Avaliação do Crescimento Infantil

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MARC 2 Thalita Albuquerque 
CRESCIMENTO NORMAL DA CRIANÇA 
Avaliar o crescimento da criança é uma atividade 
fundamental da prática pediátrica. O acompanhamento do 
peso, da altura e do perímetro cefálico (3 primeiros anos de 
vida) pode orientar o pediatra sobre as condições de saúde 
de seu paciente, do mesmo modo quando a mãe apresenta 
alguma queixa ou não. Morley propôs a “monitoração do 
crescimento” como uma ferramenta que poderia detectar 
precocemente se a criança estava caminhando para a 
desnutrição. A partir de 1980, a Unicef e a Organização 
Mundial da Saúde a propuseram como uma das ações 
básicas de saúde. Embora fosse proposta para detectar 
apenas a desnutrição, vários autores, envolvidos em 
pesquisas de crescimento, recomendaram que a 
monitoração teria um papel mais amplo, como um alerta 
para suspeitar de outros agravos que poderiam estar 
afetando o crescimento das crianças. A partir de então, 
tornou-se fundamental que o acompanhamento do 
crescimento fosse parte da rotina do atendimento à criança, 
prática defendida tanto pelo Ministério da Saúde (MS) como 
pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). 
A avaliação do crescimento na rotina de atendimento à 
criança visa a três aspectos: • detectar precocemente o que 
está afetando o crescimento do paciente para interferir e 
obter a sua recuperação; • identificar as variações da 
normalidade, tranquilizar a criança e a família, evitando 
possíveis intervenções prejudiciais; • identificar problemas 
que não podem ser curados, mas que possam ser 
minimizados, e prover apoio ao paciente e à família ao lidar 
com as dificuldades (microcefalia por ex). 
CURVAS DE CRESCIMENTO 
Uma preocupação externada pelo responsável da criança 
quanto ao seu crescimento, é resultado de comparações 
realizadas no dia a dia. A avaliação do crescimento pelo 
pediatra também é feita por comparação, só que com curvas 
de crescimento. Durante boa parte do século XX, foram 
sendo aperfeiçoadas as técnicas para a elaboração de curvas 
de forma a torná-las instrumentos com maior fidelidade 
possível. Assim, uma variável como o peso, que não segue 
um padrão de distribuição normal, tem um tratamento 
estatístico que permite fazer sua distribuição tanto em 
percentis como em média e desvio padrão, como a estatura. 
Atualmente, têm ampla divulgação dois conjuntos de curvas: 
um elaborado pelo CDC 2000, e outro pela OMS. A curva do 
CDC foi uma reelaboração da curva do NCHS, após alguns 
anos de uso e uma série de críticas à sua representatividade 
das condições de crescimento em geral. A da OMS foi 
elaborada dentro de um projeto envolvendo 6 cidades de 6 
países: Brasil, Gana, Índia, Noruega, Omã e Estados Unidos. 
O MS do Brasil adotou as curvas da OMS, e são elas que 
fazem parte da caderneta de saúde de cada criança. São 
apresentadas curvas do nascimento até 2 anos, dos 3 aos 5 e 
dos 5 aos 20, para comprimento/altura, e índice de massa 
corporal (IMC), e para o peso até os 10 anos, para os sexos 
masculino e feminino. As curvas dos dois primeiros anos de 
vida têm sido adotadas por diferentes países, pois foram 
construídas acompanhando o crescimento de forma 
longitudinal, desde o nascimento até os 2 anos de idade, de 
crianças de bom nível social, cujas mães não fumaram 
durante a gravidez e que foram amamentadas de forma 
exclusiva ou predominante até 4 a 6 meses de idade. 
Crescimento pós-natal > Ao nascer, o menino mede em 
torno de 50 cm, e a menina, 49 cm de comprimento, com 
variação de +/-2cm. O peso é, em média, de 3.300g. Crianças 
nascidas com peso menor que 2.500 g são denominadas de 
baixo peso, e entre 2.500 g e 3.000 g, de peso insuficiente. O 
tamanho ao nascer pode indicar se um comprometimento 
ocorreu no final da gestação ou durante um período mais 
prolongado. O pico da velocidade de crescimento em 
comprimento durante o período intrauterino acontece no 2º 
trimestre da gravidez, e o do peso, no último trimestre. 
Assim, se o recém-nascido (RN) apresenta um 
comprometimento só do peso, é maior a probabilidade de o 
agravo ter ocorrido nos meses finais da gestação, mas se 
houver uma diminuição do comprimento, é bem mais 
provável que o agravo tenha ocorrido há mais tempo. Isso 
tem implicações no crescimento, pois uma lesão crônica 
pode comprometer de forma bem mais acentuada e levar à 
baixa estatura. 
A correlação do tamanho ao nascer é baixa em relação à 
estatura final. O crescimento intrauterino é mais 
dependente das condições nutricionais, de saúde e do 
tamanho da mãe do que do seu potencial genético. Durante 
os dois primeiros anos de vida, a curva de crescimento pode 
mudar de canal mudando de percentis, em um fenômeno 
denominado canalização. Assim, lactentes que se encontram 
em percentis mais baixos da curva, mas que têm um 
potencial genético para serem mais altos, fazem uma 
recuperação logo a partir das primeiras semanas de vida em 
direção a percentis mais altos, e os com potencial genético 
para serem mais baixos iniciam a mudança de canal a partir 
dos 6 meses. 
O crescimento pós-natal pode ser dividido em três fases: 
fase de crescimento rápido, mas também de desaceleração 
rápida que vai dos 2,5 até os 3 anos; fase de crescimento 
mais estável com uma desaceleração lenta, que vai até o 
início da puberdade; e fase puberal com o estirão 
caracterizado por um crescimento rápido até atingir o pico, 
com desaceleração posterior até atingir a altura adulta. Em 
algumas crianças, é observado um pequeno estirão entre 7 e 
8 anos de idade, denominado estirão do meio da infância. A 
criança cresce em torno de 25 cm no primeiro ano, sendo 15 
cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No segundo 
ano, cresce de 10 a 12 cm. A partir do terceiro ano, o 
crescimento é entre 5 e 7 cm por ano, de forma oscilante, 
mas com ligeiro decréscimo. Como as medidas são feitas de 
forma espaçada durante muito tempo, considerou-se que o 
crescimento ocorresse de forma contínua, mas atualmente 
está bem demonstrado que ele ocorre com paradas e saltos. 
Essa observação pode parecer acadêmica, mas com 
frequência o pediatra pode se deparar com períodos em que 
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a criança não cresce e gerar alguma preocupação. Durante 
toda a infância, tanto a menina como o menino crescem de 
forma bastante semelhante, mas, durante a puberdade, as 
meninas apresentam o estirão em média 2 anos antes que 
os meninos, e com isso param de crescer mais cedo. 
Durante o estirão puberal, o pico de velocidade de 
crescimento das meninas é de 8,5 cm/ano, e o dos meninos 
de 9,5 cm/ano. Essa diferença no pico de velocidade, mais o 
aspecto de que os meninos crescem por pelo menos mais 2 
anos, explicam a diferença média das alturas entre os 
homens e as mulheres em 13 cm. Esse é o valor utilizado 
para se calcular o alvo parental. 
Ao se avaliar se uma criança está crescendo bem ou não, é 
mais importante considerar a velocidade de crescimento do 
que a altura atual. Como as curvas são construídas e 
delimitadas com percentis 3 e 97 ou +/- dois desvios padrão, 
existe um percentual de crianças normais que terão valores 
abaixo de 3% no caso dos percentis, ou 2,5% no caso do 
desvio padrão. Dessa forma, é muito mais importante avaliar 
a velocidade de crescimento. Se as medidas registradas no 
gráfico acompanharem a inclinação das curvas, é sugestivo 
de que a criança está crescendo bem. Se a criança é 
paciente do pediatra e ele rotineiramente registra os dados 
no gráfico, poderá detectar que o crescimento não está se 
dando de forma adequada. 
Maturação esquelética> Quando em uma classe de crianças 
de 7 anos, além das diferenças de tamanho, se observa 
facilmente que elas apresentam ritmos de crescimento e 
desenvolvimento diferentes, essas diferenças podem 
interferir no cotidiano das crianças, seja em relação às 
atividades de aprendizado escolar, seja na prática esportiva, 
e podem se tornar mais nítidas durante a puberdade. Como 
referido anteriormente, as meninas iniciam a puberdade 
mais cedo, no entanto,pode haver meninas que iniciam a 
puberdade mais tarde e meninos que iniciam mais cedo. 
Essas diferenças no ritmo de crescimento podem ser 
agrupadas em três grupos genéricos: maturadores rápidos, 
médios e lentos. Essas diferenças de maturação refletem-se 
inclusive nos estirões puberais, sendo que os rápidos e os 
médios apresentam picos mais altos, e os lentos, picos mais 
baixos. Os maturadores lentos têm seu estirão puberal mais 
tarde, chegando às vezes a ter alturas abaixo da distribuição 
da referência, e apresentando velocidades abaixo de 5 
cm/ano, que é a velocidade de alerta para se suspeitar de 
alguma doença endócrina (deficiência de hormônio do 
crescimento – GH – ou hipotireoidismo). 
A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio 
da radiografia da mão e do punho esquerdos. Não se deve 
radiografar as duas mãos, pois pode alterar a imagem e 
distorcer a avaliação. Recomendam-se a mão e o punho 
esquerdos porque tanto a avaliação com o atlas como o 
método de Tanner foram elaborados com radiografias desse 
lado. Com o método do atlas, o radiologista compara o RX 
do paciente com os modelos apresentados e avalia com qual 
idade se parece. O TW2 é menos utilizado, pois emprega um 
procedimento mais trabalhoso, que envolve atribuir pontos 
para os diferentes estágios de desenvolvimento dos ossos 
do punho e da mão. Ao final da avaliação, soma-se os pontos 
e uma tabela informa a idade provável. De modo geral, 
aceita-se que a idade óssea apresenta, em relação à idade 
cronológica, uma variação de +/- 2 anos. A maioria das 
doenças atrasa a idade óssea, mas hipertireoidismo, 
obesidade e hormônios sexuais adiantam. Como o 
fechamento completo das epífises indica que a pessoa parou 
de crescer, o que esses métodos sugerem é o quanto ainda 
o paciente pode crescer. Assim, tendo-se dois meninos de 
mesma idade e mesma altura, mas um com idade atrasada e 
outro com idade adiantada, pode-se inferir que o menino 
com idade atrasada tem maior probabilidade de atingir a 
idade adulta com maior altura. 
Os dois problemas envolvendo baixa estatura, sem ser 
consequência de doença, que o pediatra mais enfrenta ao 
avaliar o crescimento de seus pacientes é o de baixa 
estatura familiar (ou seja, filho de pais baixos) e os 
maturadores lentos. 
Puberdade> onde costuma-se utilizar a avaliação das 
características das mamas e dos pelos púbicos nas meninas 
e das características dos genitais e dos pelos púbicos nos 
meninos. 
 
 
O tamanho dos testículos pode ser avaliado pelo 
orquidômetro de Prader, um conjunto de bolas de forma 
elíptica, que vão de 1 cm até 25 cm. Até 3cm considera-se 
que o menino ainda tem características infantis. A 
puberdade começa com o aumento do testículo e isso se 
inicia com 4 cm. O estirão puberal tem início quando o 
volume testicular atinge 8cm. Na menina, a puberdade 
começa com o aumento da velocidade de crescimento, e a 
menarca normalmente ocorre quando a velocidade já 
ultrapassou o pico. 
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Fatores que influenciam e controlam o crescimento> O 
primeiro que se deve considerar na avaliação do 
crescimento é a influência genética. Se não houver alguma 
condição de saúde que interfira no crescimento, filhos de 
pais altos serão altos, e filhos de pais baixos serão baixos. No 
entanto, essa herança não é simples e considera-se que seja 
uma herança poligênica. Dessa forma, pais de alturas 
médias, que tenham alturas díspares (um alto, outro baixo), 
dependendo da distribuição dos genes, poderão ter filhos 
baixos e altos. Uma forma de se avaliar a variabilidade da 
altura dos filhos em relação à altura dos pais é determinar o 
alvo parental. Esse alvo é estabelecido calculando-se a 
média da altura corrigida dos pais. Essa altura é calculada 
utilizando-se os 13 cm citados anteriormente. Ao avaliar um 
menino, deve-se masculinizar a altura da mãe, ou seja, 
acrescentar 13 cm à altura dela; se for menina, deve-se 
feminilizar a altura do pai, diminuindo 13 cm. Após a soma 
das duas alturas resultantes, calcula-se a média. Para 
determinar a variabilidade da altura dos filhos, existem 
diferentes recomendações, mas a preferência é pelas de 
Tanner. No menino, somam-se e subtraem-se 10 cm, e nas 
meninas, somam-se e subtraem-se 9cm. Noventa e cinco 
por cento dos filhos estarão dentro dessa variação. Ao se 
analisar a altura da criança em relação ao alvo, deve-se 
adotar a idade óssea em vez da cronológica. Nutrição, 
doenças e condições sociais influenciam o crescimento, e o 
papel do pediatra é tentar identificá-los para que não o 
prejudiquem. O crescimento é controlado por uma série de 
hormônios que atuam em etapas específicas, e essa atuação 
é geneticamente controlada. Os principais hormônios são o 
GH, (IGFI), hormônio tireoidiano e os hormônios sexuais, 
estes inclusive responsáveis pelo estirão puberal. Qualquer 
alteração no crescimento que não seja clinicamente 
identificável é indicação para referir-se a criança para um 
especialista. A maturação também é geneticamente 
controlada. Assim, na anamnese, o pediatra deve procurar 
identificar se os pais ou um deles foi maturador lento ou 
avançado. De modo geral, é mais difícil em relação ao pai do 
que à mãe, pois esta com frequência informa a idade da 
menarca; já para o pai, não existe um evento puberal tão 
marcante. 
Principais doenças que afetam o crescimento> Smith 
apresenta uma classificação didática sobre as deficiências de 
crescimento: 1. Variações da normalidade: baixa estatura 
familiar e maturador lento, também familiar. 2. Deficiência 
de crescimento por alterações esqueléticas: anomalias 
cromossômicas (Turner, Down), mutações genéticas, como 
displasias ósseas (p.ex., acondroplasia e hipocondroplasia), e 
síndromes de etiologia desconhecida. 3. Deficiências 
secundárias, de início pré-natal ou pós-natal. As de origem 
pré-natal podem ser consequentes ao tamanho da mãe, 
nível socioeconômico baixo, má nutrição, hipertensão, 
drogadição, consumo de álcool, hábito de fumar e infecções 
como sífilis, toxoplasmose, etc. As de origem pós-natal são 
alterações metabólicas, hipotireoidismo, deficiência do 
hormônio de crescimento, uso prolongado de 
corticosteroides, desnutrição e outras. 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
Assim como a avaliação do crescimento da criança, a 
vigilância do seu desenvolvimento é parte essencial do 
conjunto de cuidados que visam a promover uma infância 
saudável. Dessa forma, os profissionais que atendem a 
criança devem estar habilitados para abordar essa demanda, 
por meio do conhecimento não só da sequência natural de 
evolução das várias funções, mas também dos fatores de 
risco que possam comprometê-las, assim como ter ciência 
das possibilidades de fazer as devidas intervenções para 
reverter ou reduzir um prejuízo no desenvolvimento infantil. 
A preocupação do pediatra para com todos os aspectos da 
vida da criança, e não apenas sobre sua biologia, foi de 
evolução insidiosa. Porém, essa preocupação tem sido 
crescente e proporcional à necessidade de adaptação às 
crianças da era contemporânea. 
O termo “desenvolvimento” tem sido o mais utilizado para 
abranger os vários aspectos interligados que caracterizam a 
evolução dinâmica do ser humano a partir de sua 
concepção. 
É importante enfatizar que, embora a carga genética seja 
fator determinante, o desenvolvimento humano emerge a 
partir da interação com os fatores ambientais, portanto, é 
fundamental que ocorra uma ampla e adequada variação de 
estímulos e experiências, para favorecer todo o seu 
potencial. Do ponto de vista biológico, o sucesso do 
desenvolvimento depende da integridade dos vários órgãos 
e sistemas que concorrem para lhe condicionar, 
principalmente o sistema nervoso, que participa de toda 
ordenação funcional que o indivíduo irá experimentar. 
Neste aspecto, é importante que o tecido nervoso cresce e 
amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida, portanto, 
nesse período, é mais vulnerável aos agravos de natureza 
diversa e àsadversidades das condições ambientais que 
podem ocasionar prejuízos relacionados aos processos em 
desenvolvimento. Por outro lado, por sua grande 
plasticidade, é também nessa época que a criança melhor 
responde aos estímulos que recebe e às intervenções, 
quando necessárias. O estudo do desenvolvimento 
compreende alguns domínios de função interligados, quais 
sejam: sensorial, motor (geralmente subdividido em 
habilidades motoras grosseiras e habilidades motoras finas), 
da linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo. 
Esses domínios influenciam-se entre si e têm como eixo 
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integrador a subjetividade, função de dimensão psíquica que 
se particulariza e possibilita a singularidade de cada um dos 
seres humanos. 
 
 
A sua avaliação deve ser um processo contínuo de 
acompanhamento das atividades relativas ao potencial de 
cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios. Essa 
verificação pode ser realizada de forma sistematizada por 
meio de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal 
finalidade. Vale ressaltar que essas sistematizações 
apresentam peculiaridades e limitações relativas ao método 
utilizado, às faixas de idade avaliadas e à validação para cada 
população. Entretanto, na prática clínica diária, o fato de 
não se utilizar um método sistematizado não significa que o 
atendimento não tenha qualidade, sobretudo para o 
pediatra experiente que já sistematizou sua própria rotina 
de avaliação. Por outro lado, para o médico generalista e 
para outros profissionais de saúde, o uso de uma ferramenta 
sistematizada pode facilitar a lembrança das diferentes 
áreas que precisam ser abordadas. 
A Caderneta de Saúde da Criança, disponibiliza uma 
sistematização para a vigilância do desenvolvimento infantil 
até os 3 anos de idade. Essa ferramenta permite 
acompanhar a aquisição dos principais marcos do 
desenvolvimento. Além disso, com base na presença ou 
ausência de alguns fatores de risco e de alterações 
fenotípicas, a caderneta orienta para tomadas de decisão. 
Sendo um processo dinâmico, as avaliações do 
desenvolvimento devem acontecer em todas as visitas de 
puericultura, de forma individualizada e compartilhada com 
a família. É fundamental o conhecimento do contexto 
familiar e social no qual a criança está inserida: desde 
quando foi gerada, se planejada ou não; as fantasias da mãe 
durante a gestação; quem é o responsável pelos seus 
cuidados; como é a rotina da criança; e quais mudanças 
ocorreram nas relações familiares após o seu nascimento. 
Além disso, é importante obter dados relacionados a 
possíveis fatores de risco para distúrbios do 
desenvolvimento, como ausência de pré-natal, dificuldades 
no nascimento, baixo peso ao nascer, prematuridade, 
intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool, infecções 
e depressão durante a gestação. Também é fundamental 
indagar sobre a opinião da mãe em relação ao processo de 
desenvolvimento de seu filho. A análise processa-se por toda 
a duração do atendimento, observando o comportamento 
da família e da criança: quem traz a criança, como ela é 
carregada, sua postura, o seu interesse pelo ambiente e a 
interação com as pessoas. Além disso, como um dos fatores 
mais importantes para o desenvolvimento da criança é a 
reciprocidade estabelecida na relação com sua mãe ou 
substituta, é interessante observar o vínculo entre ambas. 
Quanto às aquisições motoras, reconhece-se no recém-
nascido um padrão motor muito imaturo, com a presença 
do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere uma 
postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos 
membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. 
Seus movimentos são, geralmente, reflexos, controlados por 
partes primitivas do cérebro. Assim, reflexos como sucção, 
preensão palmar, plantar e da marcha passarão em poucos 
meses a ser atividades voluntárias. Outros, como o de Moro 
e o tônico cervical assimétrico, desaparecerão em breve, 
sendo que, dentro do padrão de desenvolvimento normal, 
não devem persistir no 2º semestre de vida. 
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Continuando a evolução do sistema motor, durante os 
primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus 
flexor e substituição pelo padrão extensor. Esse 
amadurecimento se faz na direção craniocaudal, sendo o 
quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-lo. A 
partir do 2º semestre, não ocorre mais predomínio de 
padrão flexor ou extensor, e assim, a criança, por meio de 
alternância entre os tônus, consegue, primeiramente, rolar 
e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre 
as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição 
deitada para sentada. 
A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido 
craniocaudal e proximodistal e, por meio de aquisições mais 
simples para mais complexas. Assim, a primeira musculatura 
a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle 
progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e 
depois do tronco. durante o 3º trimestre, a criança adquire a 
posição ortostática. O apoio progressivo na musculatura dos 
braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras 
tentativas de engatinhar. No entanto, algumas crianças 
andam sem ter engatinhado, sem que isso indique algum 
tipo de anormalidade. O desenvolvimento motor fino se dá 
no sentido próximo-distal. Ao nascimento, a criança fica com 
as mãos fechadas na maior parte do tempo. Por volta do 3o 
mês, em decorrência da redução do tônus flexor, as mãos 
ficam abertas por período maior, e as crianças conseguem 
agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-
los. Entre o 5o e o 6o mês, conseguem apreender um objeto 
voluntariamente e iniciam o movimento de pinça, que será 
aprimorado progressivamente até se tornar completo, polpa 
com polpa. 
A partir dessa idade, o contexto cultural em que a criança se 
insere passa a ter uma influência maior e, 
consequentemente, também há maior variação entre os 
marcos. A avaliação do sistema sensorial, principalmente da 
audição e da visão, deve ser feita desde os primeiros 
atendimentos. É importante indagar os familiares se a 
criança focaliza objetos e os segue com o olhar, e se prefere 
o rosto materno. Isto porque, desde os primeiros dias de 
vida, o recém-nascido é capaz de focalizar um objeto a 
poucos centímetros de seu campo visual e detém nítida 
preferência pelo rosto humano. No exame dos olhos, deve-
se estar atento ao tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo 
fotomotor bilateralmente, assim como o reflexo vermelho 
que avalia a transparência dos meios e, no caso da suspeita 
de opacidades, encaminhar para um exame oftalmológico 
minucioso. A audição inicia-se por volta do 5o mês de 
gestação, portanto, ao nascimento, a criança já está 
familiarizada com os ruídos do organismo materno e com as 
vozes de seus familiares. Deve-se perguntar se o bebê se 
assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos, se 
é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna e se 
procura a origem dos sons. A avaliação objetiva da audição 
pode ser feita com várias frequências de estímulos sonoros, 
mas no Brasil, desde 2010, tornou-se obrigatória a realização 
da triagem auditiva neonatal, para todos os recém-nascidos, 
por meio de emissões otoacústicas evocadas, comumente 
denominado “teste da orelhinha”. Quanto à interação social, 
o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, 
representam formas de comunicação, mas, entre a 4a e a 6a 
semana de vida surge o “sorriso social” desencadeado por 
estímulo, principalmente pela face humana. Já no 2º 
semestre de vida, a criança não responde mais com um 
sorriso a qualquer adulto, pois passa a distinguir o familiar 
do estranho. Assim, a criança pode manifestar um amplo 
espectro de comportamentos que expressam o medo e a 
recusa de entrar em contato com o estranho. 
Relativo à linguagem, durante os primeiros meses de vida, o 
bebê expressa-se por meio de sua mímica facial e, 
principalmente, pelo choro. Entre o 2oe o 3o mês, a criança 
inicia a emissão de arrulhos e, por volta do 6o mês, de 
balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas 
pelo simples prazer de se escutar. Entre 9 e 10 meses, emite 
balbucios com padrão de entonação semelhantes à 
linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra, na 
maioria dos idiomas, corresponde a um encontro silábico 
reconhecido que se inicia com sons de m, n, p, d ou t, como 
“mama”, “papa” e “dada”. 
A linguagem gestual também aparece no 2º semestre de 
vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu 
meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer 
aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar 
beijinhos. Por volta dos 12 meses de idade, surgem as 
primeiras palavras denominadas palavras-frase. Aos 18 
meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre 
um grande aumento em seu repertório de palavras. Nessa 
fase, também começa o diálogo com troca de turnos, isto é, 
a criança fala e depois aguarda a resposta do outro para 
nova interferência. Diante do exposto, constata-se a 
complexidade das múltiplas funções a serem avaliadas, e 
pode-se deduzir que, ao abordar uma criança com suspeita 
de problema no seu desenvolvimento, mesmo o pediatra 
experiente pode precisar de mais de um atendimento para 
concluir sobre sua condição. Frequentemente, é necessária 
uma equipe multidisciplinar com competência para esse 
enfrentamento, não se esquecendo do apoio psicossocial 
aos familiares. 
IMUNIZAÇÕES 
As recomendações das práticas de imunizações devem ser 
baseadas em evidências científicas frequentemente 
atualizadas, nas características das vacinas, na epidemiologia 
das doenças específicas e nas características do hospedeiro. 
Os calendários de vacinação devem ser consultados 
constantemente, uma vez que sofrem frequentes 
modificações, seja em função da inclusão de novas vacinas 
ou em decorrência de alteração nos esquemas preconizados 
para vacinas já incorporadas. São fontes para informações 
dos calendários de vacinação no Brasil: Programa Nacional 
de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, Sociedade 
Brasileira de Pediatria (SBP) e Associação Brasileira de 
Imunizações (SBIm). O ato de vacinar é uma 
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responsabilidade social de proteção coletiva, e sua negativa 
deve ser considerada como negligência. 
Princípios gerais para a indicação de vacinas 
Ao se indicar um imunobiológico, devem-se conhecer suas 
características principais: • natureza do antígeno 
imunizante; • presença de adjuvantes; • via de 
administração; • principal método de produção; • risco de 
eventos adversos. Algumas orientações em relação à 
vacinação devem ser seguidas com o objetivo de se 
estabelecer normas e garantir uma cobertura e 
documentação adequadas: • em vacinação, não se deve 
perder a oportunidade; • em geral, vacina aplicada não 
necessita ser refeita, desde que documentada, mesmo que 
se tenha ultrapassado os prazos indicados para as doses 
subsequentes. Reinicia-se o esquema a partir da 
interrupção; • em caso de documentação perdida e não 
houver possibilidade de recuperação da informação, deve-se 
reiniciar todo o esquema de vacinação, adaptando-o de 
acordo com a idade e respeitando-se os intervalos e as 
vacinas recomendadas. 
Contraindicações gerais 
As vacinas de vírus vivos atenuados ou de bactérias vivas 
atenuadas não devem ser administradas nas condições 
relacionadas a seguir, salvo sob orientação médica 
documentada: • imunodeficiências congênitas ou 
adquiridas; • neoplasias malignas; • gestantes • uso de 
corticosteroides em altas doses, por período superior a 15 
dias; • terapia imunossupressora. A vacinação deve ser 
adiada temporariamente nas seguintes situações: • 
episódios agudos de doenças com febre; • até 30 dias após 
o término de corticoterapia em dose imunossupressora; • 
até 90 dias após o uso de outras formas de 
imunossupressão; • até no mínimo 3 meses após 
transplante de medula óssea para vacinas com 
microrganismos não vivos e 2 anos para vacinas com 
microrganismos vivos; • de 3 a 11 meses após transfusão de 
plasma fresco ou imunoglobulinas, para vacinas com vírus 
vivos, em razão da possibilidade de neutralização do 
antígeno vacinal por anticorpos presentes nesses produtos. 
Calendários de vacinação da criança e adolescente 
VACINA BCG 
Constituição> A vacina BCG (Bacillus de Calmette-Guérin) 
utilizada no Brasil é produzida com bacilos vivos, atenuados 
e liofilizados de cepa de Mycobacterium bovis. 
Esquema vacinal > Dose única, a partir do nascimento, o 
mais precocemente possível. É administrada por via 
intradérmica (ID), na dose de 0,1 mL (região da inserção 
inferior do músculo deltoide direito). Uma segunda dose da 
vacina está recomendada quando, após 6 meses da primeira 
dose, não se observa cicatriz no local da aplicação. Em 
comunicantes domiciliares de hanseníase, 
independentemente da forma clínica, uma segunda dose 
pode ser aplicada com intervalo mínimo de 6 meses após a 
primeira dose. 
Evolução da lesão vacinal> O tempo de evolução da lesão é 
de 6 a 12 semanas, embora possa se prolongar por até 24 
semanas. Eventualmente, pode ocorrer recorrência da lesão, 
mesmo depois de completa cicatrização. Durante evolução 
normal da lesão, pode haver enfartamento ganglionar único 
ou múltiplo (axilar, supra ou infraclavicular). Ocorre em 
cerca de 10% dos vacinados e aparece em torno da 3ª a 6ª 
semana após a vacinação. O gânglio é homolateral à 
aplicação da vacina, móvel, indolor e mede, em geral, até 3 
cm de diâmetro, não sendo acompanhado de sintomas 
sistêmicos. Este gânglio tende a permanecer por 2 a 3 
meses, quando então começa a involuir espontaneamente, 
sem necessidade de tratamento. 
Prevenção → formas graves de tuberculose e meningite 
tuberculosa. 
Manejo das reações adversas Linfadenite reacional axilar 
leve → apenas acompanha. Úlcera >10mm, abcesso frio e 
linfadenite supurada→ tratar como se tivesse infecção pelo 
M. Bovis regional, utilizando Isoniazida 10mg/kg/dia 
(apresentação: cps de 100mg e 300mg) até melhora dos 
sintomas. Abcesso quente→ considerar infecção por germes 
comuns da pele. Conduta: drenagem + antibiótico para 
germes da pele (cefalexina, por exemplo). Sintomas 
sistêmico, tais como febre, emagrecimento, linfadenopatia 
generalizada, hepatoesplenomegalia → ocorre quando a 
vacina é feita de forma inadvertida em crianças 
imunossuprimidas. Conduta: tratar M. Bovis sistêmico com o 
esquema REI (Rifampicina, Etambutol e Isoniazida). Obs.: Ao 
contrário da M. tuberculosis, a M. Bovis responde melhor ao 
etambutol do que a pirazinamida. 
Contraindicações> •temporárias: recém-nascidos com peso 
< 2.000 g e lesões dermatológicas extensas afetando o local 
de aplicação da vacina; • absolutas: imunodeficiências 
congênitas e adquiridas. As crianças com exposição perinatal 
ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) devem receber a 
vacina ao nascimento, no entanto, aquelas que chegam ao 
serviço ainda não vacinadas poderão receber BCG se 
assintomáticas e sem sinais de imunodepressão. 
VACINA HEPATITE B 
Constituição> Antígeno de superfície do vírus da hepatite B 
(HbsAg), obtido por engenharia genética, purificado e 
associado ao adjuvante hidróxido de alumínio. 
Esquema vacinal> A primeira dose da vacina hepatite B deve 
ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose 
está indicada com 1 ou 2 meses de idade e a terceira dose é 
realizada aos 6 meses. A dose padrão é de 0,5 mL 
administrada por via intramuscular (IM), não devendo ser 
aplicada na região glútea, pois a injeção nessa localização se 
associa com menor imunogenicidade. 
É altamente eficaz. Cria-se anticorpos protetores após a 3ª 
dose em 90 a 95% dos indivíduos. Aplicação → via 
intramuscular (IM) em braço ou vasto lateral da coxa. Não se 
aplica no glúteo, pois o tecido adiposo ali contidos, podem 
atrapalhar a imunogenicidade da vacina. Doses→ até 12 
horas após nascimento, com 02 meses, 04 meses e aos 06 
meses. Estas 03 últimasconjugadas na vacina pentavalente. 
Contraindicações> Reação anafilática prévia a qualquer 
MARC 2 Thalita Albuquerque 
componente da vacina e púrpura trombocitopênica pós-
vacinal. 
Vacina oral de poliovírus vivos atenuados (VOP) e vacina 
injetável de poliovírus inativados (VIP) 
Constituição> Ambas apresentam na sua composição 
poliovírus tipos 1, 2 e 3. Atendendo a recomendação da 
OMS, a partir de 2016, a vacina VOP será composta por dois 
poliovírus: tipos 1 e 3, já que o tipo 2 tem sido associado a 
casos de poliomielite vacinal. 
Previne paralisia infantil. Existem duas vacinas: a de vírus 
inativos (VIP) injetável e a de vírus atenuado (VOP) oral. 
Vacina inativada contra pólio – VIP → contra pólio sorotipos 
1, 2 e 3. É utilizada no primeiro ano de vida. Vacina oral 
contra pólio – VOP → contra pólio sorotipos 1 e 3. O tipo foi 
tirado porque suspeitava-se que ele estaria mais relacionado 
ao surgimento da paralisia infantil após vacinação. Esta 
vacinada é usada nos reforços e campanhas. 
oses → 02 meses (VIP), 04 meses (VIP), 06 meses (VIP), 15 
meses (VOP) e 04 anos (VOP). Administração da VOP: 02 
gotas, via oral. Se vomitar ou regurgitar, não repetir a dose. 
Contraindicações> • VIP: nos casos de reação alérgica grave 
prévia aos produtos contidos na vacina; • VOP: não deve ser 
administrada a indivíduos imunodeprimidos e seus 
comunicantes e em indivíduos que desenvolveram pólio 
vacinal associada a dose anterior da vacina. Os vírus da 
vacina VOP podem sofrer mutações em nível intestinal, 
revertendo-se ao estado de neurovirulência, podendo 
provocar poliomielite (poliomielite paralítica pelo vírus da 
vacina – VAPP). Outro problema é que os vírus mutantes que 
não forem completamente eliminados pelo intestino 
continuam circulando na comunidade, aumentando seu grau 
de virulência. Se as coberturas vacinais não forem elevadas, 
os vírus mutantes podem ocasionar poliomielite em surtos 
na população (poliovírus circulante derivado da vacina – 
cVDPV). 
Vantagens da VOP: administração simples, baixo custo, 
imunidade duradoura, imunidade local no trato 
gastrintestinal, imunidade de contactantes através da via 
fecal-oral pela eliminação de vírus vivo atenuado pelas fezes. 
Efeito adverso da VOP: em 1/13 milhões pode haver 
desenvolvimento da paralisia infantil pelo próprio vírus 
atenuado. Este risco só ocorre na primeira dose e com a 
VOP. Contraindicações da VOP: não há. Devem receber a 
VIP: imunossuprimidos (e seus contactantes, pela eliminação 
nas fezes) e transplantados de medula. 
VACINA ROTAVÍRUS 
Constituição> Previne diarreia aguda grave pelo rotavírus. É 
feita com vírus atenuado do sorotipo G1 que confere 
imunização cruzada com outros sorotipos. 
Esquema vacinal> A vacina monovalente incluída no PNI é 
indicada em 2 doses, seguindo os limites de faixa etária: 
primeira dose aos 2 meses (limites de 1 mês e 15 dias até no 
máximo 3 meses e 15 dias) e segunda dose aos 4 meses 
(limites de 3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses e 29 
dias). 
Doses→02 meses e 04 meses. Cuspiu ou vomitou a vacina, 
não se repete! Intervalo das doses → 1ª dose: 01 mês e 15 
dias a 03 meses e 15 dias. 2ª dose: 03 meses e 15 dias a 07 
meses e 29 dias. Isso para diminuir a chance de invaginação 
intestinal que era mais comum em crianças maiores. Efeitos 
adversos → corre o risco de haver invaginação intestinal, 
principalmente em crianças maiores. Febre em até 02 
semanas pode ocorrer. Diarreia em até 21 dias, também 
pode acontecer. Contraindicação → imunodeprimidos e 
histórico de invaginação intestinal. 
Vacina pneumocócica 10 
Previne infecções graves por pneumococo. A vacina é feita 
de antígenos do pneumo conjugados. O MS distribui a vacina 
decavalente (pneumocócica 10) que cria imunidade contra 
10 sorotipos de pneumo. 
Doses → com 02 meses e 04 meses, com reforço aos 12 
meses(01 ano). Este reforço pode ser dado até os 04 anos 
de idade. Lembrete: polissacarídeos isolados não causam 
imunidade duradoura, por isso, necessitam ser conjugados 
com outros compostos para gerar maior imunidade. 
Vacina meningocócica C 
Previne quadros de meningite grave pelo meningococo tipo 
C. A vacina é feita de antígenos do meningococo conjugados. 
Doses → com 03 meses e 05 meses, com reforço aos 12 
meses (01 ano) e na adolescência (de 11 a 14 anos). Este 
reforço pode ser dado até os 04 anos de idade. 
Tríplice viral – SRC 
É feita de vírus atenuado e previne sarampo, caxumba e 
rubéola. Hoje em dia, as vacinas de sarampo e caxumba são 
feitas a partir de fibroblastos de embriões de galinha, sendo 
assim, pessoas que possuem alergia a ovos, podem receber 
a vacina. Sobre o componente da rubéola, há uma 
preocupação de filhos de gestantes que recebem a vacina 
poder desenvolver a síndrome da rubéola congênita. Por 
isso, é recomendado não engravidar em pelo menos 30 dias 
(01 mês) após receber o imunizante. Contraindicação → uso 
prévio de hemoderivados e imunoglobulinas, pois podem 
interferir na resposta imune à vacina. Os seguintes intervalos 
de tempo devem ser esperados: Concentrado de hemácias: 
05 meses. Sangue total: 06 meses. Plasma ou plaquetas: 07 
meses. Imunoglobulinas: de 08 a 11 meses. 
Tetraviral e varicela isolada 
É composta pela tríplice viral + varicela (vírus vivo atenuado). 
Previne varicela (catapora). Dose →15 meses (para aqueles 
que já receberam a tríplice viral aos 12 meses). 
A vacina da varicela isolada está indicada em uma 2ª dose (a 
primeira estava contida na tetraviral) entre 4 e 6 anos 
incompletos (5 anos 11 meses e 29 dias). 
Febre amarela 
É feita com vírus vivo atenuado a partir de ovos, por isso, 
que já teve reação grave à proteína de ovo, não pode 
utilizar. 
Administração → subcutânea. Indicação → áreas endêmicas 
ou de transição. População alvo→ crianças a partir de 09 
meses até adultos de 59 anos de idade. Hoje em dia, 
considera-se pelo menos 02 doses. Ver indicações abaixo. A 
MARC 2 Thalita Albuquerque 
vacina deve ser tomada, pelo menos, 10 dias antes de 
viagem para área endêmica, no intuito de desenvolver 
imunidade antes da viagem. Contraindicado em 
amamentação exclusiva antes de 06 meses de idade do 
lactente. Se houver vacinação, suspender o aleitamento por 
idealmente 28 dias (no mínimo 10 dias). O vírus pode sair 
pelo leite materno e causar doença na criança. Não se deve 
doar sangue por 30 dias (01 mês). Indicações de reforço: Se 
05 anos com apenas 01 dose anterior → 01 dose aos 09 
anos. Se >05 anos até 59 anos nunca vacinados → recebe 01 
dose. Se >05 anos e receberam 01 dose quando tinha >05 
anos → considerar imunizado e não receberá vacina. Em 
resumo: só toma uma 2ª dose quem foi vacinado antes dos 
05 anos. 
Influenza 
É derivado um vírus inativado. Previne quadros graves de 
influenza (gripe). 
Doses→ crianças de 6 meses a menores de 6 anos de idade 
(5 anos, 11 meses e 29 dias). Crianças com ≤08 anos, 
quando tomar a primeira vez a vacina de influenza, esta 
deve receber 02 doses com intervalo de 01 mês entre elas. 
Em crianças ≥09 anos e adultos, mesmo se for a primeira vez 
que recebe a vacina, esta deve ser apenas 01 dose. Febre 
amarela e influenza são contraindicadas em pessoas que já 
tiveram reação alérgica grave a proteína do ovo. 
Vacina contra HPV 
O vírus do papiloma humano (HPV) é responsável pelo 
câncer de colo uterino e verrugas genitais. Os sorotipos 16 e 
18 são oncogênicos respondem por 70% de neoplasia de 
colo uterino. Os sorotipos 6 e 11 não são oncogênicos e 
respondem por 90% das verrugas genitais. O uso de 
preservativo não protege 100% contra o HPV. Cerca de 50% 
da população sexualmente ativa vai entrar em contato com 
o HPV. Por isso a importância da vacinação. Existem no 
mercado 02 vacinas, ambas recombinantes. Quadrivalente 
contra sorotipos oncogênicos e não oncogênicos (tipo 6, 11, 
16 e 18). Indicada para meninos e meninasdos 09 anos aos 
26 anos. Oncogênica recombinante (ativa contra HPV 16 e 
18). Indicada para meninasdos 10 aos 25 anos. O fabricante 
indica 03 dosesaos 0, 02 e 06 meses, masisso não é na 
prática utilizada, segundo o ministério da saúde. 
Não são vacinas que utilizam vírus vivos, portanto, pode ser 
usada por imunodeprimidos. Gestantes não podem utilizar 
pela falta de estudos de efeitos colaterais. 
Atual recomendação do ministério da saúde: Meninas → 02 
doses (0 e 6 meses) de 09 a 14 anos. Meninos → 02 doses (0 
e 6 meses) de 11 a 14 anos. Mulheres e homens HIV+, segue 
o esquema de 03 doses (0, 02 e 06 meses) dos 09 aos 26 
anos. 
Hepatite A 
É realizada em dose única aos 15 meses. Essa dose pode ser 
feita até 05 anos incompletos (04 anos, 11 meses e 29 dias). 
Sarampo – bloqueio vacinal devido a surtos 
É feito com a vacina tríplice viral, devido a surtos ocasionais. 
Se criança<1 ano – utiliza 1 dose a partir dos 6 meses de 
idade, as doses de 12 meses (tríplice viral) e 15 meses 
(tetraviral) deverão ser feitas normalmente. 
Se criança >01 ano → nesses casos, já foi tomada a de 12 
meses (tríplice viral) e deve antecipar a tetraviral que seria 
realizada com 15 meses, mas as vacinas deverão ter no 
mínimo 30 dias (01 mês) de intervalo entre as doses. 
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