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Guia Prático de Relatórios de
Enfermagem
Rotinas, Procedimentos, Técnicas, Curativos, Feridas,
Estomias
 
Messauandra de Oliveira Bueno
ISBN: 9781980936220
 
Contato
messauandra@hotmail.com
 
mailto:messauandra@hotmail.com
 
 
 
 
 
Copyright@ 2018 Messauandra de Oliveira Bueno
Todos os direitos reservados.
Presume-se que tudo que é visto ou lido nesse e-book e livro é protegido pela lei de direitos autorais.
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autorização por escrito é proibida salvo permissão nos aspectos legais. Qualquer uso não
autorizado de qualquer parte será violação da lei dos direitos autorais, lei marca registrada e demais
leis de privacidade e publicidade, além de regulamentações e estatutos da comunicação.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedicatória
 
Aos meus filhos Matheus, Karen e Junior e meu
esposo Marco Aurélio, pela paciência e carinho que tiveram comigo
enquanto eu escrevia esta obra.
 
Aos colaboradores de Enfermagem e Auditoria Interna da Santa Casa de
Misericórdia Dona Carolina Malheiros, em São João da Boa Vista/SP, que
me inspiraram na realização deste trabalho.
 
A todos, meu muito obrigada!
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Todo o sistema é perfeitamente desenhado para os resultados que se
obtém”
Paul Batalden, Dartmouth Medical School
INTRODUÇÃO
 
O nosso objetivo, ao publicar o Guia Prático de Relatórios de
Enfermagem é oferecer um apoio bibliográfico que responda às
expectativas dos acadêmicos e profissionais de enfermagem, reunindo neste
volume as anotações pertinentes que serão encontrada na nossa vida
profissional.
Esperamos que esta obra seja um referencial teórico e prático para
estudantes e profissionais que trabalham em diferentes serviços na área da
saúde, com uma abordagem eficiente e completa, combinando técnica com
objetividade.
Desejamos a todos bons estudos!
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO AOS REGISTROS DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ROTINAS DOS PACIENTES CLÍNICOS E CIRÚRGICOS
ADMISSÃO DO PACIENTE NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO:
PROCEDÊNCIA DO PACIENTE
ANOTAÇÃO ADMISSIONAL DO PACIENTE SEMI-DEPENDENTE NA UNIDADE
ANOTAÇÃO ADMISSIONAL DE PACIENTE ACAMADO NO PLANTÃO
PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO PACIENTE
ANOTAÇÃO ADMISSIONAL DO PACIENTE
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DURANTE O PLANTÃO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E COMPORTAMENTO
ANOTAÇÃO DE PACIENTE CONFUSO E AGITADO
CONDIÇÕES DA PELE
ANOTAÇÃO DE PACIENTE COM LESÕES DE PELE
O QUE O PACIENTE REFERE
ANOTAÇÃO DE PACIENTE QUE REFERE NÁUSEAS E DORES
PACIENTE COM DOR
ELIMINAÇÕES VESICO-INTESTINAIS
ANOTAÇÃO DE ELIMINAÇÕES VESICO-INTESTINAIS
PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
ANOTAÇÃO DE PACIENTE COM CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
PERÍODO TRANSOPERATÓRIO
ANOTAÇÃO DE PACIENTE NO TRANS-OPERATÓRIO
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM CUIDADOS NO PÓS OPERATÓRIO
HIGIENE E CONFORTO DO PACIENTE
HIGIENE CORPORAL
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA HIGIENE E CONFORTO
ACAMADO
ANOTAÇÃO DE PACIENTE ACAMADO COM PROTETORES ( ALÍVIO DE PRESSÃO)
ANOTAÇÃO DE PACIENTE COM REPOUSO RELATIVO NO LEITO
ANOTAÇÃO DE PACIENTE COM COLCHÃO PNEUMÁTICO/PIRAMIDAL
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES
ANOTAÇÃO DE MEDICAÇÃO PREPARADA E NÃO ADMINISTRADA
ENFERMAGEM EM NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL
ALIMENTAÇÃO
ANOTAÇÃO DE PACIENTE COM SONDA ENTERAL PASSADA POR ENFERMEIRO
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA ALIMENTAÇÃO
TRATO RESPIRATÓRIO E USO DE OXIGÊNIO: INVASIVO / NÃO
INVASIVO
ASPIRAÇÃO NARIZ E BOCA
PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO PACIENTE
ANOTAÇÃO SOBRE CUIDADOS REALIZADOS COM MEDICAÇÃO E ASPIRAÇÃO
USO DE OXIGÊNIO
ANOTAÇÃO SOBRE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E USO DE OXIGÊNIO
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL (ENFERMEIRO)
ANOTAÇÃO SOBRE ASPIRAÇÃO E ASPECTO DA SECREÇÃO
DRENAGENS E IRRIGAÇÕES
PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO PACIENTE
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA DRENO DE TÓRAX
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA DRENOS E SONDAS
SONDA NASOGÁSTRICA
IRRIGAÇÃO VESICAL
OBSERVAÇÃO E MONITORAMENTO DO PACIENTE
VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
PRESSÃO ARTERIAL
TEMPERATURA
FREQUÊNCIA CARDÍACA
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
ANOTAÇÃO SOBRE VARIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL DO PACIENTE
RESTRIÇÃO HÍDRICA
ISOLAMENTO
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA OBSERVAÇÕES E MONITORIZAÇÃO
CUIDADO COM PROCEDIMENTOS INSTALADOS / INVASIVOS
ANOTAR O QUE ESTÁ INSTALADO NO PACIENTE:
ANOTAR MEDICAÇÃO/PROCEDIMENTO QUE NÃO FOI REALIZADO
HEMOCOMPONENTES INSTALADOS
ANOTAÇÃO SOBRE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (HEMOTERAPIA)
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA EQUIPAMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
ANOTAÇÃO SOBRE PUNÇÃO VENOSA
ESTOMAS
PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE OU DA FAMÍLIA NA TROCA DA BOLSA
EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO SOBRE ESTOMA EDEMACIADO
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA CURATIVOS EM LESÕES DE PELE E MUCOSA
PRESCRIÇÃO DO ENFERMEIRO PARA PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS EM LESÃO
PERIESTOMAL
SUGESTÃO DE EVOLUÇÃO / LAUDO COM DEMARCAÇÃO DE ESTOMA
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE CRÍTICO
INTERNAÇÃO EM SEMI-INTENSIVA / UTI
ANOTAÇÃO SOBRE ADMISSÃO E CUIDADOS DE PACIENTE INTUBADO
ANOTAÇÃO SOBRE PACIENTE GRAVE RENAL CRÔNICO / HEMODIÁLISE
ANOTAÇÃO DE PACIENTE INFARTADO QUE EVOLUI PARA PCR / RCP
EXEMPLO 04: EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO SOBRE PACIENTE CRÍTICO
ASSISTÊNCIA A GESTANTE, PARTURIENTE, PUÉRPERA E
RECÉM NASCIDO
GESTANTES, PARTURIENTES, PUÉRPERAS E RECÉM NASCIDO
PUÉRPERAS
ANOTAÇÃO DE PÓS PARTO CESÁREA
RECÉM NASCIDO
ANOTAÇÃO DE RECÉM NASCIDO COM ICTERÍCIA NEONATAL
VACINAS
ANOTAÇÃO DE CUIDADOS GERAIS COM O RECÉM NASCIDO
EXAME DO PEZINHO
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ÓBITO
ÓBITO
ANOTAÇÃO DE PACIENTE COM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS NA ENFERMAGEM
ALTA HOSPITALAR
PACIENTE EVADIU-SE
JUSTIFICATIVA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS
PUNÇÃO VENOSA
PLACAS DE HIDROCOLÓIDE, CARVÃO ATIVADO, FILME TRANSPARENTE
COLCHÃO CAIXA DE OVO, PROTETORES DE CALCÂNEOS
EXAMES DE IMAGEM, COLETA LABORATORIAL E AMOSTRAS
COLETA DE URINA
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DE COLETA DE URINA
EXAMES A REALIZAR
ANOTAÇÃO SOBRE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTE PARA EXAMES
ANOTAÇÃO SOBRE EXAME EXTERNO COM USO DE AMBULÂNCIA
TERMINOLOGIAS
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO
TIPOS DE FERIMENTOS EM TRAUMA
CABEÇA E PESCOÇO
Couro cabeludo:
Olhos:
Globo ocular:
Conjuntiva ocular e esclera:
Iris e pupila:
Conjuntiva palpebral:
Seios paranasais:
Orelha:
Boca:
APARELHO RESPIRATÓRIO
Inspeção estática:
Inspeção dinâmica:
Percussão:
Ausculta:
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Posição
Ausculta:
APARELHO GENITO-URINÁRIO
SISTEMA GASTROINTESTINAL
ABDÔME
BAÇO
INTESTINOS
FÍGADO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS USADOS
PÓS OPERATÓRIO
VÍTIMAS DE TRAUMA
UNIDADES DE INTERNAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA
OUTROS DIAGNÓSTICOS FREQUENTEMENTE USADOS
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
VERBOS USADOS NAS INTERVENÇÕES DO ENFERMEIRO:
O QUE DEVE ABRANGER A PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
ROTINAS DE TROCAS DE MATERIAIS (PREVINEM LESÕES E INFECÇÕES)
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA ANOTAÇÃO DE FERIDAS
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA:
PROFUNDIDADE
TECIDO:
BORDAS:
ESTOMAS INTESTINAIS: CUIDADOS, MANEJOS E ACESSÓRIOS
INTRODUÇÃO
PRÉ-OPERATÓRIO: DEMARCAÇÃO DO ESTOMA
PÓS OPERATÓRIO: APARÊNCIA DO ESTOMA
EVOLUÇÃO DO ESTOMA
PELE PERIESTOMAL
EXEMPLO 01:
EXEMPLO 02:
EXEMPLO 03 DE ESTOMA COM LESÃO ULCERATIVA:
EXEMPLO 04 DE ESTOMA COM LESÃO ULCERATIVA:
EXEMPLO 05 DE ESTOMA COM GRANULOMA LX
EXEMPLO 06 PROLAPSO
EXEMPLO 07 HÉRNIA PERIESTOMAL
EXEMPLO 08 FÍSTULA
EFLUENTES
PARECERES TÉCNICOS DO COREN SOBRE REGISTROS DE
ENFERMAGEM
USO DE CANETA VERMELHA NO PLANTÃO NOTURNO
FALTA DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E REGISTRO DE SINAIS VITAIS
MÉTODO SOAP, USADA NO REGISTRO DO PRONTUÁRIO, CONTEMPLA O
PROCESSO DE ENFERMAGEM?
QUAL O PADRÃO CORRETO DE CHECAGEM DE MEDICAÇÃO?
PRESCRIÇÃO DE COBERTURAS PARA TRATAMENTO DE FERIDAS POR ENFERMEIRO
PASSAGEM DE SONDA NASOENTERAL PELO ENFERMEIRO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO I
 
S
INTRODUÇÃO AOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
 
 
egundoo Conselho Federal de Enfermagem do Brasil (COFEN)
os registros de enfermagem são essenciais para o processo do
cuidar. Os registros possibilitam comunicação segura entre os
profissionais de enfermagem e equipe multidisciplinar,
São úteis para o ensino e pesquisa, processos éticos e judiciais, e
servem como avaliação da qualidade da assistência prestada, em
conformidade com as disposições contidas na Lei n. 5.905, de 12 de julho
de 1973, na Lei n. 7.498/86 e no Decreto n. 94.406/87, que regulamentam o
exercício da enfermagem profissional no Brasil.
Este manual é um guia de consulta rápida para acadêmicos e
profissionais de enfermagem sobre os seus respectivos Relatórios de
Enfermagem, bem didático e completo para registro de enfermagem no
prontuário do paciente.
Enfermeiros, não devemos prescrever cuidados considerados
como rotinas. Se os cuidados já são realizadas independente da sua
prescrição, é porque é são ROTINAS.
Caso estas rotinas não constem no Manual de Normas e Rotinas
(POP, IT) da sua instituição prescreva-as, mas faça a sugestão de inclusão
destas destes cuidados no Manual de Normas e Rotinas.
Estas devem constar no POP de Enfermagem. Logo você foca
exatamente no cuidado real a ser prescrito.
 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Temos que lembrar que todos os procedimentos e cuidados
prestados ao paciente registrados nas Anotações de Enfermagem,
quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem
(técnicos e auxiliares de enfermagem), devem ser prescritos por médicos
e enfermeiros e/ou constar em manual de rotina da instituição.
Seguem as principais regras para anotação de enfermagem:
- Iniciar sempre com data e hora; não fazer um único relatório do
paciente no plantão. Deve ser fracionado iniciando pelo horário,
após a realização de algum procedimento;
- Obrigatoriamente conter assinatura e identificação do profissional
com o número da sua inscrição profissional.
- No Brasil o uso do carimbo é facultativo. Neste caso o profissional
deve anotar seu nome completo, número da inscrição no conselho,
estado ou província, e terminar com ENF se enfermeiro, TE se
técnico de enfermagem ou AE se auxiliar de enfermagem.
Veja um exemplo de carimbo:
MARIA DA SILVA
COREN-SP 000.000-TE
modelo de carimbo
 
As anotações de enfermagem devem conter os dados brutos,
elaborada por toda a equipe de enfermagem, deve ser referente a um
determinado momento, os dados são pontuais e deve ser registrado uma
observação.
Basicamente, as Anotações de Enfermagem[1] deverão ser referentes
a:
• Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento às prescrições de
enfermagem e médicas realizadas, cuidados e procedimentos realizados,
medidas de segurança, encaminhamento, transferências, intercorrências,
entre outros.
• Sinais e sintomas – os sinais vitais mensurados e os sinais identificados
através da observação direta no paciente.
• Intercorrências – o que houve e quais medidas foram adotadas;
• Reação dos pacientes às condutas adotadas – houve melhora, piora ou
não houve alteração? Nova conduta?
Para uma boa anotação você vai lembrar de APRESENTA, MANTÉM E
REFERE. 
- APRESENTA: tudo aquilo que você viu no paciente: escoriações,
lesões, edema.
- MANTÉM: todos os dispositivos que o paciente mantem: acesso
periférico, filme transparente, coxins, colchão piramidal...
- REFERE: tudo que o paciente te relatou durante a coleta de
dados: dor, náuseas, desconforto.
- 
MENSAGEM AOS PROFISSIONAIS TÉCNICOS DE
ENFERMAGEM QUE CURSAM FACULDADE DE 
ENFERMAGEM ou AINDA NÃO EXERCEM COMO
ENFERMEIROS NA INSTITUIÇÃO EM QUE
TRABALHAM:
Se você é técnico de enfermagem e está cursando faculdade de
Enfermagem ou já é formado, porém não exerce como enfermeiro e sim
como técnico, lembre-se que não é permitido anotar dados referente a
EXAME FÍSICO DO PACIENTE, como abdome distendido,
timpânico, pupilas isocóricas fotorreagentes, dentre outros, visto que,
para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico
prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro (que está exercendo
a função). Realize a ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM.
CAPÍTULO II
 
ROTINAS DOS PACIENTES CLÍNICOS E
CIRÚRGICOS
 
Admissão do paciente na unidade de internação:
- horário;
- procedência do paciente (casa, home care, pronto atendimento,
transferido de outra instituição, outro setor intra-hospitalar),
- acompanhante: familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde,
populares;
- condições de locomoção (deambulando, de maca,
- cadeira de rodas, deambulando);
- humor e atitude;
- estado nutricional;
- higiene pessoal;
- coloração da pele;
- dispositivos em uso (puncionado, em uso de sondagens, com
curativos)
- Informação da família: tipos de medicação que está usando, os
pertences (inclusive óculos e
- próteses), orientações feitas ao paciente e familiares, o que foi
instalado e feito no paciente.
Procedência do Paciente
- de onde o paciente veio? Veio de outro setor? Transferido de outro
hospital? Então anote a procedência do paciente (casa, home care,
pronto atendimento, transferido de outra instituição, outro setor
intra-hospitalar),
Anotação admissional do paciente semi-dependente
na unidade
7h10 Paciente alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunicativo,
em repouso relativo no leito, posição de Fowler, deambula com
auxílio da bengala. Apresenta hematoma em região orbital D,
escoriações em região escapular E, aspecto limpo e seco, edema
2+/4+ em perna direita, mantendo SNE em narina direita, com dieta
instalada a 45ml/h, fixado com micropore, cateter venoso central em
subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente. Nega
algia, eliminações presentes. [rubrica e carimbo].
Anotação admissional de paciente acamado no
plantão
0h00 Paciente admitida na unidade, proveniente do pronto atendimento, de
maca com grades elevadas, e acompanhada da mãe. Verificado sinais
vitais, acomodada no leito, orientada quanto às normas da
instituição. Maria da Silva, COREN-PE 123232-TE.
1h40 Realizado punção venosa em dorso da mão direita, com cateter 20, e
instalado itens 01 a 06 da prescrição médica. Refere dor de
intensidade 4, comunico enfermeira Raquel, que avalia e orienta
administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via oral, conforme
item 02 da prescrição médica. Colocado campainha próximo do
paciente. Maria Silva, COREN-PE 123232-TE.
2h20 Verificado sinais vitais, feito reposicionamento no leito para decúbito
dorsal direito. Refere ter almoçado bem. Maria da Silva, COREN-PE
123232-TE.
4h00 Apresentou diurese em fralda. Trocada e reposicionada para decúbito
dorsal. Medicada com os itens 09 e 11 da prescrição médica. Maria
da Silva, COREN-PE 123232-TE.
4h30 Encaminhada para ultrassom de doppler de membros inferiores. Maria
da Silva, COREN-PE 123232-TE.
7h10: Apresentou PA 170x90, comunicado enfermeiro Jorge. Maria da Silva,
COREN-PE 123232-TE.
8h00 Paciente queixou-se de dor na perna esquerda, medicada com item 05
da prescrição. Comunicado enfermeiro Jorge. Maria da Silva,
COREN-PE 123232-TE.
Procedimentos realizados no paciente
- Realizado paracentese pelo cirurgião de tórax;
- Realizado sondagem vesical de demora pela Enfermeira Maria;
- Realizado sondagem vesical de alívio para coleta de exames pelo
enfermeiro Marcos;
- Realizado punção venosa periférica[2] com cateter[3] 22, na
região anticubital do MSD[4], com sucesso;
- Puncionado dreno de tórax a direita, colocado selo d’água 250ml
com água destilada[5];
- Realizado passagem de marca-passo
- Realizado curativos na região sacral (ver item específico para
curativos).
Anotação admissional do paciente
8h00 Paciente deu entrada nesta Enfermaria Masculina, proveniente do
pronto socorro adulto por pneumonia. Encontra-se calmo, acordado,
orientado, descorado, em cadeira de rodas, acompanhado da
enfermagem e esposa, fazendo uso de cateterde oxigênio nasal.
Paciente refere ser hipertenso, diabético, nega alergias. Trouxe
exames laboratoriais e de raio-x de tórax. Faz uso de fralda
geriátrica. Triado para a Pneumologia. [rubrica e carimbo].
0h00 Paciente admitida na unidade, proveniente do pronto atendimento,
de maca com grades elevadas, e acompanhada da mãe. Verificado
sinais vitais, acomodada no leito, orientada quanto às normas da
instituição. Maria da Silva, COREN-PE 123232-TE.
3h00 Paciente deu entrada na semi-intensiva proveniente do 4º andar por
infarto agudo do miocárdio, agitado, taquipneico e taquicardico.
Verificado sinais vitais, feito teste de glicemia capilar. máscara de
Venturi a 50%. Instalado monitorização cardíaca, oximetria de pulso,
realizado eletrocardiograma. Medicado conforme item 2 e 3 da
prescrição médica. [rubrica e carimbo].
Anotação de enfermagem durante o plantão
8h00 Paciente deu entrada neste andar proveniente do pronto socorro
adulto por pneumonia. Encontra-se calmo, acordado, orientado,
descorado, em cadeira de rodas, acompanhado da enfermagem e
esposa, fazendo uso de cateter de oxigênio nasal. Paciente refere ser
hipertenso, diabético, nega alergias. Trouxe exames laboratoriais e
de raio-x de tórax. Faz uso de fralda geriátrica. Triado para a
Pneumologia. [rubrica e carimbo].
9h30 Realizado punção venosa em região da fossa anticubital
esquerda, jelco 20, realizado higiene intima pois apresentou fezes
semi-pastosas. Instalado itens 01 e 02 da prescrição médica. Maria
da Silva, COREN-PE 123232-TE.
0h20 Paciente apresentou falta de ar, comunicado Dr José, que
prescreveu máscara de nebulização a 10 l/min e oximetria de pulso de
3/3 horas. Verificado sinais vitais, feito item 03 da prescrição por
estar hipertenso. Paciente não deglute, enfermeiro Marcos ciente.
Maria da Silva, COREN-PE 123232-TE.
0h40 Passado sonda nasoenteral pelo enfermeiro Marcos. Aguardando
confirmação de localização de sonda. Feita troca de fraldas e
reposicionamento no leito. Maria da Silva, COREN-PE 123232-TE.
4h30 Paciente apresenta piora do quadro respiratório, verificado
sinais vitais. FC: 131 bpm e saturação de 81%. Comunicado Dr José.
Maria da Silva, COREN-PE 123232-TE.
5h10 Paciente encaminhado para a semi-intensiva, acompanhado da esposa
e exames realizados. Segue juntamente com a prótese dentária e
documentos pessoais. Maria da Silva, COREN-PE 123232-TE.
 
Nível de consciência e comportamento
- Acordado, desacordado;
- confuso;
- torporoso;
- calmo / agressivo;
- ansioso / agitado;
- apático;
- coma;
- sedado;
- outros.
Anotação de paciente confuso e agitado
7h10Paciente agitado, restrito ao leito, confuso, acompanhado de familiar.
Mantendo restrição mecânica por ordem médica , fazendo uso de
fraldas geriátricas, mantendo Fowler 45 graus. Pele íntegra.
Eliminações espontâneas. Aceitou alimentação oferecida pela
acompanhante, nega algia. [rubrica e carimbo].
Condições da Pele
- corada / descorada;
- pálida;
- cianótica;
- ictérica;
- lesão por pressão, lesão em mucosa, escoriações, presença de
bolhas, hiperemia, hematomas, dentre outras.
- Tem um capítulo específico para descrição de feridas. Basicamente
você precisa anotar a localização, o estágio, o comprimento,
largura e profundidade, o tipo de tecido, a borda, a pele
perilesional, presença e características de exsudato e infecção.
- Anote as orientações dadas à família sobre a importância da
aceitação e participação durante os procedimentos, incluindo o seu
autocuidado;
Anotação de paciente com lesões de pele
7h10 Paciente calmo, orientado em tempo e espaço, apático, posição de
Fowler, deambula com auxílio da bengala e cuidador. Apresenta
hematoma em região orbital D, escoriações em região escapular E,
aspecto limpo e seco, lesão em panturrilha E de 10cm, com
presença de exsudato em pouca quantidade, bolhas na região
interna da coxa. Mantendo SNE em narina direita, com dieta
instalada a 45ml/h, fixado com micropore, cateter venoso central em
subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente. Nega
algia, eliminações presentes. Comunicado enfermeiro para avaliação
da ferida. [rubrica e carimbo].
 O que o paciente refere
- dor;
- náuseas;
- inquietação;
- melhora.
Anotação de paciente que refere náuseas e dores
9:40 Paciente referiu ter aceitado todo o almoço. Apresentou náuseas e
dores abdominais. Medicado com item 07 da prescrição médica.
Comunicado enfermeira Raquel. José Carlos CORENSP 000000-TE.
Paciente com dor
- o local da dor;
- intensidade (leve, moderada, intensa);
- duração da dor (contínua, intensa, ao toque);
- tipo de dor (aperto, pontada, cólica, em queimação);
- consequências como dificuldade de locomoção, alteração de sono,
desconforto, humor, apetite;
- Analgesia prescrita com ou sem resultado satisfatório.
Eliminações vesico-intestinais
- Ausência ou presença de diurese
- por sonda vesical de demora (medir em ml)
- por sonda vesical de alívio intermitente;
- em uso de uripen;
- espontânea, em fralda ou em uso da comadre/papagaio
- por cistostomia.
- Características da diurese
- Amarelo claro;
- Amarelo escuro;
- Presença de grumus;
- Presença de laivos de sangue;
- Piúrica
- Hematúrica
- Dor ao urinar
- Odor fético
- evacuação pastosa, semi-pastosa, líquida;
- quantidade: pouca, média ou grande quantidade
- consistência pastosa, líquida, semi-pastosa, petrificada;
- eliminação em fralda, por estomia;
- presença de sangue, melena.
- Queixas de dor ao evacuar
Anotação de eliminações vesico-intestinais
9:40 Paciente referiu dor ao evacuar. Apresenta sensação de ardência
de urina, mantendo diurese por sonda vesical de demora, amarelo
escuro com presença de grumus e laivos de sangue na extensão da
SVD. Fezes em média quantidade, semi-líquidas, por fralda. José
Carlos CORENSP 000000-TE.
Período pré-operatório
- o estado do paciente
- condições gerais (jejum, sinais vitais, vias de acesso)
- procedimentos realizados no pré-operatórios (tricotomia, retirada e
guarda de próteses, roupas íntimas, sinais vitais, administração de
pré-anestésico, sondagens)
- horário e condições de encaminhamento do paciente ao centro
cirúrgico
- retirada de pertences e próteses (especificar onde foram colocadas
ou se foram entregues à família);
- coleta de tipagem sanguínea;
- reserva de Hemocomponentes;
- encaminhamento de prontuários, exames anteriores e exames
realizados;
Anotação de paciente com cuidados pré-operatórios
8:20 Realizado banho de aspersão com auxílio, realizado tricotomia
em região torácica com clorexidine, conforme prescrição médica.
Retirado pertences e entregue á família. Realizado administração de
pré-anestésico, verificado sinais vitais e encaminhado paciente ao
centro cirúrgico. Segue calmo, orientado, com prontuário e exames
laboratoriais e de imagem. José Carlos CORENSP 000000-TE.
Período transoperatório
- horário de chegada no centro cirúrgico
- condições gerais
- a posição na mesa cirúrgica
- os equipamentos instalados
- início e término dos procedimentos realizados;
- intercorrências;
- o estado do paciente durante a cirurgia (acordado, sedado,
intubado, respiração espontânea);
- curativos;
- drenos;
- sondas;
- colocação de cintas;
- encaminhamento pós cirúrgico (unidade de terapia intensiva,
recuperação pós anestésica);
Anotação de paciente no trans-operatório
8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória
5. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira
Dra. Maria de Lourdes. NOME – COREN-SP-000000-TE
8h40 Disponibilizado Kit de Raquianestesiapara o Médico Anestesista
e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros
(PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). NOME – COREN-SP-000000-
TE
8h45 Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII
nas perneiras. NOME – COREN-SP-000000-TE
8h50 Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao
cirurgião. Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra.
Maria de Lourdes COREN-SP-8888
9h00 Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos
profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP
cirurgia geral, 2º Cirurgião: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP
cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP
anestesiologia. NOME – COREN-SP-000000-TE
09h20 Término do ato cirúrgico. NOME – COREN-SP-000000-TE
9h30 PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor,
transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar
de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação
Anestésica. NOME – COREN-SP-000000-TE
9h35 Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor
multiparâmetros (PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e
administrado item 6 da Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes–
COREN-SP-8888
0h30 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente
(PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%). NOME – COREN-SP-000000-
TE
0h40 Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo
Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. NOME – COREN-SP-
000000-TE
Período pós-operatório imediato
- horário de chegada no leito destino;
- nível de consciência;
- tipo de respiração;
- pupilas;
- comandos verbais e dolorosos;
- condições da pele;
- vias de acesso;
- localização;
- curativos;
- drenos e sondas (anotar volume, cor e aspecto).
Anotação de Enfermagem cuidados no pós
operatório
 
0h45Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral
esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=120x80 mmHg, P=78,
R=22, T=36,4ºC. Verificado sinais vitais. NOME – COREN-SP-
000000-TE
2h00 Verificado sinais vitais. Dieta liberada apenas após às 14h (dieta
leve). Comunicado a Nutrição. NOME – COREN-SP-000000-TE
2h15 Verificado sinais vitais. Realizada higiene oral com creme dental
trazido pela família. Refere algia na região abdominal. Comunicado
a Dra. Eugênia Rocha, que solicita medicar com o item 2 da
Prescrição Médica. NOME – COREN-SP-000000-TE
3h00 Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a
infusão e comunicado à enfermeira. NOME – COREN-SP-000000-TE
4h30 Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter
periférico. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao
redor do cateter, que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3
cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção
de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da
infiltração (itens 9, 10 e 11). Dra. Luciana Silva COREN-SP-00000
4h35 Verificado sinais vitais. Realizo punção venosa, conforme item 8
da Prescrição de Enfermagem. NOME – COREN-SP-000000-TE
4h40 Cumpridos os itens 9, 11 e 15 da Prescrição de Enfermagem.
NOME – COREN-SP-000000-TE
CAPÍTULO III
 
HIGIENE E CONFORTO DO PACIENTE
 
Higiene corporal
O que deve conter na sua anotação de enfermagem:
- barba (tricotomia facial);
- banho de leito;
- banho de aspersão (no chuveiro) com ou sem auxílio;
- banho de imersão, com ou sem auxílio;
- tricotomia em geral (anotar uso exclusivo de produto para o pré-
operatório);
- hidratação da pele;
- higiene oral, ocular, auricular, com ou sem auxílio;
- aspiração de vias aéreas superiores (nariz e boca);
- reposicionamento no leito (anteriormente chamado de mudança de
decúbito).
- Troca de curativos;
- Troca de fraldas.
Prescrição do Enfermeiro para Higiene e Conforto
- Manter / instalar colchão piramidal
- Manter /instalar colchão pneumático;
- Manter / instalar protetores de calcâneos;
- Realizar banho pela manhã (leitos 01, 03, 05 e 07);
- Promover medidas de conforto ao paciente (leito, cadeira,
poltrona, outros);
- Realizar banho ( ) aspersão ( ) cadeira de banho ( ) leito ( )
imersão;
- Realizar higiene íntima após cada evacuação / troca de fralda;
- Realizar/orientar massagem circular abdominal, da direita para a
esquerda;
- Hidratação com óleo cicatrizante nas proeminências ósseas;
- Elevar a cabeceira a ____º;
- Manter grades da cama elevadas.
Acamado
 
Neste item, temos uma síntese de recomendações, embasadas nas
diretrizes publicadas pelo NPUAP e EPUAP[6] em 2014, e em consonância
com o protocolo de prevenção de lesão por pressão do Ministério da Saúde
brasileiro.
O que temos que observar?
- O leito do paciente está com grades elevadas?
- Tem acompanhante?
- Qual decúbito está? Dorsal, DDL, DDE.
- Está restrito mecanicamente? Precisa de prescrição médica para
restrição de paciente!
- Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão?
- Está com colchão piramidal, colchão pneumático ou placas de
proteção?
- Na primeira anotação o registro anotar como você observou o
paciente no início do plantão, é preciso anotar em que decúbito
estava o paciente, além das medidas de proteção utilizadas, como
coxins, e os sinais e sintomas observados (alterações cutâneas,
dentre outros).
Anotação de paciente acamado com protetores (
alívio de pressão)
8h00 Paciente deu entrada na semi-intensiva proveniente do 4º andar por
insuficiência renal agudizada, cianótico, com esforço respiratório.
Verificado sinais vitais, feito teste de glicemia capilar. Instalado
monitorização cardíaca, oxímetro de pulso, máscara de Venturi a
50%. Paciente acamado há 02 anos, pele íntegra, instalado colchão
piramidal e protetores de calcâneos, filme transparente nos
calcâneos, trocânteres e sacral. [rubrica e carimbo].
Anotação de paciente com repouso relativo no leito
7h10 Paciente alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunicativo,
em repouso relativo no leito, posição de Fowler, deambula com
auxílio da bengala. Apresenta hematoma em região orbital D,
escoriações em região escapular E, aspecto limpo e seco, edema
2+/4+ em perna direita, mantendo SNE em narina direita, com dieta
instalada a 25ml/h, fixado com micropore, cateter venoso central em
subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente. Manifesta
dor durante a troca de fralda, eliminações presentes. [rubrica e
carimbo].
Anotação de paciente com colchão pneumático
/piramidal
9h40 Paciente faz uso de colchão pneumático trazido pela família,
realizado reposicionamento no leito, medicado conforme itens 07 12 e
14 da prescrição médica. Não apresenta úlcera por pressão.
Suspenso noradrenalina pelo Dr José. [rubrica e carimbo].
CAPÍTULO IV
 
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES
 
Medicamentos administrados
- Refeição do paciente;
- Anotar o motivo da não administração do medicamento;
- Preparado e não administrado: precisa justificar em relatório.
Paciente recusou? Contaminou a medicação? Explicar.
- Supositório: anotar se foi expelido e quais providências foram
tomadas;
- Medicamentos via oral: paciente vomitou? Teve dificuldades na
deglutição?
Conforme orientação do Conselho Federal de Enfermagem de 2016,
Somente a checagem do(s) item(ns) cumprido(s) ou não, através de
símbolos, como /, ou O , √ respectivamente, não cumpre(m) os requisitos
legais de validação de um documento. Daí a importância de registrar, por
escrito, nas Anotações de Enfermagem, a administração da medicação, ou a
recusa, carimbar e rubricar, ou NOME COMPLETO – COREN-(UF) - ENF
ou TE.
Prescrição médica
Figura 1: Fonte: PortalCofen - Parecer COREN BA 0142016
 
Prescrição do Enfermeiro para administração de
medicações
- Verificar se a solução flui facilmente, observando se não há
infiltração no local;- Realizar a fixação com ( ) IV-FIX ( ) esparadrapo ( ) fita
microporosa;
- Identificar a punção com data, hora, calibre do cateter e nome do
profissional que realizou o procedimento.
- Oferecer água para facilitar a deglutição;
- Ajudar o paciente a sentar, elevando a cabeça do mesmo, no caso
de impossibilidade de sentar-se, ou auxilia-lo a ficar em posição
confortável;
- Verificar sinais vitais antes de administrar Ancoron;
- Comunicar se batimentos cardíacos estiverem abaixo de 60bmp
antes da administração de digitálicos;
- Observar o resultado do medicamento após a evacuação intestinal;
- Orientar o paciente e o acompanhante sobre o procedimento a ser
realizado e sua finalidade;
- Na aplicação de insulina, utilizar a técnica do rodízio dos
locais de aplicação das injeções para evitar abscessos,
hipotrofias e endurecimento dos tecidos na área da injeção.
Anotação de medicação preparada e não
administrada
0h00Preparada e não administrada a medicação do item 9 porque o
paciente recusou. Informou que não quer mais receber esta
medicação. Comunicado Dr Julio. Nome. COREN-SP 00000-AE.
22h30 Administrada medicação do item 9. Nome. COREN-SP 00000-AE.
CAPÍTULO V
 
 
ENFERMAGEM EM NUTRIÇÃO ENTERAL E
PARENTERAL
 
 
Alimentação
- aceitou ou não o desjejum, almoço, ceia, janta;
- dieta por sonda nasoenteral, jejunostomia, gastrostomia;
- mantendo jejum para cirurgia / pós operatório, ou para realização
de exames.
- Tipo de dieta recebida;
- Aceitação da dieta: total, parcial ou recusa
- Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação)
- Dieta zero: motivo;
- Necessidade de auxílio;
- Queixas;
- Intercorrências e providências adotadas.
Anotação de paciente com sonda enteral passada
por enfermeiro
0h40 Passado sonda nasoenteral pelo enfermeiro Marcos. Aguardando
confirmação de localização de sonda. Feita troca de fraldas e
reposicionamento no leito. Maria da Silva, COREN-PE 123232-TE.
Prescrição do Enfermeiro para Alimentação
- Auxiliar na dieta;
- Testar localização de sonda e manter decúbito elevado ao
administrar dieta;
- Oferecer líquido ao paciente;
- Observar e anotar ingestão de líquidos via oral;
- Manter o paciente com o tórax mais elevado durante toda a
administração da dieta, para evitar a ocorrência de refluxo gástrico
e aspiração.
- Após a alimentação da dieta, lavar a sonda com 20ml de água
filtrada, para remover os resíduos aderidos na parede interna,
evitando sua obstrução.
- Comunicar distensão abdominal e refluxo;
- Verificar localização e posicionamento da SNE (sonda enteral);
- Adaptar o equipo de bomba infusora preconizado, no frasco da
NE;
- Marcar no rótulo da dieta o nome do funcionário que a instalou a o
horário;
- Observar a temperatura da dieta;
- Posicionar o paciente em posição semi fowler, para diminuir o
risco de broncoaspiração.
- Manter a permeabilidade da sonda, lavando-a com 50ml de água
filtrada após término de infusão da dieta;
- Realizar a troca da fixação da sonda durante o plantão diurno
- NÃO reintroduzir o guia com a sonda ainda no paciente, por
existir risco de perfuração de mucosa.
- Na NPT verificar a integridade da embalagem, presença de
partículas estranhas a NPT, colocar etiqueta ou identificar com o
nome do paciente, número do leito, e número de atendimento.
- 
CAPÍTULO VI
 
 
TRATO RESPIRATÓRIO E USO DE
OXIGÊNIO: INVASIVO / NÃO INVASIVO
Aspiração Nariz e Boca
- Data e hora;
- Motivo;
- Característica e quantidade da secreção;
- Intercorrências e providências adotadas;
Procedimentos realizados no paciente
- Realizado intubação pelo Dr João, com cânula 8,0;
- Realizado extubação pelo Dr José e fisioterapia;
- Realizado traqueostomia / troca de cânula de traqueostomia no
centro cirúrgico;
Anotação sobre cuidados realizados com medicação
e aspiração
5h00 Medicado com itens 02 a 11 da prescrição médica, em BIC. Suspenso
dobutamina às 09h. Realizado ECG. Paciente com colchão
piramidal, coxins para prevenção de lesão por pressão. Feito
reposicionamento no leito. Aspirado nariz e boca com grande
quantidade de saliva. Ligado Fentanil e Dormonid em BIC.
Comunicado serviço de nutrição para avaliação. [rubrica e
carimbo].
2h00 Aspirado nariz e boca, apresentou grande quantidade de dieta.
Comunicado enfermeiro. [rubrica e carimbo].
Uso de oxigênio
- anotar o horário em que foi ligado e desligado;
- anotar uso de oxigênio intermitente.
- Anotar se está fazendo uso de máscara de nebulização, cateter de
oxigênio, máscara de Venturi, dentre outros.
Anotação sobre desconforto respiratório e uso de
oxigênio
7H00Paciente apresentou desconforto respiratório. Comunicado
enfermeiro Marcel, que solicitou instalar cateter de O2 tipo óculos
com oxigênio a 3l/min. Informou que irá comunicar o plantonista
para avaliação. Nome. COREN-PR 000000-TE
9H30Paciente retirou a máscara de nebulização e apresentou queda de
saturação importante (67% de saturação). Comunicada a família da
necessidade do acompanhante. Colocado restrição mecânica para
sua própria proteção. Nome. COREN-PR 000000-TE
Aspiração Traqueal (Enfermeiro)
- Data e hora;
- Motivo;
- Anotar o local da aspiração: VAS, traqueostomia ou tubo
orotraqueal;
- Quantidade
- Característica da secreção
- Traqueostomia: condições da pele, secreção, limpeza de
endocânula;
- Intercorrências,
Anotação sobre aspiração e aspecto da secreção
9h10Paciente mantendo baixa saturação. Dr José realiza intubação
orotraqueal, com cânula 8,0. Colocado em ventilação mecânica com
FiO2 a 50%. Mantido em decúbito elevado a 45º. Colocado fixação de
tubo com multifix, aspirado vias aéreas superiores pelo enfermeiro
Joel, com secreção esverdeada, espessa, em grande quantidade.
Segue aos cuidados da enfermagem. [rubrica e carimbo].
5h00 Medicado com itens 02 a 11 da prescrição médica, em BIC. Suspenso
dobutamina as 09h. Realizado ECG. Paciente com colchão
piramidal, coxins para prevenção de lesão por pressão. Feito
reposicionamento no leito. Aspirado nariz e boca com grande
quantidade de saliva. Ligado Fentanil e Dormonid em BIC.
Comunicado serviço de nutrição para avaliação. [rubrica e
carimbo].
 
 
CAPÍTULO VII
 
DRENAGENS E IRRIGAÇÕES
 
Procedimentos realizados no paciente
- Realizado paracentese pelo cirurgião de tórax;
- Realizado hemodiálise, com perda de 3000ml;
- Realizado diálise peritonial;
- Realizado paracentese pelo cirurgião Dr José;
Prescrição do Enfermeiro para dreno de tórax
- Trocar o selo d`água às 05 horas da manhã com 300ml de água
destilada;
- Lavar o frasco do dreno de tórax com água destilada sem
contaminar.
- Verificar a manutenção do selo d´água no frasco e a constante
oscilação do líquido;
- Trocar selo d´água de mediastino e trocar selo d’água de dreno em
hemitórax esquerdo às 05h e às 17h.
Prescrição do Enfermeiro para drenos e sondas
- Anotar e controlar volume e aspecto do dreno _________;
- Manter a sonda fechada até o paciente pedir para urinar, liberar a
sonda e fechar novamente (exercício vesical);
- Manter bolsa coletora vesical longe do chão e limpa;
- Fixar a sonda vesical de demora na região supra púbica (homens)
posicionar a sonda acima da fralda;
- Fixar a sonda vesical de demora na região inguinal (homens),
posicionar a sonda acima da fralda;
- Fixar a sonda vesical de demora na região lateral da coxa
(mulheres), posicionar a sonda abaixo da fralda;
- Fixar a sonda vesical de demora na região anterior da coxa
(mulheres), posicionar a sonda abaixo da fralda;
- Fechar o clamp ao esvaziar a bolsa coletorade urina;
- Fechar o clamp ao manipular o paciente, e após o procedimento
abrir o clamp;
 
Sonda nasogástrica
- aspecto da secreção, aberta/fechada, volume drenado.
- A secreção gástrica é clara e viscosa, quando a secreção for
marrom ou esverdeada sugere estase gástrica e refluxo de bile;
 
Irrigação vesical
- controle de entrada/saída, aspecto, volume infundido, volume
drenado;
- A diferença entre o volume infundido e o volume drenado é a
quantidade de urina que o organismo produziu.
 
 
CAPÍTULO VIII
 
 
OBSERVAÇÃO E MONITORAMENTO DO
PACIENTE
 
Verificação dos sinais vitais
 
- deve conter a data e a hora do procedimento, registrar o valor,
- comunicar alterações dos sinais vitais e providências que foram
adotadas.
Pressão arterial
Categoria de pressão
sanguínea Sistólica mmhg 
Diastólica
mmhg
Normal ABAIXO DE120 e
ABAIXO
DE 80
Elevada 120 -129 e ABAIXODE 80
Pressão alta –
hipertensão estágio 01 130 - 139 ou 80 – 89
Pressão alta –
hipertensão estágio 02
140 OU
MAIOR ou
90 OU
MAIOR
Crise hipertensiva MAIOR QUE180 e/ou
ACIMA
DE 120
Figura 2: Guideline 2017 American Heart Association e American College of Cardiology (ACC)
- Hipertensão: PA acima da média
- Hipotensão: PA inferior à média
- Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam
- Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam
Temperatura
- Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C
- Afebril: 36,1°C a 37,2°C
- Febril: 37,3°C a 37,7°C
- Febre: 37,8°C a 38,9°C
- Pirexia: 39°C a 40°C
- Hiperpirexia: acima de 40°C
Frequência cardíaca
- Pulso normocárdico: Batimento cardíaco normal
Adultos – 60 a 100 bpm;
Crianças – 80 a 120 bpm;
Bebês – 100 a 160 bpm.
- Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são
iguais
- Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são
desiguais
- Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos
- Taquisfigmia: pulso acelerado
- Bradisfigmia: frequência abaixo da faixa normal
- Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume
do pulso periférico
Frequência respiratória
- Eupneico: 16 a 22 mr/min e em bebês 30 a 60 mr/min –
respiração normal
- Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É
sintoma comum de várias doenças pulmonares e
cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.
Bradipneico < 16mr/min;
- Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente,
exceto na posição ereta.
- Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da
normalidade, frequentemente pouco profunda.
Taquipneico: > 22 mr/min;
- Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade
- Apneia: ausência da respiração
- Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos,
que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de
apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da
morte
- Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida
de apneia e expiração suspirante, característica de como
diabético.
- Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2
ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apneia.
- Respiração sibilante: sons que se assemelham a
assovios.
Anotação sobre variação da pressão arterial do
paciente
7h10 Apresentou PA 170x90, comunicado enfermeiro Jorge. Maria
da Silva, COREN-PE 000000-TE.
7h30 Após avaliação do Dr Ruy, administrado Captopril 25mg conforme
prescrição médica. Maria da Silva COREN-PE 000000-TE
Restrição hídrica
- anotar em relatório quantos ml/dia está prescrito.
Isolamento
- qual o tipo de isolamento: protetor, respiratório, gotículas, de
contato.
- Observar e anotar sinais de infecção: dor ao urinar, coloração e
odor da urina;
- Instruir os familiares e visitantes quanto às medidas de prevenção
de infecções e infecção cruzada.
Prescrição do Enfermeiro para Observações e
Monitorização
- Observar e anotar eliminações;
- Observar e comunicar nível de consciência;
- Observar e comunicar padrão respiratório alterado;
- Observar e anotar alterações de sinais vitais;
- Avaliar perfusão periférica e comunicar se alteração;
- Observar, anotar e comunicar queixas álgicas;
- Interromper a soroterapia em caso de sinais flogísticos ou
infiltração;
- Observar e anotar aspecto local do acesso venoso;
- Observar e anotar presença de fezes líquidas e/ou vômito;
- Observar distensão abdominal, comunicar se alteração;
- Observar e comunicar edemas, sangramentos;
- Trocar a fixação de _______________;
- Fazer curativo em ________________;
- Observar, anotar e comunicar característica da urina;
- Observar e comunicar alterações de comportamento;
 
CAPÍTULO IX
 
 
CUIDADO COM PROCEDIMENTOS
INSTALADOS / INVASIVOS
Anotar o que está instalado no paciente:
- monitor cardíaco;
- termossensor;
- oximetria de pulso;
- bombas de infusão;
- aparelho de marcapasso externo;
- aparelho de Holter;
- traqueostomia;
- ventilador mecânico;
- colchão piramidal (tipo caixa de ovo), colchão pneumático,
colchão de água;
- protetores de calcâneos;
- drenos;
- bolsas de colostomia, bolsa de karaya;
- acesso venoso periférico
- acesso venoso central, duplo-lúmen, cateter de shilley;
- portocath;
- Pressão venosa central PVC, PIC,
- Medidor de Pressão arterial média PAM;
- Nutrição parenteral prolongada;
Anotar medicação/procedimento que não foi
realizado
- suspenso anti-hipertensivo pois o paciente estava hipotenso.
- paciente recusou banho;
- não recebeu visita familiar;
- família não autoriza passagem de sonda nasoenteral;
- mesmo após orientação familiar não permaneceu como
acompanhante;
- conforme protocolo, suspenso insulina regular pois o paciente está
em jejum, Dr João ciente.
 
Hemocomponentes instalados
- anotar o que foi infundido (volume) e anotar na prescrição o
número do controle da bolsa do hemocomponente instalado (crio
precipitado, plasma, hemácias, plaquetas);
Anotação sobre concentrado de hemácias
(Hemoterapia)
8H40Realizado coleta de amostras de para infusão de concentrado de
hemáceas pelo banco de sangue. Nome COREN-MG 000000-TE.
5H00Instalada a primeira bolsa de concentrado de hemáceas. Não
apresentou reações transfusionais nos primeiros dez minutos de
infusão da bolsa. Nome COREN-MG 000000-TE.
9H30Instalada a última bolsa de concentrado de hemáceas. Após a
infusão, infundir soroterapia basal conforme item 9 da prescrição
médica. Mantido acesso exclusivo para hemotransfusão. Nome.
COREN-MG 000000-TE.
2H30Apresenta hipertermia 38,5º, administrado dipirona conforme item 7
da prescrição médica. Comunicado Banco de sangue para aguardar
a febre ceder antes de administrar o concentrado de hemácias,
conforme orientação do Dr Ruy. Mantido acesso exclusivo para
hemotransfusão. Nome. COREN-MG 000000-TE.
Prescrição do Enfermeiro para Equipamentos
médico-hospitalares
- Trocar equipo de bomba da dieta enteral a cada bolsa;
- Trocar equipo macrogotas a cada 48 horas;
- Realizar limpeza concorrente no leito e nos equipamentos;
- Datar equipamentos médicos hospitalares: equipos, polifix, bureta,
nebulizador, inaladores;
- Identificar e datar fixação de acesso venoso periférico;
- Realizar curativo em acesso venoso central com clorexidine e
ocluir com gaze e micropore;
- Trocar filme transparente de acesso central a cada 05 dias, ou se
apresentar deslocamento ou sujidades (próxima troca: 10/01)
- Realizar desinfecção das conexões dos equipos e polifix antes de
administrar medicamentos.
- Realizar rodízio de sensores de ____/____ h;
- Verificar PVC de ___/___em linha axilar média;
- Aspirar e anotar o aspecto da secreção de cânula e VAS de
____/____ h e s/n
- Verificar e anotar oxigenoterapia ligado (h: ) desligado (h: );
- Anotar sinais vitais de 2/2h;
- Manter isolamento por ________________. Precaução EPI:
_____________;
- Fazer tricotomia em ______________ às _______________;
- Fazer higiene íntima com PVPI tópico durante o banho;
- Fazer limpeza da bolsa de colostomia após esvaziamento;
- Monitorar temperatura corporal a cada 4 horas;
- Instruir o paciente para lateralizar a cabeça em caso de náuseas ou
vômitos;
- Instruir o paciente para solicitar auxílio ao se levantar.
Acesso Venoso Periférico
- Data e hora da punção;
- Local;
- Número de punções;
- Tipo e calibre do cateter;
- Intercorrências e providências adotadas;
- Uso de tala ou contensão
- Queixas.
Anotação sobre punção venosa
3h30Paciente apresentou sinais flogísticos. Puncionado novo APV em dorso
da mão direita com abocath nº 22, sem êxito. Feito nova tentativa de
punção em região anticubital esquerda com abocath 20, com êxito.
Instalado soroterapia, conforme prescrição médica item 4. Segue sob
cuidados da enfermagem. NOME, COREN-UF 000000-TE.
4h00Paciente sacou acesso venoso, feita nova punção venosa em MSE no
dorso da mão com abocath 20. Reinstalado soroterapia. NOME,
COREN-UF 000000-TE.
CAPÍTULO X
 
ESTOMAS
 
Participação do paciente ou da família na troca da
bolsa
 
- Registre o nível de participação do paciente e familiares.
- Registre quais os ensinamentos orientados e a participação
familiar.
- Caso o paciente ou familiar se recusa a olhar para o estoma:
explorar o sentimento dos familiares e do paciente e
verificar outros profissionais para ajudar no suporte
familiar. Registre.
 
Evolução do enfermeiro sobre estoma edemaciado
 
16h00 Estoma temporário de ileostomia, ovalar, sendo 1,5 cm de
diâmetro, levemente edemaciado, vermelho. Pele periestoma
intacta. Drenando 850ml de fezes líquidas, marrom-escuras.
Sons instestinais presentes em todos os quadrantes. Sistema
coletor de duas peças intacta, sem vazamentos. Paciente
ainda não participa dos cuidados com o estoma. Maria da
Silva COREN-SP 000000-TE. 
16h00 Cateterização de estoma de conduto ileal para amostra de urina
estéril. Obtido 150ml de urina turva com odor fétido.
Amostra enviada para análise laboratoria. Pele periestomal
intacta, estoma brilhante, úmido, vermelho e livre de edemas.
Denise Smith COREN-SP 000000-ENF. 
19h00 Bastão de sustentação do estoma foi retirado pelo Enf ETJulio,
bastão ovalar, duas bocas, estoma plano, de 23mm, pele
estomal hiperêmica erosiva L2, em toda a sua extensão (TV).
Jose Oliveira COREN-SP 000000-ENF. 
Prescrição do Enfermeiro para Curativos em
Lesões de Pele e Mucosa
- Realizar o curativo de pós operatório após avaliação do cirurgião
ou membro da Comissão de Curativos;
- Comunicar sinais de hiperemia, edema ou sinais de deiscência na
incisão cirúrgica;
- Observar, anotar e comunicar exsudato em curativos
- Realizar limpeza, monitorização e promoção da cicatrização em
ferida fechada por suturas, grampos ou clipes.
- Observar as características do exsudato drenado;
- Limpar a área ao redor da incisão cirúrgica com clorexidina
aquosa.
Prescrição do Enfermeiro para Prescrição de
Cuidados em Lesão Periestomal
- Proteger região perilesional com pomada óxido de zinco;
- Passar pasta protetora em região das bordas do estoma;
- Passar pó de hidrocoloide na região periestomal;
- Passar lenço protetor adesivo sobre o pó de hidrocoloide antes de
aderir a placa de estoma;
- Mensurar a base do estoma e comunicar alterações da medição
anterior.
- Colocar bolsa para colostomia transparente no pós operatório
imediato.
- Verificar sangramento ou isquemia no estoma;
- Verificar possível estenose no estoma: comunicar ausência de
efluentes ou fezes moldáveis finas pelo estoma. 
- Mensurar altura da protrusão do estoma;
- Realizar limpeza de leito de ferida / região perilesional / região
periestomal com solução PHMB para diminuição de carga
microbiana;
Sugestão de Evolução / Laudo com demarcação de
estoma
 
16h30 Pela Dermatoterapia
Realizado avaliação pré-operatória com demarcação de estoma;
utilizado lápis de cor verde na demarcação ideal para o estoma e lápis
vermelho para dobras abdominais, delimitado rebordos costais e
proeminências ósseas da crista ilíaca nas posições dorsal, ortostática e
flexionado para frente para demarcar dobras abdominais. Pontilho
linha da cintura com 5 cm acima da cicatriz umbilical. Realizo
demarcação ideal de estoma em 7cm da linha incisional cirúrgica a
direita e a esquerda. NOME DO ENFERMEIRO, COREN-SP
000000-ENF.
CAPÍTULO XI
 
 
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE CRÍTICO
 
 
Internação em semi-intensiva / UTI
Anotação sobre admissão e cuidados de paciente
intubado
8:20h Paciente em estado geral grave, intubado, respirando com
auxílio de ventilação mecânica, mantendo FIO2 40%, monitorizado,
com dieta por SNE em gavagem, CVC em subclávia direita,
infundindo e refluindo bem, medicação em BIC, SVD com diurese
presente, de cor alaranjada, evacuação ausente, em uso de fralda, em
anasarca [rubrica e carimbo].
9h40 Paciente faz uso de colchão pneumático trazido pela família, realizado
reposicionamento no leito, medicado conforme itens 07, 12 e 14 da
prescrição médica. Não apresenta úlcera por pressão. Suspenso
noradrenalina pelo Dr José. [rubrica e carimbo].
1h00 Realizado higiene íntima com clorexidina a 2% e sabão líquido,
higiene oral com clorexidina 0,12%, realizado massagem de conforto
com AGE, troca de fixação de SNE, troca de fixação de
traqueostomia, realizado curativo em cateter duplo lúmen com
clorexidina alcoólica 5% e ocluído com gaze e micropore, sem sinais
flogísticos. Realizado mudança de decúbito. Coloco em decúbito 45
graus. [rubrica e carimbo].
2h00 Aspirado tubo orotraqueal com secreção espessa e esverdeada.
Comunicado enfermeiro. [rubrica e carimbo].
4h00 Paciente recebe avaliação da Neurologia e Nefrologia. Suspenso
sedação para despertar diário. Religar às 16h a 05ml/h conforme
orientação da equipe multidisciplinar. [rubrica e carimbo].
8h00 Recebeu visita familiar. Cliente apresenta desconforto respiratório,
administrado item 16 da prescrição médica. Paciente apresentou
hipertermia, medicado com item 3 da prescrição médica. [rubrica e
carimbo].
Anotação sobre paciente grave renal crônico /
hemodiálise
8h00 Paciente deu entrada na semi-intensiva proveniente do 4º andar por
insuficiência renal agudizada, cianótico, respiração gaspeante.
Verificado sinais vitais, feito teste de glicemia capilar. Instalado
monitorização cardíaca, oxímetro de pulso, máscara de Venturi a
50%. Instalado colchão piramidal e protetores de calcâneos, filme
transparente nos calcâneos, trocânteres e sacral. [rubrica e
carimbo].
9h10Realizado cateterismo vesical de demora pelo enfermeiro Marcos, com
débito amarelo claro, veio puncionado com cateter periférico em
MSD. Dr José passou cateter de Shilley em veia jugular esquerda
para dialise. Refluindo bem. Em uso de fralda geriátrica. Segue aos
cuidados da enfermagem. [rubrica e carimbo].
9h10Paciente mantendo baixa saturação. Dr José realiza intubação
orotraqueal, com cânula 8,0. Colocado em ventilação mecânica com
FiO2 a 50%. Mantido em decúbito elevado a 45 graus. Colocado
fixação de tubo com multifix, aspirado vias aéreas superiores pela
fisioterapia. Segue aos cuidados da enfermagem. [rubrica e
carimbo].
3h00Paciente estabilizado, recebeu visita de familiares. Medicado com item
08, 09 e 10 da prescrição médica. Segue aos cuidados da
enfermagem. [rubrica e carimbo].
4h00Iniciado hemodiálise pela equipe da Hemodiálise. Paciente
estabilizado,PA 16x10. Suspensa as medicaões das 15h conforme
orientação médica. Segue aos cuidados da enfermagem. [rubrica e
carimbo].
Anotação de paciente infartado que evolui para
PCR / RCP
8:20h: Paciente admitido na UTI por IAM, trazido intubado e sedado, com
medicações em BIC, pela equipe do pronto atendimento e Dr José
Carlos. Colocado paciente no leito, instalado monitorização
cardíaca, oximetria de pulso, entregue pertences para a família.
Passado duplo lúmen em VSCD pelo Dr José. Passado SVD pela
enfermeira Luiza, trocada fixação do TOT por multifix. Comunicado
laboratório e Radiologia para realização de exames. Colocado fralda
e filme transparente nos calcâneos, trocânteres e sacral. Elevado
decúbito a 45 graus. Aguardando prescrição médica. [rubrica e
carimbo].
9h10 Medicado com itens 02 a 11 da prescrição médica, em BIC. Suspenso
dobutamina as 09h. Realizado ECG. Paciente com colchão
piramidal, coxins para prevenção de lesão por pressão. Feito
reposicionamento no leito. Aspirado TOT, nariz e boca com grande
quantidade de saliva. Ligado Fentanil e Dormonid em BIC.
Comunicado serviço de nutrição para avaliação. [rubrica e
carimbo].
1h00 Paciente apresenta piora do quadro. Apresentou PCR, realizado
manobras de reanimação cardiopulmonar por 40 minutos, sem
sucesso. Constatado óbito às 10h55. Realizado ECG DII longo.
Retirado dispositivos. Feito preparo do corpo e encaminhado para o
necrotério. Enfermeiro Marcos entrou em contato com a família.
[rubrica e carimbo].
Evolução do Enfermeiro sobre Paciente Crítico
7h00 Paciente no 12º DI-UTI[7], por DM, IRPa[8], IRCd[9], segue sedado[10],
estímulos dolorosos presentes, verbais ausentes. Corado, hidratado,
pele descamando. Regular perfusão periférica nos MMSSII[11].
Mantendo monitorização cardíaca contínua, oximetria, pressão
arterial não invasiva, intubação orotraqueal em ventilação mecânica,
modo SIMV com FIO2 50% mantendo saturação média de 91%.,
cateter de Shilley em VJE[12] funcionante e heparinizado. SSVV[13]
instáveis com picos hipertensivos. SNE com dieta 30ml/h. SVD
amarelo claro, oligúrico. Ao exame físico: pupilas isofotorreagentes,
acianótico, AP[14] mv+[15], ausculta prejudicada pela presença de
sibilos e estertores difusos em ambos hemitórax, tórax com boa
expansibilidade, AC BRNF[16] 2T s/s, AD: RHA+[17], flácido, sem
rigidez ou dor à palpação. MMSSII livres de cianose ou edemas. Pele
prejudicada pelo ressecamento. Não há presença de lesões por
pressão. Pele íntegra. SVD com débito oligúrico, comunicado
plantonista. Passado cateter venoso central em VSCD com sucesso
pelo plantonista Dr José. [carimbo e rubrica]
CAPÍTULO XII
 
ASSISTÊNCIA A GESTANTE, PARTURIENTE,
PUÉRPERA E RECÉM NASCIDO
 
Gestantes, Parturientes, Puérperas e Recém
Nascido
- Dia de internação Gestante ou P.O. (PN: parto normal, PC: parto
cesárea, PF. Parto fórceps)
- Nível de consciência;
- Deambulação, hidratação, coloração da conjuntiva ocular;
- Higienização
- Aceitação alimentar;
- Mamas (flácidas, túrgidas);
- Mamilos (íntegros ou com fissuras);
- Colostro / leite
- Útero (contraído);
- Incisão cirúrgica (parto cesárea) verificar aspecto;
- Episiorrafia (paro normal / parto fórceps)
- Sangramento vaginal (lóquios)
- Eliminações fisiológicas.
- Intercorrências e providências adotadas.
Puérperas
- Verificar mamilos: presença de colostro: na mama D/E ou
presença de leite.
- Comunicar lóquios fisiológicos
- Anotar sinais de sangramento e dor.
Anotação de Pós Parto Cesárea
9:30h Puérpera no 2º POPC, calma, acordada, deambulando,
hidratada, descorada. Refere ter tomado banho no chuveiro, pouca
aceitação alimentar, mamas flácidas, presença de leite (colostro), boa
cicatrização sem secreção. Pontos sem sinais flogísticos. Lóquios
fisiológicos discretos, edema MMII, urina presença e evacuação
ausente no período.
Recém Nascido
 
Anotação de Enfermagem para Recém-Nascido deve abranger:
- Data e horário;
- Anotar comportamento do RN: ativo, hipoativo, calmo, irritado,
choroso, agitado, apático;
- Corado, hipocorado, ictérico;
- Eupneico, acianótico;
- Fontanela (plana, abaulamento);
- Coto umbilical (gelatinoso, mumificado ou mumificando);
- Coto umbilical: realizado curativo de coto umbilical
- Aceitação da amamentação: boa sucção, sucção fraca;
- Orientação à mãe de como realizar o curativo de umbigo;
- Higiene (banho de imersão);
- Eliminações fisiológicas: mecônio, fezes de transição, fezes
normais.
- Uso de fototerapia em bilispot;
- Medidas de proteção.
Anotação de recém nascido com icterícia neonatal
 
9h00RN com icterícia neonatal, calmo, ativo, apresentando icterícia
cutânea, fontanela plana, aceita leite materno com boa sucção,
abdôme semi-globoso, timpânico, coto umbilical mumificando,
fazendo uso de álcool 70% para limpeza do coto, micção espontânea
presente, fezes em transição, mantendo fototerapia contínua com
bilispot, mantendo proteção ocular e genital. Nome COREN-SP
000000-TE
Vacinas
- Data e hora da realização do procedimento;
- Idade;
- Nome da vacina e dosagem;
- Via e local da administração;
- Número de doses;
- Reação no local da aplicação;
- Orientação quanto ao cuidado com o local da aplicação;
- Orientações: tipo de vacina e data para o retorno;
- Orientações aos familiares/paciente sobre quais providencias
adotar em caso de reações à vacina;
- Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos.
- Preencher a carteirinha de vacinação.
- Observar e anotar:
Anotação de cuidados gerais com o recém nascido
9h00: RN de Maria da Silva, ativo, choroso, fontanela plana, corado,
eupneico, apresenta boa sucção para amamentação, coto umbilical
com clamp, de aspecto gelatinoso. Realizado vacina hepatite B
subcutânea em região vasto lateral da perna direita, aplicado
vitamina K na região vasto lateral esquerda, pingado 01 gota de
crede em regiões oculares direita e esquerda, realizado banho de
imersão junto com a mãe, apresentou fezes em transição. Mantido
em alojamento conjunto. NOME COREN-SP 000000-TE.
Exame do Pezinho
- Coleta de material para o teste do pezinho
- Data e hora da realização do procedimento;
- Alteração apresentada no local da punção;
- Orientações feitas à mãe;
CAPÍTULO XIII
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ÓBITO
 
Óbito
- manobras de reanimação;
- retirada de catéteres, drenos, equipamentos,
- o preparo do corpo,
- limpeza, colocação de roupas, próteses, curativos, identificação,
- horário de chegada ao necrotério.
- Importante: o tamponamento só é realizado em pacientes que
receberam atestado de óbito. Os pacientes encaminhados para o
Instituto Médico Legal e Serviço de Verificação de Óbito não
devem ser tamponados e deixar anotado no relatório de
enfermagem.
Anotação de paciente com parada
cardiorrespiratória
1h00 Paciente apresenta piora do quadro. Apresentou PCR, realizado
manobras de reanimação cardiopulmonar por 40 minutos, realizado
intubação orotraqueal com tubo 8,0 pelo Dr Gustavo, administrado
adrenalina, atropina, bicarbonato conforme ordem médica.
Realizado desfibrilação 200J e 360J. Constatado óbito às 10h55.
Realizado ECG DII longo. Retirado dispositivos. Feito preparo do
corpo e encaminhado para o necrotério. Enfermeiro Marcos entrou
em contato com a família. [rubrica e carimbo].
CAPÍTULO XIV
 
 
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS NA
ENFERMAGEM
 
Alta hospitalar
- anotar o horário no relatório do dia;
- conferir se consta assinatura do médico no prontuário na alta
hospitalar;
- as condições gerais de locomoção (de maca, cadeira de rodas,
deambulando);
- se está indo embora com acompanhante, ambulância;
- orientações feitasao paciente/familiar;
- A entrega (Peça para o paciente ou familiar assinar que está
recebendo o exame e os pertences, senão outro familiar ou o
paciente voltará cobrando o que já foi entregue):.
dos pertences (inclusive óculos e próteses).
exames realizados (radiografia, eletrocardiograma,
exames laboratoriais);
exames que o paciente externo que o paciente trouxe na
internação;
- anotar se está tendo alta com sonda vesical de demora, sonda
nasoenteral, drenos, cateteres.
- anotar as rotinas na alta hospitalar: retirada de cateteres,
mensurado sinais vitais.
- Registrar se foi alta médica ou a pedido do paciente ou família.
 
Paciente Evadiu-se
- horário de evasão;
- condições do paciente;
- as devidas comunicações (chefia imediata, médico, seguranças);
- preenchimento de impresso próprio para este fim.
 
Justificativa de Procedimentos e Materiais
Punção venosa
- Geralmente devemos puncionar o paciente com cateter venoso
periférico 01 vez a cada 72 horas (ou 96 dependendo do protocolo
da instituição).
- Caso precise puncionar mais de uma vez neste período é
obrigatória a justificativa em relatório.
- Algumas razões para anotar na justificativa: acesso venoso
obstruído, acesso venoso sacado pelo paciente, cateter não reflui, 
presença de sinais flogísticos (dor, rubor, edema, calor local),
paciente de difícil acesso venoso, paciente agitado, formação de
infiltração, presença de flebite.
Placas de hidrocolóide, carvão ativado, filme
transparente
- Geralmente o prazo para troca varia de 3 a 7 dias, de acordo com a
recomendação do fabricante. Caso precise trocar o dispositivo
antes desse prazo justifica-se por contaminação, secreções, sacado
pelo paciente. Nos casos de defeito de fabricação cabe ao
colaborador relatar para sua chefia a não-conformidade para
devidas providências.
- Material com defeito de fabricação não é ressarcido pelas
operadoras de plano de saúde.
Colchão caixa de ovo, protetores de calcâneos
Geralmente é um por internação e indicados para pacientes pós
operatórios e acamados. 
 
CAPÍTULO XV
 
 
EXAMES DE IMAGEM, COLETA
LABORATORIAL E AMOSTRAS
 
 
Coleta de Urina
- Anotar o horário
- A coloração da urina, o volume coletado, queixas do paciente, se
houver;
Anotação de enfermagem de coleta de urina
1h35Coletado amostra de urina limpa, de 15ml, urina âmbar-escura,
enviado para o laboratório. Queixas de urgência para urinar com
frequência, com sensação de queimação e eliminação em pequenas
quantidades. Dr Joaquim comunicado. Joseane Oliveira COREN SE
000000-AE.
 
Exames a realizar
- eletrocardiograma;
- raio-x;
- coleta de exames laboratoriais;
- ultrassom
- tomografia.
- local e horário encaminhado (se for externo anotar o nome da
clínica onde foi fazer o exame, interno: raio x, laboratório);
- intercorrências;
- horário de retorno;
- condições.
Anotação sobre encaminhamento de paciente para
exames
8h20 Mantendo colchão piramidal, coxins nas proeminências ósseas,
sonda nasoenteral com dieta instalada a 35ml/h. Mantendo cateter de
oxigênio a 3l/min, filme transparente nas regiões trocantéricas,
calcâneos e sacral. Dreno de penrose à direita com débito
serosanguinolento, de baixa quantidade. Encaminhado paciente
para Ultrasson de abdome de macas com grades elevadas com a
enfermagem.. Encaminhado com prontuário completo. José Carlos
CORENSP 000000-TE.
8:40 Paciente apresentou crise convulsiva na Sala de Exames do
Ultrassom. Interrompido o procedimento, medicado conforme item
09 da prescrição médica. Dr Odair que atendeu a ocorrência no
Ultrassom com o médico do Pronto Atendimento Marco Aurélio. 
José Carlos CORENSP 000000-TE.
9:10 Paciente retorna para a enfermaria. Comunicado enfermeiro
Wilson. José Carlos CORENSP 000000-TE.
Anotação sobre exame externo com uso de
ambulância
 
4h00 Paciente encaminhado para a Hospital Santamaria, para
procedimento de cateterismo cardíaco. Encaminhado com
ambulância e enfermagem. Comunicado esposa sobre o
procedimento. José Carlos CORENSP 000000-TE.
 
 
 
Terminologias
- Clamp: um clip de plástico que impede a entrada e saída de fluxo
sanguíneo pelo cordão umbilical. É retirado na maternidade, antes
da alta hospitalar.
- Coto umbilical:
mumificando: quando uma parte está gelatinosa e a outra
acinzentada, em fase de mumificação;
mumificada: quando o coto está seco, escurecido, pronto
para cair.
- Episiorrafia: feita em parto normal e em parto fórceps.
- Eritema tóxico: geralmente pequenas lesões vermelhas papulosas
que desaparecem nos primeiros dias de vida.
- Fezes:
mecônio: verde escuro quase preto e pegajoso.
transição: quando está passando de mecônio para fezes.
- Gestante: quando não está em trabalho de parto.
- Lóquios: sangramento normal já iniciado logo após o parto, para
saída de resíduos sanguinolentos, 5º ao 8º dia coloração marrom e
do 8º dia em diante seroso.
- Milium sebáceo: pequenos pontos brancos localizados na asa do
nariz.
- Palidez: sugestão de anemia ou vasoconstrição periférica
- Parto, tipos: Cesárea, normal, fórceps.
- Puérpera: quando já se ganhou o bebê;
- Puerpério: período do nascimento do bebê até 40 dias.
- Vernix caseoso: é uma pele branca que nasce grudado na pele do
bebê para proteção.
 
CAPÍTULO XVI
 
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA EVOLUÇÃO DO
ENFERMEIRO[18]
� Evoluir, de forma sequencial o estado neurológico, respiratório,
circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário;
� Deve conter informações como procedimentos invasivos (intubações
orotraqueais, traqueostomias, sondagens, drenos, cateterizações
venosas)
� Realizar um resumo sucinto dos cuidados realizados nos pacientes
pela equipe de enfermagem e pelo enfermeiro;
� Eliminações vesico-intestinais, débitos de drenos;
� A Evolução é diária relativa às últimas 24 horas, de acordo com a
resposta do paciente diante das prescrições de enfermagem ou às
condutas dos protocolos institucionais.
� Deve ser refeita sempre que houver alteração do estado do paciente;
� Deve constar os problemas novos identificados;
Dar ênfase ao estado clínico e diagnóstico do paciente:
- Nível de consciência (sonolento, confuso, torporoso);
- Locomoção[19] (acamado, deambulando, repouso);
- Alteração de sinais vitais PA (elevada, anotar valores SSVV que se
destacaram pela alteração, independente da folha de controles);
- Alimentação. Está mantendo jejum? (sim ou não/24h, se sim porque?);
- Sono ou repouso (sim ou não/24h, se não porque?);
- Incisão cirúrgica (dreno, cateter, sinais flogísticos, limpeza, ocluído ou
não?);
- Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);
- Sondas (fechada ou aberta);
- Acesso venoso para infusão (central ou periférica: intracath, permicath,
duplo lúmen, shilley, introdutor de marcapasso com via para
medicação);
- Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
- Queixas (náuseas, dor, etc.)
Resumindo, os dados referente ao período das últimas 24 horas são
analisados, processados e contextualizados, registrando a sua reflexão e
análise dos dados. A evolução é privativa do enfermeiro.
Quando o enfermeiro for realizar sua evolução precisa verificar as
causas de fragilidade ou de alto risco e tomar medidas para a segurança do
paciente.
Além disso, o objetivo para a elaboração dos cuidados recai, de
forma prioritária, para os cuidados primários:
- paciente idoso;
- mora sozinho;
- viuvez recente;
- mudança de domicilio há menos de um ano;
- alguma patologia que condicione incapacidade funcional
como doença de Parkinson, Infarto agudo do miocárdio,
Alzheimer, déficit visual elevado, doença osteoarticularavançada;
- situação em que os cuidados passem a ser paliativos
como neoplasia avançada, demência grave e outras com
prognóstico de vida terminal.
Para te auxiliar no seu exame físico e, consequentemente, uma
evolução adequada, segue abaixo um compilado da literatura para exame
físico básico no paciente:
Tipos de Ferimentos em Trauma[20]
- Incisas e cortantes [uma linha – deslizamento]: agente causador
é um instrumento cortante em geral. Neste tipo de ferida as bordas
são menos profundas que o meio, geralmente o corte é feito em
linha reta. Exemplo: faca, bisturis, lâminas.
- Contundente [área + massa]: o agente causador faz a pressão e o
esmagamento (contuso ou lácero-contuso). Exemplo: cassetete,
chão, pára-choque, pau.
- Corto-contusa [linha+massa = pressão, esmagamento]: o
agente causador não tem o corte acentuado. O ferimento é causado
pela força do trauma sobre a pele, causando a lesão. Exemplo:
machado, dente, foice, unha, facão.
- Perfurante [um ponto = pressão, penetração]: o agente
causador é longo e pontiagudo, podendo atravessar órgãos. A
gravidade está na importância desse órgão. Exemplo: agulhas,
alfinetes, prego, estilete.
- Pérfuro-contusas [ponto+massa = pressão, penetração]: o
agente causador é, por exemplo, a arma de fogo (FAF), chave de
fenda. Pode existir dois orifícios: o de entrada e o de saída.
- Lácero-contusas [linha + massa = laceração]: o agente causador
é a compressão (da pele sobre um plano) ou tração: rasgo ou
arrancamento tecidual. As bordas são irregulares. Exemplos:
mordida de cão, serra, moto-serra, serrote.
- Escoriações: o agente causador arranca a pele, a lesão fica
tangente à superfície cutânea, (o agente causador também pode ser
arma de fogo).
Cabeça e Pescoço
Couro cabeludo:
- problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho,
pediculose, foliculite, calvície ou alopécia;
Olhos:
- edema de pálpebras;
- tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio);
- ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas);
- miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma
pálpebra cai);
- lagoftalmia (bolsa de água).
- Halo senil.
Globo ocular:
- exoftalmia;
- enoftalmia.
Conjuntiva ocular e esclera:
- conjuntivite;
- icterícia;
- pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa);
Iris e pupila:
- midríase: dilatação da pupila;
- miose: contração da pupila, menos de 2 mm;
- anisocoria: quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes.
- Isofotorreagentes: pupilas do mesmo diâmetro e reagentes à luz.
Conjuntiva palpebral:
- anemia,
- conjuntivite.
Seios paranasais:
- sinusite;
Orelha:
- otite;
Boca:
- lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca),
queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório);
- gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites;
- língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada
(marrom e seca);
- dentes.
Aparelho Respiratório
Inspeção estática:
- Anote as condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito
escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e
retrações;
- Regras de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica:
Tórax descoberto ou nu;
Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda;
O examinador deve ficar a 2 mts de distância para ter
uma visão panorâmica de todo tórax e aproximar;
Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo
das faces laterais do tórax e abdôme;
Troca gasosa adequada;
Anormalidade assimétrica do tórax.
Abaulamentos e retrações: inspecionar a face anterior,
posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
Inspeção dinâmica:
- Palpação: examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade
torácica e vibração.
- Técnicas:
paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; se
acamado auscultar torax e dorso.
pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões
intraclaviculares e bases;
Percussão:
- digito-digital.
Ausculta:
- paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando
com a boca entreaberta, sem fazer ruído;
- avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço
pleural e identificar presença de obstrução no pulmão;
- os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual
amplitude;
- comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases
pulmonares.
- as categorias de sons detectados incluem os sons normais da
respiração, sons de respiração reduzidos ou ausentes, e sons de
respiração anormais.
- Alterações:
Estertor: úmidos, secos, sibilantes, agudos, som
explosivo, tipo crepitação, pode ser fino ao final da
inspiração ou grosso com maior duração, audível em
qualquer região do tórax.
Roncos (ruídos altos, graves) e sibilos (sons agudos
audíveis na expiração, inspiração ou ambos, podem
apresentar uma nota musical ou várias – monofônico ou
polifônico).
Estritor: semi-obstrução da traquéia ou laringe.
Atrito pleural: ruído irregular, descontínuo, mais intenso
na inspiração, freqüentemente comparado com o ranger
de couro atritado, grande duração, baixa frequência, tom
grave, mais comum nas regiões axilares inferiores.
Sistema Cardiovascular
Posição
- O paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º,
ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito;
Ausculta:
- 1º foco aórtico (FAo): 2º espaço intercostal; direito, na linha
paraesternal;
- Aórtico acessório (FAA): 3º espaço intercostal esquerdo na linha
paraesternal;
- 2º foco pulmonar(FP): 2º espaço intercostal esquerdo na linha
paraesternal, junto a borda esternal;
- 3º foco tricúspide (FT): 4º espaço intercostal – base do apêndice
xifóide, parte inferior do esterno.
- 4º foco mitral (FM): 4º e 5º espaço intercostal esquerdo, entre a
linha mamilar e para esternal, cerca de 8 cm da linha mediana
anterior (sede do ictus cordis);
Aparelho Genito-urinário
- Características da urina: volume, cor, odor, turvação,
precipitações;
- Alterações miccionais: oligúria, disúria, anúria, polaciúria,
hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese;
Sistema Gastrointestinal
ABDÔME
- Quadrantes (QDS: superior direito, QSE: superior esquerdo,
QID:inferior direito e QIE:inferior esquerdo;
- Tipos de abdômen:
plano: formato normal;
globoso: que constitui o aumento de forma uniforme,
com predomínio do diâmetro ântero-posterior sobre o
transversal;
ventre de batráquio: predomínio do diâmetro transversal
sobre o ântero-posterior e abaulamento dos flancos;
pendular: quando apenas a porção inferior da parede
abdominal protrui com o aumento do volume abdominal;
avental: situação em que a parede do abdome cai sobre
as coxas;
escavado: parede do abdôme retraída.
 
a. Inspeção:
- retraído: desidratação, caquexia;
abaulamento generalizado: ascite, inguinal, obesidade;
globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal,
deiscência PO, abcesso.
Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica,
queimadura;
- Puntiforme: fissura;
- Hipotônico: hemorróidas;
- Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias;
 
b. Ausculta:
- Parâmetro normal: ruídos hidroaéreos.
- Problemas de enfermagem:
- Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo.
- Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação.
 
c. Palpação superficial:
- Parâmetro normal: indolor à palpação.
- Problemas de enfermagem: Hiperesia cutânea, hipertonicidade,
inflamação.
BAÇO
- Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso,
triangular e acompanha a concavidade do diafragma.
- * Parâmetro aumentado: chamado de Esplenomegalia.
- * Problemas de enfermagem:
INTESTINOS