Doença Inflamatória Pélvica Aguda (DIPA)

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Maryanne Adriano
Doença Inf. Pélvica AgudaDoença Inf. Pélvica Aguda
Conceito
É uma síndrome clínica que acomete os órgãos genitais
superiores por processos inflamatórios/infeccioso a partir
de germes que advém do trato genital inferior. 
A DIPA tem várias expressões clínicas (pois tem várias
localizações): endometrite, salpingite, ooforite (do
óvario), pelviperiotonite e abcesso tubo ovariano 
É um problema de saúde pública, possui várias
localizações e por isso, passa a se tornar esse problema de
saúde pública, possui diversos agentes etiológicos e
formas evolutivas e as graves sequelas que podem
acometer a paciente se não for precocemente tratada,
tudo isso passa a ser considerado um problema de saúde
pública. 
ATENÇÃO: essas graves sequelas são: dor pélvica crônica, 
infertilidade ou aumento da chance de gravidez ectópica. 
Mecanismos de defesa do TGF
 temos os lábios maiores e menores fecham o intróito
vaginal, importante pois haverá a justa posição dos
grandes lábios; 
Epitélio de revestimento das paredes vaginais: o
epitélio escamoso estratificado faz parte do epitélio
vaginal e da ectocérvece. Portanto, é um epitélio de
revestimento, aguenta traumatismos fisiológicos. 
Epitélio do canal cervical também, epitélio colunar ou
grandular, que secreta muco e de certa forma vai
secretar e deixar muco fazendo com que mulher
tenha certa proteção contra agentes que migrem para
cavidade superior.
A descamação do endométrio assim como no período
menstrual assim como os movimentos ciliares das
tubas uterinas->elimina camadas funcionais,
eliminando patógenos caso estejam na área. 
A barreira anatômica:
Secreções fisiológicas normais
secreções da vulva (das glândulas sebáceas)-por isso fica
ambiente mais úmido
secreções oriundas das glândulas de Bartholin (glândula que
fica no introito vaginal que quando não percebemos é pq não
tem nenhum cisto) e Skene (glândulas parauretrais) 
Além disso existe o transudato da parede vaginal (a parede
da vagina sofre o ciclo hormonal, tem parte de esfoliação de
suas células-das céluas vaginais e do colo que se esfoliam- e
juntamente com o exsudato, há citólise, que são aquelas
renovações celulares e as vezes ficam com secreção maior
mas é apenas pela junção entre o transudato e as células
vaginais e cervicais esfoliadas 
Essas secreções são formadas pelas: 
Líquidos endometriais: que advém as vezes no
período menstrual 
tem que haver microorganismos e seus produtos
metabólicos na nossa secreção 
Secreções Vaginal 
Deve se perceber que há predomínio da flora aeróbica em 
relação a anaeróbica. Pois os aeróbios darão a proteção
que é preciso para que não chegue os germes oportunistas
e não haja crescimento de bactérias. 
Função: 
Os microorganismos aeróbicos produzem ácido látido e
peróxido de hidrogênio que inibe justamente o
crescimento de bactérias oportunistas. Assim como
produzem os leucócitos inibidores da protease, que
protegem a parede vaginal de agentes inflamatórios e
infecciosos. 
Muco Cervical
Temos tipos de muco diferente, quanto ao ciclo menstrual,
pois ele sofre repercussões hormonais (quer seja do
estrogênio, quer seja do momento ovulatório onde há a
junção dos dois, havendo muco mais filante). Ele é
composto por transudato e secreções oriundas da
endocérvice e órgãos genitais internos 
Fatores de risco
Idade (quanto +jovem maior incidência)
Baixo nível socioeconômico 
Início precoce de atividade sexual 
Multiplicidade de parceiros sexuais (3/4 vezes em 1 ano)
Parceiro sexual portador de uretrite 
Tabagismo- diminui as células de langerhans (células de
defesa do colo uterino)
Manipulação do trato genital 
História prévia de IST 
DIU sem boa propedêutica na inserção 
Agentes etiológicos
Existem dois grupos de agentes etiológicos:
Os patógenos PRIMÁRIOS, que pertencem ao grupo1.
das IST's
-Neisseria gonorrhoeae - Mycoplasma hominis
- Chlamydia trachomatis - Ureaplasma urealyticum
2. Os patógenos SECUNDÁRIOS, pertencentes a microbiota
vaginal (ou seja, já tem comumente esses patógenos na
microbiota)
- Aeróbios e anaeróbios gram + e – (Gardnerela vaginalis,
Bacterioides, Peptoestreptococcus, Streptococcus β-hemolítico
do grupo A, E. coli)
 - Actinomices israeli->agente colonizador do fio do DIU
Maryanne Adriano
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Os agentes primários causam danos ao epitélio celular,
ocorrendo então uma fraqueza tecidual e vão permitir a
entrada de outros microorganismos
As clamídias invadem os sítios infectados e debilitados em
seus mecanismos de defesa. Com a destruição tecidual
promovida por gonococos e clamídias, o tecido tem seu
potencial de oxirredução diminuído, facilitando o
crescimento de anaeróbios, em especial os bacteróides
que, vão formar os abcessos tubo ovarianos
Etiopatogenia
O ponto específico para dizermos que há uma infecção
baixa ou uma DIPA é a passagem pelo orifício interno do
colo uterino. 
Ela é mais comum no período perimenstrual e pós
menstrual (durante a mesntruação fica mais susceptível, a
abertura do colo é maior, muco é mais fluido, podendo
haver com que haja sucção de conteúdo vaginal) 
Portanto, as manifestações iniciais da DIP é dividida em 5
estágios:
O primeiro estágio é quando há endometrite, que pode ser leve,
oligossintomática, do endométrio, se não coibir a infeção,
haverá o segundo estágio:
a salpingite, a infeção que se dirige as tubas 
os microorganismos então causam lesão do epitélio ciliar
após, tendo uma intensa reação inflamatória e com isso,
ocorrerá infiltrado leucocitário, gerando dor a palpação dos
anexos (primeiros sintomas)
inflamação da superfície tubária → aderências → dor pélvica
crônica → oclusão do lúmen tubário ou a formação de
traves.
Oclusão lúmen tubário → infertilidade por fator tubário.
Traves → Aumento da incidência de gestações ectópicas
7.Aglutinação das fimbrias → oclusão tubária total →
piossalpinge.
8. Fimbrias podem envolver os ovários → abscesso tubo
ovariano
9. Progredir em direção a cavidade peritoneal -- 
 Abscesso em fundo de saco de Douglas.
10. Sinais de irritação peritoneal.
 A perihepatite (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), ocorre
por extensão direta da Neisseria gonorrohoeae ou 
 Chlamydia trachomatis da tuba uterina a cápsula
hepática e ao peritônio adjacente. 
Fase aguda – exudato purulento na cápsula de Glisson
Fase crônica - aderências do tipo “corda de violino”
Quadro Clínico
secreção vaginal purulenta-amarelada ou amarelo
esverdeada, associada à: 
dor pélvica
dor anexial 
dor à mobilização do colo e febre
O quadro clínico, varia desde uma paciente assintomática
até estar diante de um quadro emergencial. 
 As pacientes normalmente apresentam: 
1)Endocervicite: secreção vaginal purulenta ou
mucopurulenta.
2) Endometrite: alterações do ciclo menstrual (discretos
sangramentos)
3) Salpingite: dor em abdome inferior
4) Perihepatite (Síndrome. de Fitz Hugh Curtis): dor
pleurítica à direita e dor em HD.
5) Uretrite: disúria, urgência e frequência. Presente em
20% das pacientes
6) Proctite: sintomas de proctite podem ser observados
quando o agente etiológico é o gonococo ou a clamídia.
7) Peritonite: sinais de irritação peritoneal e sintomas
sistêmicos – febre, náuseas e vômitos
Outros sintomas que podem ocorrer são: 
-dor umbilical infra-umbilical
-atípicos: sangramento uterino anormal, dispareunia e
sintomas urinários
No exame físico: 
febre, queda de estado geral, dor em hipocôndrio direito
e epigástrio, dor a palpação do abdome inferior (massa
palpável), toque vaginal doloroso 
Hemograma:
VHS e Proteína C Reativa:
Sorologia para HIV e Sífilis; como tá com dipa, fazer
sorologia IST
Sumário de Urina: para excluir ITU 
Culdocentese:
Bacterioscopia;
Urografia Excretora:
Leucocitose c/ desvio à esq.;
Alta sensibilidade/especificidade.;
↑VHS (75%);
Avaliação grosseira acometimento uretral;
Raramente necessária; fazer por USG
Permite coleta de material
Indicação pré-operatória p/ avaliar trato urinário superior;
Avaliação Microbiológica:
USG Abdomino pélvica:
TC / RNMCultura + Antibiograma: óstio cervical, uretra,
videolaparoscopia, culdocentese;
PCR: DNA de Clamídias de swabs cervicais/uretrais;
Diagnóstico e seguimento;
Líq. Livre no fundo de saco vaginal;
Espessura endometrial;
Massas anexiais mistas;
DD de grandes abscessos pélvicos;
Localização de outras lojas intra-abdominais;
A videolaparoscopia é o padrão ouro, todavia, possui 
alto custo e pouco acesso! 
Maryanne Adriano
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Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
O objetivo do tratamento é de prevenir sequelas. O
tratamento deve ser precoce, as vezes de forma empírica
e usar esquema eficaz contra gonococ, clamídia, vaginose
bacteriana e anaeróbicos.
 LEMBRAR DE SEMPRE TRATAR PARCEIRO! (tratar
com doxiciclina associado a ciprofloxacina)
Medidas gerais são: 
Repouso relativo;
Abstinência sexual;
Retirar DIU após 6h do uso de ATB (MS); ou, não
removê-lo em uma primeira conduta, devido ao
manuseio.
Sintomáticos:
Analgésicos;
Antitérmicos;
AINES;
Hidratação venosa (Tratamento hospitalar).
Tratamento Ambulatorial:
Tratamento Hospitalar::
Maryanne Adriano
Go- Ciclo MenstrualGo- Ciclo Menstrual
Lesões ElementaresTratamento Cirúrgico:
INDICAÇÕES:
Ausência de resposta à terapia parenteral após
72h;
Massa pélvica que persiste ou aumenta; 
Dúvida diagnóstica (DIP, prenhez ectópica ou
apendicite);
Suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano;
Hemoperitônio;
Abscesso extenso de fundo de saco de Douglas;
Videolaparoscopia:
Boas condições clínicas → Resultados imediatos;
Maior visualização da cavidade peritoneal com coleta
direcionada de material p/ análise microbiológica;
Menor agressão tecidual;
Permite o lavado da cavidade na vigência de processos
inflamatórios → ↓ Aderências
Aspiração de secreções purulentas peritoneais;
Liberação de aderências;
Tratamento de coleções purulentas associadas.
Laparotomia:
Emergência com instabilidade hemodinâmica;
Situações graves: histerectomia total ou subtotal com
anexectomia bilateral.
Complicações