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Puerpério é o período que se inicia logo após o parto (vaginal ou cesariana) e se estende até seis semanas. Esse é um período em que ocorre o retorno dos órgãos reprodutivos ao estado pré gravídico. Poderá ocorrer dentro da normalidade ou com sintomas que deverão ser prontamente reconhecidos e tratados para um adequado desfecho físico e psicológico. Em geral, a involução puerperal completa-se no prazo de 6 semanas e o período que se sucede ao parto pode ser dividido em: o Pós-parto imediato (do 1 o ao 10 o dia); o Pós-parto tardio (do 10 o ao 45 o dia); o Pós-parto remoto (além do 45 o dia). º º No pós-parto imediato, a crise genital predomina; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas pela gravidez, notadamente das que abrigavam o concepto, ao lado de alterações gerais e, sobretudo endócrinas, quase todas relacionadas com a regressão das modificações gestacionais do organismo. o Útero: O abdome está descaído, e a musculatura, flácida; o fundo uterino que se encontrava à altura do escavado epigástrico situa-se um pouco acima da cicatriz umbilical, firmemente contraído. A atividade contrátil rítmica da matriz, embora inaparente, indolor, prossegue por certo tempo; às vezes ocasiona cólicas muito dolorosas, notadamente nas multíparas (tortos). O útero deve manter sua porção corporal firmemente contraída, e o segmento inferior acotovela-se ao limitar- se com o anel de contração do corpo da matriz na parte superior. A hemóstase da ferida placentária é assegurada pela retração e contração do miométrio, com contribuição do colapso parcial da circulação da artéria e da veia ovarianas e da redução ponderável do fluxo dos vasos uterinos, ocasionado pelo acotovelamento dos pedículos vasculares, e por modificações hemodinâmicas posteriores à eliminação da fístula arteriovenosa representada pela circulação uteroplacentária. A trombose dos orifícios vasculares abertos na região placentária completa o mecanismo de hemóstase fisiológica. No útero de consistência firme, o elemento primordial da hemóstase é o chamado globo de segurança, que promove as ligaduras vivas, de Pinard, relacionadas com a constrição dos vasos parietais pelo miométrio bem contraído, fenômeno que surge com a saída da placenta. Nas primeiras 12 h do sobreparto, estando a bexiga vazia, o útero, por seu fundo, coloca-se próximo à cicatriz umbilical. Em virtude do extraordinário relaxamento dos elementos de sustentação e de fixação da matriz, a bexiga pode ser largamente deslocada para cima e para baixo. O ritmo da involução não é constante. Entre o 3º e o 10º dia, os processos regressivos desenrolam-se em compasso acelerado, alentecendo-se depois. A partir do 4º ou 5º dia, a zona palpada como fundus uteri não mais corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão faz com que a região se relacione com a parede abdominal e a reborda púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, é a região posterior do fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo (Figura 15.1 B). Até o 10º dia, a matriz é órgão abdominal; depois retorna à pelve. O colo uterino, ou cérvice, inicialmente, aparece como estrutura flácida de bordas distensíveis, denteadas, irregulares, na porção posterior da vagina. É comum observá-lo dilacerado nas porções laterais, causa do aspecto em fenda transversal que o orifício externo exibe posteriormente, atestando a paridade da mulher. A reconstituição dessa portio vaginalis é relativamente rápida; com 12 h de puerpério ela readquire seu formato em focinho de tenca, embora o orifício externo apresente-se amplamente aberto, com o canal dando passagem a 2 ou 3 dedos exploradores. A cérvice, a 3 dias após o parto, está anatomicamente reconstituída. Embora amplamente permeável ao dedo, é possível distinguir os limites do canal cervical; o segmento inferior parturiente não mais subsiste. Entre o 9º e o 10º dia, apenas o orifício externo dá passagem à polpa digital. Na lactante, a involução uterina é mais rápida, em decorrência da exacerbação da retração e contratilidade uterinas a cada amamentação. O reflexo uteromamário diz respeito à estimulação dos mamilos e da árvore galactófora que desperta as contrações uterinas, acusadas pela paciente como cólicas. Em função de sua matriz muito volumosa, as primíparas apresentam ritmo da involução uterina aparentemente mais rápido que as multíparas. As seguintes causas de involução uterina devem ser procuradas: → Colapso parcial da circulação ovariana e uterina, mencionado anteriormente, ocasionado por importantes modificações hemodinâmicas subordinadas ao desaparecimento da fístula arteriovenosa, representada pela circulação uteroplacentária, e ao acotovelamento dos pedículos vasculares que irrigam a matriz. → Retração e contração uterinas, condicionando anemia acentuada do miométrio e consequente má nutrição celular, ao lado de trombose e obliteração dos vasos parietais noviformados. → Desaparecimento súbito, em crise, dos hormônios esteroides placentários. O processamento da involução e da regeneração da ferida placentária, da caduca parietal e das demais soluções de continuidade sofridas pela genitália no parto, vincula-se à produção e à eliminação de considerável quantidade de exsudatos e transudados, os quais, misturados com elementos celulares descamados e sangue, são conhecidos pela designação de lóquios. Nos primeiros 3 ou 4 dias, os lóquios são sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), depois tornam-se serossanguíneos (lochia fusca), de coloração acastanhada. o Vagina: Também sofre importantes alterações involutivas no pós-parto imediato. As transformações regressivas de maior evidência desenrolam-se no epitélio escamoso de revestimento. É a crise vaginal do pós-parto. A partir do 3 o ou 4 o dia os esfregaços vaginais vão se tornando nitidamente atróficos e, ao final do pós-parto imediato (10º dia), à metade, ou menos, o epitélio fica abreviado das 30 a 35 carreiras celulares achadas à ocasião do parto. Nessa fase, o comportamento é absolutamente idêntico na nutriz e na mulher que não amamenta. º º É o período de transição no qual a recuperação genital toma impulso e se completa a crise, ainda mal esboçada nos derradeiros dias da fase anterior. É o circuito biológico em que todas as funções começam de ser influenciadas pela lactação, que no estádio seguinte, pós-parto remoto, domina francamente o panorama puerperal. o Útero: Continua a regredir, porém muito lentamente até 6 semanas, sem retornar, nunca mais, às proporções encontradas nas nulíparas. A desagregação da decídua está praticamente consumada, notando-se regeneração do estroma e das glândulas endometriais. A cavidade uterina acha-se inteiramente epitelizada ao fim do 25º dia do pós- parto. O corrimento loquial prossegue comumente até meados do pós-parto tardio, passando de serossanguíneo a seroso (lochia flava). O comportamento posterior do endométrio difere quando há lactação. Nas mulheres que não amamentam, apesar da regressão miometrial mais lenta, o endométrio tende a proliferar nos moldes conhecidos, alcançando, no término do pós-parto tardio, estádio semelhante à fase proliferativa do ciclo menstrual. Nas nutrizes, tudo se passa como se os estímulos reguladores endócrinos se encontrassem em recesso ocasional. o Vagina: O desempenho da mucosa vaginal também varia de acordo com a lactação. Objetivada pela descamação do epitélio, reduzido às camadas profundas, a crise vaginal alcança, pelo geral, sua regressão máxima em torno do 15º dia pós-parto; a partir de então se esboçam as primeiras manifestações regenerativas. Até aproximar-se o 25 o dia, embora haja grandes variações individuais no evoluir da recuperação vaginal, é difícil a distinção entrecasos com lactação ou sem ela. O comportamento, no entanto, segue padrões e rumos diferentes haja ou não aleitamento. Nas mulheres que não amamentam, a citologia mostra aceleração do processo vaginal evolutivo, quando comparadas às nutrizes. º Trata-se de um período de duração imprecisa, que varia com a presença ou não de lactação. Nas mulheres que não amamentam, a menstruação retorna, em média, com 1,5 mês, e precedida de ovulação, ao contrário do que se pensava anteriormente. Nas lactantes os prazos dependem da duração do aleitamento. o Sistema Endócrino: No fim da gestação, os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No puerpério inicial, os níveis de estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável. A recuperação das gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode impedir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina (PIF) e o hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, respectivamente, elevação da PRL e inibição do FSH e do LH hipofisários. o Sistema Cardiovascular: O débito cardíaco está aumentado na 1 a hora do pós-parto (10%), permanecendo assim durante 1 semana. A pressão venosa dos membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se imediatamente. As varizes, se presentes, tornam-se murchas, e os edemas desaparecem. o Sistema Sanguíneo: Não há mudanças da série vermelha próprias do puerpério. Na branca, nota-se, imediatamente após o parto, leucocitose de até 25 mil glóbulos, à custa principalmente dos granulócitos neutrófilos. Em condições normais, a hiperleucocitose fica reduzida à metade nas primeiras 48 h, e ao fim do 5 o ou 6 o dia o quadro retorna às taxas habituais. A velocidade de eritrossedimentação, acelerada na gravidez, sofre novo incremento no puerpério, regularizando-se somente entre a 5 a e a 7 a semana. A concentração de hemoglobina volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto. A tendência à coagulação no puerpério está aumentada. o Sistema Urinário: Em função do acentuado relaxamento do diafragma urogenital, consignado após o parto, a parede anterior da vagina tende a prolabar entre os grandes lábios, sobretudo nas multíparas, esboçando-se cistocele. A bexiga, livre das peias do útero gravídico e conservando ainda as faculdades de expansão estruturais que a embebição lhe proporcionara, tem sua capacidade consideravelmente aumentada. Em razão da desidratação no trabalho de parto, a diurese inicialmente é escassa. Do 2º ao 6º dia estabelece-se abundante excreção urinária, que elimina a água acumulada durante a gestação. A exoneração vesical incompleta explica as retenções de 1 ℓ ou mais de urina, configurando a iscuria paradoxa. Há repleção da bexiga e incapacidade de eliminação espontânea, que por fim ocorre, gota a gota, de modo intermitente e involuntário, penosamente (estranguria), agravada a incapacidade esfincteriana pelos tocotraumatismos e pelas lesões da uretra, do meato e do vestíbulo. o Pele: As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformando-se, em algumas semanas, em estrias branco-nacaradas. As modificações do tipo de implantação dos pelos pubianos e as hiperpigmentações da pele do rosto, do abdome e das mamas, regridem. Algumas ficam indeléveis. o Peso: Habitualmente há perda acentuada nos primeiros 10 dias, atribuída à maior diurese, à secreção láctea e à eliminação loquial. Alguns fatores podem causar febre – temperatura igual ou maior que 38º C – no puerpério. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. É importante enfatizar que os picos febris de 39ºC ou mais que ocorrem nas primeiras 24 horas depois do parto podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas de febre puerperal são ingurgitação mamária, infecções urinárias, episiotomia e incisões abdominais, lacerações perineais e complicações respiratórias depois da cesariana. Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. A incidência de febre é menor entre as mulheres que amamentam. A “febre do leite” raramente passa de 39ºC nos primeiros dias depois do parto e, em geral, dura menos de 24 horas. Classifica-se como infecção puerperal qualquer infecção bacteriana que se origina no aparelho genital, após parto recente. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, constitui uma das principais causas de mortalidade materna, sendo a terceira maior causa no Brasil. Devido à dificuldade de caracterizar a infecção que ocorre após o parto, parece melhor conceituar a morbidade febril puerperal: temperatura de, pelo menos, 38ºC, durante 2 dias quaisquer dos 10 primeiros dias pós-parto, com exceção das primeiras 24h. A principal causa é a infecção puerperal, sendo que a sua presença indica presença de endometrite, miometrire ou endoparametrite. Existem alguns fatores de risco relacionados à elas: tipo de parto – o fator mais importante, com aumento substancial do risco nas cesáreas; menor nível socioeconômico; colonização bacteriana do trato genital inferior por bactérias como: Streptococcus grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum e Gardenerella vaginalis; cesariana para gestações multifetais; pouca idade materna; nuliparidade; indução prolongada de trabalho de parto; amniorrexe prolongada; rotura prematura de membranas ovulares (RPMO); exames cervicais repetidos, monitoração fetal interna; obesidade; e líquido amniótico tinto de mecônio. O uso de antibiótico profilático antes da cesárea tem constituído uma ótima medida de prevenção da infecção puerperal. A maioria das infecções é causadas por microorganismos já presentes no trato genital feminino, que frequentemente é colonizado por bactérias do ânus e períneo. Em condições normais, essas bactérias não causam qualquer doença. No entanto, na presença de hematomas ou tecido desvitalizado, sua virulência pode se intensificar e torná-la patogênica. No geral, as infecções são polimicrobianas. As bactérias mais frequentemente isoladas são: Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Bacteroides bivius e Bacteroides visiens. Não é recomendado fazer culturas rotineiras! Culturas do trato genital, além de pouca utilidade clínica, traz custos adicionais. Hemoculturas raramente modificam conduta. É sempre bom saber porque e quando usar recursos. Há uma transição, provavelmente na junção cervicouterina, que divide duas regiões: uma colonizada – abaixo dela, incluindo o cérvix e a vagina; e outra não-colonizada, a cavidade uterina mais especificamente. Durante o parto, as bactérias da cérvice e da vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico e, posteriormente, aos tecidos uterinos desvitalizados. Na cesariana, a infecção uterina se desenvolve das incisões cirúrgicas. A contração uterina, involução puerperal, reação leucocitária e hemóstase trombótica são mecanismos de defesa contra essa infecção. A infecção puerperal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, além das lacerações cervicovaginais. Há, em seguida, celulite parametrial com infecçãodo tecido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pélvico. o Quadro Clínico: Didaticamente, o quadro clínico pode ser subdividido conforme a topografia acometida pela infecção. → Períneo – vulvovaginite e cervicite: clinicamente se caracterizam por dor, rubor, edema e, eventualmente, secreção purulenta. A febre é moderada (38,5oC). → Infecção da episiotomia: grande maioria não é grave e raramente é letal. Pode ser uma infecção simples, limitada à pele e fáscia superficial adjacente, com edema e eritema e, posteriormente, deiscência da zona suturada; infecção de fáscia superficial: por ter continuidade com as fáscias da parede abdominal, glútea e das pernas, o edema e vermelhidão costumam se estender a esses locais; necrose da fáscia superficial: infecção muito grave, com manifestações cutâneas tardias. Edema e eritema inicialmente e, posteriormente, a pele fica mais azulada ou acinzentada, de aspecto gangrenoso, com vesículas e bolhas. Há sinais tóxicos de septicemia em todas as pacientes e o choque pode estar presente; e mionecrose: atinge os músculos perineais, geralmente como consequência da infecção por Clostridium perfringens, e a dor é desproporcional aos sinais físicos. → Endometrite: infecção puerperal mais frequente. Habitualmente, quadro se instala no 4º ou 5º dia do pós-parto. Condições gerais seguem boas a não ser que haja infecção grave. Clinicamente, há aumento da temperatura (38,5 a 39ºC); lóquios se tornam purulentos e fétidos em infecções por anaeróbios. Ao exame pélvico, o útero está amolecido, doloroso, aumentado, colo permeável à polpa digital, escoando secreção purulenta quando manipulado. No geral, a miometrite acompanha esta infecção, com apresentação semelhante ou mais intensa. → Parametrite: é a infecção do tecido conjuntivo fibroareolar, parametrial, decorrente às vezes de infecção vaginal ou da laceração que se dissemina por via linfática. O local de eleição é o sítio parametrial laterocervical, podendo haver invasão anterior ou posterior (paracistite ou pararretite). Temperatura elevada persistente por mais de 10 dias sugere parametrite, aumentando progressivamente e com remissões matutinas. Ao toque vaginal, há dor intensa, com endurecimento do paramétrio. Sem tratamento, progride para supuração e flutuação, causando abcesso. → Anexite (salpingite ou ovarite): é representada pela infecção ou inflamação das trompas ou ovários, sendo a primeira mais comum. Clinicamente, há dor abdominal aguda – predominando em fossas ilíacas, febre alta (39 a 39,5ºC) e discreta defesa abdominal. Ao toque genital, há grande sensibilidade dos anexos. Na evolução mais tardia da doença, a palpação de tumoração anexial é notada – quando a salpingite forma tumor inflamatório anexial. o Infecções Perineais: As infecções das episiotomias não são comuns porque esses procedimentos cirúrgicos são realizados muito menos comumente hoje que no passado. Quando há infecção, o risco de deiscência é preocupante. Nenhum dado indica que a deiscência estivesse relacionada com a reparação defeituosa. A infecção de uma laceração de quarto grau pode ser mais grave. Foram detectadas complicações associadas às feridas em 7,3% das mulheres com lesões dos esfincteres. Além disso, esses autores observaram que os antibióticos administrados durante o parto conferiam proteção contra infecção. Embora o choque séptico potencialmente fatal seja raro, isso pode ocorrer em consequência da infecção da episiotomia. Em alguns casos também pode ocorrer fasceíte necrosante. o Patogenia e Evolução Clínica: A deiscência da episiotomia está associada mais comumente à infecção. Outros fatores incluem distúrbios da coagulação, tabagismo e infecção por papilomavírus humano. Dor localizada e disúria com ou sem retenção urinária são queixas comuns. Nos casos extremos, toda a vulva pode tornar-se edemaciada, ulcerada e coberta de exsudato. As lacerações vaginais podem ser infectadas diretamente ou por extensão de um foco infeccioso do períneo. A mucosa torna-se vermelha e edemaciada e, em seguida, pode sofrer necrose e desprender-se. A disseminação parametrial pode causar linfangite. As lacerações cervicais são comuns, mas raramente têm infecção perceptível, o que pode se evidenciar por metrite. As lacerações profundas que se estendem diretamente aos tecidos localizados na base do ligamento largo podem ser infectadas e causar linfangite, parametrite e bacteriemia. Antes da era dos antibióticos, essa complicação era comum. A embolização séptica era comum e causou 33% dos óbitos maternos durante esse período. Com o advento dos antibióticos, o coeficiente de mortalidade e a necessidade de realizar intervenção cirúrgica nessas infecções diminuíram. A flebite séptica ocorre como extensão ao longo dos trajetos venosos e pode causar trombose. Em geral, também há linfangite. Em seguida, as veias ovarianas podem ser afetadas porque drenam a parte superior do útero e, desse modo, o sítio de implantação da placenta. Experiências sugerem que a tromboflebite séptica puerperal provavelmente afete um ou ambos os plexos venosos ovarianos. Em 25% das mulheres, o trombo estende-se até a veia cava inferior e, por vezes, até a veia renal. Embora algumas pacientes se queixem de dor em um ou nos dois quadrantes inferiores, essas mulheres geralmente são assintomáticas, exceto por apresentarem calafrios. O diagnóstico pode ser confirmado por TC ou RM da pelve. Com a utilização dessas duas modalidades de exame, foi demonstrado que 20% de 69 mulheres com metrite, que apresentavam febre apesar de cinco dias ou mais de tratamento antibiótico apropriado, tinham tromboflebite pélvica séptica. Nenhum estudo confirmou que o uso de heparina intravenosa reduza febre e flebite séptica. A vulva e o períneo devem ser higienizados várias vezes ao dia, após as micções e evacuações, utilizando-se, por exemplo, triclosana. A genitália externa deve ser sempre protegida por absorvente higiênico pós-parto descartável, a ser substituído sempre que necessário. O banho de aspersão, assistido pela enfermagem, deve ser estimulado após o levantar em tempo não inferior a 6 h pós-parto. As normas dietéticas são as mesmas da gravidez, um pouco alteradas nas lactantes, com maior liberdade, sobretudo, na ingesta líquida. Deve-se estimular a paciente a mover-se livremente no leito, logo após o parto, e a exercitar os membros inferiores com frequência. Deambular, preferencialmente, 6 h após o parto vaginal evita riscos de tromboembolismo e acelera a recuperação puerperal. Recomenda-se o uso de sutiãs apropriados. No 3 o dia pós-parto, é comum ocorrer apojadura, com desconforto considerável às pacientes. As mamas ficam ingurgitadas e dolorosas. Nesse caso, é possível aliviá-las suspendendo-as, aplicando-lhes bolsa de gelo e administrando ocitocina por via nasal, que provoca ejeção láctea, amenizando a congestão. Deve-se administrar ocitocina spray nasal – 1 jato em cada narina 30 min antes das mamadas. Durante todo o período de aleitamento, as mamas devem ser mantidas bem elevadas pelo sutiã, para evitar acotovelamentos vasculares responsáveis pela congestão sanguínea e pela galactoestase. A micção merece ser vigiada atentamente nas primeiras 48 ou 72 h, devendo-se cuidar do esvaziamento da bexiga a intervalo de 6 a 8 h. Ao início, muitas pacientes têm dificuldades na micção, que podem ser, por vezes, superadas, recorrendo-se a meios simples (irrigação externa com água morna ou posição semissentada sobre a comadre). Na impossibilidade de exoneração espontânea e antes de recorrer-se ao cateterismo, com os mais rigorosos cuidados de assepsia e antissepsia, deve-se possibilitar a ida ao banheiro, o que muitas vezes favorece a micção espontânea. A constipação intestinal é frequente, principalmente, quando não há o levantar precoce, oua paciente permanece por longo período em jejum ou já tem constipação crônica. Após o 3 o dia sem evacuação espontânea, deve-se prescrever laxativos como sorbitol + laurilsulfato de sódio, 1 bisnaga por via retal, ou bisacodil, 1 comprimido por via oral. Ingesta de líquidos (2.000 mℓ/dia) e dieta rica em frutas e fibras vegetais devem ser estimuladas. No puerpério imediato, como nas últimas semanas da gravidez, a libido está, em geral, adormecida. Atualmente, há uma tendência a admitir o coito durante todo o ciclo gestativo e ultrapassado o sobreparto imediato. A resposta sexual, 6 a 8 semanas após o parto, ainda não é satisfatória, pois há congestão vascular lenta após o estímulo, subordinada à turgência da vulva e à lubrificação excessiva da vagina, com distensão concomitante desse órgão, rugosidades ausentes e constricção muscular reduzida. No pós-parto imediato, além de ausência de atração sexual e dispareunia – sequela habitual das episiotomias e dos diversos tocotraumatismos resultantes da passagem do feto –, muitas pacientes têm elemento negativo na amamentação. Entretanto, há respostas fisiológicas comuns à cópula e à lactação, como ereção do mamilo, dilatação venosa e temperatura elevada da mama, contrações uterinas, aumento da lubrificação vaginal e turgência do clitóris. º Os exames físicos indispensáveis a serem realizados pela manhã e à tarde no puerpério de evolução normal são apresentados a seguir. o Temperatura, pulso e pressão: A temperatura no pós-parto não deve ser interpretada pelos critérios normativos estabelecidos para condições extrapuerperais. Exceto para as primeiras 24 h, quando pode haver certa pirexia, o normal é a ausência de febre, caracterizada pela temperatura abaixo de 38°C. A chamada “febre do leite”, concomitantemente com a apojadura, no 3 o dia, é considerada fisiológica por alguns, embora outros a encarem como resultante da ascensão de germes vaginais à cavidade uterina, habitual nessa época. O pulso tende a ser bradicárdico, 60 a 70 bpm, em virtude, provavelmente, do repouso experimentado pela puérpera. o Palpação do útero e da bexiga: O útero puerperal tem consistência firme, é indolor e altamente móvel decorrente da flacidez dos seus elementos de fixação. Ao examiná-lo, é necessário palpar sempre a bexiga; em razão de suas conexões anatômicas com a matriz, a bexiga cheia pode deslocar o útero para cima, falseando o resultado das medidas. Nas primeiras 12 h do sobreparto, a altura do fundus uteri está ao redor da cicatriz umbilical. Do 2º dia em diante, diminui progressivamente, na média de 1 cm. Impõe-se a administração de ocitócicos, de preferência derivados ergóticos, para corrigir contrações deficientes e retração insatisfatória da matriz. o Exame dos lóquios: A inspeção diária dos lóquios é valiosa para se avaliar a involução uterina. Nos primeiros 3 ou 4 dias, observa-se corrimento abundante e sanguíneo. Os absorventes higiênicos pós-parto ficam embebidos de fluxo vermelhoescuro. O encarnado rutilante evidencia perda hemorrágica, que é anômala. Os lóquios serossanguíneos têm coloração acastanhada. Quando normais, seu cheiro é peculiar; a fetidez sugere decomposição do conteúdo vaginal por anaeróbios, e a parada do fluxo na 1ª semana do pós-parto, loquiometria, é sinal ominoso, indicativo de infecção. o Inspeção do períneo: A inspeção do períneo é sempre indicada para se fiscalizar a cicatrização das eventuais suturas de episotomia ou de perineorrafia, além de se verificar a existência de hemorroidas. A aplicação de bolsa de gelo serve para aliviar o edema e o desconforto. Podem ser indicadas soluções anestésicas e antissépticas locais (benzocaína + cloreto de benzetônio + benzoquina + mentol) e também analgésicos orais, como dipirona ou paracetamol. o Exame dos membros inferiores: Importantíssimo, objetiva reconhecer o aparecimento precoce das tromboses venosas. Não se dispensa cuidadoso exame com 6 semanas de puerpério, quando se conclui a involução genital. Este exame é útil para averiguar eventuais perturbações dos processos involutivos genitais e para possibilitar o reconhecimento precoce de ginecopatias e outros distúrbios resultantes das contingências da gravidez e da parturição. O exame físico constará de parte clínica sumária e especializada, que se inicia pelas mamas, verificando-se também a estática abdominal. O exame ginecológico terá em vista as distopias e o colo uterino. Nessa época também é indicada a citologia cervicovaginal. Na ocasião deve-se orientar a puérpera sobre métodos anticoncepcionais. Podem ser estimulados métodos de barreira, como o condom e o dispositivo intrauterino (DIU), como também hormonais, contendo apenas progestágenos, como o desogestrel 75 mg por via oral em administração contínua (sem intervalos entre as cartelas) ou por via intramuscular como o acetato de medroxiprogesterona 150 mg por via intramuscular 90/90 dias. Métodos hormonais combinados com estrogênios não devem ser utilizados, a fim de não prejudicar a amamentação. O momento da alta hospitalar é o momento adequado para se discutir com o casal o planejamento familiar. A amamentação natural apresenta inúmeras vantagens para a mãe e para o filho, dentre elas: o O leite materno é altamente nutritivo e pode suprir todas as necessidades alimentares do bebê durante os 4 a 6 primeiros meses de vida. De 6 a 12 meses, fornece 3/4 das proteínas de que carece a criança e daí em diante permanece como valioso suplemento proteico à dieta infantil. Além desses elementos, o leite materno contém açúcar, gorduras, sais minerais e vitaminas. Exceto para gorduras e vitaminas, sua composição é relativamente independente da nutrição materna. o Devido à sua composição e, principalmente, ao seu conteúdo em substâncias imunológicas, o leite materno protege o recém-nascido contra infecções bacterianas do sistema gastrintestinal, poliomielite, alergias, obesidade e certos distúrbios metabólicos. o O leite materno é isento de bactérias e não estraga, exceto na amamentação artificial em áreas tropicais, onde a esterilização e a refrigeração dos alimentos são deficientes ou inexistentes. o É econômica e conveniente desde que a mãe possa alimentar o filho quando queira, não havendo necessidade de preparo. o Psicologicamente recompensadora para a mãe e para o bebê. o Relativamente efetiva como método anticoncepcional, pois as lactantes, enquanto amenorreicas, não costumam conceber. A fisiologia mamária está intimamente relacionada com a esfera neuroendócrina e pode ser dividida, fundamentalmente, em três processos: o Mamogênese, o desenvolvimento da glândula mamária. o Lactogênese, o início da lactação. o Lactopoese, a manutenção da lactação. o Anatomia: A unidade morfofuncional das mamas é o ácino mamário, forrado por camada única de células epiteliais secretoras de leite. Cada ácino está envolvido por células mioepiteliais e rede capilar encorpada. Células contráteis musculares abraçam os canais intralobulares que se relacionam com o lúmen dos ácinos e alcançam o mamilo pelos canais galactóforos. o Esteroides Sexuais: Na menácma, os esteroides sexuais ovarianos exercem, por meio dos estrogênios, efeitos proliferativos nos canais mamários, enquanto a progesterona, em atuação conjunta com aqueles, produz o crescimento e a expansão dos ácinos. o Complexo Lactogênico: A diferenciação completa do tecido funcional da mama requer, além dos esteroides sexuais, a participação de diversos outros hormônios que constituem o complexo lactogênico: prolactina (PRL), hormônio do crescimento (GH), cortisol e, secundariamente, tireoxina e insulina. o Gestação: Com a produção acentuada de estrogênios e de progesterona, acentua- se o crescimento das estruturas glandulares mamárias. A elevação dos níveis de PRL na gravidezocorre à custa da hiperplasia e da hipertrofia das células lactóforas situadas na adeno-hipófise. A elevação dos níveis de PRL parece ter íntima relação com a menor produção de dopamina hipotalâmica, o fator inibidor da prolactina (PIF). Durante os primeiros 2 dias do pós-parto há poucas transformações nas mamas. É possível observar apenas secreção de colostro, substância amarelada já existente na gravidez, com grande concentração de proteínas, anticorpos e células tímicas, que ajudam a imunizar o bebê contra infecções, particularmente gastrintestinais. Pelo 3º dia de pós-parto, todavia, ocorre aumento na consistência das mamas, que se tornam pesadas, congestas e dolorosas. Algumas pacientes chegam a referir a sensação de “formigamento”. É a “subida do leite”, ou apojadura. O aumento do fluxo sanguíneo local e a intensificação dos fenômenos secretórios produzem calor na região, que pode ser confundido com elevação térmica patológica (“febre do leite”). O leite materno é constituído por proteínas, carboidratos, lipídios, sais minerais e vitaminas. A lactogênese é considerada o início da produção láctea, que não ocorre na gravidez em função do efeito inibitório da progesterona, que impede a atuação da PRL nos seus receptores nas células mamárias. Após o parto, com o declínio acentuado dos esteroides ovarianos placentários, desaparecem os efeitos inibidores sobre os receptores de PRL, que se constitui como o principal hormônio da lactogênese. A produção láctea adequada pressupõe que a glândula mamária esteja plenamente desenvolvida, sendo relevante a contribuição de outros hormônios, como insulina, corticoides, tireoxina. Os mecanismos neuroendócrinos envolvidos na lactação são complexos. A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário humano (hPL), assim como a PRL, o cortisol, a tireoxina e a insulina, agem em conjunto para estimular o crescimento e o desenvolvimento do aparelho lácteo secretor da glândula mamária. Após o parto há queda abrupta e profunda dos níveis de progesterona e de estrogênio, o que remove a influência inibitória da progesterona na produção da lactalbumina-α pelo retículo endoplasmático, promovendo a ação da PRL. O aumento da lactalbumina-α estimula a secreção da lactose láctea. Iniciada a lactação (lactogênese), ela é mantida (lactopoese) pela existência do reflexo neuroendócrino da sucção do mamilo pelo lactente, que age no eixo hipotalâmico-hipofisário e culmina por determinar a liberação de PRL (aumento dos níveis de 6 a 9 vezes) e de ocitocina. O ato da sucção por via medular inibe a dopamina hipotalâmica, aqui chamada PIF, promovendo, em última análise, a liberação da PRL. A PRL mantém a secreção láctea (proteínas, caseína, ácidos graxos, lactose) e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares situadas, respectivamente, ao redor dos ácinos e dos canais intralobulares e determina a contração deles com a consequente ejeção láctea. A solicitação repetida do mamilo, com o esvaziamento continuado dos ácinos, resulta em intensificação da produção de leite. A intensidade e a duração da lactação são controladas, em parte, pelo estímulo repetitivo da amamentação. A PRL é essencial para a lactação. Embora, após o parto, a PRL plasmática caia a níveis inferiores aos da gravidez, cada ato de sucção do mamilo estimula a sua produção. Provavelmente o estímulo do mamilo refreia a PIF hipotalâmica, possibilitando o aumento da secreção de PRL. A neuro-hipófise também secreta ocitocina em pulsos. Isso estimula a ejeção do leite ao causar a contração das células mioepiteliais do alvéolo mamário. O leite é produzido no intervalo das mamadas, de forma a ficar armazenado na glândula mamária. A síntese do leite é um processo lento e não poderia completar-se no decurso da amamentação, episódio fisiológico relativamente rápido. Na 1ª semana pós-parto (colostro), após a secreção da glândula mamária, segue-se um “leite de transição”, por 2 a 3 semanas, para, finalmente, surgir o “leite maduro”, definitivo. Metade do conteúdo proteico elevado do colostro é composto de globulinas, que parecem idênticas às gamaglobulinas do plasma. Por esse meio, há proteção imunológica pós-natal, posto que anticorpos maternos assim veiculados são absorvidos no intestino sem digestão (presença de inibidor da tripsina). Os corpúsculos de Donné, compostos de leucócitos, histiócitos, linfócitos e células epiteliais descamados, são típicos do colostro. Os mecanismos humorais e neurais exatos envolvidos na lactação são complexos. A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário – além da prolactina, do cortisol e da insulina – parecem atuar conjuntamente de forma a estimular o crescimento e o desenvolvimento do sistema lactífero. Com o parto, há redução súbita e profunda dos níveis de progesterona e estrogênio. Essa redução anula a ação inibitória da progesterona na produção de a-lactalbumina e estimula a lactose-sintetase a aumentar a lactose do leite. A ausência da progesterona também permite que a prolactina atue sem oposição de forma a estimular a produção de a- lactalbumina. A serotonina é sintetizada nas células epiteliais mamárias e desempenha um papel importante na manutenção da produção de leite. Isso pode explicar a redução da produção de leite nas mulheres que utilizam inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs). A profusão e a duração da lactação subsequente são controladas, em grande parte, pela estimulação repetitiva da amamentação e pelo esvaziamento do leite presente na mama. A prolactina é essencial à lactação, e as mulheres com necrose hipofisária grave – síndrome de Sheehan – não amamentam. Embora os níveis de prolactina plasmática diminuam depois do parto até níveis inferiores aos detectados durante a gravidez, cada episódio de amamentação aumenta suas concentrações. Aparentemente, um estímulo originado da mama suprime a secreção de dopamina (também conhecida como fator de inibição da prolactina) pelo hipotálamo. Por sua vez, isso aumenta transitoriamente a secreção de prolactina. A neuro-hipófise secreta ocitocina em padrão pulsátil. Isso estimula a expressão do leite da mama causando a contração das células mioepiteliais dos alvéolos e dos pequenos ductos lactíferos. A ejeção do leite, ou reflexo de descida, é estimulada principalmente pela sucção, que estimula a neuro-hipófise a secretar ocitocina. Esse reflexo também pode ser ativado pelo choro do bebê, mas pode ser inibido pelo medo ou estresse materno. A amamentação será iniciada quando completadas as primeiras horas, ou antes mesmo, e embora as características nutritivas do leite (colostro) ainda sejam imperfeitas, ele deve ser ministrado para a hidratação adequada do recém-nascido, visando, também, como foi referido, à proteção contra determinadas infecções, em virtude da ação de anticorpos nele presentes. A mãe inicia a amamentação colocando o mamilo na boca do bebê que, ao sugá-lo, comprime a aréola com o seu maxilar de maneira a forçar para o exterior o leite acumulado nos canais galactóforos subareolares. Depois de a criança ter sugado um dos seios por 10 min, o processo deve ser repetido no outro. Na próxima mamada a ordem deve ser invertida a fim de facilitar o esvaziamento das mamas. A paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de creme nem pomada na área aréolomamilar, durante toda a gestação e no período do aleitamento, pois sua utilização aumenta o risco de traumas mamilares. Além disso, a higiene dos mamilos com água ou qualquer outra substância, antes e depois das mamadas, está contraindicada porque remove a camada hidrolipídica, formada naturalmente pela secreção das glândulas sudoríparas, sebáceas, pelos tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essa camada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar.As mamas devem ser lavadas apenas no banho diário. A mulher que amamenta toda vez que o recém-nascido solicita tem melhor lactação do que aquela que só atende a um esquema rígido – a amamentação incrementa a lactação. O esvaziamento incompleto dos seios determina produção láctea inadequada; o leite elaborado em excesso, além das necessidades do bebê, deve ser eliminado manualmente ou com bomba de sucção. o Lactação e Fertilidade: A lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Da mesma maneira que a sucção do mamilo inibe a liberação da PIF hipotalâmica, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveis não ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem ficar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses, enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou parcial é menos eficiente em prolongar a amenorreia pós-parto. Cerca de 80% das puérperas ovulam antes da 1 a menstruação. Nas que o fazem entre 1 e 2 meses, 65% dos catamênios foram precedidos de ovulação, e naquelas que sangram após 2 meses, a taxa aumenta para 85%. No fim de 6 meses de puerpério, 90% das pacientes já ovularam. As mulheres que amamentarem integralmente, enquanto amenorreicas, não conceberão (3 a 10% de falhas). A fim de se evitar a gravidez, aconselha-se o uso de proteção anticoncepcional às não lactantes, 30 a 40 dias, e às lactantes, após 3 a 6 meses, se ainda amenorreicas, ou indistintamente após o retorno das menstruações. Os anovulatórios orais combinados podem inibir a produção láctea e devem ser evitados. Nas nutrizes são preferidos os métodos físicos (dispositivo intrauterino, diafragma, condom, esponjas), sendo permitidos os progestógenos em microdoses. Aparentemente, os hormônios elaborados pela lactante não são capazes de atuar na criança através do leite. Entretanto, atribuiu-se aos esteroides das pílulas anticoncepcionais a possibilidade de causar icterícia. Nada foi comprovado, e a ação inibidora sobre a própria lactação somente é verificada se instituída precocemente. Os agentes farmacológicos cruzam a membrana celular por microporos, por difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão diretamente ao leite via espaços intercelulares do epitélio alveolar. Em maioria, os medicamentos ingeridos aparecem no leite, em concentração que usualmente não excede 1% da dose, e é independente do volume da secreção A secreção láctea finda quando cessa a amamentação. A falta de estímulo mamilar impede a liberação de ocitocina e, em consequência, não há ejeção láctea. A produção de leite pelo ácino túrgido é reduzida por efeito local do aumento da pressão. A ausência de sucção reativa a produção de PIF de modo a impedir a secreção de PRL. Com a reabsorção do leite no lúmen do ácino mamário, esse acaba por “secar”. As medidas adequadas são: o Mamas suspensas por sutiãs ajustados, durante 3 a 10 dias. o Bolsa de gelo por 10 min, 4/dia. o Não possibilitar a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilos. o Utilização de cabergolina. o Inibição da lactação: dose única de 1 mg (2 comprimidos de 0,5 mg), via oral, no 1º dia do pós-parto. o Suspenção da lactação: 0,25 mg (1 comprimido de 0,25 mg) 2/dia, via oral, por 2 dias. Existem contraindicações temporárias para a amamentação: mães com algumas doenças infecciosas como a varicela, herpes com lesões mamárias, doença de Chagas, tuberculose não tratada ou ainda quando tenham de fazer uso de uma medicação imprescindível referentes às categorias 2A e 2B, consideradas moderadamente seguras para uso durante a lactação, devendo ser usadas com cautela. Os agentes farmacológicos cruzam a membrana celular através de microporos, por difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão diretamente ao leite via espaços intercelulares do epitélio alveolar. Em sua maioria, as substâncias ingeridas aparecem no leite, em concentração que não costuma exceder 1% da dose, e é independente do volume da secreção. Durante esse período de tempo, os recém-nascidos devem ser alimentados com leite artificial por copo, e a produção de leite materno deve ser estimulada. As contraindicações definitivas da amamentação não são muito frequentes, mas existem e estão relacionadas com mães com doenças graves, crônicas ou debilitantes, mães infectadas pelo vírus da AIDS, ou pelo vírus HTLV-1, mães que fazem uso de medicamentos nocivos para os recém-nascidos e, ainda, bebês com doenças metabólicas raras, como fenilcetonúria ou galactosemia. • Rotinas em obstetrícia / Organizadores, Sérgio H. Martins-Costa ... [et al.] – 7. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017. a. Parte III – Puerpério normal e patológico – páginas 531 a 542. • Rezende Obstetrícia/ Carlos Antônio Barbosa Montenegro, Jorge de Resende Filho. – 13º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017 a. Capítulo 23 – páginas 258 a 263 b. Capítulo 24 – páginas 265 a 269. • Obstetrícia de Wiliiams/ F. Gary Cunninghan et al. Tradução: Ademar Valadares Fonseca et al - 24ª ed. – Porto Alegre: AMGH, 2016. a. Capítulo 36 – páginas 668 a 681 b. Capítulo 37 – páginas 682 a 694. • Resumos da Med: https://www.passeidireto.com/arquivo/97373450/puerperio-e- lactacao https://www.passeidireto.com/arquivo/97373450/puerperio-e-lactacao https://www.passeidireto.com/arquivo/97373450/puerperio-e-lactacao