asma (Recuperação Automática)

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Thalita Albuquerque - MEDICINA 
ASMA 
Achados mais comuns: dispneia, tosse crônica, sibilância e desconforto torácico paroxístico. 
Espirometria com broncodilatador é o exame mais importante. 
É preciso definir o grau de controle dos sintomas. 
INTRODUÇÃO 
A asma é uma doença potencialmente comum e grave, caracterizada pela inflamação crônica de vias aéreas e 
hiperresponsividade dos brônquios, devido a uma resposta constritora aumentada a estímulos, que normalmente não 
aconteceria. Entre as manifestações clínicas dessa patologia estão a tosse, dispneia, sibilos e desconforto torácico, que 
tendem a se exacerbar no inicio da manhã e à noite. Ao longo do tempo, por ser uma doença crônica, outros sintomas 
podem se apresentar, além da variação na intensidade e limitação respiratória. 
 Existem diversas classificações da asma, mas alguns estímulos podem estar presentes, independente do tipo, e 
causar exacerbação de sintomas, como: poeira, fumaça, odores fortes, mudança de temperatura, alimentos, exercícios, 
medicamentos e ansiedade. 
EPIDEMIOLOGIA 
 A asma é uma doença respiratória crônica comum que afeta de 5 a 20% da população mundial. Já na população 
brasileira, segundo o DATA-SUS, essa prevalência é de 10 a 25%, sendo responsável por cerca de 100.000 internações 
e 2.000 mortes por ano. 
FISIOPATOLOGIA 
 O processo de sensibilização ocorre na asma, quando os alérgenos são inalados e tem contato com as células 
dendríticas do epitélio respiratório, que reconhecem os alérgenos e os apresentam aos linfócitos T auxiliares, que 
produzem citocinas. As citocinas estimulam a produção de IgE pelos linfócitos B, de mastócitos e aumentam meia-vida 
de eosinófilos. 
 A fase aguda acontece devido a esse processo, quando o individuo entra em contato com o alérgeno estimula 
a cadeia inflamatória, que permite sua ligação aos IgE’s. A partir daí os mastócitos liberam mediadores que abrem a 
junção das células e permite a entrada dos alérgenos na mucosa (quando ocorre a produção de mais mastócitos e 
eosinófilos, que irão liberar ainda mais mediadores: leucotrienos, prostaglandinas e histamina). Esses últimos 
promovem o broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular, produção de muco, e células de defesa. Tudo isso 
promove o quadro clínico de obstrução brônquica. 
Já a fase tardia ocorre horas depois do contato com o alérgeno, que se inicia com a chega de leucócitos e 
liberação de mediadores pelo endotélio, que caracteriza a hipersensibilidade brônquica e inflamação eosinofílica. Em 
alguns portadores de asma agravada, existe a deposição de colágeno abaixo do epitélio, gerando espessamento 
intersticial e lesões irreversíveis, como hipertrofia da musculatura lisa, aumento das células caliciformes e glândulas 
submucosas. O que altera a estrutura pulmonar, dificultando a ventilação. 
Apesar da alergia ser o principal processo fisiopatológico da asma, existem algumas vias que estimulam 
eosinófilos sem haver o contato com o alérgeno aéreo, como por exemplo cigarro, medicamentos, infecções de vias 
aéreas, alterações de temperatura (servem como gatilho para o desenvolvimento da doença). 
Existe ainda a asma não eosinofilica, (como a neutrofílica), que envolve um infiltrado inflamatório atípico e que 
pode ser resistente ao tratamento de corticoides, se tornando frequentemente asma grave. 
ASMA ALÉRGICA 
 Fenotipo mais comum de asma, inicia-se geralmente na infância e está associada a história familiar de doença 
alérgica, o escarro mostra predominância de eosinófilos e esse paciente geralmente responde bem ao uso de 
corticoides inalatórios. 
ASMA NÃO ALÉRGICA 
 Também chamada de asma não associada à atopia, onde o perfil celular pode ser neutrofílico, eosinofílico ou 
conter apenas algumas células inflamatórias. Esses pacientes possuem menor resposta aos corticoides inalatórios. 
ASMA DE INÍCIO TARDIO 
 Predomina em adultos, especialmente mulheres, com início tardio dos sintomas, normalmente esses pacientes 
tem atopia e necessitam de doses elevadas de corticoides. 
ASMA COM LIMITAÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO 
 Pacientes com asma de longa duração desenvolvem uma limitação fixa ao flxo aéreo, em virtude de um processo 
de remodelamento da parede das vias aéreas. 
CLASSIFICAÇÃO 
➢ Agudizada, crônica e crônica agudizada. 
➢ Controlada, parcialmente controlada e não controlada. 
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➢ Intermitente, persistente leve/moderada/grave. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E FUNCIONAL 
 O diagnostico da asma é sugerido por um ou mais sintomas (dispneia, tosse crônica, sibilância, desconforto 
torácico à noite ou no inicio da manhã), associado a exames (espirometria) que comprovem a variação e limitação do 
fluxo aéreo expiratório. Na anamnese deve-se buscar atopias, exposições ambientais ou ocupacionais, além de fatores 
de piora dos sintomas. O exame físico do asmático é inespecífico, a presença de sibilo indica obstrução, mas não 
acontece com todos os pacientes. 
ESPIROMETRIA 
 Exame realizado com o paciente sentado, onde 
ele respira normalmente usando o volume corrente e em 
determinado momento faz uma inspiração máxima 
forçada, logo em seguida uma expiração com força 
máxima e esforço continuado (6 segundos), deve se 
repetir a manobra ao menos 3 vezes para uma amostra de 
qualidade. Ela avalia a capacidade vital, o volume máximo 
de ar exalado no primeiro segundo e a proporção entre 
eles. É o principal exame complementar no diagnostico da 
asma, sendo que o resultado habitual é obstrução do fluxo 
aéreo (relação VEF1/CVF < 0,7) com prova 
broncodilatadora positiva (VEF1 aumenta pelo menos 
200mL). Alguns indivíduos asmáticos possuem 
espirometria normal. 
PICO DE FLUXO ESPIRATÓRIO 
 Esse exame apresenta menos acurácia do que a 
espirometria, podendo ser utilizado quando essa está 
indisponível. A variação do PFE ao longo do dia maior que 
20% são sugestivas de asma. 
TESTES ALÉRGICOS 
A presença de atopia aumenta a probabilidade de 
que um paciente com sintomas respiratórios tenha asma 
alérgica, mas isso não é específico. Ela pode ser avaliada 
pelo teste cutâneo de leitura imediata e IgE. 
RADIOGRAFIA DE TORÁX 
É habitualmente normal, mas não é essencial para 
diagnostico. É importante par afastar outras causas. 
ASMA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO 
 O exercício é um potencial exacerbador da asma. 
Por isso é preciso diferenciar broncoconstrição induzida 
pelo exercício do descontrole da doença, a fim de tratar 
corretamente as duas situações. 
ASMA NA GESTANTE 
Durante a gestação ocorre uma piora no quadro 
de asma de um terço das mulheres com a doença, 
manutenção em um terço e melhora no último terço. 
Asma na gestante causa pré-eclâmpsia, prematuridade, 
baixo peso e parto cesariano. O tratamento de escolha 
deve ser budesonida e beclometasona (corticoides 
inalatórios). 
ASMA OCUPACIONAL 
20% de asma com início tardio pode ter causas 
ocupacionais, perguntar os pacientes se melhoram 
quando estão fora do trabalho é essencial na anamnese. É 
quase sempre precedida por rinite, e faz parte do 
tratamento afastar o paciente do agente relacionado. 
TOSSE VARIANTE DE ASMA 
 Em alguns pacientes, a tosse é a única 
manifestação, predominando no período noturno, 
permanecendo assintomático ao longo do dia, e por isso é 
preciso documentar a variabilidade da função pulmonar 
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ou a hiperresponsividade das vias aéreas. Deve ser 
diferenciada da bronquite eosinofílica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 O diagnostico diferencial em um paciente com suspeita de asma varia conforme a idade. Qualquer um desses 
pode ser encontrado em conjunto com a asma. 
De 6 a 11 anos os principais diagnósticos diferenciais são: síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores, 
inalação de corpo estranho, bronquiectasias, discinesia ciliar primaria, doença cardíaca congênita, displasia 
broncopulmonar e fibrose cística. De 12 a 39 anos os principais são: STCVAS, disfunção de cordas vocais, hiperventilação, 
bronquiectasias, fibrose cística, doença cardíaca congênita,inalação de corpo estranho. > 40 anos os mais comuns são: 
disfunção de corda vocal, hiperventilação, DPOC, falência cardíaca, tosse relacionada a medicações, embolia pulmonar, 
obstrução central de via aérea. 
TRATAMENTO DA ASMA 
 A principal meta é a obtenção do controle da doença. O controle deve ser avaliado principalmente em relação 
as ultimas 4 semanas, e deve abordar sintomas, necessidade da medicação de alivio, limitação em atividades físicas. 
Sendo classificada em controlada, não controlada ou parcialmente controlada. 
Existem algumas formas de se avaliar o controle da doença, como o questionário de controle da asma e o teste 
de controle da asma. Depois de classificar o paciente é necessário saber o risco futuro de exacerbação da asma, alguns 
fatores como comorbidades, exposições ao fumo, alérgenos e poluição, más condições socioeconômicas, baixa FEV1, 
entre outros, influenciam na agudização da doença. A gravidade é outro fator que deve ser levado em consideração no 
tratamento, que se dá pela quantidade de medicamentos necessários para o seu controle. A classificação de gravidade 
e a determinação do seu manejo deve ser feita após a exclusão de causas importantes de descontrole (comorbidades 
não tratadas, uso incorreto dos medicamentos, etc). 
Etapa 1 e 2 são portadores de asma leve, etapa 3 é moderada e etapa 4 e 5 asma grave. 
 
CORTICOIDE INALATÓRIO DOSE BAIXA DOSE MÉDIA DOSE ALTA 
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Budesonida 200-400mcg 400-800mcg >800mcg 
Beclometasona (partícula extrafina) 100-200mcg 200-400mcg >400mcg 
Beclometasona (partícula padrão) 200-500mcg 500-1000mcg >1000mcg 
Furoato de fluticasona 100mcg - 200mcg 
Propionato de fluticasona 100-250mcg 250-500mcg >500mcg 
Mometasona 200mcg 400-800mcg >800mcg 
Ciclesonida 80-160mcg 260-320mcg >320mcg 
Aqueles que nunca foram tratados da asma, devem começar conforme a intensidade de sintomas: 
➢ Menos que 2 vezes ao mês: etapa 1 
➢ 2 vezes ou mais por mês: etapa 2 
➢ Maioria dos dias ou acordando 1 vez ou mais por semana com asma: etapa 3 
➢ Maioria dos dias ou acordando 1 vez ou mais por semana com asma ou função pulmonar reduzida: etapa 4 
(corticoide oral pode ser necessário). 
Após o inicio do tratamento, os ajustes devem ser feitos conforme mudanças no intervalo desses sintomas. 
ETAPA 1 
 Anteriormente baseava-se apenas no uso de broncodilatadores de curta duração, ideal para pacientes com 
sintomas ocasionais. No entanto, a nova recomendação é de usar preferencialmente formoterol/CI em baixas doses 
quando necessário. Outra alternativa seria usar o SABA em associação com CI de baixa dose. 
ETAPA 2 
 Os CI de baixa dose ou formoterol/CI em baixa dose quando necessários são a primeira escolha. Como 
alternativas temos os antileucotrienos, combinação de SABA + CI de baixa dose quando necessário. 
ETAPA 3 
 Associação de CI de baixa dose + B2-agonista de ação prolongada é a primeira escolha. Como alternativas temos: 
CI de media dose ou CI de baixa dose + antileucotrieno. Formoterol/CI de baixa dose pode ser utilizados como dose 
extra. 
ETAPA 4 
 Sempre que possível a escolha consiste em combinação de CI em dose média e B2-agonista de ação prolongada. 
As alternativas são CI de alta dose e/ou tiotropio (antagonista muscarínico de ação prolongada) ou antileucotrieno. 
ETAPA 5 
 A primeira escolha é CI em altas doses + B2-agonista de ação prolongada; mas nesses casos deve avaliar fenótipo 
do paciente (se tem ou não atopia, etc) e considerar adicionar, caso ele ainda não esteja usando, o tiotrópio; como 
alternativa pode-se adicionar imunobiológicos (omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe – ação anti IgE), pois 
melhora controle da asma e reduz efeitos adversos relacionado ao uso prolongado de corticoide sistêmico. Caso o 
paciente permaneça com sintomas, vale pensar em corticoides orais (pacientes com limitação em atividades diárias e 
frequentes exacerbações). 
TRATAMENTO ADJUVANTE 
 Afastar exposição ocupacional, alérgenos e poluentes, dieta saudável, controle de comorbidades, evitar 
medicações que pioram sintomas (AINES, BB, AAS), controle de peso e vacina anual para influenza. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
 Os pacientes devem ser acompanhados para monitorar controle de sintomas, fatores de risco, exacerbações, 
resposta a mudanças no tratamento; no inicio após a mudança no tratamento deve-se reavaliar a cada 1 a 3 meses, e 
depois de 3 a 12 meses. Além de recomendar a busca por sistema de saúde caso os sintomas permaneçam mesmo após 
o uso das medicações prescritas. 
 A redução na dose das medicações pode ser iniciada após a obtenção do controle por pelo menos 3 meses. O 
paciente deve ter um plano de ação adequado, caso abaixe a dose e os sintomas retornem. 
DISPNEIA 
A dispneia é uma queixa comum, que afeta até 50% dos pacientes que estão no departamento de emergência, 
e em mais de 3% dos casos, é a queixa principal. É o termo utilizado para caracterizar desconforto respiratório, a 
sensação pode ser percebida de diversas formas, como aperto no peito, sufocamento, falta de ar, etc. 
Pode ser classificada quanto ao seu inicio: 
➢ Grau 0: dispneia em esforços extremos. 
➢ Grau 1: ao andar depressa ou em subidas leves. 
➢ Grau 2: ao caminhar normalmente. 
➢ Grau 3: ao caminhar menos de 100 metros. 
➢ Grau 4: em atividades habituais. 
Pode ocorrer em situações normais ou em patologias graves, por isso deve-se avaliar sintomas associados, inicio 
do sintoma, comorbidades, antecedentes patológicos, sinais de gravidade e ritmo respiratório. 
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As etiologias são variadas e dentre elas estão: causas cardíacas (cardiomiopatias, doenças valvares, doença 
isquêmica, arritmias), pulmonares (asma, DPOC, doenças intersticiais pulmonares, neoplasias, hipertensão pulmonar, 
embolia pulmonar), causas diversas (DRGE, ansiedade, hiperventilação, descondicionamento físico, obesidade, 
gravidez, anemia, hiper e hipotireoidismo) e causas mais urgentes (tamponamento cardíaco, edema agudo pulmonar, 
infarto, pneumotórax, pneumonia, obstrução de via aérea superior). 
As causas mais comuns de dispneia na infância é DRGE, inalação de corpo estranho, infecções de via aérea 
superior, fibrose cística, bronquiolite, pneumonia, asma e doença cardíaca congênita.