MARC 02 -PUERICULTURA

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 Puericultura
Objetivos: 
 Compreender o que é a puericultura:
aleitamento materno e introdução alimentar 
 Entender o calendário vacinal da criança
 Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor 
 Reconhecer o desenvolvimento normal e as
alterações fora da curva
A puericultura consiste na consulta médica
periódica de uma criança onde devem estar
presentes: orientações educativas, ações de
promoção da saúde, ações relacionadas à prevenção
de doenças e observação dos riscos e
vulnerabilidades sob a qual está submetida a
respectiva criança.
Puericultura é a consulta periódica de uma
criança feita com o propósito de avaliar seu
crescimento e desenvolvimento de maneira
próxima. 
 FREQUÊNCIA DAS CONSULTAS
A puericultura deve planejar suas ações com
base nas características específicas da criança
tomando como base cada faixa etária e as demandas
envolvidas no processo de crescimento e
desenvolvimento correspondente.
Nos primeiros 2 anos de vida as consultas são
mais frequentes devido ao processo de crescimento
e desenvolvimento ser mais intenso
 1º ano de vida é recomendado um mínimo
de 7 consultas de rotina: na 1º semana, no
1º/2º/4º/6º/9º e 12º mês;
 2º ano de vida, deve se ter um mínimo de 2
consultas de rotina: no 18º e 24º mês.
Além da oportunidade de avaliar o
desenvolvimento da criança, tal organização da
frequência de consultas adotada pelo Ministério da
Saúde toma como base o calendário de vacinação,
permitindo a verificação do cartão vacinal em
meses oportunos: ao nascimento, com 1, 2, 3, 4, 5,
6, 12 e 15 meses. A partir dos 2 anos de idades as
consultas podem se tornar anuais. Outras consultas
podem ser feitas conforme necessidades devido a
problemas de saúde. 
 ANAMNESE
A anamnese deve ser completa, com todos os
itens de uma anamnese comum, mas devendo
também abordar: 
 Antecedentes pessoais da criança com
informações desde a sua concepção, com
ênfase nos antecedentes patológicos e
alimentares, questionando acerca da
gestação, nascimento e período neonatal.
 Desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) onde é preciso colher um relato da
família sobre o aparecimento de
habilidades motoras, aquisição de
linguagem gestual e falada, controle
esfincteriano e desenvolvimento
socioafetivo da criança com membros da
família e amigos.
Puericultura
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 Antecedentes vacinais devendo além de
registrar as vacinas tomadas e períodos em
que foram realizadas, registrar eventos
adversos (locais ou sistêmicos) caso tenham
ocorrido.
 História de formação da família,
relacionamento dos pais e aceitação da
criança neste processo.
 Habitação é um ponto importante para a
compreensão do profissional acerca das
condições de vida e saúde da criança e sua
família, de modo a conseguir compreender
se existem fatores de risco para doenças
respiratórias, infecto-parasitárias e
dermatológicas.
 Hábitos atuais da criança também devem
ser questionados à família, abarcando seus
respectivos hábitos: alimentares,
intestinais, urinários, sono, higiene corporal
e bucal, lazer e atividade física. Neste
ponto, é relevante também questionar,
quanto tempo a criança fica exposta a telas
de telefone, tablets, televisão, etc.
 EXAME FÍSICO
No momento do exame físico, é preciso
lançar mão de algumas outras estratégias de
interação (além das citadas acima) como forma de
estabelecer uma relação de confiança com a
criança. Logo, ter paciência e calma neste momento
é fundamental, pois é importante que seja realizado
um exame físico completo durante as consultas da
Puericultura.
Deve-se explicar para a criança (e para os
pais) o que será feito no momento do exame físico
independentemente da idade que esta tenha. Além
disso, é importante que durante toda a consulta
algum dos responsáveis esteja no consultório
podendo solicitar a ajuda destes durante as etapas
do exame físico.
Na Puericultura nem sempre será possível
realizar o exame físico na sequência crânio-caudal
com costuma-se realizar nas outras áreas da
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Medicina, assim, é possível iniciar parte do exame
físico com a criança ainda no colo de um dos seus
familiares. Sobretudo na fase entre os 7 meses e 2
anos de idades as crianças estranham mais a
realização do exame físico. Além disso, uma boa
estratégia é deixar o exame da orofaringe e a
otoscopia para serem realizados ao final, pois estes
costumam causar maior desconforto na criança e se
feitos logo no início podem dificultar a avaliação dos
outros órgãos e sistemas.
Segundo o Ministério da Saúde, as consultas
seguintes à primeira não devem obrigatoriamente
contar com todos os elementos de um exame físico
completo, no entanto, até os 10 anos de idade
recomenda que procedimentos específicos não
deixem de ser realizados: 
 Dados antropométricos,
 Rastreamento para displasia evolutiva do
quadril
 Ausculta cardíaca
 Avaliação da visão e audição
 Aferição da pressão arterial
 Rastreamento para criptroquirdia (palpação
dos testículos)
Exame físico: estado geral, ganho de peso,
comprimento e perímetro cefálico, frequência
cardíaca, frequência respiratória, temperatura,
pressão arterial (se necessário e a partir de 3 anos
de idade de rotina, anualmente); exame da cabeça,
palpação das fontanelas e suturas, olhos,
implantação das orelhas, otoscopia, exame da
orofaringe, pescoço, tórax, abdome, genitália,
membros, gânglios, pulsos e perfusão periférica;
desenvolvimento neuropsicomotor e realizar as
manobras de Ortolani* e Barlow** nos primeiros 3
meses de vida (avaliar displasia do desenvolvimento
do quadril).Depois dos 3 meses, a limitação da
abdução dos quadris, assimetria de pregas na pele
(nádegas ou região inguinal) e o encurtamento de
um dos membros inferiores, indicam a possibilidade
de luxação displásica do quadril
Orientar:
 A condição de saúde da criança,
esclarecendo o diagnóstico à mãe ou
responsável, em linguagem de fácil
compreensão.
 A importância do aleitamento materno
exclusivo, imunização, cuidados com a
higiene, sono e desenvolvimento normal da
criança.
 Sinais de alerta e se presentes procurar a
Unidade de Saúde.
 Importância do acompanhamento de
puericultura no 1º ano de vida da criança.
 Imunização com a vacina BCG.
 Medidas preventivas e terapêuticas,
quando necessário: Referências e/ou
especialidades, quando necessário.
 Retorno semanal para controle de peso,
quando necessário.
 Estimulação adequada, quando necessária.
 Cuidados na prevenção de acidentes.
 Importância da construção do vínculo
afetivo mãe/cuidador(a) com a criança.
 Dados antropométricos: 
– Esse acompanhamento sistemático permite o
monitoramento das condições de saúde e nutrição
da criança assistida.
– Nesta etapa do exame físico deve-se realizar as
medidas de: peso, comprimento/altura, índice de
massa corpórea (IMC), perímetro cefálico,
perímetro torácico (até os 3 anos de idade) e
circunferência abdominal. O perímetro torácico não
precisa ser medido em atenção básica. 
– As informações do peso, altura, IMC e perímetro
cefálico devem ser transpostas para as curvas
disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e as
informações devem ser compartilhadas com os
pais.
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– Os parâmetros disponíveis na caderneta para
avaliação do crescimento utilizam os seguintes
gráficos: perímetro cefálico (até os 2 anos), peso x
idade (0 até 10 anos), comprimento/altura x idade (0
até 10 anos) e IMC x idade (0 até 10 anos).
OBS: Crianças nascidas antes do termo, ou seja,
com idade gestacional (IG) < 37 semanas,
devem ter um acompanhamento diferenciado e,
em se tratando do DNPM e das curvas de
crescimento, recomenda-se que seja realizada a
correção da idade cronológica em função do
grau de prematuridade para que tais crianças
não tenham seu crescimento e desenvolvimento
subestimados durante a avaliação.
Considerando que o ideal seria nascer com 40
semanas, um prematuro que nasce com 36 semanas
e tem idade cronológica de 2 meses de vida (ou seja,
8 semanas) deve ter sua idade corrigida
“descontando” da sua idade cronológica as semanas
que faltavam para alcançar o termo e, o que “resta”
de semanas é sua idade cronológica corrigida. Na
Caderneta de Saúde da Criança devem ser anotadas
as medidas na idade corrigida correspondente:
40 semanas-36 semanas= 4 semanas
8 semanas (2 meses de vida)-4 semanas= 4 semanas
(ou 1mês de vida)
Idade cronológica corrigida = 1 mês
OBS.: O perímetro cefálico deve ser corrigido até 1
ano e meio e os outros dados antropométricos,
assim como o DNPM devem ser corrigidos até os 2
anos de idade.
O perímetro cefálico (PC) deve ser medido
em todas as consultas até os 2 anos de vida. Na
Caderneta do Ministério da Saúde é possível
correlacionar tal medida com a idade, de modo
que, se escore z < -2 fala-se que o PC está abaixo do
esperado e se > +2 está acima do esperado para
idade.
 Ausculta cardíaca
Assim como em todo atendimento médico, a
ausculta da frequência cardíaca (FC) deve ser
realizada na Puericultura. Logo, é importante saber
as faixas de FC, bem como a FC média em cada
etapa da infância, podendo em caso de
discrepâncias pensar em possibilidades
diagnósticas. 
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A ciência define o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) como um processo de
mudanças no comportamento motor de um
indivíduo de acordo com a idade. 
Em outras palavras, é a capacidade que o
indivíduo possui após o amadurecimento do sistema
nervoso e cerebral para desenvolver tanto sinapses
mentais quanto habilidades motoras. Esse processo
de mudança é muito importante para o ser humano,
afinal, quando o bebê nasce, seu sistema nervoso
central ainda não está completamente desenvolvido.
Como consequência disso, ele é totalmente
dependente das pessoas que fazem parte de seu
convívio.
Contudo, é a partir da sua estimulação, tanto
sensorial quanto motora, que o seu
desenvolvimento ocorrerá e se manterá em
constante evolução, auxiliando também no seu
processo de aprendizagem
Possui quatro estágios de desenvolvimento
cognitivo:
 Estágio sensório-motor, que vai do
nascimento aos 2 anos de idade;
 Estágio pré-operacional, que se estende dos
2 anos até os 6 ou 7;
 Estágio operatório-concreto, dos 6 ou 7 anos
até os 11 ou 12; e
 Estágio lógico-formal, dos 12 anos em
diante.
Do ponto de vista biológico, o sucesso do
desenvolvimento depende da integridade dos vários
órgãos e sistemas, principalmente o nervoso. Este
cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos
de vida, portanto, nesse período, é mais vulnerável
aos agravos e às adversidades das condições
ambientais, mas também, por sua grande
plasticidade, é nessa época que a criança melhor
responde aos estímulos que recebe e às
intervenções.
O estudo do desenvolvimento compreende
alguns domínios de função interligados que se
influenciam entre si, são eles: sensorial, motor
(dividido em habilidades grosseiras e finas), da
linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo.
 AVALIAÇÃO
A avaliação deve ser um processo contínuo
de acompanhamento das atividades relativas ao
potencial de cada criança, com vistas à detecção
precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação
pode ser realizada de forma sistematizada por meio
de testes.
A Caderneta de Saúde da Criança fornecida
pelo Ministério da Saúde dispõe do instrumento de
vigilância para o acompanhamento dos marcos do
desenvolvimento de zero a 3 anos de vida.
A forma de posicionar as mãos na boca, o
primeiro sorriso, a primeira resposta ao estímulo
visual de luzes e cores, as primeiras palavras, o
engatinhar e até mesmo o andar; todos esses
momentos fazem parte do desenvolvimento
neuropsicomotor infantil. 
Por isso, desde o nascimento até os 6 ou 7
anos, a criança desenvolve habilidades que
precisam ser avaliadas com atenção, pois, se houver
alguma inconsistência nesse sentido, o
acompanhamento profissional específico precisa
ser acionado
 É fundamental o conhecimento do contexto
familiar e social, dos fatores de risco para
distúrbios do desenvolvimento, da opinião
da mãe em relação ao desenvolvimento do
filho e observar durante todo o
atendimento o comportamento da família e
da criança (quem traz, como é carregada,
sua postura, seu interesse pelo ambiente e
interação com as pessoas e o vínculo com a
mãe).
 Na primeira etapa de vida, a avaliação deve 
ser feita mês a mês, seguindo as instruções
de como pesquisar o marco do
desenvolvimento por faixa etária. Caso
aconteça falha em alcançar algum marco,
deve-se antecipar a consulta seguinte, e
iniciar uma investigação quanto ao
ambiente em que a criança vive e a sua
relação com os familiares.
 O objetivo inicial é orientar a família a
estimular a criança, com foco em atividades
que a ajudem a superar as dificuldades
observadas.
Desenvolvimento neuropsicomotor
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Desenvolvimento Social
 Olhar o examinador e segui-lo (180º)=
2 meses
 Sorriso social = 3 meses
 Leva mão a objetos = 4 meses
 Apreensão a estranhos = 10 meses
 Dá tchau, bate palma = 15 meses
 Imita atividades diárias = 18 meses
Desenvolvimento Motor 
 Sustento cefálico = 4 meses
 Sentar com apoio = 6 meses
 Sentar sem apoio = 9 meses
 Pinça superior = 9 meses
 Em pé com apoio = 10 meses
 Andar sem apoio = 18 meses
Desenvolvimento da Linguagem
 Lalação = 6 meses
 Primeiras palavras = 12 meses
 Palavra frase = 18 meses
 Junta duas palavras = 2 anos
 Frases gramaticais = 3 ano
Um dos instrumentos utilizados para avaliar o
desenvolvimento infantil, segundo o Ministério da
Saúde (2002) refere-se ao preenchimento de uma
ficha intitulada “Ficha de Acompanhamento do
Desenvolvimento”, na qual consta de marcos de
desenvolvimento para cada idade, sendo preenchida
por profissional treinado.
Esta ficha contempla quatro indicadores para cada
faixa etária; indicadores de desenvolvimento
maturativo, psicomotor, social e psíquico. Em
qualquer tipo de acompanhamento do
desenvolvimento infantil é importante perceber
fatos que juntos possam representar uma condição
de desenvolvimento anormal ou deficitário
 O desenvolvimento DNPM tem uma sequência 
 Crânio → caudal; 
 Próximo → distal; 
 Aquisições mais simples → mais complexas
Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a
ocular. Depois, há o controle progressivo da
musculatura para a sustentação da cabeça e depois
do tronco. Já o desenvolvimento motor fino se dá no
sentido proximodistal.
Os marcos do desenvolvimento são orientações
para os pais e médicos para conseguir detectar
desvios e atrasos no desenvolvimento e atuar
precocemente.Esses marcos podem variar de
acordo com o estímulo que a criança recebe.
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 FATORES DE RISCO DE ALTERAÇÕES FÍSICAS
 Ausência ou pré-natal incompleto;
 Problemas na gestação, parto ou
nascimento;
 Prematuridade (idade gestacional < 37
semanas);
 Peso abaixo de 2.500g;
 Icterícia grave;
 Hospitalização no período neonatal;
 Doenças graves, como meningite,
traumatismo craniano e convulsões;
 Parentesco entre os pais;
 Casos de deficiência ou doença mental na
família;
 Fatores de risco ambientais, como violência
doméstica, depressão materna, drogas ou
alcoolismo entre os moradores da casa,
suspeita de abuso sexual etc.
As alterações físicas são:
 Perímetro cefálico: o Recém-nascidos (RN)
meninas com 37 semanas ou mais PC < 31,5
cm o RN pré-termo PC < -2 desvios-padrão
 Presença de alterações fenotípicas: Fenda
palpebral oblíqua, olhos afastados,
Implantação baixa de orelhas, Lábio
leporino, Fenda palatina, Pescoço curto e/ou
largo, Prega palmar única, 5o dedo da mão
curto e recurvado.
DNPM: requer uma avaliação contínua para se
observar os atrasos e intervir precocemente. 
Recém-nascido: 
 Possui tônus flexor dos membros
(decorticação)
 Hipotonia de musculatura paravertebral 
 Movimentos reflexos (autonômicos)
 Reflexo primitivos (reflexo da marcha,
reflexo tônico cervical assimétrico, reflexo
de sucção, reflexo da busca, reflexo de moro,
reflexo de preensão palmar e plantar). A
maioria some até os 6 meses. 
Diz-se que uma criança está em AM quando
ela recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de receber ou
não outros alimentos. O padrão deAM pode ser
assim classificado:
• AM exclusivo (AME): quando a criança
recebe somente leite materno, direto da mama ou
ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem
outros líquidos ou sólidos;
• AM predominante: quando a criança
recebe, além do leitematerno,  água ou bebidas  a
base de  água ( água adocicada, chás, infusões) e
sucos de frutas;
• AM complementado: quando a criança
recebe, além do leitematerno, alimentos
complementares, definidos como qualquer
alimento sólido ou semissólido com a finalidade de
complementar o leite materno. O termo
“suplemento” tem sido utilizado para  água, chás
e/ou leite de outras espécies;
• AM misto ou parcial: quando a criança
recebe, além do leite materno, outros tipos de leite.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o
Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2
anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos
primeiros 6 meses. É comum um bebê em AME sob
livre demanda mamar de 8 a 12 vezes ao dia.
Devido aos diversos fatores existentes no
leite materno este tem o impacto que mais
nenhuma outra estratégia possui na redução da
mortalidade infantil em crianças menores de 5
anos, podendo evitar até 13% das mortes de causas
evitáveis nessa faixa etária em todo o mundo. Além
disso, estudos demonstram que a amamentação na
primeira hora de vida pode ser um fator de
proteção contra mortes neonatais.
 Melhor nutrição: O leite humano possui
todos os nutrientes essenciais para o
completo desenvolvimento e crescimento
da criança, sendo melhor digerido pela
mesma, sendo capaz de suprir sozinho
todas as necessidades nutricionais nos
primeiros 6 meses e importante fonte de
proteínas, gorduras e vitaminas nos meses
seguintes até o 2º ano de vida.
Aleitamento materno
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 Menor custo financeiro: Para uma família
com pouca renda, não amamentar e
comprar fórmulas infantis pode representar
grande parte da renda dessa família. 
 Efeito positivo no desenvolvimento
cognitivo: O aleitamento materno contribui
para o melhor desenvolvimento cognitivo.
 Evita diarreia: Fortes evidências mostram
que o leite materno protege contra diarreia,
tal proteção diminui quando o aleitamento
materno deixa de ser exclusivo, assim como
diminui com o avançar da idade da criança.
Inclusive, crianças não amamentadas
apresentam um risco 3 vezes maior de
desidratarem e virem a óbito em
decorrência da diarreia quando comparadas
com crianças amamentadas.
 Evita infecção respiratória: A proteção
contra infecções respiratórias se mantém
constante nos primeiros 2 anos de vida,
sendo maior quando a amamentação é
exclusiva até os 6 meses, assim como
diminui a gravidade dos episódios de
infecção respiratória, sobretudo,
pneumonia, bronquiolite e otites.
 Diminui o risco de alergias: A amamentação
exclusiva nos primeiros meses de vida
diminui o risco de alergia à proteína do leite
de vaca, dermatite atópica, asma e outras
alergias. A exposição a doses de leite de
vaca nos primeiros dias de vida parece
aumentar o risco de alergia ao leite de vaca,
por isso a importância de evitar o uso de
fórmulas infantis.
 Diminui risco de hipertensão, colesterol
alto e diabetes: indivíduos amamentados
apresentam pressão sistólica e diastólica
mais baixas, menores níveis de colesterol
total e menor risco (37% menos) de
desenvolver diabetes tipo 2 (DM2). Esse
último benefício estende-se também à mãe,
pois foi descrita uma redução de 15% na
incidência de DM2 para cada ano de
lactação devido a melhor homeostase da
glicose em mulheres que amamentam.
 Proteção contra câncer de mama: A
relação entre aleitamento materno e
redução da prevalência de câncer de mama
está bem estabelecida na literatura,
estimando-se que a chance de desenvolver
a doença caia 4,3% a cada 12 meses de
duração da amamentação. Tal proteção
independe de idade, etnia e presença ou
não de menopausa.
 Evita nova gestação: Nos primeiros 6 meses
após o parto a amamentação é um método
anticoncepcional com 98% de eficácia,
desde que a mãe esteja amamentando
exclusiva ou predominantemente e esteja
em amenorreia.
A amamentação deve ser iniciada logo após o
parto, pois o quanto antes ocorra a sucção há uma
redução do risco de hemorragia materna e de
icterícia no recém-nascido. Vale ressaltar que,
mesmo que a sucção espontânea do RN não ocorra
imediatamente o contato pele-pele por si só traz
benefícios. 
Uma pega inadequada dificulta o
esvaziamento da mama, o que tem repercussões
para a nutrição da criança, bem como a redução da
produção do leite e até mesmo fissuras e dor na
mama. Para uma pega adequada é preciso que mãe
e bebê estejam em posição confortável que não
comprometa a capacidade da criança: abocanhar 2
cm de tecido mamário além do mamilo, respirar
livremente, retirar o leite efetivamente e deglutir;
os lábios devem ficar um pouco voltados para fora;
mãe deve conseguir segurar com firmeza o bebê
que está completamente voltado para si, podendo
segurar também a mama em formato de C com o
dedo polegar na parte superior e os outros dedos
na parte inferior.
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 Contraindicação da amamentação:
As contraindicações absolutas são: mães
infectadas pelo HIV, HTLV 1 e 2, uso de
medicamentos incompatíveis com amamentação
como radiofármacos e antineoplásicos e criança com
galactosemia (que não pode ingerir qualquer leite
com lactose, inclusive o humano).
A suspensão temporária da amamentação
deve ser recomendada nas seguintes situações:
 Infecção herpética: quando vesículasituada
na mama, a amamentação deve ser mantida
na mama sadia.
 Varicela: caso haja presença de vesículas 5
dias antes ou 2 dias depois do parto a mãe
deve ficar em isolamento até que as lesões
transformem-se em crostas. Além disso, até
96h após o nascimento a criança deve
receber imunoglobulina antivaricela.
 Doença de Chagas: na fase aguda ou se
sangramento mamilar ativo.
 Consumo de drogas de abuso: a OMS não
contraindica amamentação para mulheres
em uso de anfetaminas, ecstasy, cocaína,
maconha e opioides, mas recomenda que as
mães que façam uso temporário de tais
drogas suspendam temporariamente a
amamentação após o uso. Alguns autores
recomendam períodos de interrupção da
amamentação após o uso:
Não são condições que impedem a
continuidade do aleitamento:
 Tuberculose: Mães não tratadas ou
bacilíferas devem amamentar com o uso de
máscaras e restringir o contato próximo à
criança devido à transmissão potencial por
gotículas respiratórias. Logo, o bebê deve
tomar isoniazida 10 mg/kg/dia durante 3
meses e após esse período realizar teste
tuberculínico (PPD). Caso o PPD seja
positivo, deve-se proceder com
investigação de tuberculose pulmonar, uma
vez que a criança tenha contraído a doença
a terapêutica deve ser reavaliada. Caso não
tenha contraído a doença, a isoniazida deve
ser mantida por mais 3 meses. Caso o PPD
não seja positivo, pode-se suspender a
medicação e a criança deve ser vacinada
com BCG.
 Hanseníase: Como a primeira dose da
rifampicina é suficiente para que a mãe não
seja mais bacilífera, a amamentação deve
ser mantida e o tratamento da mãe deve
ser iniciado.
 Hepatites: a vacina e imunoglobulina para o
tipo B elimina o risco de transmissão; no
caso do tipo C deve-se evitar fissuras na
mama para evitar contato da criança com
sangue materno.
 Dengue: O leite materno possui um fato
antidengue que protege a criança.
 Cigarro e álcool : deve-se desestimular o
consumo de ambos, mas o uso destes não
contraindica a amamentação. Quanto ao
cigarro, os benefícios do leite materno
superam os riscos do cigarro, mas é
importante recomendar que a mãe evite
fumar no mesmo espaço em que a criança
costuma ficar. No caso do álcool, doses ≥
0,3g/kg podem reduzir a produção do leite,
bem como o sabor e odor do mesmo
podem ser modificados por conta do álcool,
o que pode acarretar na recusa pelo
lactente.
Desmame: o ideal seria que ele ocorresse
naturalmente (desmame natural), na medida em
que a criança, sob a liderança da mãe, vai
adquirindo competência para isso. O desmame
abrupto deve ser desencorajado, pois, se a criança
não está pronta, ela pode se sentir rejeitada pela
mãe, gerando insegurança e, muitas vezes, rebeldia.
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No desmame natural, a criança
autodesmama-se gradualmente,o que pode ocorrer
em diferentes idades, em média entre 2 e 4 anos, e,
raramente, antes de 1 ano. Deve-se estar atento
para não confundir autodesmame natural com a
chamada “greve de amamentação” do bebê,
queocorre principalmente em crianças menores de 1
ano. De início súbito e inesperado, a criança parece
insatisfeita e, em geral,  possível identificar uma
causa: doença, dentição, diminuição do volume ou
sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou
chupeta. Essa condição usualmente não dura mais
que 2 a 4 dias. 
 INTRODUÇÃO ALIMENTAR
 A partir dos 6 meses, o organismo da criança
já está preparado para receber alimentos diferentes
do leite materno, que são chamados de alimentos
complementares. A alimentação complementar,
como o nome diz, é para complementar o leite
materno e não para substituí-lo.
A introdução dos alimentos complementares
deve ser lenta e gradual. O bebê tende a rejeitar as
primeiras ofertas do(s) alimento(s), pois tudo é
novo: a colher, a consistência e o sabor. No início, a
quantidade de alimentos que a criança ingere é
pequena e a mãe pode oferecer o peito após a
refeição com os alimentos complementares. 
Quando introduzir a alimentação
complementar, é importante que a criança receba
água nos intervalos das refeições. Mesmo
recebendo outros alimentos, a criança deve
continuar a mamar no peito até os 2 anos ou mais,
pois o leite materno continua alimentando a criança
e protegendo-a contra doenças.
Os alimentos complementares são
constituídos pela maioria dos alimentos básicos que
compõem a alimentação das famílias.
Complementa-se a oferta de leite materno com
alimentos que são mais comuns à região e ao hábito
alimentar da família.
A introdução dos alimentos complementares
deve ser feita com colher ou copo no caso da oferta
de líquidos. Se a criança está mamando no peito,
três refeições por dia com alimentos adequados são
suficientes para garantir uma boa nutrição e
crescimento, no primeiro ano de vida.
No segundo ano de vida, devem ser
acrescentados mais dois lanches, além das três
refeições. Se a criança não está mamando no peito,
deve receber cinco refeições por dia com alimentos
complementares a partir do sexto mês.
A partir do momento que a criança começa a
receber qualquer outro alimento, a absorção do
ferro do leite materno reduz significativamente: por
esse motivo a introdução de carnes e vísceras
(fígado, rim, coração, moela de frango, etc.), mesmo
em pequena quantidade, é muito importante. 
A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos
os mesmos alimentos preparados para a família,
desde que amassados, desfiados, picados ou
cortados em pedaços pequenos. Sopas e comidas
ralas/moles não fornecem energia suficiente para a
criança. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a
mesma pode atrapalhar a amamentação e é a
principal fonte de contaminação e transmissão de
doenças.
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BCG – Tuberculose: Deve ser aplicada em dose única
o mais precocemente possível. Não se recomenda
mais a revacinação de crianças que não apresentem
cicatriz no local da aplicação após 6 meses.
Comunicantes domiciliares de hanseníase,
independente da forma clínica, podem receber uma
segunda dose da vacina BCG. Em recém-nascidos
filhos de mãe que utilizaram imunossupressores na
gestação, ou com história familiar de
imunossupressão, a vacinação poderá ser adiada ou
contraindicada.
Hepatite B: O esquema básico de vacinação contra
a hepatite B é feito com 3 doses. A primeira dose
deve ser administrada nas primeiras 12 horas de
vida do recém-nascido. A segunda e a terceira
doses devem ser aplicadas, respectivamente, 30 e
180 dias após a primeira. Em prematuros ou em
recém-nascidos à termo de baixo peso (menor de 2
Kg), utilizar esquema de quatro doses (0, 1, 2 e 6
meses de vida). Nos recém-nascidos de mães
portadoras da hepatite B administrar a vacina e a
imunoglobulina humana contra hepatite B nas
primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após
o nascimento, em locais anatômicos diferentes. A
amamentação não traz riscos adicionais ao recém-
nascido que tenha recebido a primeira dose da
vacina e a HBIG.
DTP: A vacina tetravalente (DTP+Hib) protege
contra Difteria, Tétano, Pertussis (coqueluche) e
infecções graves pelo Haemophilus influenzae tipo
b (inclusive meningite). Os reforços, o primeiro aos
15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos (idade
máxima), são feitos com a DTP. O esquema é de 5
doses, aos 2, 4 e 6 meses com reforço aos 15
meses. Um segundo reforço deve ser aplicado entre
quatro e seis anos de idade e na adolescência, uma
dose entre14-15 anos. 
Hib: A vacina penta do PNI é uma vacina combinada
contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e
Haemophilus influenza tipo B (conjugada). A vacina
é recomendada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses
de idade.
VIP/VOP (poliomelite): as três primeiras doses, aos
2, 4 e 6 meses, devem ser feitas obrigatoriamente
com a vacina pólio inativada (VIP). A recomendação
para as doses subsequentes é que sejam feitas
preferencialmente também com a vacina inativada
(VIP). 
Pneumocócica conjugada: está indicada para todas
as crianças até 5 anos de idade. O PNI utiliza a
vacina pneumocócica conjugada 10-valente no
esquema de duas doses, administradas aos 2 e 4
meses, seguidas de um reforço aos 12 meses,
podendo ser aplicada até os 4 anos e 11 meses de
idade.
Meningocócica conjugada (meningo C):
recomenda-se o uso rotineiro das vacinas
meningocócicas conjugadas para lactentes maiores
de 2 meses de idade, crianças e adolescentes.
Calendario vacinal
MARC 02 Raiza Fraga
Meningocócica B recombinante: recomenda-se o
uso da vacina meningocócica B recombinante para
lactentes a partir de 2 meses de idade, crianças e
adolescentes.
Rotavírus: Existem duas vacinas licenciadas, a
monovalente e pentavalente. A vacina monovalente
incluída no PNI, indicada em duas doses, seguindo
os limites de faixa etária: primeira dose aos 2 meses
(limites de 1 mês e 15 dias até, no máximo, 3 meses
e 15 dias) e a segunda dose aos 4 meses (limites de
3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses e 29 dias).
Hepatite A: A vacina deve ser administrada em duas
doses, a partir dos 12 meses de idade. O PNI oferece
a vacina em dose única aos 15 meses de idade.
Influenza: Está indicada para todas as crianças e
adolescentes a partir dos 6 meses de idade. Existem
disponíveis duas vacinas influenza: tri e
quadrivalente, sendo que a segunda contempla uma
segunda variante da cepa B. Contraindicações:
Reações anafiláticas aos componentes da vacina,
Reações anafiláticas a proteínas do ovo.
SARAMPO, CAXUMBA E RUBÉOLA/SCR E SCRV –
VARICELA: É composta pela combinação de vírus
vivos e atenuados de sarampo caxumba, rubéola e
varicela. Aos 12 meses de idade: devem ser feitas,
na mesma visita, as primeiras doses das vacinas
tríplice viral (SCR) e varicela (V), em administrações
separadas, ou a vacina tetraviral (SCRV). Aos 15
meses de idade deverá ser feita uma segunda dose,
preferencialmente com a vacina SCRV, com intervalo
mínimo de três meses da última dose de varicela e
SCR ou SCRV.
Febre amarela: está indicada para residentes ou
viajantes para as áreas com recomendação da vacina
(pelo menos 10 dias antes da data da viagem).
Crianças acima de 9 meses. Nas áreas com
recomendação de vacina, face à situação
epidemiológica atual, de acordo com o PNI,
recomenda-se apenas uma dose da vacina na vida,
sem necessidade de reforços. No entanto, a
ocorrência de falhas vacinais primárias,
especialmente em crianças com idade inferior a dois
anos, faz com que a aplicação de uma segunda dose
seja desejável, em geral a partir dos 4 anos de idade.
Lactantes de bebês menores de 6 meses de idade,
quando vacinadas, devem ser orientadas para a
suspensão do aleitamento materno por 10 dias após
a vacinação. Aguardar idealmente 30 dias para
aplicar a vacina de febre amarela após a aplicação
da tríplice viral, devido à possível interferência na
resposta imune.
MARC 02 Raiza Fraga
MARC 02 Raiza Fraga
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DNPM: requer uma avaliação contínua para se
observar os atrasos e intervir precocemente. 
Recém-nascido: 
 Possui tônus flexor dos membros
(decorticação)
 Hipotonia de musculatura paravertebral 
 Movimentos reflexos (autonômicos) 
 Reflexo primitivos (reflexo da marcha,
reflexo de colocação das pernas, reflexo
tônico cervical assimétrico, reflexo de
sucção, reflexo da busca, reflexo de moro,
reflexo de preensão palmar e plantar). A
maioria some até os 6 meses 
O desenvolvimento DNPM tem uma sequência 
 Crânio → caudal; 
 Próximo → distal; 
 Aquisições mais simples → mais complexas
Os marcos do desenvolvimento são
orientações para os pais e médicos para conseguir
detectar desvios e atrasos no desenvolvimento e
atuar precocemente. Esses marcos podem variar de
acordo com o estímulo que a criança recebe. 
2 meses: segue objeto, sorri no contato social,
presta atenção nas vozes, já consegue levantar a
cabeça de bruços, faz barulhos (arrulhar). 
4 meses: sorri espontaneamente, ri alto,
começa a balbuciar, rola de barriga para cima e
sustenta a cabeça de bruços, já pega objetos com a
mão e leva a boca. 
6 meses: senta sem apoio ou com, traz
objetos a boca, transfere objeto de uma mão para
outra, faz preensão palmar, balbucia palavras com
sílabas “bababa, lalala”. 
9 meses: bate palma, começa a falar mamãe,
se coloca sentada, fica em pé, faz a pinça de
preensão com polegar, tem medo de estranhos. 
1 ano: caminha, entrega objetos a outra
pessoa, já brinca com brinquedos, possui relativa
independência. 
18 meses: sobe escadas, já consegue comer
sozinha, coloca o sapato, já corre firmemente,
constrói torre de cubos, formam frases, criam
brincadeiras. 
2 anos: corre sozinho, aumenta as
habilidades de 18 meses, já entende historinhas,
pede água, já ajuda se despir. 
CALENDÁRIO VACINAL 
A imunidade adquirida pode ser de forma
ativa e passiva, e é sempre específica contra um
agente etiológico. 
Ativa: 
 natural (exposição ao agente) 
 artificial (vacinação)
Passiva:
 natural (aleitamento materno e passagem
placentária)
 Imunoglobulinas
 BCG: intradérmica – previne contra as
formas graves da tuberculose 
 Rotavírus: oral (gotinha)
 Poliomelite VOP : oral (gotinha)
 Varicela : subcutânea 
 Febre amarela: subcutânea
 SCR : subcutânea
 Poliomelite VIP : intramuscular
 Hepatite B: 
 Pneumo10 valente:
 Meningo C: 
 BCG: