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Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� Anatomia e Histofisiologia do Periodonto Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. LINDHE, LANG, CARRING. 6ª edição, 2018. Ed. Guanabara-Koogan. Quais estruturas compõem o periodonto? ● Gengiva; ● Ligamento periodontal; ● Osso alveolar propriamente dito; ● Cemento radicular O periodonto pode ser classificado em periodonto de proteção e periodonto de sustentação. 1. Periodonto de Proteção: Composto pela gengiva 2. Periodonto de Sustentação: Composto pelo cemento radicular; pelo osso alveolar e pelo ligamento periodontal A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo da maxila e da mandíbula (sustentação), além de manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral (proteção). A origem embrionária do periodonto é proveniente da fase de capuz: ● Órgão dental � Esmalte ● Papila Dentária � Complexo dentina-polpa ● Folículo dentário � Periodonto de sustentação Gengiva Anatomia macroscópica Mucosa Oral Mucosa Mastigatória: composta pela gengiva e pelo revestimento de palato duro. Mucosa Especializada: representada pelo dorso da língua. Mucosa de Revestimento: todo o restante. Assim, é a parte da mucosa mastigatória que recobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. Em caso de implante, baseando-se na afirmação anterior, por não possuir mais o elemento dentário, a nomenclatura da porção correspondente à gengiva é de “mucosa peri-implantar”. Quanto aos seus limites, a gengiva limita-se coronalmente pela margem gengival e apicalmente pela junção mucogengival. Além disso, a gengiva é dividida em três estruturas: gengiva livre | gengiva inserida | gengiva interdental Gengiva livre A gengiva livre é de cor rósea, tem a superfície opaca e consistência firme. Corresponde a porção que vai da margem gengival até a direção da junção cemento-esmalte, ou da "ranhura gengival livre”. Gengiva Inserida Se estende da ranhura gengival livre à junção mucogengival. Elas ligam o cemento ao ligamento periodontal. Além disso, a queratinização da gengiva inserida é mais evidente. A gengiva inserida possui duas funções principais: Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� - proteção contra traumas (epitélio escamoso estratificado queratinizado); - Auxilia na imobilidade da margem gengival. (protege contra a retração gengival). Gengiva interdental A forma varia de acordo com o formato dos dentes, com pontos ou superfícies de contato; com a largura da superfície proximal; com a altura do ponto de contato à crista óssea, até a anatomia da junção cemento-esmalte. Nos dentes anteriores, a papila interdental costuma ter um formato piramidal, visto que os dentes anteriores são mais estreitos no sentido vestibulo-palatino/lingual. À medida que o os dentes vão alargando — como é o caso dos dentes posteriores (pré-molares e molares) — a papila interdental vai achatando no sentido V�L, visto que a área da papila sob a superfície de contato entre os molares é mais extensa. Nesses casos, é muito comum que haja uma perda da queratinização da papila. Sulco gengival: região localizada ao redor dos dentes, sendo delimitada pela superfície dental de um lado e pelo epitélio que reveste a gengiva marginal do outro, tendo como medida compatível com a saúde periodontal em até 3mm. Quando a medida excede 3 mm, tem-se a bolsa periodontal. Anatomia Microscópica Na anatomia microscópica, o epitélio gengival é dividido em três tipos: ● Epitélio oral; ● Epitélio oral sulcular ● Epitélio juncional O epitélio gengival tem a função de proteger mecanicamente, quimicamente e ação antimicrobiana. O tipo celular mais abundante é o queratinócito, mas há outros tipos celulares como Células de Langerhans, Células de Merkel e Melanócitos. Além disso, o epitélio está em constante renovação. Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� Pode-se observar que a gengiva livre é revestida externamente pelo epitélio oral e internamente pelo epitélio oral do sulco / epitélio juncional. Ao inserir a sonda milimetrada no sulco gengival clínico é a gengiva livre que é destacada e ela corresponde ao sulco clínico. Todavia, ao se mencionar o epitélio oral do sulco, tal epitélio se refere ao sulco histológico — o qual é distinto do sulco clínico. Isso se dá devido ao fato de haver dois tipos de epitélio: epitélio oral do sulco histológico e o epitélio juncional. O epitélio juncional é responsável pela adesão. Do ponto de vista histológico, a porção da gengiva livre “destacável”, corresponde ao início do epitélio. Ou seja, a soma do epitélio do sulco histológico + o epitélio juncional corresponde ao sulco clínico. O epitélio oral do sulco Ele age como uma membrana semi-permeável aos subprodutos bacterianos. Ele não é queratinizado provavelmente pelo fato de sempre haver uma irritação local proveniente do biofilme. Epitélio Juncional Ele também não é queratinizado, havendo apenas camada basal e camada suprabasal. Há uma presença maior de neutrófilos �PMNs) e monócitos nos espaços intercelulares e como dito anteriormente, esse tipo de epitélio é responsável pela aderência epitelial. Além disso, o epitélio juncional permite o acesso do “fluído gengival” das células inflamatórias e dos componentes do sistema imunológico de defesa do hospedeiro à gengiva marginal. As suas células são renovadas rapidamente, o que contribui para o equilíbrio hospedeiro-parasita e permite rápida reparação de danos teciduais. Fluído Gengival Em condições normais de saúde, funciona como um transudato/exsudato. Pode ser considerado um biomarcador de diagnóstico/prognóstico do estado biológico do periodonto na saúde e na doença. Ele é composto por componentes dos tecidos conjuntivo e epitelial, células inflamatórias, soro e microrganismos que habitam a margem gengival, sulco gengival ou bolsa periodontal. Tecido Conjuntivo O tecido conjuntivo do tecido gengival é composto principalmente por fibras colágenas �60%�, fibroblastos �5%� e por vasos, nervos e matriz �35%�. Ele é conhecido como lâmina própria e possui uma camada papilar subjacente ao epitélio, além de uma camada reticular, contígua com periósteo do osso alveolar. No tecido conjuntivo, há diversos tipos de células relacionadas ao sistema imunológico, como: fibroblastos | mastócitos | macrofágos | células inflamatórias Os fibroblastos são as células predominantes no tecido, correspondendo a 65% da população total. Ela participa na produção de vários tipos de fibras encontrados no tecido conjuntivo e também atua na síntese da matriz do tecido conjuntivo. Os mastócitos produzem alguns componentes da matriz, contendo grânulos de heparina e histamina, participando nos Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� mecanismos de defesa por meio da liberação de mediadores químicos. Já os macrófagos fagocitam e têm a função de ser as células apresentadoras de antígenos aos linfócitos. As fibras do tecido conjuntivo são as fibras mencionadas anteriormente da gengiva inserida. Elas são predominantemente fibras colágenas e são classificadas em 4 grupos principais: 1. Fibras dentogengivais 2. Fibras Transeptais 3. Fibras dentoperiosteais 4. Fibras circulares Essas fibras do tecido conjuntivo são as chamadas inserção conjuntiva. Então, em um contexto de periodontite, para haver perda óssea, é necessário que haja primeiramente uma perda da inserção conjuntiva. Espaço biológico � Tecidos inseridos supracrestais �Epitélio sulcular � Epitélio juncional � Inserção Conjuntiva) Invasão dos tecidos inseridos supracrestais. Por isso, para os tecidos de reabilitação (restauração, prótese, facetas) é necessário ter cuidado para que não haja invasão do espaço biológico. Ligamento Periodontal O ligamento periodontal fornece nutrientes para o cemento, osso e gengiva por meio dos vasos sanguíneos. Ele é abundantemente suprido por fibras nervosas sensoriaisque são capazes de transmitir sensações táteis, de pressão e de dor por meio dos ramos do Nervo Trigêmeo. Ele é composto por tecido conjuntivo frouxo, inervado e ricamente vascularizado, cuja função é unir o cemento radicular ao osso alveolar propriamente dito. Além disso, a sua função é manter o dente inserido ao osso e amortecer as forças oclusais. Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� O conjunto de fibras colágenas do LP pode ser dividido de acordo com suas formas de arranjo: ● Fibras da Crista Alveolar; ● Fibras Horizontais; ● Fibras Oblíquas; ● Fibras Periodontais Apicais; ● Cemento Radicular; ● Osso Alveolar Propriamente Dito. Fibras de Sharpey São as porções terminais das fibras principais do LP que se inserem no cemento e no osso. Elas são fibras extrínsecas produzidas por fibroblastos. Cemento Radicular É o tecido mineralizado especializado que recobre as superfícies dos dentes e, ocasionalmente, pequenas porções das coroas. O cemento insere as fibras do LP à raiz e participa do processo de reparo após danos à superfície radicular. - 65% do seu peso: hidroxiapatita - Faz aposicionamento e não remodelamento (osso) - Não contém vasos sanguíneos, nervos nem células (que não os cementócitos e cementoblastos) A - Espaço entre o esmalte e o cemento com a dentina �D� exposta. B - Relação “Topo a Topo” do esmalte com o cemento C � Cemento sobrepõe o esmalte. Além disso, cemento pode ser dividido em quatro tipos: Cemento radicular acelular ● Cemento acelular afibrilar �AAC�� Não possui fibras e está localizado principalmente na porção cervical do esmalte. Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� ● Cemento acelular de fibras extrínsecas �AEFC�� Possui fibras localizadas extrinsecamente ao cemento. Ele geralmente é localizado na porção coronal e média da raiz. Contém principalmente feixes de fibras de Sharpey e parte importante dos tecidos de inserção conecta o dente ao osso alveolar propriamente dito. Cemento radicular celular ● Cemento celular estratificado misto �CMSC�� Ele possui fibras extrínsecas e intrínsecas, além de cementócitos. Ele está presente no terço apical das raízes e nas áreas de ramificação. ● Cemento celular de fibras intrínsecas �CIFC�� Contém fibras intrínsecas e cementócitos, além de lacunas de reabsorção. Osso alveolar (osso fasciculado ou lâmina dura) É a parte da maxila e da mandíbula que forma o alvéolo dentário e dá suporte aos dentes. Ele também é chamado de placa cribiforme. Além disso, o osso alveolar possui uma elevada taxa de reabsorção radicular e possui inserção das fibras colágenas do ligamento periodontal �Fibras de Sharpey). Ele se difere do cemento radicular pela presença de vasos sanguíneos, nervos e pelo processo de remodelação tecidual. O osso alveolar tem por função absorver e distribuir as forças geradas pela mastigação e outros contatos dentários. A sua morfologia é determinada pelo tamanho, pela forma, pela localização e função dos dentes. Ele é composto ⅔ por substância inorgânica (cálcio, fosfato, hidroxilas) e ⅓ por matriz orgânica �90% colágeno do tipo I e proteínas não colágenas. O osso alveolar só existe quando o dente está em posição, portanto, quando há extração, o osso é reabsorvido. E por fim, radiograficamente falando, o osso alveolar se apresenta como uma fina linha radiopaca ao redor da porção apical dos dentes. Há dois tipos de defeitos que acometem o osso alveolar, a deiscência óssea e a fenestração óssea. “Uma faixa inadequada de gengiva inserida, associada a uma lâmina óssea vestibular estreita, poderá desencadear uma recessão em presença de inflamação. A abrasão dentária pela escovação excessiva resulta em pequenas lacerações, predispondo a faixa estreita de gengiva inserida à recessão. “ O osso alveolar propriamente dito é composto por camadas de tecido conjuntivo: periósteo (cobre a camada externa do osso) e endósteo (cobre as cavidades internas). Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� Suprimento sanguíneo do periodonto A artéria dentária (a.d.), que é um ramo da artéria dentária alveolar superior ou inferior (a.a.i.), emite a artéria intrasseptal (a.i.) antes de penetrar no alvéolo. Os ramos terminais da artéria intrasseptal (ramos perfurantes, rr.p.) penetram no osso alveolar propriamente dito pelos canais em todos os níveis do alvéolo. No espaço do ligamento periodontal, eles se anastomosam com os vasos sanguíneos originários da porção apical do ligamento periodontal e com os demais ramos terminais da artéria intrasseptal (a.i.). Antes de penetrar no canal radicular, a artéria dentária (a.d.) fornece ramos que suprem a porção apical do ligamento periodontal. Após penetrarem no ligamento periodontal, os ramos perfurantes se anastomosam e formam uma rede poliédrica que circunda a raiz. A maioria dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal é encontrada próxima ao osso alveolar. A gengiva é irrigada principalmente por vasos sanguíneos supraperiosteais, que são ramos terminais da artéria sublingual (a.s.), da artéria mentual (a.m.), da artéria oral (a.o.), da artéria facial (a.f.), da artéria palatina maior (a.p.), da artéria infraorbitária (a.i.) e da artéria dentária superior posterior (a.ap.). Além destes, a gengiva também é irrigada por vasos sanguíneos do ligamento periodontal e vasos sanguíneos do osso alveolar. Sistema linfático do periodonto Os menores vasos linfáticos, os capilares linfáticos, formam uma rede extensa no tecido conjuntivo. A parede do capilar linfático consiste em uma única camada de células endoteliais. A linfa é absorvida do líquido tecidual através das paredes delgadas dos capilares linfáticos. Dos capilares, a linfa passa para vasos linfáticos maiores, que, com frequência, ficam nas vizinhanças dos vasos sanguíneos correspondentes. Antes de penetrar na circulação sanguínea, a linfa atravessa um ou mais linfonodos, nos quais é filtrada e suprida de linfócitos. A linfa dos tecidos periodontais é drenada para os linfonodos da cabeça e do pescoço. As gengivas vestibular e lingual da região dos incisivos inferiores drenam para os linfonodos submentuais (sme). A gengiva palatina da maxila é drenada para os linfonodos cervicais profundos (cp). A gengiva vestibular da maxila e as gengivas vestibular e lingual da região de pré-molares inferiores drenam para os linfonodos submandibulares (sma). Com Odontologia UFPE Periodontia | Anatomia e Histofisiologia do Periodonto �2021.1� exceção dos terceiros molares e incisivos inferiores, todos os dentes, com seus tecidos periodontais adjacentes, drenam para os linfonodos submandibulares. Os terceiros molares são drenados pelos linfonodos jugulodigástricos (jd), e os incisivos inferiores, pelos linfonodos submentuais. Inervação do Periodonto Como outros tecidos do corpo, o periodonto contém receptores que registram dor, tato e pressão (nociceptores e mecanoceptores). Além dos diferentes tipos de receptores sensoriais, os vasos sanguíneos do periodonto são inervados. Os nervos que registram dor, tato e pressão têm seu centro trófico no gânglio trigeminal e chegam ao periodonto através do nervo trigêmeo e seus ramos terminais. Graças aos receptores no ligamento periodontal, é possível identificar pequenas forças aplicadas aos dentes. Assim, os receptores do ligamento periodontal, em associação com proprioceptores dos músculos e tendões, são essenciais na regulação dos movimentos e das forças da mastigação. ● A gengiva vestibular dos incisivos, caninos e pré -molares superiores é inervada pelos ramos labiais superiores do nervo infraorbital. ● A gengiva vestibular na região de molare superiores é inervada pelos ramos do nervo maxilar. ● A gengiva palatina é inervada pelo nervo palatino maior, exceto na área de incisivos, que é inervada pelo nervo nasopalatino. ● A gengiva lingual inferior é inervada pelo nervo sublingual, que é um ramo terminal do nervo lingual. ● A gengiva, no lado vestibulardos incisivos e caninos inferiores, é inervada pelo nervo mentual, enquanto, no lado vestibular de molares, ela é inervada pelo nervo oral . ● Na mandíbula, os dentes e seus ligamentos periodontais são inervados pelo nervo alveolar inferior, enquanto os dentes da maxila são inervados pelo plexo alveolar superior
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