Hipertensão Secundária 9

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HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA (ENDÓCRINO) #9
JOÃO PAULO LOPES DOS PASSOS
UPE 5M 2020.2
1. INTRODUÇÃO:
· Hipertensão arterial = 90% idiopática ou essencial. É incomum antes dos 20 anos.
· HAS que se inicia antes do 30 e após os 50 anos tem grande chance de ser secundária e não idiopática (paciente que é mais idoso desenvolvendo uma HAS nova tem mais chance da causa da HAS ser secundária). É muito importante identificar causas secundárias de HAS pois elas são tratáveis. 
OBS.: Hipertensão refratária = descontrole da PA mesmo com o uso de 3 classes de anti-hipertensivos sendo um deles, um diurético.
INDÍCIOS DA HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA:
1. Início da hipertensão antes dos 30 anos ou após os 50 anos
2. Hipertensão arterial grave (estágio 3, 4) e/ou resistente à terapia = paciente que já usa 4 classes de medicação anti-hipertensiva (IECA, bloqueador do canal de cálcio, diurético, betabloqueador) em dose otimizada e mesmo assim não consegue controlar pressão.
3. Tríade do feocromocitoma*: palpitações, sudorese e cefaleia em crises.
4. Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a PA*
5. Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.
6. Presença de massas ou sopros abdominais = dado semiológico importante, pois o principal motivo de HAS secundária é nefrológico (obstruções ou mal formações nas artérias renais). 
7. Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral = como se tivesse alguma obstrução.
8. Aumento da creatinina sérica espontânea 
9. Hipopotassemia espontânea (< 3,0mEq/l), geralmente a diminuição de potássio representa um aumento do sódio, o que retém mais água e aumenta a PA.
10. Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
ATENÇÃO!! Principal motivo de hipertensão secundária é nefrológico (doenças que acometem as artérias renais).
*DROGAS QUE POTENCIALMENTE ELEVAM A PA:
· IMUNOSSUPRESSORES = ciclosporina, tacrolimo, glicocorticoides (remédio natural).
· AINES = inibidores da cicloxigenase-1 e ciclooxigenase-2 
· ANOREXÍGENOS = anfepramona, sibutramina, vasoconstritores
· HORMÔNIOS = eritropoetina, anticoncepcionais orais, terapia de reposição estrogênica, hormônios de crescimento (pessoal da academia). 
· ANTIDEPRESSIVOS = inibidores da monoaminoxidase, tricíclicos (amitriptilina).
· DROGAS ILÍCITAS E ÁLCOOL = anfetaminas, cocaína e derivados, álcool
CAUSAS PRINCIPAIS DE HAS SECUNDÁRIA:
1. DOENÇA RENAL = são as principais.
· Hipertensão renovascular
· Doença parenquimatosa
2. ENDOCRINOPATIA = são mais raras. 
· Doenças da tireoide (as outras listadas são mais raras, exceto as da tireoide que são relativamente mais comuns causando HAS secundária à hipotireoidismo ou hipertireoidismo) /Paratireoidismo (hipercalcemia pode fazer hipertensão). 
· Exemplo citado pela professora = pcte com tireoide que parou de funcionar (TSH elevado = hipotireoidismo primário), a adrenal começou a compensar o metabolismo com catecolaminas o que gerava a HAS. 
OBS.: por isso todo paciente hipertenso deve fazer dosagem tireoidiana, principalmente se fatores de risco (HAS começou em idade antes 30, depois dos 50, maior e maior dificuldade de tratamento).
MENOS COMUNS:
· Hiperaldosteronismo primário
· Feocromocitoma
· Síndrome de Cushing
· Acromegalia
3. COARCTAÇÃO DE AORTA = estreitamento da aorta.
4. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO = associada a obesidade.
5. DROGAS
2. HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO:
CLINICAL CASE 1
Paciente feminino de 39 anos, japonesa, é encaminhada pelo clínico geral para tratamento de DM. Realizava acompanhamento ambulatorial para controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) há 2 anos, diagnosticada após episódio isquêmico transitório (EIT). Relatava emagrecimento progressivo de cerca de 8 kg nos últimos 6 meses e há 2 meses havia iniciado com poliúria, polidipsia, dor intensa nas pernas e cansaço aos médios esforços.
Fazia uso de anlodipino (bloqueador do canal de cálcio, hipotensor) 20 mg ao dia e enalapril (IECA) 40 mg ao dia, HCTZ (anti-hipertensivo diurético) 25 mg ao dia, selozok (betabloqueador) 100mg ao dia.
Trouxe dosagem de glicemia de jejum de 256 mg/dl e no dia da consulta apresentava glicemia capilar de 224 mg/dl.
Não tinha história familiar de DM ou HAS.
Apresentava emagrecimento aparente; peso de 58 kg, altura de 171 cm, FC 91 bpm e PA em repouso de 190/100 mmHg.
Diagnóstico prévio de DM sintomático e HAS não controlada. Foi sugerida dieta, iniciado Glifage XR 1g 2x/dia (após café da manhã e jantar) e solicitado os seguintes exames. 
Exames: TSH 0,96 µUI/ml (0,4-4,5), CT 228 mg/dl, HDL 48 mg/dl, TG 144 mg/dl, creatinina 0,71 mg/dl (0,6-1,2), exame qualitativo de urina com glicosúria (2++) e potássio sérico 1,9 mEq/l (3,6-5,2). Nova coleta de potássio confirmou a hipocalemia (potássio 2,1 mEq/l).
SEXO FEMININO, JOVEM, HAS DESCOMPENSADA, HIPOCALEMIA, ASC. JAPONESA. = DESCONFIAR DE HIPERALDOSTERANISMO PRIMÁRIO.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO:
· Excesso de produção de aldosterona pelas suprarrenais (primário), e extra suprarrenais (secundário, exemplo: SRAA muito exacerbado). O que é que pode estar causando isso?
· Adenoma produtor de aldosterona (tumor benigno despido do feedback negativo).
· Hiperplasia das suprarrenais (segunda causa, aumento da produção de todos os Horm.)
· Carcinoma adrenal produtor 
· Tumores ectópicos (de pulmão, ovário etc. que podem produzir aldosterona).
· No córtex das suprarrenais, o colesterol LDL é capturado e os ésteres de colesterol são usados para formação de importantes hormônios, como o cortisol, andrógenos e a aldosterona. 
· Aldosterona = responsável por restaurar a volemia (função principal). Faz parte do SRRA. Na arteríola aferente do glomérulo, existe um “sensor” que capta a volemia, quando há redução dessa volemia, o sensor dispara o SRAA, provocando a liberação da renina que ativa a angiotensina (importante vasoconstrictor), a qual ativa aldosterona, a qual age no TCD dos néfrons através da bomba de sódio e potássio (joga o potássio simbora no mijo e capta mais sódio o qual puxa mais água). Assim, pode-se restaurar a volemia com aumento da quantidade de potássio na urina. Por isso, o hiperaldosteronismo gera hipopotassemia.
ADENOMA PRODUTOR DE ALDOSTERONA OU SÍNDROME DE CONN:
· Normalmente, é unilateral e são menores de 2 cm (pequenos).
· Mulheres/Homens = 2:1. 30-50 anos. 1-3% dos hipertensos.
OS 4 MECANISMOS PARA SECREÇÃO DE ALDOSTERONA:
· Peptídeo natriurético atrial (ANP): coração também tem um sensor para a hipovolemia. 
· Aumento de K+ ou diminuição no Na+: atua diretamente nos rins.
· ACTH: (eixo CRH-ACTH) atua mais no cortisol, mas também influencia na regulação da aldosterona.
· SRAA 
FISIOPATOLOGIA:
SINAIS E SINTOMAS:
Geralmente, sintomas relacionados à hipocalemia + hipertensão grave.
· Hipocalemia = fraqueza muscular proximal, astenia fadiga, indisposição, cãibras e parestesias. Caso a depleção de potássio seja mais acentuada, geralmente em pacientes com doença prolongada, podem ocorrer polidipsia, poliúria, nictúria (por diabetes insípido nefrogênico, e mesmo diabetes melito), sinais de Chvostek e/ou Trousseau positivos e arritmias cardíacas graves, quadriparesia e rabdomiólise.
· Hipertensão = é principalmente diastólica (mais relacionada à volemia e não ao DC). 
· Alcalose metabólica = leve, ocorre secundariamente à cossecreção de hidrogênio pelo túbulo renal, consequente à reabsorção ativa de sódio. Causa redução do cálcio ionizado, o que justifica a eventual presença dos sinais de Chvostek e Trousseau.
· Cefaleia, poliúria, nictúria, proteinúria.
LABORATÓRIO:
· Hipocalemia (9-37% - não é obrigatória), hipernatremia, alcalose metabólica = diminuição do potássio com aumento do sódio e hidrogênio.
· Elevação da aldosterona associada à redução da atividade plasmática da renina (sistema de feedback). Quando os dois estão altos a gente suspeita que a lesão é renal (sistema todo que está ativado). 
ATENÇÃO!! Caso haja desconfiança não adianta dosar apenas aldosterona, tem que dosar obrigatoriamente a atividade plasmática da renina também. E maisnão adianta coisar a renina pura tem que ver a atividade plasmática.
FLUXOGRAMA PARA INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (HAP):
· Suspeitou de hipertensão grave com hipocalemia, fazer dosagem de aldosterona sérica e atividade plasmática de renina. Usa-se no diagnóstico, uma relação = A/R, se der abaixo de 30 a probabilidade da causa da HAS ser HAP. Se relação A/R ≥ 30, suspeita que é mesmo HAP e encaminha para o endocrinologista. 
· No endocrinologista, se a relação A/R for em 30-50, ainda não é confirmado que é HAP, assim o paciente deve fazer um teste de estímulo (sobrecarga de volume) e dosa a aldosterona, assim pelo feedback a aldosterona deveria cair, se ela não cair (≥ 5 ng/dL) = diagnóstico. Pode abaixar a pressão também, daí a aldosterona deve subir (outro teste de estímulo).
· Se a relação A/R for acima de 50 = normalmente já confirma o diagnóstico de HAP. É importante fazer o resto para que se consiga ir para o próximo passo = é adenoma ou hiperplasia? Deve-se fazer (1) TC ou RNM das adrenais (pode confirmar adenoma ou não), e também (2) coleta de amostra de veias adrenais (quando não acha a imagem, aí faz o cateterismo para coletar direto da veia renal a renina e aldosterona). 
· O que se espera de um generalista é até onde está indicado pela seta vermelha (saber quando e como suspeitar). 
Veja onde está o rim e vá subindo. O esquerdo apareceu está ali (é o mais alto). O direito não apareceu na imagem (ainda tem o fígado). 
TRATAMENTO:
· Se é hiperplasia ou adenoma = fazer cirurgia. Adrenelectomia videolaparoscópica (menos nos casos de hiperplasia bilateral, não convém retirar as duas adrenais da pessoa, aí você retira só uma, a que está produzindo mais). 
· Espironolactona = bloqueio do canal K+/Na (diurético poupador de potássio que impede que o organismo absorva muito sal e previne que os níveis de potássio fiquem muito baixos, age bloqueando a aldosterona). Quando usar? paciente pode melhorar da HAS por HAP utilizando este medicamento até você operar ou enquanto o diagnóstico certeiro ainda não feito. 
CONTINUANDO A DISCUSSÃO...
Paciente foi internada para reposição endovenosa de potássio e investigação de suspeita de HAP. 
Aldosterona sérica: 94,6 ng/dl (< 20). Renina < 0,1 (0,2-1,6). Relação A/R > 900.
 
TC de adrenais com nódulo único (2,2 x 2,4 cm na adrenal esquerda).
A paciente foi submetida à adrenalectomia esquerda, sem intercorrências. Teve alta hospitalar após 4 dias, com prescrição de anlodipino 10 mg/dia, hidralazina 50 mg 2x ao dia e metformina XR 2 g ao dia.
3. SÍNDROME DE CUSHING:
CLINICAL CASE 2
Sexo feminino, 57 anos, casada e do lar. Relato de ganho de peso progressivo, ansiedade e fraqueza muscular (astenia) há 6 meses. Paciente refere que vem ganhando peso gradativo, mais em região abdominal, a despeito de dieta. Relata o aparecimento de estrias abdominais rosadas. Queixa-se ainda de muita fraqueza nos membros inferiores e ansiedade com choro fácil e insônia. Refere que a face está mais rosada que o normal e que notou aumento dos pelos. Relata ainda polidipsia e poliúria. Histórico de HAS e DM de diagnóstico recente (depois dos 50 é redflag para HAS secundária). Medicações: vem em uso de insulina NPH, losartana (BRA) + HCTZ (anti-hipertensivo diurético), ansiolíticos. 
Nega tabagismo, etilismo. Nega história familiar de HAS e DM. 
Exame Físico: Ausculta cardíaca e respiratória normais, PA: 160x110, HGT 312.
SÍNDROME DE CUSHING:
· Síndrome de Cushing = expressão clínica do excesso de corticoide que pode ser ou não doença de Cushing, isto é, pode ser: ACTH independente, como nos casos de adenoma adrenal produtor de corticoide, adenocarcinoma adrenal e hiperplasias adrenais; ou ACTH dependente, como nos adenomas hipofisários produtores de ACTH (doença de Cushing, que é a causa mais comum de HAS secundária à síndrome de Cushing), secreção ectópica de ACTH e secreção ectópica de CRH.
ATENÇÃO!! Pode resultar da administração prolongada de doses supra fisiológicas de glicocorticoides (síndrome de Cushing exógena ou iatrogênica) ou da hiperprodução crônica de cortisol (menos frequente). Causas mais comuns (primeira causa) de síndrome de Cushing ACTH independente. Por isso, a primeira coisa que se deve perguntar a um paciente com suspeita de síndrome de Cushing = se ele utiliza algum medicamento (incluindo os “naturais”) ou alguma injeção diariamente.
SE LIGA NISSO!! Nesses pacientes, como em todos com suspeita de síndrome de Cushing, faz-se a dosagem de ACTH e cortisol. Os fabricantes dos remédios “naturais” geralmente utilizam um cortisol não doseável em suas fórmulas, assim geralmente, o cortisol basal vem normal ou baixo (às vezes), contudo, o ACTH vem suprimido. Com a retirada do medicamento, é feita uma nova dosagem para saber se melhorou. 
· Doença de Cushing = adenoma hipofisário produtor de ACTH (microadenoma), que acabando induzindo grande produção de corticoide. 
INVESTIGAÇÃO:
· O primeiro passo da investigação é esse = tentar diferenciar se a síndrome de Cushing é ACTH dependente ou independente (mais comum, e a mais comum da já comum é a SC exógena).
· Assim, deve-se pedir dosagem de cortisol e ACTH para diferenciar se ACTH-independente ou ACTH-dependente.
SE LIGA NISSO!! O ACTH = hormônio adrenocorticotrófico (corticotrofina), produzido pela hipófise anterior, é o principal responsável pelo controle da produção de esteroides pelo córtex adrenal.
PRIMEIRA CAUSA = sd. de Cushing exógena ou iatrogênica (ACTH-independente).
· ACTH vem baixo porque há administração de cortisol exógeno. Cortisol basal também baixo. Na SCE, devido à supressão do eixo HHA, encontram-se baixos os níveis séricos e urinários de cortisol (exceto nos casos decorrentes do uso de hidrocortisona, que é doseável) e ACTH.
· Se for ACTH dependente aí vem a doença de Cushing que não é comum. 
QUADRO CLÍNICO:
· Ganho de peso (obesidade central), letargia, fraqueza, polidipsia e polaciúria.
· Irregularidades menstruais, disfunção erétil e perda da libido (diminuição da testosterona), hirsutismo, acne, giba, rosto em lua cheia.
· Estrias cutâneas violáceas (normalmente largas; > 1 cm), miopatia proximal e transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade). 
· DM e HAS descompensados, fraturas por causa de osteoporose, distúrbios gonadais.
· Equimoses de aparecimento fácil (espontaneamente ou aos mínimos traumatismos).
· Também pode ser encontrada hipercoagulabilidade e risco aumentado de complicações tromboembólicas. Isso se deve, sobretudo, a aumento nos níveis séricos do fator de von Willebrand e do fator VIII induzido pelo cortisol.
ATENÇÃO!! HAS secundária à síndrome de Cushing é devido ao aumento de glicocorticoides que levam ao aumento do tônus adrenérgico da produção de mineracorticoides e do angiotensinogênio.
ATENÇÃO!! O cortisol é um = produzido pelas glândulas suprarrenais. A sua função é controlar o estresse, reduzir inflamações, melhorar o funcionamento do sistema imune e manter glicemia e PA constantes. Os níveis de cortisol no sangue variam durante o dia pois estão relacionados com a atividade diária e com a serotonina (prazer e de bem-estar).
SE LIGA NISSO!! Assim, os níveis de cortisol basal no sangue, geralmente, são maiores de manhã ao acordar, de 5 a 25 µg/dL, e depois vão diminuindo ao longo do dia para valores menores que 10 µg/dL, sendo que em pessoas que trabalham à noite os níveis se invertem. Cortisol alto (síndrome de Cushing), cortisol baixo (síndrome de Addison). 
DIAGNÓSTICO:
1ª ETAPA: Antes, deve-se excluir administração exógena (medicação). Depois que você confirma que o paciente não tem cortisol exógeno, é preciso confirmar que tem endógeno. 
2ª ETAPA: confirmar hipercortisolismo (dosando o corticoide). Contudo, não é simples porque qualquer coisa pode aumentar (qualquer pequena inflamação). A liberação do corticoide é cíclica, com pico às 8 da manhã e aumenta de madrugada (00:00-08:00-18:00-00:00, de madrugada ele tá zerado, daí faz um pico às oito e vai caindo). 
Funções = bem-estar e energia, regula a imunidade,mantém o ritmo circadiano comum (acordar de dia e dormir de noite), aumenta no estresse (infecção, unha encravada, até em dente podre, ele pode aumentar). Tem que dosar o corticoide para saber se ele está fora do feedback, utiliza 4 formas:
· Cortisol 00h sérico com pcte dormindo (internado): deve estar zerado. Se tiver alto, aumenta a suspeita de que o cortisol está anormalmente alto e é doença. 
· Cortisol livre urinário (CLU): urina de 24h e dosar cortisol. Pra ver como o cortisol se comporta durante o dia.
· Cortisol salivar livre às 00h: também é um cortisol livre, então é bem fidedigno. cotonete que esfrega na língua de madrugada e bota no pote, guarda na geladeira para entregar ao laboratório no outro dia. A ideia é que ele esteja mais baixo. Se tiver alto... então né. 
· Teste de estímulo: cortisol após 1mg de dexametasona = cortisol da manhã deve ser suprimido por causa de 1 mg de corticoide administrado. No dia anterior da coleta (às 11:00), o paciente deve tomar 1 mg de dexametasona, no dia seguinte, ele vai para o laboratório, onde será realizada a coleta de cortisol basal (08:00).
· Em uma pessoa normal, o cortisol da manhã será suprimido depois que ele usa a dexametasona. Se ele for, provavelmente seu corpo produz mais do que o que deveria. 
· Assim, o objetivo = demonstrar a perda da inibição por retroalimentação (feedback) negativa do cortisol normal no eixo HHA, tipicamente observada na SC. Exame (+) quando cortisol ainda vem alto! > 5ug/dl
**VALORES DE REFERÊNCIA SÃO DO LABORATÓRIO.
ATENÇÃO!! Se o paciente tiver suspeita de excesso de corticoide endógeno, não adianta nada dosar o cortisol basal puro. Tem que ser um teste mais fidedigno.
SE LIGA AQUI!! São necessários pelo menos 2 testes positivos para confirmar o hipercortisolismo, pois sabemos que existe o estresse crônico (inclusive mental), que pode aumentar esses níveis de cortisol. Digamos que 2 testes positivos foram encontrados, então conseguiu-se que a causa do cortisol realmente era endógeno. Continuar investigação. 
3ª ETAPA: definir se é ACTH dependente ou independente (dosar ACTH). 
· ACTH suprimido = por causa do excesso de corticoide. Independente do ACTH (não é por causa do ACTH), portanto, conclui-se que a hipófise está normal (feedback negativo) sendo assim a causa é adrenal, próximo passo é fazer TC de abdome para pesquisar adrenal.
· ACTH alto (> 20 pg/dL) = ACTH-dependente, deve-se suspeitar da doença de Cushing, ou seja do tumor hipofisário produtor de cortisol, porém, ele não é o único ACTH-dependente, por isso só faz a imagem depois de uma reflexão a partir da escolha de um dos três exames listados a seguir. Saber se esse ACTH é da hipófise (adenoma hipofisário) ou não (ectópico).
· Testes de estímulo = usar de novo a dexametasona 8 mg, para suprimir não apenas a produção de ACTH, mas também o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). Se suprimir ACTH é porque o excesso de produção é da hipófise, mas o eixo ainda funciona. confirma que é da hipófise. ATENÇÃO AQUI!! Tumor hipofisário respeita o eixo, hein viado. Agora tu acha mesmo que um tumor não-hipofisário vai respeitar? NÃO mesmo, ele NÃO respeita, assim, nos casos NÃO-hipofisários o ACTH não será suprimido. 
· Teste com CRH = tentar diagnosticar se é da hipófise também aí. Sendo tumor hiperprodutor na hipófise, ele respeita o eixo. Então, se a causa for mesmo hipofisária, o ACTH vai estar elevado. Lembrar de que o CRH estimula a hipófise a produzir ACTH.
· Cateterismo = padrão-ouro para diagnóstico de doença de Cushing. É feito dos dois lados da hipófise a partir dos seios petrosos para saber como está o nível de ACTH (alto, se a causa for hipofisária) e em que lado é a lesão. Se o ACTH vier baixo, a causa não é hipofisária. 
Por que tem que fazer tudo isso antes da imagem (RNM da sela túrcica)? Por causa dos incidentalomas = tumores benignos na hipófise (ou qualquer outra parte do corpo) que não produzem nada. Então, eles podem estar presentes e ser feita uma remoção deles imaginando que são a causa do ACTH alto, quando, na verdade, a origem é em outro lugar (ex: tumor maligno de pulmão). Por isso, antes da imagem precisa ser feito um desses 3 testes supracitados = saber se a origem da hiperprodução do ACTH é mesmo hipofisária. 10% de chances de encontrar um incidentaloma e operar sem necessidade.
ATENÇÃO!! Em pelo menos 10% da população adulta saudável submetida à RM de crânio, observa­se um microadenoma (geralmente < 6 mm), caracterizando os chamados incidentalomas hipofisários. Da mesma maneira, em até 4 a 6% das TC abdominais detecta­se massa adrenal. Por isso, os exames de imagem devem sempre ser interpretados no contexto da avaliação bioquímica previamente realizada. 
Doença de Cushing (70%), síndrome de Cushing por ACTH ectópica (15%), tumores suprarrenais: adenoma e carcinomas (15%).
TRATAMENTO:
· Normalmente, o tratamento das causas mais comuns (adrenal, hipófise) é cirúrgico, mas ainda sim depende da causa = adrenelectomia, cirurgia transesfenoidal. O tumor hipofisário na maioria das vezes é muito pequeno, e, às vezes, nem aparece na imagem. 
· Tratamento medicamentoso do hipercortisolismo =
· Cetoconazol: suprime a esteroidogênese nas adrenais inibindo a produção de cortisol. É a medicação mais utilizada na prática clínica, contudo, pode ocorrer um "escape" no controle da síndrome com aumento da produção do ACTH por inibição da produção do cortisol.
Continuação (exames da paciente):
NOTAS: cortisol às 00:00 (era pra ser zero) mas está alto. Cortisol urinário alto (normal é 300?). Cortisol pós dx 2 mg alto. ACTH alto. Pico do ACTH prova CRH aumentou mesmo. Cortisol pós dx 8 mg conseguiu ser suprimido. Paciente fez cateterismo.
	VALORES DE REFERÊNCIA (LÚCIO VILAR 5ª edição, SANARFLIX):
	Cortisol sérico às 00:00
	Normal = este deve aparacer “zerado” (< 1,8 μg/dL).
	Cortisol livre urinário 24h 
	10-90 µg/24h (normal)
Aparece > 120 µg/24h em quase todos os pctes com SC.
	Elevado na síndrome de Cushing (SC), depressão, gravidez, SOP etc.
	Cortisol salivar livre às 00:00
	Até 130 ng/dL
	Dosar o cortisol salivar no final às 00:00 é muito útil no rastreamento da SC endógena. Valores > 350 são altamente sugestivos. Abaixo de 150 é muito improvável.
	Cortisol pós Dx 2mg
	Dx deve diminuir o cortisol sérico matinal p/ < 1,8 μg/mL. 
	2 mg VO de dexametasona, entre 23 e 0 h, e o cortisol plasmático é medido das 8 às 9 h da manhã seguinte.
Imagens do Cateterismo: 
 
(1) Hipófise com o tumor aí nesse cacete, e faz a coleta de ACTH para saber em qual lado está minando mais hormônio (nesse caso, direita). (2) Sela túrcica mostrando a hipófise (RNM).
CONDUTA:
· Otimizado tratamento para HAS e DM. Paciente submetida a cirurgia transesfenoidal (hipofisária). Evoluiu com remissão de diabetes e HAS secundários ao Cushing no pós-operatório e insuficiência adrenal e de hormônio tireoidiano.
4. ACROMEGALIA:
CLINICAL CASE 3
· Identificação = EFI, sexo feminino, natural e procedente de Recife-PE, evangélica, do lar. 
· QP + duração = aumento do peso e edema generalizado há aproximadamente 4 meses.
· HDA = paciente relata que há 4 meses notou ganho de peso, associado a edema inicialmente em membros inferiores que ascendeu para abdome e face. Relata ter notado ainda aumento de extremidades e "inchaço" em dedos de pés e de mãos "dedos em salsicha", perdendo todos os seus calçados, que já não cabiam. Refere que nas últimas semanas apresentava ainda dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna que a impediam de dormir.
· Interrogatório Sintomatológico =
Geral: ganho ponderal não quantificado, fadiga, astenia. Cabeça e pescoço: relata cefaleia esporádica, queixa-se de roncos noturnos, nega queixas visuais. Respiratório: vide HDA. CV: nega palpitação, dor torácica, vide HDA. Mamas: refere galactorreia em ambas as mamas. TGI: queixa-se de empachamento pós-prandial desconfortável, nega alterações de hábito intestinal, melena e hematoquezia. TGU: sem queixas. SN: refere ansiedade, insônia. 
· Antecedentes pessoais = 
Nega HAS, DM e outrascomorbidades previas. Nega etilismo ou tabagismo. Nega cirurgias. Nega história de hemotransfusões. Nega uso regular de medicações.
· Antecedentes obstétricos =
G1P1A0, parto normal, filha de 5 anos, amamentou por 3 anos e parou há 2 anos. Amenorreia secundária há 1 ano, mesmo em uso de ACHO que suspendeu há 3 meses.
· Antecedentes familiares =
Nega HAS, DM, neoplasias na família.
EXAME FÍSICO:
EGB, taquidispneica, corada, hidratada, afebril ao toque, acianótica, anictérica, consciente, hidratada. Ausência de linfonodomegalias, ausência de macroglossia. Campos visuais preservados.
1. Pele: presença de lesões hipercrômicas em face, regiões de dobras de pescoço, axilas virilhas, dedos das mãos e pés, acne grau 3.
2. AR: MV + em AHT, diminuídos em bases com estertores crepitantes discretos em bases, saturação O2 = 97% em ar ambiente. FR: 28irpm.
3. ACV: RCR em 2T, sopro sistodiastolico maior em foco tricúspide, FC: 122bpm PA: 140x70mmHG.
4. Mamas: galactorreia em jato, bilateral à expressão.
5. ABD: globoso, edema de parede abdominal, depressível, doloroso a palpação profunda, dificuldade de delimitar visceromegalias devido a edema 
6. EXT: edema bilateral em MMII, 4+/4+, com hiperemia em pernas e presença de lesões bolhosas com saída de secreção serosa, pulsos pediosos e tibiais posteriores presentes, simétricos, boa amplitude. Nota-se aumento de volume de mãos e pés.
SEXO FEMININO, JOVEM, HAS, DM, IC DESCOMPENSADA, MUDANÇA CORPORAL + GALACTORRÉIA.
ACROMEGALIA:
· Síntese e liberação exagerada de hormônio do crescimento: GH. É sintetizado é secretado pela adenohipófise (anterior), mas para que essa produção seja realizada, o hipotálamo é quem estimula a hipófise e, assim, controla a produção do GH através da liberação do GHRH. O GH que age através dos IGF, principalmente o IGF-1. 
· É um hormônio contrarregulador, ajuda a controlar a glicemia, crescimento em altura na infância, estabilização a parte metabólica no adulto. Age na musculatura lisa, esquelética e cardíaca, pâncreas etc. por atuar no metabolismo, atua em muitos sítios do corpo. 
· O GH tem ação anabólica, ao estimular o crescimento tecidual, e metabólica, alterando o fluxo, a oxidação e o metabolismo de praticamente todos os nutrientes na circulação.
· Na maioria das vezes, causada por adenoma hipofisário secretor de GH (somatotropinoma). No diagnóstico a maioria é macroadenoma ≥ 10 mm. Existem outras causas, por exemplo, excesso de GHRH, tumores ectópicos etc., porém são muito mais raras.
EPIDEMIOLOGIA:
· 2.9 casos/ milhão/ ano. 56,6 casos por milhão. 70% mulheres; 30% homens. 46 anos é a idade média de diagnóstico. Atraso médio de diagnóstico de 8,4 anos. Associa-se com o aumento de mortalidade.
FISIOLOGIA:
· Secreção de GH: em pulsos (com mínima secreção basal) estimulada por GHRH e por Grelina. Maior secreção durante a noite. Inibida por: somatostatina. GH aumentado na desnutrição, jejum prolongado. Diminuído no envelhecimento e na obesidade.
· GH: estimula a geração de IGF-1 no fígado, osso, musculo, rim e hipófise. IGF-1: importante papel na regulação na secreção do GH, feedback negativo por suprimir o somatotrofo (células produtoras do GH ou somatotrofina) e estimular a liberação hipotalâmica de somatostatina. Estimula a proliferação celular e inibe a apoptose.
· Somatostatina ou hormônio inibidor da liberação de GH: é um hormônio produzido pelas células delta do pâncreas, em lugares denominados Ilhotas de Langerhans. Intervém indiretamente na regulagem da glicemia, e modula a secreção da insulina e glucagon. 
· Crescimento linear: mediado por IGF-1
· Efeitos metabólicos: ação direta do GH sobre carboidratos, lipídios e proteínas.
· Carboidratos: GH em excesso provoca resistência insulínica, levando ao aumento da produção hepática de glicose e às menores oxidação e captação da glicose pelos tecidos periféricos. Como consequência, ocorrem hiperinsulinismo secundário, tolerância diminuída à glicose e diabetes melito. GH causa hiperglicemia por induzir resistência insulínica via redução da produção de transportadores de glicose (GLUT1 e GLUT4) e estímulo da síntese de adipocinas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
OBS.: O quadro clínico é extremamente insidioso. Esse é o motivo do atraso diagnóstico.
· Alterações craniofaciais = espessamento da calota craniana e de couro cabeludo, protusão frontal, acentuação dos malares, aumento do nariz, orelhas e lábios, sulcos nasolabiais mais proeminentes, macroglossia, prognatismo e diastema.
· Extremidades = aumento das mãos, com dedos em salsicha, síndrome do túnel do carpo e aumento dos pés, aumento do número dos sapatos.
· Sistema osteoarticular = disfunção da ATM, parestesias, crepitação, limitação do movimento e artralgias.
· Pele e fâneros = espessamento da pele, acentuação das pregas e cicatrizes, hiperidrose, aumento da oleosidade, hipertricose, acantose nigricans e papilomas cutâneo (skin tags)
· Respiratórios = apneia do sono (pode vir do otorrino).
· Cardiovascular = HAS, ICC, doença valvar e arterial coronariana, arritmias, doença cerebrovascular, cardiomegalia.
· Endócrinas = hiperprolactinemia (efeito haste ou cossecreção pelo tumor), DM, insuficiência adrenal, e hipopituitarismo.
· Geniturinário = nefrolitíase, distúrbios menstruais, ginecomastia.
· Psicológicas = alteração do humor, depressão e embotamento afetivo e social.
· Organomegalia = bócio, cardiomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia e intestino redundante.
· Sintomas constitucionais = fraqueza, fadiga e letargia.
· Efeito de massa tumoral = cefaleia, déficit visual, hipopituitarismo e hiperprolactinemia não tumoral (efeito haste).
· Metabólicas = tolerância alterada à glicose, DM, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, hipercalciúria (por elevação da vitamina D decorrente da ativação da 1-alfa-hidroxilase renal pelo GH, aumenta a reabsorção intestinal de cálcio) 
· Neoplasias benignas = tireoide, pólipos. 
· Neoplasias malignas = cólon, esôfago, mama, estomago, tireoide. 
Acrocórdons (skin tags) marcadores da existência de pólipos e neoplasias do cólon em acromegálicos.
HAS SECUNDÁRIA:
· Miocardiopatia acromegálica = caracterizada, inicialmente, pelo estado hiperdinâmico, seguida de hipertrofia do ventrículo esquerdo concêntrica e disfunção diastólica por déficit de relaxamento, culminando, em estágios mais tardios, em disfunção sistólica e, nos casos não adequadamente tratados, insuficiência cardíaca franca.
· Na gênese da HAS, podem contribuir retenção de sódio, expansão do volume extracelular, resistência insulínica e hiperatividade do sistema nervoso simpático.
DIAGNÓSTICO:
· Deve-se realizar dosagem de GH e IGF-1 (GH é liberado em pulsos, o IGF-1 é mais estável). Aí, se os dois derem altos, pronto. 
· Se confirmado pela dosagem = fazer imagem, RNM sela túrcica.
· Complementares: prolactina, GHRH, radiografia de crânio, mãos e pés, cálcio sérico e PTH.
Microadenoma e macroadenoma..
Alterações radiológicas características das mãos na acromegalia. Notar o acentuado aumento das partes moles, os tufos na extremidade superior das falanges distais e a aparência espessada dos outros ossos.
 
Devido ao crescimento excessivo das partes moles na acromegalia, o índice calcâneo plantar (distância entre o calcâneo e a pele) costuma exceder 22 mm.
TRATAMENTO:
· Cirúrgico normalmente endoscópica via transesfenoidal
· Medicamentoso = em casos não responsivos a cirurgia ou contraindicações à cirurgia. Podem ser utilizados análogos da somatostatina (AS), agonistas dopaminérgicos (AD) e antagonistas do receptor de GH.
OUTROS COMENTÁRIOS:
· Galactorreia = pode ser por dois motivos: pode ser um tumor comprimindo a haste não deixando a dopamina passar, além disso os tumores podem ser mistos, não aumentando a produção de GH E PRL. Pode ser encontrada na ausência de hiperprolactinemia, resultante de um estímulo direto do GH sobre os locais de ligação da PRL na mama.
· Sinal do duplo contorno = qualquer tumor de hipófise, mas tem que ser grande, geralmente os tumores grandes de hipófise encontradossão da acromegalia.
· Paciente poderia ter perdido a visão (bitemporal) por compressão do quiasma óptico por tumor hipofisário.
 
CASO PACIENTE:
· Otimizado tratamento para HAS, DM e IC durante internamento
· Iniciado corticoide por 6 meses na tentativa de redução tumoral e melhora sintomatológica para tratamento cirúrgico. Tratou infecção, prolactina tratada com cabergolina, fez medicação na tentativa de reduzir o tumor. Só depois de estar compensada, ela foi pra cirurgia. Paciente submetida a cirurgia transesfenoidal após 8 meses de admissão inicial.
· Evoluiu com remissão de diabetes e HAS no pós-operatório e melhora importante da insuficiência cardíaca.