265 a 269. 
• Obstetrícia de Wiliiams/ F. Gary Cunninghan et al. Tradução: Ademar 
Valadares Fonseca et al - 24ª ed. – Porto Alegre: AMGH, 2016. a. 
Capítulo 36 – páginas 668 a 681 b. Capítulo 37 – páginas 682 a 694. 
• Resumos da Med: 
https://www.passeidireto.com/arquivo/97373450/puerperio-e-
lactacao 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/97373450/puerperio-e-lactacao
https://www.passeidireto.com/arquivo/97373450/puerperio-e-lactacao

Mais conteúdos dessa disciplina