LEISHMANIOSE_CALAZAR

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Raphaela Carvalho 2024.2
DIP - MÓDULO II
LEISHMANIOSE VISCERAL OU CALAZAR
Calazar = febre negra: doença que cursa com febre crônica e em locais endêmicos pode deixar a pele enegrecida (é raro acontecer no Brasil). 
· É uma doença causada pelo protozoário Leishmania, e o gênero é o que varia de acordo com o local. No Brasil há predomínio do L. chagasi 
· Transmissão vetorial – mosquito flebotomíneo Lutzomyia longipalpis 
· Período de incubação de 10 dias a 3 anos
· Os principais reservatórios são mamíferos, sendo no meio silvestre a raposa e no meio urbano os cães
· Transmissão periurbana/áreas de desmatamento - NE, MG, alguns estados do norte/centro oeste e RJ
· É um diagnóstico diferencial de hepatoesplenomegalia
· O protozoário se multiplica no sistema reticulo endotelial – baço, fígado e medula óssea
FISIOPATOGÊNESE
Formas evolutivas do protozoário: promastigotas (presente no mosquito) e amastigota (no paciente e no reservatório). 
O que vai determinar o quadro clínico é a competência da resposta imune contra a forma amastigota dentro dos monócitos que compõem o sistema reticulo endotelial (SRE). 
Em um indivíduo imunocompetente, a presença de células infectadas no SRE desencadeia uma hiperplasia reativa do SI c/ padrão de resposta Th1 (citocinas pró inflamatórias) → ação microbicida (estresse oxidativo, ação de lisossomos) → eliminação das células amastigotas. 
Essa competência imunológica é o que vai determinar a sintomatologia do paciente. Cerca de 95% das vezes acontece essa resposta eficaz, causando apenas uma síndrome febril leve - paciente oligossintomático.
*Teste de intradermorreação a injeção de leishmania no subcutâneo (reação de montenegro): é um exame que verifica a presença de “cicatrizes” imunológicas deixadas pelo contato do protozoário c/ o organismo. Vai estar positivo em indivíduos que não desenvolveram a doença, somente memória imunológica. 
Alguns pacientes não conseguem montar uma resposta Th1 eficiente, principalmente os que não secretam de forma adequada as citocinas clássicas pró inflamatórias como IL-1 e TNF-a. Eles parecem ter a predominância multifatorial de IL-10, que não consegue induzir a ação microbicida no interior do monócito. Aqui a hiperplasia reativa do SI não gera ativação imunológica, apenas causam infiltração do baço, fígado e MO → sintomatologia característica da doença. 
A exposição do parasita gera o recrutamento da imunidade humoral - linfócitos B se proliferam e passam a secretar globulinas em excesso → hipergamaglobulinemia policlonal. Isso é acompanhado de diminuição da albumina. Esse aumento na relação globulina e albumina é altamente suspeito de calazar. 
A síndrome febril consumptiva é uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica crônica porque a presença do L. chagasi está constantemente estimulando o SI, que não responde da maneira certa → hiper secreção de citocinas inflamatórias, dentre elas a IL-1 que age a nível hipotalâmico aumentando a temperatura corporal. 
Esses pacientes que desenvolvem o calazar tem Montenegro negativo. Portanto, a reação de montenegro somente diz respeito ao CONTATO do paciente com o L. chagasi e a formação de MEMÓRIA, não é um método diagnóstico do calazar. 
 Montenegro positivo = teve contato, SI respondeu e não desenvolveu a doença. 
Montenegro negativo = teve contato, SI não respondeu e desenvolveu calazar. 
QUADRO CLÍNICO
Podem ser assintomáticos, oligossintomáticos ou desenvolver a forma crônica clássica.
Os grupos de risco para a forma crônica clássica são os que não conseguem montar uma resposta imune eficaz, seja por imaturidade do SI ou por condição que gere essa incapacidade: 
· Crianças < 10 anos
· Imunodeprimidos 
· Gestantes
Obs.: resposta nesses grupos é predominantemente Th2. 
TRÍADE CLÁSSICA: febre persistente e prolongada, hepatoesplenomegalia maciça e pancitopenia.
1. Período inicial: tríade + palidez cutâneo mucosa. 
2. Período de estado: febre irregular + sd. consumptiva + palidez cutâneo mucosa + aumento da hepatoesplenomegalia + comprometimento do estado geral. Nessa fase os exames complementares já se alteram. 
3. Período final: febre contínua, desnutrição, edema de MMII → anasarca, hemorragia, icterícia, ascite. O óbito costuma ser determinado por infecções secundárias a neutropenia. 
Características da febre: é baixa, recorrente, c/ dois ou três picos diários, que persiste com remissões durante todo o curso da infecção. 
A esplenomegalia costuma ser mais pronunciada que a hepatomegalia. Porém a alteração hepática é importante o suficiente p/ alterar a produção de proteínas, principalmente da albumina sérica, que é uma das causas do edema, anasarca e ascite. Também pode ter micropoliadenopatia (aumento generalizado dos linfonodos).
Complicações da pancitopenia: 
· Anemia grave cursando com IC
· Neutropenia → infecções bacterianas secundárias (maior causa de morte - se comporta do mesmo modo que neutropenia febril por QT)
· Plaquetopenia → sangramento mucocutâneo 
DIAGNÓSTICO
· Inespecífico: pancitopenia (hemograma), hipoalbuminemia (proteínas totais e frações) e hipergamaglobulinemia (eletroforese de proteínas séricas) 
· Padrão ouro: aspirado esplênico (sensibilidade de 90-95%) feito em CC, aspirado de MO, hematoscopia (<30% de sensibilidade, mas aumenta muito em pct HIV +) - o que esperamos encontrar ver nesses exames é o protozoário em sua forma amastigota 
· Cultura em meio NNN 
· Sorologia: rk39 antígeno rápido
· Na forma oligossintomática os únicos exames que se alteram são a eletroforese mostrando hiperglobulinemia e o VHS. O aspirado de medula nem sempre vai mostrar o protozoário
DX DIFERENCIAL: salmonelose, esquistossomose, leucemia mielóide crônica, mielofibrose, infecções virais (CMV, EBV, etc), leishmaniose visceral, lúpus e doença de gaucher. 
TRATAMENTO
1ª ESCOLHA: antimoniato de N-metil-glucamina (GLUCANTIME) 20 mg/kd/dia IV ou IM por 30 dias. 
· O glucantime em doses altas causa pancreatite e cardiotoxicidade (aumento de QT - torsades de pointes) → dosar amilase e lipase durante o tto + ECGs de controle. A presença de um dos dois é indicação absoluta de interromper o tratamento. 
· Contra-indicações: < 1 ano ou > 50, gestantes, HIV + ou outra condição imunossupressora, IR, IH, IC, intervalo QT prolongado ou falência/intolerância prévia ao fármaco.
2ª ESCOLHA: anfotericina B lipossomal. 
· Apesar de ser a segunda escolha, é a mais eficaz contra o protozoário
· A lipossomal é menos nefrotóxica
Critérios clínicos de resposta ao tratamento: 
· 1ª semana: melhora da febre
· 2ª semana: melhora das taxas hematológicas
· no final: diminuição de pelo menos 40% da hepatoesplenomegalia 
· O último parâmetro que melhora é o da eletroforese, que leva meses p/ regular 
Seguimento ambulatorial em 3, 6 e 12 meses → após 1 ano respondendo ao tto é quando pode dizer que o paciente está curado. É dispensável novo parasitológico e sorologia para determinar cura. A reação de montenegro se torna positiva entre 6 meses a 3 anos após o termino do tto.