APG 15- DERRAME PLEURAL E PNEUMOTÓRAX

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APG 15
1- Revisar a morfofisiologia das pleuras.
Uma membrana serosa fina e transparente formada por duas camadas – também conhecida como pleura – reveste a cavidade torácica e recobre os pulmões. A camada parietal externa reveste as cavidades pulmonares e adere à parede torácica, ao mediastino e ao diafragma. A pleura visceral interna cobre firmemente o pulmão e está aderida em todas as suas superfícies. A pleura visceral está em continuidade com a pleura parietal no hilo pulmonar, onde o brônquio principal e os vasos pulmonares entram e saem dos pulmões. Uma película fina de líquido seroso separa as duas camadas da pleura, possibilitando que ambas deslizem uma sobre a outra e, ainda assim, sejam mantidas unidas. Desse modo, não existe separação entre os pulmões e a parede torácica, o que poderia levar ao desenvolvimento de processos infecciosos e afetar negativamente a expansão da parede torácica. A cavidade pleural é um espaço virtual, no qual líquido seroso ou exsudato inflamatório pode acumular-se. O termo derrame pleural é usado para descrever acumulação anormal de líquido ou exsudato na cavidade pleural.
2- Compreender a fisiopatologia, sinais e sintomas, etiologia do derrame pleural e do pneumotórax.
Derrame Pleural
O termo derrame pleural se refere a uma coleção anormal de líquido na cavidade pleural.Como o líquido que se desenvolve em outros espaços transcelulares no organismo, ocasiona-se um derrame pleural quando a taxa de formação de líquido excede a taxa de remoção.
Etiologia e patogênese:
Normalmente, o líquido entra no espaço pleural a partir dos capilares da pleura parietal e é removido pelos vasos linfáticos localizados na pleura parietal. Os líquidos também podem entrar a partir dos espaços intersticiais do pulmão através da pleura visceral ou a partir de pequenos orifícios no diafragma. Por conseguinte, o líquido pode se acumular quando há uma formação excessiva de líquido (a partir do interstício pulmonar, da pleura parietal ou da cavidade peritoneal) ou quando há uma redução na sua remoção pelos vasos linfáticos.
O líquido que se acumula em um derrame pleural pode ser um transudato ou exsudato, purulento, quiloso ou sanguíneo. 
O acúmulo de transudato seroso (líquido claro) na cavidade pleural muitas vezes é chamado de hidrotórax. A condição pode ser unilateral ou bilateral. A causa mais comum de hidrotórax é a insuficiência cardíaca congestiva. Outras causas são insuficiência renal, nefrose, insuficiência hepática e câncer. Um exsudato pleural é um líquido com uma densidade específica superior a 1,020 e frequentemente contém células inflamatórias.
Derrames pleurais transudativos e exsudativos podem ser diferenciados pela medição dos níveis de lactato desidrogenase (LDH) e níveis de proteína no líquido pleural. LDH é uma enzima liberada a partir de tecido pleural inflamado ou lesionado. Como as medições de LDH podem ser facilmente obtidas a partir de uma amostra de líquido pleural, este é um marcador útil para o diagnóstico de distúrbios exsudativos da pleura. Um derrame pleural exsudativo preenche pelo menos um dos seguintes critérios:
1.A razão entre a proteína no líquido pleural e a proteína sérica é maior que 0,5
2.A razão entre os níveis de LDH no líquido pleural e os níveis séricos de LDH é maior que 0,6
3.Um valor de LDH no líquido pleural superior a dois terços do limite superior dos níveis séricos normais de LDH.8
As condições que produzem derrames pleurais exsudativos incluem pneumonia bacteriana, infecção viral, infarto pulmonar e câncer. Essas condições são responsáveis por aproximadamente 70% de todos os casos de derrame pleural.
Derrames parapneumônicos constituem um tipo comum de derrame pleural e são amplamente causados por infecções bacterianas, como pneumonia. Um tipo comum de derrame parapneumônico é o empiema, uma infecção na cavidade pleural que resulta em um exsudato que contém glicose, proteínas, leucócitos e restos de células e tecidos mortos. É causado por pneumonia bacteriana adjacente, ruptura de um abscesso pulmonar no espaço pleural, invasão de uma infecção subdiafragmática ou infecção associada a traumatismo.
Quilotórax é o derrame de linfa na cavidade torácica. O quilo, um líquido leitoso que contém quilomicra, é encontrado no líquido linfático originário do sistema digestório. O ducto torácico transporta o quilo para a circulação central. O quilotórax também pode ser o resultado de traumatismo, inflamação ou infiltração cancerígena capaz de obstruir o transporte do quilo através do ducto torácico para a circulação central. É a causa mais comum de derrame pleural no feto e no recém-nascido, resultante de malformação congênita dos ductos torácicos ou dos canais linfáticos. Também pode ocorrer quilotórax como uma complicação de procedimentos cirúrgicos intratorácicos e da utilização de grandes veias para nutrição parenteral total e monitoramento hemodinâmico.
Manifestações clínicas
As manifestações de derrames parapneumônicos variam de acordo com a causa. O empiema pode ser acompanhado de febre, aumento da contagem de leucócitos e outros sinais de inflamação. O líquido na cavidade pleural age como massa ocupando espaço; causa uma diminuição na expansão do pulmão no lado afetado que é proporcional ao volume de líquido acumulado. Os sinais característicos de derrame pleural são submacicez ou macicez à percussão e redução dos sons respiratórios. Pode ocorrer hipoxemia devido à diminuição da área de superfície, que geralmente é corrigida com oxigênio suplementar. Dispneia, o sintoma mais comum, surge quando o líquido comprime o pulmão, resultando no aumento do esforço ou da frequência respiratórios. Geralmente só ocorre dor pleurítica quando existe inflamação. No entanto, pode ser sentido um desconforto constante com grandes derrames.
Pneumotórax
O termo “pneumonotórax” se refere à existência de ar no espaço pleural. O pneumotórax provoca o colapso parcial ou completo do pulmão afetado.
Etiologia e patogênese:
O pneumotórax pode suceder sem uma causa óbvia ou lesão (i. e., pneumotórax espontâneo) ou como resultado de uma lesão direta ao tórax ou às grandes vias respiratórias (i. e., pneumotórax traumático). 
Pneumotórax de tensão descreve uma condição potencialmente fatal na qual o aumento da pressão no interior da cavidade pleural compromete tanto a função respiratória quanto a função cardíaca.
Pneumotórax espontâneo: Acredita-se que o pneumotórax espontâneo se desenvolve devido à ruptura de uma bolha de ar na superfície do pulmão. A ruptura dessas bolhas possibilita que o ar atmosférico proveniente das vias respiratórias entre na cavidade pleural. Como a pressão alveolar normalmente é maior do que a pressão pleural, o ar flui dos alvéolos para o espaço pleural provocando o colapso da porção envolvida do pulmão, como resultado de seu próprio recuo. O ar continua a fluir para dentro do espaço pleural, até que não exista um gradiente de pressão ou até que a diminuição no tamanho do pulmão interrompa o extravasamento. O pneumotórax espontâneo é dividido em primário e secundário. O pneumotórax primário se desenvolve em pessoas saudáveis, enquanto o pneumotórax secundário ocorre em pessoas com doença pulmonar subjacente.
Nos casos de pneumotórax espontâneo primário, as bolhas geralmente se localizam na parte superior dos pulmões. A condição é observada mais frequentemente em jovens altos do sexo masculino, com idade entre 10 e 30 anos. Foi sugerido que a diferença de pressão na pleura na porção superior em relação à porção inferior do pulmão é maior em pessoas altas, e que essa diferença de pressão pode contribuir para o desenvolvimento de bolhas. O tabagismo e um histórico familiar positivo são fatores associados ao pneumotórax espontâneo primário. Uma inflamação das pequenas vias respiratórias relacionada com o tabagismo provavelmente contribui para o desenvolvimento da doença, e a interrupção do hábito de fumar pode reduzir a possibilidade de recorrência.
Os casos de pneumotórax espontâneo secundário geralmente são mais graves, porque se desenvolvemem pessoas com doença pulmonar subjacente. Estão associados a diferentes tipos de doenças pulmonares causadoras do aprisionamento de gases e da destruição do tecido pulmonar, como asma, tuberculose, fibrose cística (FC), sarcoidose, carcinoma broncogênico e doenças pleurais metastáticas. Uma causa comum de pneumotórax espontâneo secundário é o enfisema. Os casos de pneumotórax espontâneo secundário podem ser fatais por causa da lesão pulmonar subjacente e da pouca reserva compensatória.
Pneumotórax catamenial é um tipo de pneumotórax relacionado com o ciclo menstrual e geralmente é recorrente.Tipicamente ocorre em mulheres na faixa etária entre 30 e 40 anos com histórico de endometriose. Cerca de um terço de todos os casos de pneumotórax espontâneo em mulheres que se submetem à cirurgia é causado por pneumotórax catamenial. Em geral, afeta o pulmão direito e se desenvolve em um período de 72 h antes do início da menstruação. Embora a causa do pneumotórax catamenial seja desconhecida, tem sido sugerido que, durante a menstruação, o ar pode ter acesso à cavidade peritoneal e, em seguida, entrar na cavidade pleural através de um defeito no diafragma. A endometriose pleural e diafragmática também tem sido implicada como causa desta condição patológica.
Pneumotórax traumático: Os casos de pneumotórax traumático podem ser causados por lesões penetrantes ou não penetrantes. A fratura ou a luxação de costelas que penetram na pleura são a causa mais comum de pneumotórax resultante de lesões torácicas não penetrantes. Essas podem ser acompanhadas de hemotórax. O pneumotórax também pode acompanhar uma fratura da traqueia, dos brônquios principais ou uma ruptura do esôfago. Pessoas com pneumotórax resultante de traumatismo torácico frequentemente apresentam outras complicações e necessitam de cirurgia torácica. Procedimentos clínicos como aspirações com agulha transtorácica, inserção de linha central, intubação e ventilação com pressão positiva, ocasionalmente, podem causar pneumotórax. Também pode se desenvolver um pneumotórax traumático como complicação de uma reanimação cardiopulmonar.
Pneumotórax de tensão: Acontece quando a pressão intrapleural excede a pressão atmosférica. É uma condição potencialmente fatal e se desenvolve quando uma lesão ao tórax ou às estruturas respiratórias possibilita que o ar entre, mas não consiga sair do espaço pleural. Isso origina o aumento rápido da pressão no interior do tórax e causa atelectasia por compressão do pulmão não afetado, desvio no mediastino para o lado oposto do tórax e compressão da veia cava, o que resulta na diminuição do retorno venoso para o coração e na redução do débito cardíaco. Embora possa se desenvolver um pneumotórax de tensão em pessoas com pneumotórax espontâneo, esse tipo é observado mais frequentemente em pessoas com pneumotórax traumático. Pode resultar também de um barotrauma causado por ventilação mecânica, em consequência do alto volume corrente em pessoas no ventilador.
Manifestações clínicas:
As manifestações de pneumotórax dependem do tamanho e da integridade do pulmão subjacente. Nos casos de pneumotórax espontâneo, as manifestações da doença por vezes incluem o desenvolvimento de dor torácica ipsilateral. Ocorre aumento quase imediato da frequência respiratória, muitas vezes acompanhado por dispneia, que se manifesta como resultado da ativação de receptores que monitoram o volume pulmonar. Pode haver assimetria do tórax por causa do ar que estiver aprisionado na cavidade pleural no lado afetado. Essa assimetria pode se manifestar durante a inspiração como atraso no movimento do lado afetado, com retardo da inspiração até que o pulmão preservado atinge o mesmo nível de pressão que o pulmão com ar retido no espaço pleural. A percussão do tórax produz um som hiper-ressonante e os sons respiratórios se apresentam mais baixos ou inexistentes sobre a área do pneumotórax.
Nos casos de pneumotórax de tensão, as estruturas no espaço do mediastino se deslocam para o lado oposto da caixa torácica. Quando isto ocorre, a posição da traqueia, que normalmente se localiza na linha média do pescoço, se desvia junto com o mediastino. A posição da traqueia pode ser utilizada como um meio de avaliar o desvio do mediastino. Devido ao aumento na pressão intratorácica, ocorre uma redução do volume sistólico de tal ponto que o débito cardíaco é diminuído, apesar de um aumento na frequência cardíaca. Pode haver distensão da veia jugular no pescoço, enfisema subcutâneo (i. e., ar nos tecidos subcutâneos do tórax e pescoço) e sinais clínicos de choque devido ao comprometimento da função cardíaca.
Geralmente se desenvolve hipoxemia logo depois de um grande pneumotórax, seguida por vasoconstrição de vasos sanguíneos no pulmão afetado, fazendo o fluxo sanguíneo se deslocar para o pulmão não afetado. Em pessoas com pneumotórax espontâneo primário, esse mecanismo muitas vezes retorna a saturação de oxigênio ao normal no intervalo de 24 h. A hipoxemia tende a ser mais grave em pessoas com doença pulmonar subjacente, nas quais se desenvolve pneumotórax espontâneo secundário ou em pessoas com doença cardíaca subjacente, que são incapazes de fazer a compensação por meio de um aumento na frequência cardíaca e no volume sistólico. Independentemente da etiologia, a hipoxemia causada pela perda parcial ou total da função pulmonar pode ser fatal. Sem uma intervenção imediata, o aumento da pressão torácica prejudicará ainda mais tanto a função cardíaca quanto a função pulmonar, resultando em hipoxemia e hipotensão graves, que muitas vezes levam à parada respiratória e cardíaca.
3- Entender os exames utilizados para o diagnóstico dessas doenças mencionadas.
Derrame Pleural:
Diagnóstico e tratamento. O diagnóstico de derrame pleural deve se basear no resultado de radiografias, ultrassonografia e tomografia computadorizada (TC) de tórax. Pode ser realizada toracentese (aspiração de líquido do espaço pleural) para obter uma amostra de líquido pleural para o diagnóstico. O tratamento do derrame pleural deve ser dirigido à causa do distúrbio. No caso de grandes derrames, a toracentese pode ser utilizada para remover líquido do espaço pleural e viabilizar a reexpansão do pulmão. Um método usado no tratamento paliativo de derrames pleurais causados por um câncer é a injeção de um agente esclerosante na cavidade pleural. Esse método de tratamento provoca obliteração do espaço pleural e impede que o líquido torne a se acumular. Pode ser necessária uma drenagem torácica nos casos em que o derrame permanece.
Pneumotórax:
Diagnóstico e tratamento. Radiografia do tórax ou TC confirmam o diagnóstico de pneumotórax. Realize oximetria de pulso e gasometria para determinar o efeito sobre os níveis de oxigênio no sangue. O tratamento de pneumotórax varia de acordo com a causa e a extensão do distúrbio. Em casos de um pneumotórax espontâneo pequeno, o ar geralmente é espontaneamente reabsorvido. Portanto, é necessário apenas observar e acompanhar com radiografias de tórax. Pode ser utilizado oxigênio suplementar para corrigir a hipoxemia até que o ar seja reabsorvido. Em casos de um pneumotórax maior, o ar deve ser retirado com agulha de aspiração ou por um sistema de drenagem fechado, com ou sem sucção. Este tipo de sistema de drenagem utiliza uma válvula unidirecional ou uma câmara de selo d’água para tornar possível que o ar saia do espaço pleural e impedir que penetre novamente no tórax.
O tratamento de emergência de casos de pneumotórax de tensão envolve a inserção imediata de uma agulha de grande calibre ou um dreno no lado afetado do tórax, aliada à drenagem por válvula unidirecional ou sucção contínua do tórax para ajudar na reinsuflação do pulmão afetado. Uma ferida aspirativa da parede torácica, que viabiliza a passagem de ar para dentro e para fora da cavidade torácica, deve ser tratada imediatamente, cobrindo-se a área com um curativo hermético (p. ex., gaze vaselinada, pedaço de plástico firme). Tubos torácicos devem ser inseridos o mais rapidamente possível para reexpandir o pulmão.Devido ao risco de recorrência, pessoas com pneumotórax espontâneo primário devem ser aconselhadas contra o tabagismo, exposição a altas altitudes, voos aéreos não pressurizados e mergulho.