Fisiologia da gestação - tutoria

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SP 2.3 – Ligeiramente grávida
“Grávida!!!Logo agora, aos vinte e três anos, quando fui aprovada para ganhar uma bolsa de estudos na universidade!!! E como eu vou contar isso para o Saulo, estamos apaixonados, mas ele está desempregado... Ai, que enjoo horrível toda manhã, só dá pra comer um pão seco. E essa barriga, que parece que não vai parar de crescer?” Doralice, enche a médica de perguntas…
Em outra consulta ela volta e mais uma vez um monte de dúvidas: “Nem acredito Doutora, minha pele era linda, agora tem umas manchas escuras nas minhas bochechas e nos bicos dos seios. Que, aliás, estão imensos... e a insônia? É difícil dormir virada para o lado esquerdo, como você pediu, não estou acostumada! Ainda bem que não perdi o apetite sexual. Nem eu e nem o Saulo. E Doutora, por que tenho que fazer exames todos os meses? É um sem fim de exames.” Ao sair, comenta com sua irmã que lhe acompanhou nesta consulta: “Todo mês passo na UBS, ou com a enfermeira ou com a médica. Medem minha barriga com a fita métrica e agora, mais para o final da gestação, fazem toda vez toque vaginal. A Doutora falou que o meu açúcar está no limite máximo do normal! Nesta semana a ACS irá lá em casa para que eu vá conhecer o hospital onde eu vou ganhar o neném, quando chegar a hora”. Chega em casa junto com Saulo e já vai contando: “Eu gostei muito de fazer o ultrassom e de ouvir o coraçãozinho do bebê batendo rápido. A médica perguntou se eu queria saber o sexo e eu disse primeiro que não, que preferia surpresa como combinamos”. Saulo beija Doralice. “Mas... tenho que confessar... não aguentei. Vai ser menino. Aí! Uma dorzinha no pé da barriga. Passou. Nesses últimos dias a barriga tem ficado mais dura, cada vez mais frequente. Bem que a enfermeira avisou. Saulo, corra, que a bolsa rompeu!!!”
Problemas
· Enjôo matinal
· Manchas escuras nas bochechas e bicos dos seios
· Insônia
· Glicemia no limite
· Barriga mais dura (dor no pé da barriga)
· Saulo está desempregado
· Bolsa rompeu
Hipóteses
· O enjôo matinal decorre por compressão do nervo vago
· as manchas escuras são chamadas de melasma e ocorrem devido às alterações hormonais
· A glicemia no limite pode evoluir para diabetes gestacional
· Inchaço se deve a retenção de líquido, por ação da progesterona
Questões de aprendizagem
1.Caracterize a fisiologia da gravidez, relacionando com as alterações na mulher (hormonais, físicas e psicológicas)
Fecundação:
- Espermatozóides adentram a vagina percorrendo em direção às tubas uterinas (na ampola da tuba uterina é que ocorre a fecundação) sofrendo capacitação espermática no caminho (remoção do excesso de glicoproteína do espermatozóide para que se torne mais ágil e para que o reconhecimento celular ocorra).O espermatozóide consegue chegar até a tuba pois:
. Ao ter um orgasmo os níveis de estrogênio na mulher aumentam, o que faz o útero se contrair facilitando a entrada do sêmen;
. É flagelado o que permite sua movimentação;
. As células da tuba uterina são ciliadas (batem em direção ao útero levando o ovócito II, que ao contrário do que se pensava, não fica parado esperando o espermatozóide);
. São guiados por quimiotaxia.
- Ao chegar até o ovócito II o espermatozóide precisa passar por 2 barreiras:
. Coroa Radiata: os primeiros espermatozóides (kamikazes) fazem o trabalho liberando enzimas (hialuronidases) que degradam as células foliculares que formam a estrutura.
. Zona Pelúcida: os espermatozóides liberam enzimas presentes no acrossoma - REAÇÃO ACROSSÔMICA- (região em sua cabeça repleta de enzimas que foram formadas do RER e empacotadas pelo complexo de golgi - ex: acrosina e neuraminidase) que degradam a região permitindo que o espermatozóide se ligue nos receptores ZP3.
Ao se ligar à ZP3 o ovócito utiliza de estratégias para impedir que novos espermatozóides cheguem até ele:
- Altera a polaridade de sua membrana;
- Reação da zona - onda de cálcio que calcifica a região de zona pelúcida (libera o conteúdo de seus grânulos corticais) impedindo a ligação de outros espermatozóides.
Com isso, o núcleo do espermatozóide entram no ovócito, formam-se os pró-núcleos (um de origem materna e um de origem paterna - 23 cromossomos cada) que se fundem formando um único núcleo com 46 cromossomos e levando ao surgimento do zigoto/óvulo. Ao ocorrer a primeira mitose a fecundação termina e se inicia o processo de desenvolvimento embrionário.
Implantação:
Depois de ocorrida a fertilização, normalmente são necessários outros 3 a 5 dias para o transporte do ovo fertilizado pelo restante da trompa de Falópio até a cavidade uterina. Esse transporte é feito, basicamente, pela fraca corrente de líquido na trompa (decorrente da secreção epitelial) mais a ação do epitélio ciliado que reveste a trompa (os cílios sempre batem na direção do útero).Contrações fracas da trompa de Falópio também podem ajudar a passagem do ovo.
- Esse transporte lento permite a ocorrência de diversos estágios de divisão celular antes que ele entre no útero. 
- Durante esse tempo, as células secretoras da trompa de Falópio produzem grande quantidade de secreções usadas para nutrir o blastocisto em desenvolvimento.
- Depois de atingir o útero, o blastocisto se implanta no endométrio (leva de 1 a 3 dias para conseguir) obtendo até então sua nutrição das secreções endometriais uterinas, denominadas “leite uterino”.
Por volta do 5° dia o blastocisto sofre diferenciação celular formando:
. Embrioblasto: blastômeros que irão produzir as células do embrião;
. Trofoblasto: camada externa responsável por nutrir o embrião;
. Blastocele: cavidade.
- A implantação resulta da ação de células trofoblásticas que se diferenciam em:
. Citotrofoblasto: produz as células do sincicio e produz substâncias imunossupressoras para impedir que o corpo da mãe expulse o embrião.
. Sinciciotrofoblasto: secretam enzimas proteolíticas que digerem e liquefazem as células adjacentes do endométrio uterino; produz HCG (mantém o corpo lúteo); produz substâncias imunossupressoras;formação da placenta e das outras membranas da gravidez.
- Com a manutenção do corpo lúteo a quantidade progesterona se mantém elevada, causando conversão das células do estroma endometrial que passam a ser chamadas de células deciduais (células grandes e inchadas contendo muito glicogênio, proteína, lipídio e minerais necessários para o desenvolvimento do embrião).
- Enquanto os cordões trofoblásticos dos blastocistos estão se ligando ao útero, capilares sanguíneos crescem nos cordões do sistema vascular do novo embrião em formação.As células trofoblásticas enviam cada vez mais projeções, que se tornam vilosidades placentárias nas quais capilares fetais crescem. Assim, as vilosidades, carregando sangue fetal, são rodeadas por sinusóides que contêm sangue materno.Nutrientes e outras substâncias atravessam essa membrana placentária basicamente por difusão, semelhante ao sistema respiratório.
- A placenta é um órgão transitório que intermedeia as trocas fisiológicas entre mãe e feto. É o único órgão formado por células de dois indivíduos (possui uma porção materna- originada na decídua basal- e uma porção fetal-originada pelas vilosidades coriônicas).Além disso, possui função endócrina (secreção de hormônios) progesterona,atua na hipófise (secreção de prolactina), responsável por determinar o tempo do trabalho de parto.
A principal função da placenta é proporcionar difusão de nutrientes e oxigênio do sangue materno para o sangue do feto e difusão de produtos de excreção do feto de volta para a mãe. 
- Nos primeiros meses de gravidez, a membrana placentária ainda é espessa, porque não se desenvolveu completamente, além de ter uma pequena área superficial o que faz com que a condutância total por difusão seja mínima.Conforme o passar do tempo a permeabilidade placentária aumenta devido ao afinamento das camadas de difusão da membrana e porque a área superficial se expande em muitas vezes, representando grande elevação na difusão placentária.
 Mesmo no início com a pouca difusão a mãe consegue suprir as necessidadesde oxigênio para o feto pois:
. Hemoglobina fetal tem maior afinidade por hemoglobina que a materna;
. Sob alta concentração de PCO2 o oxigênio é liberado, enquanto sob baixa concentração ele é capturado (no feto a concentração é maior que a materna);
. A concentração de hemoglobina no sangue fetal é cerca de 50% maior que a concentração no sangue materno.
- A glicose também é transportada por difusão simples, exceto no final da gestação em que o feto necessita de maior quantidade de glicose e por isso essa é transportada por difusão facilitada (proteínas carreadoras). Os ácidos graxos também são transportados por difusão simples, no entanto de forma mais lenta (não tem uma travessia tão boa e acaba ficando como fonte energética da mãe). Além disso, substâncias como corpos cetônicos e
íons potássio, sódio e cloreto se difundem com relativa facilidade do sangue materno para o sangue fetal.
HORMÔNIOS DA GRAVIDEZ: B-HCG, estrogênio, progesterona, somatomamotropina coriônica humana e prolactina.
B-HCG: específico da gestação pois é produzido pelas células do embrião, sendo responsável pelo reconhecimento materno da gestação, além de impedir a regressão do corpo lúteo (se mantém até 4 meses, quando a placenta já está completamente formada).
- Como é produzido pelo embrião, gestações gemelares têm valores de BhCG maiores.
- O valor cresce até por volta da 12° semana, tendo uma queda depois disso (placenta desenvolvida portanto corpo lúteo não precisa mais ser mantido). Embora caia, não zera até o final da gestação.
- Importante para a produção de testosterona no feto masculino; desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos; descida dos testículos.
- Possui ação similar ao LH (feedback negativo na hipófise).
 Durante a gravidez, as quantidades extremas de estrogênios causam:
(1) aumento do útero materno; 
(2) aumento das mamas maternas e crescimento da estrutura dos ductos da mama; 
(3) aumento da genitália externa feminina da mãe.Os estrogênios também relaxam os ligamentos pélvicos da mãe, assim as articulações sacroilíacas ficam relativamente maleáveis; e a sínfise pubiana, elástica. Essas mudanças facilitam a passagem do feto pelo canal de parto.
(4) Estimula a angiogênese;
(5) O estrogênio aumenta no final da gestação (um dos motivos é aumentar a coagulação sanguínea - estrogênio estimula a produção de fatores de coagulação - já que a mulher vai perder sangue no parto para não ter hemorragia).
Os efeitos especiais da progesterona, essenciais à progressão normal da gravidez, são:
(1) A progesterona faz com que células deciduais se desenvolvam no endométrio uterino. 
(2) A progesterona diminui a contratilidade do útero grávido, evitando, assim, que contrações uterinas causem aborto espontâneo.
(3) A progesterona contribui para o desenvolvimento do concepto mesmo antes da implantação, pois especificamente aumenta as secreções das trompas de Falópio e do útero, proporcionando material nutritivo apropriado para o desenvolvimento da mórula e do blastocisto. 
(4) A progesterona, secretada durante a gravidez, ajuda o estrogênio a preparar as mamas da mãe para a lactação.
(5) Suprime a hipófise para que não haja liberação de FSH e LH (a mulher já está grávida, não é necessário ovular novamente).
(6) Progesterona também tem ação anti-insulínica (manter a glicose na corrente sanguínea para disponibilizar ao feto).
A somatomamotropina coriônica humana, antes chamado de galactogênio primário/lactogênio placentário causa:
(1) Diminuição da sensibilidade à insulina e a utilização de glicose pela mãe, disponibilizando, assim, quantidades maiores de glicose ao feto (é o principal substrato usado pelo feto);
(2) Promove a liberação de ácidos graxos livres das reservas de gordura da mãe (lipólise), proporcionando fonte alternativa de energia para o metabolismo materno durante a gravidez;
(3) Também possui ações análogas ao Hormônio do Crescimento (induz processos de crescimento) e à Prolactina (produção de leite).
A prolactina é sintetizada pela Hipófise Anterior materna, sendo responsável pela produção do leite. Sua concentração no sangue materno aumenta a partir da quinta semana gestacional até o nascimento do bebê.
. Estrogênio e Progesterona elevados inibem a verdadeira secreção do leite;
. Somatomamotropina coriônica humana auxilia a ação da prolactina;
. Após o nascimento do bebê, com a queda em estrogênio e progesterona, o leite é liberado, necessitando de outros hormônios para que a secreção seja adequada: hormônio do crescimento, cortisol, PTH (paratormônio - retira cálcio da matriz óssea) e insulina - são necessários para fornecer aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio, fundamentais para a formação do leite.
Relaxina: produzida inicialmente pelo corpo lúteo (ovário) e depois pela placenta.
- Permite o relaxamento sistêmico das fibras de colágeno e musculares fazendo as articulações ficarem mais maleáveis o que favorece o trabalho de parto e ajuda a relaxar o útero para permitir seu crescimento.
Fisiologia da gestação:
- O primeiro sinal de gestação e a razão principal pela qual as gestantes procuram o médico é o atraso menstrual, ocasionada pela alta concentração de progesterona (mantida pelo corpo lúteo) que impede a descamação do endométrio.
. Para mulheres sexualmente ativas, em idade reprodutiva e com ciclos menstruais regulares, o ≥ 1 semana é uma evidência presumida de gestação.
As mudanças que ocorrem na mãe são devidas a alterações anatômicas, mecânicas, hormonais e bioquímicas em resposta ao feto durante esse período. Quase todos os sistemas mostram mudanças funcionais ou estruturais à medida que a gravidez avança, retornando ao normal após o parto.
GANHO DE PESO:
Em média, a gestante engorda durante a gravidez cerca de 11 kg a 15 kg, e grande parte desse ganho de peso ocorre nos últimos dois trimestres. 
. Cerca de 3,5 kg são do feto;
. 2 kg do líquido amniótico da placenta e das membranas fetais;
. 1,3 kg do útero que aumenta de tamanho;
. 1 kg das mamas;
. 2 kg são líquidos extra no sangue e no líquido extracelular;
. 1,3 kg a 5,6 kg é acúmulo de gordura. 
METABOLISMO:
Como consequência de maior secreção de muitos hormônios durante a gravidez o metabolismo basal da gestante aumenta cerca de 15% na última metade da gravidez = Por conseguinte, frequentemente ela tem sensações de calor excessivo.
- Início da gestação com grande produção de glicogênio, colesterol e ácidos graxos o que eleva a taxa metabólica basal, importante para o desenvolvimento do embrião (possibilita a difusão - vai do mais concentrado para o menos concentrado).
- O metabolismo glicídio é o mais alterado visto que a glicose é a principal fonte de energia para o desenvolvimento do feto.
- A gestante tende a ter um quadro de hipoglicemia pela manhã, em jejum, e um quadro de hiperinsulinemia pós prandial (aumenta a produção de insulina para conseguir transportar glicose para as células maternas - músculos,etc. Apenas os órgãos vitais continuam a receber glicose normalmente).
- A ação anti-insulínica dos hormônios estimula a lipólise e a proteólise (liberação de aminoácidos que serão usados pela mãe e pelo feto - atravessam a barreira placentária).
- Além disso, devido à carga extra que ela está carregando, precisa despender mais energia do que o normal na atividade muscular.
MAMAS:
- Durante toda a gravidez, a grande quantidade de estrogênios secretada pela placenta faz com que o sistema de ductos das mamas cresça e se ramifique. Simultaneamente, o estroma das mamas aumenta em quantidade, e grande quantidade de gordura é depositada no estroma.
- Quatro outros hormônios são igualmente importantes para o crescimento do
sistema de ductos: hormônio do crescimento, prolactina, os glicocorticóides adrenais e insulina. 
- O desenvolvimento final das mamas em órgãos secretores de leite também requer progesterona. Quando o sistema de ductos estiver desenvolvido, a progesterona — agindo sinergicamente com o estrogênio, bem como com os outros hormônios mencionados — causará o crescimento adicional dos lóbulos mamários,com multiplicação dos alvéolos e desenvolvimento de características secretoras nas células dos alvéolos.
CIRCULATÓRIO: 
- Aumento da volemia materna (30 a 40%) - aumento de 45% de plasma e 30% de eritrócitos = a medula óssea vermelha está mais ativa produzindo mais GV
- Pode levar a uma anemia relativa - hemodiluição típica da gestação
- O aumento inicia a partir da 6 semana, retornando ao normal após 2 a 3 semanas do parto;
- A hipervolemia é importante para suprir as necessidades da circulação útero placentária e para evitar complicações após o parto visto que a mulher perde cerca de 500ml de sangue em parto normal e 1000 ml durante parto cesária.
- Aumento do débito cardíaco (DC = VS x FC) devido ao aumento na volemia (causa aumento no volume sistólico); e também pelo aumento no retorno venoso (ocorre já para compensar a redução do retorno venoso que ocorre mais pra frente - com o aumento do útero há uma compressão da veia cava); tudo isso pela lei de frank starling (quanto maior a distensão das fibras musculares maior a força de contração) acaba também aumentando a FC (aumento de 10 a 15 BPM durante a gestação).
- O aumento do débito cardíaco é importante pois há maior necessidade de sangue em órgãos como os rins (aumenta a perfusão sanguínea), a placenta, pele (eliminação mais eficaz do calor - já que a taxa metabólica aumenta) e glândulas mamárias;
- PA = DC X RVP ; embora a DC aumente a PA não necessariamente irá se elevar (o que se espera é que não se aumente) já que a RVP durante a gestação se reduz (circulação útero placentária; produção de metabolitos vasodilatadores como o óxido nítrico (importante lembrar que a progesterona também vai estar atuando nos vasos para vasodilatação) e maior resistência dos vasos maternos a moléculas vasoconstritoras - como a angiotensina II; diminuição da viscosidade do sangue) >> pode causar hipotensão.
Após o parto a PA aumenta = RVP aumenta (perdeu a placenta e não há mais circulação útero placentária), aumento do retorno venoso (descompressão da veia cava), aumento de DC = tudo isso pode causar eclâmpsia logo após o parto.
- Ocorre aumento em quase todos os elementos figurados do sangue (como leucócitos, eritrócitos,etc).
OBS: aumento do plasma - aldosterona mais atuante nos rins (aumenta a reabsorção de sódio que consequentemente “puxa” água).
. Débito cardíaco: litros por minuto bombeados a cada batida do coração;
URINÁRIO
. A taxa de filtração glomerular aumenta (aumento na perfusão sanguínea renal).
. Aumento na reabsorção de água e sódio (maior atuação do sistema renina angiotensina aldosterona).
. Paciente produz mais urina 🡪 a urina tem dificuldade de sair do rim porque o útero está comprimindo os ureteres (e porque os ureteres se contraem menos devido a ação da progesterona) e essa bexiga que segura a urina também está comprimida pelo útero (ou seja, ela vai possibilitar que a bexiga consiga armazenar menos quantidade de líquido e dificulta o esvaziamento total, sobrando um volume residual) – tudo isso faz com que as grávidas tenham mais ITU ou bacteriúria assintomática. 
RESPIRATÓRIO
. A função pulmonar de mulheres grávidas muda, em parte devido ao aumento da progesterona e também porque o aumento no útero interfere na expansão dos pulmões.
> O busto aumenta e ocorre muita congestão e edema do trato respiratório.
> A progesterona aumenta a sensibilidade do centro respiratório ao dióxido de carbono fazendo com que a FR aumente, além do volume corrente e volume minuto.
> O consumo de oxigênio é elevado por causa do aumento no metabolismo basal e o aumento da superfície corporal materna.
- Queda na PCO2 (favorece a oxigenação do bebê).
GASTROINTESTINAL 
. Como altos níveis de progesterona causam relaxamento do músculo liso, a motilidade gastrointestinal é reduzida, além de causar relaxamento do esfíncter esofágico inferior e do hiato, a azia pode ser o resultado de esvaziamento gástrico retardado e refluxo gastroesofágico.
. Durante a gravidez, o útero dilatado comprime o reto e a parte inferior do cólon, causando prisão de ventre (além da atuação da progesterona que causa retardo nos movimentos peristálticos).
. Aumento da necessidade de ferro:
- Consumo pela unidade feto-placentária;
- Utilização para a produção de hemoglobina resultante do aumento da massa eritrocitária E da musculatura uterina; 
- Depleção por perdas sanguíneas e amamentação; 
ENDÓCRINO
. A gravidez altera a função da maioria das glândulas endócrinas, em parte porque a placenta produz hormônios e em parte porque a maioria dos hormônios circula na forma de proteínas de ligação, e essas proteínas aumentam durante a gravidez.
. A placenta produz MSH (hormônio alfa estimulante dos melanócitos), que aumenta a pigmentação da pele durante a gravidez - melasma/cloasma gravídico (quando causado pela gravidez, geralmente desaparece dentro de um ano), escurecimento da aréola, axilas, genitálias e também uma linha preta na parte média e inferior do abdômen (linha nigra).
Aumento no calciferol (vit D ativa que aumenta a absorção de cálcio pelo sistema digestório).
Secreção Hipofisária: 
- Aumento na secreção de corticotropina (ACTH), tireotropina (TSH) e prolactina.
- Por sua vez, a secreção hipofisária do hormônio foliculoestimulante e do hormônio luteinizante é quase totalmente suprimida.
- O aumento de TSH é um problema para gestantes que possuem hipotireoidismo.
Secreção da Glândula Tireóide 
- A glândula tireóide materna aumenta, em geral, até 50% durante a gravidez e eleva sua produção de tiroxina (T4 -atua no controle do metabolismo) em quantidade correspondente. 
- A maior produção de tiroxina é causada pelo menos parcialmente por efeito tireotrópico do HCG e por pequenas quantidades do hormônio específico estimulante da tireoide - a tireotropina coriônica humana, também secretada pela placenta.
Secreção da Glândula Paratireóide 
- PTH: regulação de cálcio, elevar o nível de cálcio no sangue.
- Sua atividade fica aumentada, especialmente se a dieta da mãe for deficiente em cálcio.
- Aumento de tamanho e de secreção de PTH, levando à menor concentração de cálcio ósseo e maior quantidade sérica, visando nutrir o bebê durante o período de crescimento e ossificação. 
- Como há aumento da depuração de Cálcio na gestação, há redução da concentração sérica do mesmo. Em resposta a esta alteração, há hiperplasia das paratireóides e aumento dos níveis séricos de PTH, visando corrigir a hipocalcemia. 
- A redução do cálcio sérico materno é atribuída ao aumento da taxa de filtração glomerular e da maior transferência de cálcio para o feto, para auxílio na osteogênese.
Glândula adrenal
- O aumento da produção de ACTH pela hipófise estimula o córtex adrenal que é responsável pela produção de Cortisol e Aldosterona.
- CORTISOL: 
. Ação anti-insulínica;
. Mobilização de aminoácidos (dos músculos esqueléticos por exemplo) para que seja enviado ao bebê. (esse aumento na concentração sérica acaba aumentando a quantidade de aminoácido excretado na urina - aminoacidúria).
- ALDOSTERONA:
. Age nos túbulos renais aumentando a reabsorção de sódio e consequentemente a de água (aumento da volemia materna).
OBS: o pico de cortisol no fim da gestação auxilia no trabalho de parto.
SISTEMA ESQUELÉTICO:
- Relaxamento das articulações de modo geral;
- Maior elasticidade das articulações pélvicas (sínfise púbica,sacrococcígea e sinostosis sacroilíacas);
- O aumento do volume abdominal e das mamas desvia anteriormente o centro de gravidade materno. De forma instintiva, a gestante direciona o corpo posteriormente, com intuito de compensar e encontrar um novo eixo de equilíbrio. Como consequência, surgem hiperlordose e hipercifose da coluna vertebral, aumento da base de sustentação, com afastamento dos pés e diminuição da amplitude dos passos durante a deambulação (marcha anserina).
- O aumento da flexão cervical causa compressão das raízes dos nervos ulnar e mediano, levando a fadiga muscular, dores lombares e cervicais e parestesias de extremidades.
Alterações psicológicas:
> A gravidezé considerada, no ciclo vital da mulher, um período de transição, assim como são os períodos da adolescência e do climatério. Durante a gestação ocorrem importantes mudanças metabólicas, época em que a mulher sente-se em estado temporário de instabilidade emocional. Neste período, ela vivencia novas adaptações e reorganizações interpessoais e intrapsíquicas, assim como a perspectiva de mudança no papel familiar e social, pois – além de mulher e filha – ela passa a se perceber e a ser vista como mãe (no caso da primeira gestação) e, quando multípara, surgem novas mudanças, com a chegada de outros filhos.
> Também é importante ressaltar os fatores socioeconômicos na saúde mental da gestante. Numa sociedade em que, principalmente nas áreas urbanas, a mulher trabalha fora de casa, é responsável pelo orçamento familiar e mantém interesses diversos (profissionais, sociais etc.), o fato de ter um filho acarreta consequências bastante significativas, o que pode gerar o sentimento de ambivalência entre ser mãe e não ser. A preocupação com o futuro pessoal e do filho pode gerar apreensão, raiva e medo, o que dificulta a sensação de gratificação com a gravidez. 
> Um dos temores que acompanha grande parte das gestantes está associado às alterações do esquema corporal: o medo da irreversibilidade, ou seja, a dificuldade de acreditar que as várias partes do corpo têm a capacidade de voltar ao estado anterior à gravidez. Este temor, quando extremo, pode significar um medo que a gestante tem de se transformar em outra pessoa, não mais conseguindo recuperar a sua identidade antiga. 
> Alguns comportamentos e expectativas com o nascimento do bebê merecem atenção por parte dos profissionais de saúde, tais como a expectativa de que o recém nascido preencha certas necessidades da mãe ou do companheiro, como evitar a solidão, satisfazer a carência de afeto, trazer a sensação de utilidade, ocupar o lugar de um ente falecido etc. De igual forma, a maneira como a mãe imagina seu bebê pode dar indícios de dificuldades na relação com a futura criança, como na situação de uma mãe que só consegue imaginar seu filho como uma criança mais velha, indicando que provavelmente terá dificuldade de cuidar do recém-nascido.
Dando-se continuidade ao pré-natal, observam-se, ao longo da gestação, algumas ansiedades, medos e sensações que acompanham a maioria das mulheres, questões emocionais que podem ser percebidas de acordo com o período gestacional. 
Primeiro trimestre: 
- Ambivalência (querer e não querer a gravidez). 
- Momento de comunicação da gravidez ao(à) parceiro(a), aos familiares e amigos, o que tem repercussões variadas de acordo com o contexto em que ocorre a gravidez. 
- Ansiedades e dúvidas sobre estar ou não grávida, uma vez que o feto não é concretamente sentido e as alterações corporais ainda são discretas. 
- Medo de abortar. 
- Oscilações do humor (aumento da irritabilidade, da vulnerabilidade e da sensibilidade). 
- Instabilidade emocional. 
- Primeiras modificações corporais e alguns desconfortos: náuseas, vômitos, sonolência, alterações na mama e cansaço. 
- Desejos e aversões por determinados alimentos.
- Aumento do apetite. 
- Ao final do primeiro trimestre, evidenciam-se as características de introspecção e passividade, que tendem a aumentar no decorrer da gravidez. 
Segundo trimestre: 
- As alterações do desejo e do desempenho sexual tendem a surgir com maior intensidade. Mais comumente verifica-se a diminuição do desejo sexual. Em alguns casos, observa-se o aumento da satisfação sexual. 
- Alteração da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercussão ainda mais intensa. 
- Percepção dos movimentos fetais e seu impacto (a presença do filho é concretamente sentida). Tal percepção gera alívio; caso contrário, pode provocar o temor de que algo esteja errado com sua gestação. Instalam-se mais decisivamente na mãe os sentimentos de personificação do feto, a partir de seus movimentos. 
- A interpretação dos movimentos fetais constitui uma etapa da formação da relação mãe bebê. Na fantasia da mãe, o feto começa a adquirir características peculiares e a se comunicar com ela por intermédio de seus movimentos. É o trimestre considerado mais estável do ponto de vista emocional. 
Terceiro trimestre: 
- As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto e da mudança da rotina de vida após a chegada do bebê. 
- Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte). o Aumentam as queixas físicas. 
- Diminuição do desejo sexual.
- Maior facilidade de reviver antigas memórias e conflitos infantis da gestante com os próprios pais ou irmãos. O ressurgimento dessas vivências pode abrir a possibilidade de encontrar novas soluções e resolver conflitos antigos que poderiam interferir na relação mãe-bebê.
REFERÊNCIAS: https://www.sanarmed.com/fisiologia-da-gestacao-colunistas
Guyton e Hall - tratado de fisiologia médica
Caderno de Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco - Ministério da Saúde
https://www.youtube.com/watch?v=P3UhNpOFUsM
2.Descrever como deve ser realizada a consulta de pré-natal
O pré-natal consiste no acompanhamento das gestantes, detectando desvios do padrão de normalidade em relação à saúde materna e fetal, além de configurar um momento de aprendizagem para a mulher e sua família.O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, de forma a possibilitar o parto de um recém-nascido saudável e o mínimo ou nenhum impacto para a saúde materna.
De acordo com o Ministério da Saúde, o primeiro passo para um pré-natal de qualidade é iniciar o acompanhamento até a 12ª semana de gestação (captação precoce), cujo objetivo é oferecer intervenções oportunas, preventivas ou terapêuticas durante o período gestacional.Além disso, as ações de saúde devem ser voltadas para a cobertura de toda a população-alvo da área de abrangência da UBS, assegurando o mínimo de 6 consultas de pré-natal, com reavaliação de risco gestacional em cada consulta.
Intervalo das consultas:
Até a 28ª semana de gestação — mensalmente.
Da 28ª a 36ª semanas de gestação — quinzenalmente.
Da 36ª a 41ª semanas de gestação — semanalmente
( 41 semanas e 6 dias - com 42 semanas ou mais já é pós termo)
> A maior frequência de consultas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e de intercorrências clínicas e obstétricas mais comuns nesse trimestre.
1° passo - confirmar a gestação: o Ministério da Saúde , incluiu o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina do pré-natal, que pode ser realizado na própria UBS, o que acelera o processo necessário para a confirmação da gravidez e o início do pré-natal.Além disso, toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG), que será solicitado pelo médico ou enfermeiro.
Sinais de presunção de gravidez:
- Atraso menstrual;
- Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); 
- Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).
2° passo - início do pré-natal :
-Em TODAS AS CONSULTAS: anamnese + avaliação de risco gestacional + exame físico (geral e obstétrico - peso, altura, altura uterina,etc)
- Na primeira consulta deve ser feito o cadastramento da gestante no SISPRENATAL;fornecimento do cartão da gestante (deve ser preenchido a cada consulta) e da ficha de pré-natal, com escolha do hospital de referência para o parto;
- Verificação do calendário de vacinas e devidas orientações;
- Solicitação de exames complementares e realização dos testes rápidos;
- Orientações sobre as alterações no corpo, sobre os cuidados com alimentação, atividade física, uso de substâncias,sobre a importância do pré-natal,etc;
- Avaliação dos exames trazidospela gestante.
Classificação de risco:
Anamnese *As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de Pré Natal) quanto no Cartão da Gestante:
Identificação:
1: Nome:
2: Raça/Cor:
3: Sexo:
4: Idade:
5: Estado civil:
6: Filhos: 
. Número e idade dos dependentes (avaliar a sobrecarga doméstica e financeira) 
7: Naturalidade:
8: Residência:
9: Profissão atual:
. Avaliar o risco ocupacional (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse).
10: Profissões anteriores:
11: Religião:
HMP:
1: Já realizou algum tipo de cirurgia? se sim, qual? Quando? Por qual motivo?
2: Já ficou internado? se sim, quando? Por quanto tempo? Por qual motivo?
3: Já precisou realizar transfusão sanguínea? se sim, Quando? Por qual motivo?
4: Possui alguma alergia? 
5: Já sofreu algum tipo de acidente? se sim, qual tipo? Quando ocorreu? (anotar as consequências do ocorrido).
6: Utiliza algum medicamento controlado? qual? Por qual motivo? a quanto tempo? qual a dosagem? o que você faz para não se esquecer de tomar o medicamento? 
7: Faz uso de algum remédio natural? Chás? De que tipo?
8: Vacinações estão em dia? 
9: Possui alguma doença? (hipertensão, diabetes, cardiopatias, doenças renais, anemia, epilepsia, doença da tireóide, infecções sexualmente transmissíveis, doença neurológica ou psiquiátrica,etc).
. Caso a paciente seja portadora de HIV deve-se anotar se a paciente está em uso de antirretrovirais e especificar o esquema utilizado.
HMF:
1: Pais vivos? se sim, possuem alguma doença? (hipertensão, diabetes, câncer,etc), se não, morreram de que?
2: Algum parente de primeiro grau com câncer ? 
4: Algum parente já infartou? Teve algum problema de coração?
5: Caso o paciente tenha filhos e irmãos, algum deles possui alguma doença?
6: Algum caso de malformações congênitas e anomalias genéticas na família?
7:Gemelaridade
8.Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS:
1. Quando foi a menarca?
2. Verificar duração, intervalo e regularidade do ciclo menstrual.
- Possui sintomas de TPM ?(cefaléia, mastalgia, dor em baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia).
6. Faz uso de algum método contraceptivo ? (preservativo, anticoncepcional oral,injetável, implante, DIU,etc)
7. Data da sexarca
8. Possui parceiro fixo?
9. Já fez algum tratamento para infertilidade?
10. Já teve alguma doença sexualmente transmissível? (nclusive doença inflamatória pélvica - informar tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro)
11. Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica e mola hidatiforme).
. Idade na primeira gestação;
. Se foi pré-termo, a termo ou pós termo;
. Se RN foi baixo peso(menos de 2,5kg) ou macrossômico (mais de 4 kg);
. Se PIG,AIG,GIG;
. Intervalo entre as gestações (o recomendado é que seja no mínimo de 2 anos);
. Tipo de parto; se houve alguma intercorrência durante a gestação anterior ou puerpério;
. Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguíneo- transfusões;
. Se mulher com abortamentos relatar o número e motivo (espontâneo, provocado, causado por IST ou outras infecções,etc). Questionar a realização da curetagem;
. Histórico de aleitamento;
. Se mulher Rh - com parceiro Rh + e gestação anterior questionar se foi realizada a isoimunização Rh (recebimento de imunoglobulinas até 72 horas após o parto).
12. Sente alguma dor ou desconforto durante a relação sexual?
13. Algum sangramento depois da relação sexual ou entre 2 períodos menstruais? (quantidade, coloração, dor)
14. Possui corrimento? (questionar coloração, odor,quantidade,prurido ou ardência) 
15. Já realizou o exame preventivo? Quando fez pela última vez? Deu alguma alteração?
16.Notou alguma alteração nas mamas? 
GESTAÇÃO ATUAL:
1 DUM (anotar certeza ou dúvida)
2.Sinais e sintomas na gestação em curso → náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas
3.Medicamentos utilizados na gestação
4.Internação durante a gestação atual
5.Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente
6.Identificar gestantes com fraca rede de suporte social
7.Cálculo da idade gestacional e DPP
8. Buscar entender as percepções da mulher sobre a amamentação e realizar incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses.
. O leite pode ser ordenhado e armazenado por 12 horas na geladeira ou até 15 dias no congelador;
. Para oferecer ao bebê deve ser aquecido em banho maria.
9. Buscar entender o desejo da mulher em relação ao parto e estimular o parto normal.
HÁBITOS E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
1: Fuma? se sim, cigarro ou algum outro tipo?Quantos cigarros por dia? Há quanto tempo fuma? Há familiares que fumam? Já tentou parar de fumar? (caso não, gostaria de tentar? se sim, o que impediu de parar)
2: Bebe? Com que frequência? Em que quantidade? Qual tipo de bebida?
3: Utiliza algum tipo de droga ilícita? se sim, qual? Em que quantidade? Há quanto tempo? Com qual frequência?
4: Como é a sua alimentação? (café da manhã, almoço, café da tarde e jantar)
5: Bebe muita água? quantos copos por dia? 
6: Pratica atividades físicas? se sim, qual? Com que frequência? Quanto tempo por dia?
7: Como está o sono? Dorme quantas horas por noite? 
8: Como estão as idas ao banheiro? (caracterizar urina e fezes)
9: Possui algum tipo de lazer?
10: Como é a sua relação com seus familiares e amigos?
11: Quem mora na residência?
12: Possui saneamento básico em casa?
13: Possui coleta de lixo?
. Avaliar as condições de moradia, a distância da residência até a UBS.
14: Qual a renda familiar? (a renda familiar é suficiente?)
. Quais os responsáveis pela renda familiar.
Exame físico geral
1.Inspeção da pele e das mucosas
2.Sinais vitais: verificação do pulso, PA, FC, FR, Temperatura
3.Palpação da tireóide 
4. Verificação das cadeias de linfonodos(região cervical, supraclavicular e axilar)
5.Ausculta cardiopulmonar
6.Exame do abdome
7.Avaliação dos membros inferiores (busca por edema)
8.Determinação do peso e altura
9.Cálculo do IMC
Entre 25,0 e 29,9: Sobrepeso
Entre 18,5 e 24,9: Normal
Entre 30,0 e 39,9: Obesidade
Acima de 40: Obesidade mórbida
10.Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional
Exame físico obstétrico
1.Palpação obstétrica
2.Medida e avaliação da altura uterina
· < 6ª semana → o útero não se altera
· 8ª semana → dobro do volume normal
· 10ª semana → três vezes o volume normal
· 12ª semana → palpável na sínfise púbica
· 16ª semana → entre o púbis e a cicatriz umbilical
· 20ª semana → na altura da cicatriz umbilical
· 20ª semana → semelhança entre AFU (altura de fundo uterino) e IG (idade gestacional)
- Uma gestação de 30 semanas geralmente tem uma medição de 30 cm na fita métrica
- Isso funciona a partir da 20ª semana até a 30ª semana
3.Ausculta dos batimentos cardiofetais (de 11 a 12 semanas com sonar)
4.Registro dos movimentos fetais
5.Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess)
6.Exame clínico das mamas
7.Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal)
REFERÊNCIAS: Caderno de Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco - Ministério da Saúde
3. Quais exames são realizados no pré-natal (relacionar com o motivo em cada período)
1° Consulta ou 1° trimestre:
1. Hemograma: verificar celularidade e grau de maturação de glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas, além de índices hematimétricos (hematócrito, volume corpuscular médio,hemoglobina corpuscular média, concentração de hemoglobina corpuscular média e amplitude de distribuição volumétrica das hemácias)
2. Tipagem sanguínea e fator Rh (mãe negativa e pai positivo, risco para o próximo filho caso o primeiro seja +)
- Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido = solicitar coombs indireto e caso negativo repetir a cada 4 semanas a partir da 24 semana.Caso positivo deve referenciar a gestanteao pré-natal de alto risco.
3.Coombs indireto (se for Rh negativo): feito para rastreio, diferente do coombs direto que é feito para diagnóstico.
4.Glicemia em jejum: 
- Ainda há contradições a respeito dos valores, no entanto, a FEBRASGO (Federação brasileira das associações de ginecologia e obstetrícia) considera normal valores menores que 92 mg/dl.
- Valores entre 92 e 126 são considerados positivos para DMG em qualquer fase da gestação;
5.Teste rápido para sífilis e/ou VDRL/RPR
- Infecção sexualmente transmissível (também transmitida por contato com as feridas, com secreção, transmissão vertical - gestação e parto) curável e exclusiva do ser humano, causada pela bactéria Treponema Pallidum (gram -, anaeróbica, espiroqueta);
> Testes sorológicos:
- Testes treponêmicos: identificam a presença de anticorpos específicos contra o treponema pallidum; qualitativo (testes rápidos - permanecerão dando positivo caso a pessoa tenha tido contato com a doença em algum momento).
. FTA-Abs (primeiro teste a positivar após a infecção; imunofluorescência indireta), TPHA,TPPA,MHA-TP,ELISA (indireto para IgG e de captura para IgM),EQL,CMIA,Teste rápido.
.Importantes para o diagnóstico, mas não tão indicados para monitoramento do tratamento.
- Testes não treponêmicos: identificam a presença de anticorpos inespecíficos (IgM e IgG contra cardiolipina = faz reação cruzada); podem ser quantitativos ou qualitativos.
.VDRL(técnica de microfloculação; antígenos como a cardiolipina; é qualitativo e semi quantitativo), TRUST,USR,RPR
.Importantes para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.
. Quantificáveis (ex: 1:2,1:4,1:8,etc) > quanto maior o número pior; se está alto e começa a diminuir quer dizer que o tratamento está fazendo efeito (tem que diminuir 2x no mínimo. EX: sair de 1:64 e ir para 1:16).
. Dilui e ainda assim encontra os anticorpos.
OBS: se o não treponêmico for reagente para que o resultado seja positivo obrigatoriamente o teste treponêmico também tem que ser positivo.
6.Teste rápido para HIV
- Deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-natal, porque as intervenções podem reduzir a transmissão materno-fetal (grau de recomendação A).
7.Toxoplasmose IgM e IgG
- Infecção causada pelo protozoário Toxoplasma Gondii, encontrado em fezes de gatos e felinos;
- O teste rápido IgM/IgG para toxoplasmose é do tipo imunocromatográfico qualitativo para detecção diferencial dos anticorpos contra toxoplasma gondii.
- IgM - são detectáveis 1 semana após o início da infecção; declinam rapidamente; determinam uma infecção recente .
- IgG - são detectáveis após 1 a 2 semanas da infecção; atingem o pico entre 4 e 8 semanas e declinam de forma variável; permanecem ativos por toda a vida (como se fosse uma cicatriz).
- Em caso de IgM + solicita-se o teste de avidez de IgG a fim de estimar em que época aproximadamente ocorreu a contaminação.
IgM + IgG - : infecção muito recente OU falso positivo; repetir a sorologia em 3 semanas
IgM - IgG +: já teve contato com a doença OU toxoplasmose crônica
IgM - IgG -: nunca teve contato com a doença; realizar ações de prevenção (susceptível à infecção)
IgM + e IgG +: realizar teste de avidez de IgG
. Avidez alta (> 60%):infecção adquirida antes da gestação.
. Avidez baixa (< 30%): possibilidade de infecção durante a gestação.
8.Sorologia para Hepatite B
- Causada por vírus contendo as 3 formas de antígeno: HbsAg (antígenos virais de superfície), HBeAg (proteínas secretadas pelo vírus), HBcAG (nucleocapsídeo)
- Os marcadores sorológicos circulantes podem ser detectados no soro, plasma ou sangue de pacientes infectados por meio de imunoensaios.
Infectado: HBsAg reagente, anti-HBc reagente, anti-HBs não reagente
Imune após vacinação: Anti-HBs reagente, HBsAG não reagente, anti-HBc não reagente
Imune após infecção pelo HBV: HBsAG não reagente, anti-HBc reagente, anti-HBs reagente
Ausência de contaminação/susceptíveis à infecção: todos não reagente
9.Urocultura + urina tipo I: busca por bactérias na urina / primeira urina do dia.
10.USG obstétrico: o primeiro é feito por via transvaginal entre 6 e 12 semanas (para verificar a idade gestacional, local de implantação do feto,desenvolvimento do feto,etc).
USG morfológico de 1° trimestre: busca por cromossomopatias e aneuploidias (alteração cromossômica; adição ou perda de cromossomo) a partir da medição do osso nasal e da translucência nucal.
- Feito a partir da 12 semana gestacional.
11.Citopatológico de colo uterino (se necessário)
12.Exame da secreção vaginal (se houver indicação)
13.Parasitológico de fezes (se houver indicação)
14.Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra,tiver antecedente na família de anemia falciforme ou histórico de anemia crônica - feito para verificar os diferentes tipos morfológicos de hemácia).
15. Dosagem de TSH
2° Trimestre:
1.Teste de tolerância oral para glicose:
 - Um único valor alterado no TOTG é o suficiente para diagnóstico de DMG.
- Se maior ou igual a 180 mg/dl após 1 hr OU maior ou igual a 153 mg/dl após 2 horas, é confirmado o diagnóstico de DMG.
2.Coombs indireto (se for Rh negativo)
3. USG (entre 20 e 24 semanas)
USG morfológico de 2° trimestre: busca por todas as estruturas fetais, análise do sexo. Feito de 20 a 24 semanas gestacionais. Melhor época para visualizar as alterações anatômicas do feto; é o exame que acompanha a malformação diagnosticada em qualquer fase da gestação.
- Feito com doppler.
4. Sorológico toxoplasmose e sífilis
3° Trimestre:
1.Hemograma
2.Glicemia em jejum
3.Coombs indireto (se for Rh negativo)
4.VDRL
5.Anti HIV
6.Sorologia para Hepatite B
7.Toxoplasmose se IgG não for reagente
8.Urocultura + urina tipo I
9.Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação)
10. USG (entre 32 e 36)
- Não é um exame obrigatório, mas geralmente indicado para:
. Estimativa do peso e crescimento;
.Avaliação do líquido amniótico;
.Avaliação da placenta: Localização e amadurecimento;
.Avaliação anatômica do cordão umbilical: Número de vasos.
REFERÊNCIAS: Caderno de Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco - Ministério da Saúde
Aula de med laboratorial e de morfofuncional - ULIFE
Acadêmica:Dayane Patrícia Dos Santos