2 FRATURAS MMSS

Prévia do material em texto

Fraturas dos membros superiores 
FRATURAS DA ESCÁPULA 
 Fraturas raras (1% de todas) 
 Deve ser de alta energia 
 Via de regra o tratamento é conservador  se for extra articular: 
imobilização e repouso. 
 Cirúrgico  fratura articular com desvio e ombro flutuante 
 Lesões associadas (politrauma)  levar em consideração a cinemática 
do trauma (energia), suspeitar sempre de fratura de gradil torácico 
com traumatismo pulmonar (1 costela / a partir de 3 costelas é tórax 
instável) 
FRATURAS DA CLAVÍCULA 
 Fraturas muito comuns, normalmente com tratamento conservador 
 As fraturas de clavícula acontecem muitas vezes com traumatismos banais, de baixa energia (queda da 
própria altura, acidentes com esportes, queda de bicicleta), sem estar geralmente 
associada com politraumas; 
 Fratura da clavícula em RN no parto natural 
 A evolução do tratamento conservador (imobilização tipo 8) geralmente é benigna, 
com formação abundamente de calo ósseo/consolidação, sem muitas repercussões 
funcionais. 
 Fraturas da extremidade distal da clavícula se comportam como uma luxação da 
articulação acrômio-clavicular e nesses casos, se o desvio for grau III para cima, 
precisa de abordagem cirúrgica. 
 OBS: Todas as fraturas expostas de clavículas obrigatoriamente devem receber abordagem cirúrgica!!! 
LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR: 
 Luxação entre o acrômio e clavícula 
 Classificação de Rockwood (indica o tratamento) 
 Tipo I  estiramento do ligamento 
acromioclavicular e coracoclavicular (trapezoide e 
conoide) 
 Tipo II  ruptura parcial dos ligamentos; 
subluxação. Rompe os ligamentos 
acromioclaviculares, enquanto os coracoclaviculares 
não rompem 
 Tipo III  ruptura total dos ligamentos 
(acromioclaviculares e coracoclaviculares) 
 Tipo IV  luxação posterior (em relação a 
articulação acromioclavicular) da clavícula 
 Tipo V  quando a clavícula luxa mais de 100% 
(medição no RX; >1,5cm) 
 Tipo VI  luxação inferior (em relação a articulação 
acromioclavicular) da clavícula 
 Sinal da tecla: aperta a clavícula de cima para baixo, e 
após o final da compressão ela sobe novamente 
 Tratamento  - Conservador: Tipo I e II o III? - Cirúrgico o III? o IV, V e VI - Tipo III: calo sem repercussão 
(conservador) ou cicatriz (cirurgia) 
LUXAÇÃO GLENOUMERAL 
 Luxação de ombro propriamente dita  Muito frequentes 
 Pode ser de baixa energia, indiretas 
 Articulação glenoumeral é muito rasa  a cavidade glenoidal 
engloba 30% da cabeça do úmero 
 Estabilidade glenoumeral é principalmente feita por partes moles 
(músculos, ligamentos e tendões do SIRS) 
 Labrum glenoidal  estrutura fibrocartilaginosa (espessamento da 
capsula) que aumenta o tamanho da cavidade, mas é sujeito a 
traumatismos e rupturas 
 Maioria das luxações são anteriores  a cabeça do úmero sai pra 
frente e pra baixo da cavidade glenoidal 
 Muita atenção para luxações posteriores  raras e difíceis de diagnosticas radiologicamente (diagnóstico 
feito por anamnese) CAUSAS: Choque elétrico o Convulsão  Sinal de Dragona (ombreira) 
 Para identificar luxação posterior: RX de incidência axilar  dificuldade do paciente de conseguir abduzir o 
braço para utilizar essa incidência. Utilizar TC quando o RX estiver difícil. 
- TÉCNICAS DE REDUÇÃO (SEM ANESTESIA): 
 Radiografar primeiro (principalmente ambiente hospitalar)  pelo risco de fratura associada 
 
 Manobra hipocrática: 1 
 Pé na axila e puxa o braço 
longitudinalmente (eixo do corpo) 
 Pode fazer lesão de plexo braquial, 
especialmente do nervo axilar 
 Pode causar fratura  Pouco utilizada 
 
 Manobra de Milch: 2 
 Faz movimentos contrários a luxação 
 Tracionar o membro, rotacionar ele 
internamente e aduzir 
 Difícil ser realizado em primoluxação 
 Dolorosa 
 
 Manobra de Stimson: 3 
 Utiliza um peso de 4-7kg 
 Demora de 20 a 30 minutos 
 
 Tração contra tração: 4 (mais comum) 
 Variante do método hipocrático 
 Axilo-torácico 
 Necessita de forças semelhantes 
 
 Variante de Milch 
 Aduz e depois faz a rotação interna 
 Paciente anestesiado 
 Não necessita de assistente, o ortopedista 
faz sozinho 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL 
 Classificação quanto à região anatômica acometida e número de partes 
 Quando diz que quebrou o ombro, normalmente está se referindo ao úmero 
proximal 
 Jovens → fraturas que demandam alta energia 
 Idosos → osteoporose (baixa energia ou até sem traumatismos, com fraturas 
patológicas) 
Regiões que podem ser acometidas: 
 Cabeça do úmero - Linha tracejada entre cabeça e pequena tuberosidade = 
colo anatômico 
 Grande tuberosidade - Sulco bicipital = onde passa o tendão do cabelo longo 
do bíceps, entre pequena e grande tuberosidade 
 Pequena tuberosidade - Transição entre a metáfise e a diáfise = colo cirúrgico 
De acordo com a fratura da região anatômica, faz a classificação: 
 Em uma fratura do colo anatômico, separa a cabeça do resto do úmero = 2 
partes 
 Em uma fratura do colo cirúrgico, separa a diáfise do úmero de toda a 
extremidade proximal, também sendo uma fratura de 2 partes 
 Quando tem uma fratura que ocorre mais de 2 fragmentos, chama-se de 
fratura em 3 ou 4 partes, cujos fragmentos são: - Grande tuberosidade - 
Pequena tuberosidade - Cabeça do úmero - Diáfise do úmero 
 Classificação de partes foi descrita por Nier e vai direcionar o tratamento 
- TRATAMENTO: 
Conservador → fraturas de baixa energia, com pouco desvio. 
Desvio significativo → cirúrgico. Desvio significativo entre os fragmentos, não 
importando o número de fragmentos 
Tratamento cirúrgico: 
 Osteossíntese → realizado em paciente jovem (quanto à idade, demanda 
física, condição de saúde, presença de comorbidade). Tentar colocar os ossos 
na posição anatômica original e fazer a fixação com placa e parafuso. Em 
idosos é difícil dar certo, podendo ter necrose da cabeça do úmero, 
pseudoartrose ou má fixação devido à osteoporose 
 
 Artroplastia → remove a superfície articular e colocar uma prótese no lugar. 
Quando substitui uma das superfícies articulares (cabeça do úmero ou 
glenoide), é chamado de artroplastia parcial ou hemiartroplastia. Quando 
se substitui ambas, chama-se de artroplastia total. Em pacientes idosos, 
pode-se fazer ela de forma parcial, considerando-se a baixa expectativa de 
vida pela frente. Nos jovens, quando se opta por essa forma de tratamento 
(não é comum), a artroplastia total é preferível, já que com o passar o 
tempo a prótese pode desgastar/lesionar a outra superfície articular (no 
caso a glenoide) 
 
 
FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO 
 3 a 5% das fraturas 
 Alta energia → notadas pela presença de vários fragmentos. Nas crianças 
e em idosos, as fraturas do úmero podem ser ocasionadas por 
traumatismos de mais baixa energia. Crianças: plasticidade maior 
(deposição mineral menor), idosos: patologias (osteoporose), com maior 
suscetibilidade a fraturas 
 Via de regra CIRÚRGICO: - Conservador → crianças (toleram um desvio 
maior) e em pacientes magros. - Pacientes mais fortes, adultos de alta 
demanda, atletas, obesos → a chance de o tratamento conservador ser 
eficaz é pequena 
 Lesões associadas → nervo radial. Ele é íntimo ao úmero, passa cerca de 
3mm de distância, podendo sofrer um estiramento e levar a sua parali sia. 
 Importante saber a clínica da paralisa do nervo radial → paciente 
com a mão caída, fratura de úmero, não consegue erguer a mão e estender os dedos 
 Nervo radial: Região autônoma (sensibilidade) → tabaqueira anatômica, localizada no punho, em cima 
do escafoide, entre o abdutor e o extensor do polegar. A sensibilidade dessa região é toda promovida 
pelo nervo radial. Motricidade → inerva os músculos que fazem a extensão do punho e dos dedos. 
 Traço tranverso = traumatismo direto • Traço oblíquo = traumatismo indireto (torção)- TRATAMENTO CONSERVADOR: 
 Fraturas em crianças → raramente precisa de cirurgia (apenas em fratura exposta ou com muito desvio) – 
 Pouco ou sem desvio 
 Pacientes magros → evoluem bem na imobilização. A imobilização indicada nesses casos é na maioria das 
vezes mais prolongada, então se o paciente for mais obeso ou muito forte, a imobilização não chega a 
compressão e estabilização necessária, tendo uma chance de consolidar menor. 3 de 7 
 Imobilização tipo pinça de confeiteiro = imobilização utilizada no 
SUS. 
- TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 Fraturas expostas 
 Associadas à lesão do nervo radial 
 Grande desvio 
 Pacientes obesos 
 O tratamento cirúrgico é variável, cujo princípio é promover o 
alinhamento (não necessariamente boca a boca, já que é uma 
fratura extra-articular) e também uma pode-se fazer fixação 
relativa. 
 Também existe a possibilidade de colocar uma haste endosteal e 
fazer a fixação com parafusos 
FRATURAS DO ÚMERO DISTAL (SUPRA-CONDILEANAS) 
 FRATURAS GRAVES → região de fragilidade maior, superfície articular significativa e grande amplitude de 
movimento = potencialmente causadora de sequelas. 
 São decorrentes de impacto por alta energia 
 Onde tem côndilo, podem ocorrer fraturas condileanas 
 Acomete a região do úmero que vai articular com o cotovelo, uma região de superfície articular ampla 
 Via de regra cirúrgico (maioria dos casos) 
 Ver se tem acometimento articular para usar o princípio das fraturas extra articulares e intra-articulares 
 Lesões associadas → Nervo radial, ulnar ou mediano. Sempre testar os 3 nervos para ver se não tem 
comprometimento: 
 Nervo radial  tabaqueira anatômica (sensitivo) e extensão dos punhos e dedos (motor) 
 Nervo ulnar  polpa digital do 5º dedo (região autônoma sensitiva) e abdução e adução dos dedos 
(motricidade) 
 Nervo mediano  polpa digital do 3º dedo (região autônoma sensitiva) e oponência do polegar e dos 
dedos (motricidade) 
Supra-condileanas em crianças: 
 Muito comum e são fraturas graves 
 GARTLAND I  não há desvio. 
Tratamento conservador (gesso) 
 GARTILAND II  galho verde, sai 
do lugar, mas a cortical posterior 
mantém contato. Faz redução e 
fixa com pino (fio de Kichner) ou 
gesso 
 GARTLAND III  fraturou e não 
mantem contato, desvio maior. 
Faz redução para por no lugar e a fixação com o fio de Kichner (pino). É uma urgência ortopédica, 
porque esse grande desvio pode lesar a artéria braquial e ocorrer síndrome compartimental. 
Idealmente tratar em 12h, só aguardar o jejum. 
 Da I para a III, maior a gravidade da fratura e pior prognóstico 
LUXAÇÃO DE COTOVELO 
 É quando a tróclea sai do lugar em relação ao olecrano (cavidade na ulna). Úmero se conecta com a ulna 
pela tróclea em contato com o olecrano e com o rádio pelo capítulo; 
 Manobra: Decúbito ventral, uma mão no úmero distal e a outra no punho, fazer uma tração axial, com o 
polegar traciona a ulna, puxa para baixo e encaixa (faz o movimento contrário da articulação para colocar no 
local); 
 Clinicamente é fácil diagnosticar, mas o raio X prévio é importante para descartar presença de fratura 
associada. 
PRONAÇÃO DOLOROSA: 
 Muito presente nas provas e na clínica; 
 Só acontece em crianças de até 4 anos de idade; 
 Diagnóstico clínico; 
 Em crianças a cabeça do rádio não é ossificada ainda. O ligamento anular, que conecta a ulna à cabeça do 
rádio é um ligamento que, nas crianças, tem maior predisposição à luxação porque a cabeça do rádio ainda 
não está ossificada. A cabeça do rádio luxa em relação ao ligamento, mas ele permanece no lugar. 
 O mecanismo clássico é erguendo/rodando a crianças pelo braço. 
 O diagnóstico é CLÍNICO: Criança de até 4 anos com esse mecanismo de trauma. A criança chega com o 
braço esticado, pronado e com muita dor, com dificuldade à movimentação. Não precisa fazer Raio X! 
 O tratamento é a redução  Uma mão na região da cabeça do rádio com os dedos fazendo pressão nela e a 
outra mão vai fazer a supinação do antebraço e fletir. 
FRATURA DA CABEÇA DO RADIO 
 A cabeça do rádio é no cotovelo, não é no punho, e faz o movimento de prono-supinção rodando na ulna; 
 A fratura pode ser extra ou intra-articular com ou sem desvio; 
 As fraturas com desvio precisam de correção cirúrgica, mesmo se for extra articular. As sem desvio, 
independente se extra ou intra-articular, o tratamento é conservador com imobilização por 3 a 4 semanas 
para consolidação: tala, tipoia, etc. 
 OBS: Casos mais graves com muitos fragmentos pequenos, pode-se fazer a ressecção da cabeça do rádio, colocando 
prótese ou não. 
FRATURA DO OLÉCRANO 
 TEM QUE OPERAR, INDEPENDENTE DE TUDO!!! 
 Precisa operar todos, porque no olecrano se insere o tríceps braquial, que faz a extensão do antebraço. 
 Tratamento: Banda de tensão (fios: feito no SUS) ou placa e parsfusos moldados de baixo perfil: ambiente 
privado. NO dia seguinte à cirurgia, no caso da placa e parafuso, já pode começar a fazer movimentação. 
FRATURAS-LUXAÇÃO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO: 
 GALEAZZI: Fraturas que ocorrem na diáfise do rádio, com luxação da articulação radio-ulnar distal, saindo 
do lugar o processo estiloide da ulna (fratura do terço médio do rádio) 
 MONTEGGIA: Acontece a fratura da ulna no terço médio/distal (próximo ao olecrano) e a luxação da 
cabeça do rádio na articulação radio-ulnar proximal.  cai na provaaa! 
FRATURAS DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO: 
 Fratura de ambos os ossos do antebraço, diferente das fraturas-luxação. 
 Em adultos especialmente devemos considerar o antebraço inteiro como uma articulação , devido ao 
movimento de prono-supinação  essas fraturas, então, são consideradas intra-articular, devendo, por 
conseguinte, fazer uma redução mais anatômica possível, com fixação rígida com placa e parafuso. 
 Em crianças, o tratamento é eminentemente conservador, exceto em ocasiões específicas. 
FRATURAS DE RÁDIO-DISTAL: 
 Classificação semelhante às fraturas da cabeça do rádio (extra ou intra com ou sem desvio); 
 COLLES: Fratura que ocorre geralmente devido à queda da própria altura com punho estendido para apoio. 
Fratura extra-articular com desvio DORSAL (dorso do garfo), com o fragmento distal (como sempre) 
desviado para dorsal. 
 SMITH: Fratura extra-articular com desvio ventral/volar/anterior; 
 BARTON: Fratura intra-articular podendo desviar para dorsal (Barton dorsal) ou ventral (Barton volar). 
 Tratamento: Redução com fixação. A técnica de fixação vai depender da experiencia do profissional e da 
disponibilidade. 
FRATURAS LUXAÇÃO DO CARPO: 
 Qualquer osso do carpo pode fraturar, mas a mais comum é a fratura do osso ESCAFOIDE 
 Carpo luxa em relação ao osso semilunar, osso que articula o carpo com o antebraço. 
 O carpo pode luxar tanto para ventral quanto para dorsal. Mas pode acontecer do semilunar sair do lugar e 
o carpo permanecer. Fratura chamada  trans-escafo perilunar do carpo; 
 O raio X é difícil de ser documentado pela própria anatomia. 
 Na dúvida, imobiliza, medica e encaminha, pois, o raio X é duvidoso para os não especialistas. 
FRATURA DOS METACARPOS: 
 Base 1º Metacarpo e extra-articular proximal: Fratura de BENETT; 
 Base 1º Metacarpo proximal e intra-articular: Fratura de ROLANDO; 
 Em outros locais: Fratura da cabeça/Diáfise do 1º metacarpo. 
 BOXER: Fratura do COLO do 5º metacarpo, extra-articular. 
FRATURAS DE FALANGES: 
 O nome varia de acordo com a falange acometida e qual o quirodáctilo. Importante lembrar que o polegar 
tem só duas falanges e os demais três falanges (proximal, média e distal); 
 “Fratura da diáfise falange proximal do 2º quirodáctilo”; 
 Operar: Intra-articular ou extra com muito desvio. 
 Observar desvio: quando os dedos não estiverem “apontando” pro escafoide quando fechar a mão. Fraturas 
da falange distal pode tratar conservador geralmente.