CICLO MENSTRUAL E ANTICONCEPÇÃO

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CICLO MENSTRUAL NORMAL
A fase folicular consiste no período em que o folículo dominante é selecionado e se desenvolve sob a ação do
FSH até se tornar um folículo maduro. Do 1o dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do ciclo. A
fase lútea compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. A duração dessa fase
normalmente é fixa e é de 14 dias. Consiste no período em que o folículo ovulatório se converte em corpo
lúteo e se estende até o aparecimento da menstruação. A duração do ciclo menstrual é determinada pela
variação na duração da fase folicular, ou seja, o tempo necessário para que o folículo se desenvolva e atinja
sua maturidade.
COMPONENTES FUNCIONAIS DO CICLO MENSTRUAL - EIXO
A alça longa descreve a influência exercida pela secreção ovariana sobre o hipotálamo. A retroação é
positiva quando os esteróides ovarianos estimulam a produção de GnRH. E é negativa quando a secreção
ovariana age no hipotálamo, inibindo a produção de GnRH. A alça curta descreve a influência exercida pelos
hormônios hipofisários sobre o hipotálamo. O GnRH é o único entre os hormônios de liberação porque
controla simultaneamente a secreção de dois hormônios (gonadotrofinas) pelas células gonadotróficas
basofílicas da adenohipófisis, que correspondem ao FSH e LH. A fase folicular se caracteriza por pulsos
frequentes de pequena amplitude de secreção de GnRH. Na fase folicular tardia, há um aumento da
frequência e na amplitude destes pulsos. Na fase lútea, há um aumento progressivo do intervalo entre os
pulsos, ou seja, há uma diminuição progressiva da frequência dos pulsos. A amplitude nessa fase é maior do
que na fase folicular, mas diminui progressivamente no transcorrer de
duas semanas.
A função menstrual normal precisa da secreção de GnRH em uma faixa
crítica de amplitude e frequência. A exposição contínua da hipófise ao
GnRH leva à dessensibilização hipofisária e à diminuição dos receptores
de GnRH na hipófise. Este é o princípio de ação dos análogos do GnRH.
As gonadotrofinas são sintetizadas de forma pulsátil pelos gonadotrofos e
são responsáveis pela estimulação da foliculogênese, ovulação e
regulação da produção dos hormônios esteróides pelos ovários. A
produção de prolactina é também pulsátil e é regulada pelo controle
inibitório tônico da dopamina secretada no hipotálamo. Portanto, estados
caracterizados pela diminuição da secreção de dopamina ou qualquer
distúrbio que interrompa a circulação porta-hipofisária resultarão em
aumento nos níveis de prolactina. Clinicamente níveis aumentados de prolactina associam-se a anovulação,
amenorréia e galactorréia. A neuro-hipófise é um prolongamento do hipotálamo, e é responsável pela
liberação de ocitocina e ADH. A ocitocina é liberada pelo estímulo da sucção mamária, além de promover a
contração uterina durante o parto e contração dos ductos lactíferos durante o reflexo de ejeção do leite. O
ADH é responsável pela regulação do volume sanguíneo circulante, pela pressão e osmolaridade plasmática.
É liberada e causa vasoconstrição arteriolar, conservação renal da água renal, diminuição da osmolaridade
sanguínea e aumento da pressão arterial. Os ovários são as gônadas femininas responsáveis pela produção
de esteróides sexuais e pelo desenvolvimento dos folículos imaturos até a sua fase final de amadurecimento.
O estradiol é conhecido por sua ação no desenvolvimento folicular e endometrial, além da produção de LH no
meio do ciclo. A progesterona é conhecida por sua ação na manutenção do arcabouço endometrial e pela
retroação negativa sobre a secreção hormonal hipotalâmica.
CICLO OVARIANO FASE FOLICULAR
O sinal para o recrutamento folicular inicia-se na fase lútea do ciclo precedente, com a diminuição da
progesterona, do estradiol e da inibina A. Como consequência, o retrocontrole negativo sobre o FSH é
liberado, e se observa um aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular. O FSH é o responsável pelo
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estímulo à atividade da aromatase, pela proliferação das células da granulosa, pelo crescimento do folículo e
pela produção de estrógenos. Um aumento dos níveis de androgênio pode superar a capacidade de
aromatização da granulosa, e levar ao desenvolvimento de um ambiente androgênico e à atresia folicular. O
sucesso do desenvolvimento folicular depende de sua capacidade de transformar seu microambiente
androgênico em um microambiente estrogênico.
A influência do estrógeno e do FSH promove um aumento na produção de líquido folicular que se acumula
nos espaços intercelulares da granulosa. O folículo antral, que possui a maior taxa de proliferação da
granulosa, contém concentrações de estrogênio mais elevadas e possui oócitos de melhor qualidade. A teoria
das duas células, duas gonadotrofinas afirma que, em resposta ao LH, as células da teca são estimuladas a
produzir androgênios a partir do colesterol, cuja entrada é mediada pelo LH. Como a granulosa não produz
androgênios, estes são transportados às células da granulosa e utilizados como substratos na produção de
estrona e estradiol, através da aromatização induzida pelo FSH.
A conversão em um folículo com microambiente estrogênico
seleciona este folículo e o destina a ovular. A retroação negativa do
estrogênio sobre o FSH serve para inibir o desenvolvimento de
todos, menos do folículo dominante. No estágio final do
desenvolvimento do folículo antral, o FSH induz o aparecimento de
receptores de LH também nas células da granulosa o que permite
que o folículo responda melhor ao pico de LH no meio do ciclo,
responsável pela ovulação. Um dia depois do pico de estradiol
acontece o início do pico de LH. Pela interação com seus receptores,
o LH promove a luteinização das células da granulosa do folículo
dominante, que resulta na produção de progesterona.
FASE OVULATÓRIA
O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo, o qual é
precedido por aumento acelerado do nível de estradiol. Sob a ação sinérgica das prostaglandinas E e F e do
LH acontece contração das células musculares da parede folicular, já enfraquecida, com extrusão do oócito,
ocorrendo dessa forma a ovulação. A rotura folicular se acompanha de eliminação do óvulo e do líquido
folicular para a cavidade peritoneal. Pode haver uma irritação local e, consequentemente, a dor abdominal
referida por algumas mulheres. O pico de LH faz o oócito reassumir a meiose, estimula a síntese de
prostaglandinas e luteiniza as células da granulosa que, por sua vez, sintetizam a progesterona.
FASE LÚTEA
A duração da fase lútea é normalmente fixa e é de 14 dias.
O aumento dos níveis de progesterona de forma aguda caracteriza este período do ciclo menstrual. O pico
máximo ocorre em torno do 8o dia após a ovulação, coincidentemente com os maiores níveis estrogênicos e
com a maior vascularização do endométrio. As células da granulosa começam a aumentar de tamanho e
assumem um aspecto caracteristicamente vacuolado, associado ao acúmulo de pigmento amarelo, a luteína.
A cada pulso de LH existe um aumento na concentração de progesterona. A progesterona atua tanto
centralmente quanto no interior do ovário, na supressão de novos crescimentos foliculares. Ao final da fase
lútea, a repressão do corpo lúteo leva a uma queda dos níveis circulantes de estradiol, progesterona e inibina
A. A inibina A, juntamente com o estradiol, controla a secreção de FSH na fase de transição lúteo-folicular.
Ela inibe a síntese e a liberação de FSH. A concentração desta inibina predomina na fase folicular. Ela
também a síntese e a liberação de FSH.
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CICLO UTERINO
As alterações morfológicas do endométrio definem o ciclo uterino e espelham a atividade do estradiol e da
progesterona. A porção cíclica do endométrio é denominada camada decídua funcional. Ela é composta por
duas camadas: uma localizada mais profundamente, camada esponjosa e outra camada mais superficial e
compacta, camada compacta. A camada funcional do endométrio correspondente a dois terços do
endométrio. A decíduabasal, terço inferior do endométrio, sofre pouca variação ao longo do ciclo menstrual e
é responsável pela regeneração do endométrio após a menstruação.
ENDOMÉTRIO PROLIFERATIVO
A fase proliferativa caracteriza-se por crescimento mitótico progressivo da camada funcional, no preparo para
a implantação do embrião em resposta a níveis circulantes crescentes de estrogênio. O estroma, durante todo
o período, é uma camada compacta densa, e raramente são observadas estruturas vasculares.
ENDOMÉTRIO SECRETOR
A fase secretora caracteriza-se pela atuação da progesterona produzida pelo corpo lúteo em contraposição à
ação estrogênica. Ocorre diminuição do número de receptores estrogênicos endometriais com redução tanto
na mitoses como na síntese de DNA. O estroma permanece inalterado até o 7o dia após a ovulação, quando
se inicia edema progressivo do tecido. Nessa fase, o endométrio tem seu crescimento restrito e as glândulas
se encontram tortuosas com colabamento dos vasos espiralados.
ENDOMÉTRIO MENSTRUAL
O endométrio menstrual se caracteriza por uma sequência de eventos que ocorre devido ao término da vida
funcional do corpo lúteo, o que ocasiona a redução da produção de estrogênio e progesterona. A diminuição
dos níveis desses hormônios leva a reações vasomotoras, perda decidual e a menstruação. A falta de
esteróides sexuais acarreta espasmos vasculares da artéria espiral que levam à isquemia endometrial e à
perda de tecido. A concentração de receptores de estrogênio é alta na fase proliferativa e diminui após a
ovulação, o que reflete a ação supressiva de progesterona sobre estes receptores.
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EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS
O muco cervical apresenta, sob o efeito do estrogênio, filância (mais elástico) e cristalização. Na fase
imediata pós-menstrual, quando os níveis de estrogênio estão baixos, e no período pós-ovulatório, já sob
influência de progesterona, o muco cervical apresenta-se espesso, viscoso e em menor quantidade.
Na vagina, a segunda metade do ciclo é caracterizada pela presença de células basófilas dispostas em
grupos e que evidenciam dobras em suas bordas. É dito “sujo”, com grande número de leucócitos. Nas
mamas no período pré-menstrual, há um aumento do volume mamário, que resulta do aumento dos níveis de
estrogênio e progesterona. O aumento de volume deriva de um incremento da circulação local, de um edema
interlobular e da proliferação ducto-acinar.
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
A eficácia de um método contraceptivo é aferida pelo número de gestações em 100 mulheres utilizando o
método em um ano, conhecido como ÍNDICE DE PEARL.
Este é o principal avaliador da eficácia dos métodos contraceptivos.
Quanto menor o IP maior é a eficácia de um método contraceptivo.
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CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE
Como regra geral, gravidez é contraindicação para o início de qualquer método, exceto os de barreira e
comportamentais, o que torna fundamental a exclusão de gravidez antes do seu início.
Critérios de elegibilidade:
● Categoria 1 – não contraindicam
Mulheres acima de 20 anos
Tumores ovarianos
Dismenorreia grave
Gravidez ectópica.
● Categoria 2 – pode ser usado, vantagens superam as desvantagens
Adolescentes
Nuliparidade
Sangramento menstrual abundante sem anemia
● Categoria 3 - não recomendado
Alto-risco para DST
Sangramento menstrual abundante com sinais de anemia
● Categoria 4 – nunca usar
Neoplasias malignas do colo e corpo
Câncer de mama
Gravidez
DIPA, cervicite
Métodos oferecidos pelo SUS:
- Dispositivo Intrauterino de cobre (DIU de cobre)
- Camisinha masculina e feminina
- Anticoncepcional injetável (inibe por 1 mês ou até 3 meses e contém progesterona e estrógeno)
- Anticoncepcional em pílula (progesterona e estrógeno)
- Minipílula (apenas de progesterona)
- Diafragma
- Pílula de emergência ou pílula do dia seguinte
- Fazer vasectomia e laqueadura, se o homem e ou a mulher tiver mais de 25 anos ou dois filhos
1) Tabelinha- método ogino-knaus : Método natural que consiste em evitar relações sexuais durante o
período fértil, isto é, o período do mês em que ocorre a ovulação. Para evitar gravidez, o período pode ser
calculado com o uso da tabelinha, considerando que o ciclo menstrual começa no primeiro dia da
menstruação e termina no último dia antes da próxima menstruação. No caso de ciclo de 28 dias,
contando-se 10 dias a partir do início da menstruação (por exemplo, dia 2), e 10 dias para trás do dia da
próxima menstruação (dia 29), é delimitado o período fértil. * ÍNDICE DE FALHA: entre 14 – 47%
● Subtrai-se 18 do ciclo mais curto: 26 – 18 = 8 ⇒ Início do período fértil.
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● Subtrai-se 11 do ciclo mais longo: 32 – 11 = 21 ⇒ Término do período fértil.
● O casal deve abster-se de relações sexuais entre o 8o dia e o 21o dia do ciclo menstrual.
2) Método de Billings ou da ovulação
À medida que a ovulação se aproxima, o muco vai-se tornando elástico, filante, comparável à clara de ovo.
Após a ovulação, o muco volta a ficar espesso, turvo e perde a distensibilidade.
As principais causas do insucesso são:
• Ausência de abstenção na fase fértil.
• Fluxo tardio de muco.
• Ápice do muco muito precoce.
• Ausência de percepção da presença de muco.
• Avaliação precária do muco devido à leucorreia ou sêmen.
3)Coito interrompido
- Consiste na retirada do pênis da vagina, antes da ejaculação.
- Não é um método recomendado, pois leva a um ato sexual incompleto e à ansiedade no casal. O índice de
falha é alto pois muitos homens não conseguem controlar o momento da ejaculação e, além disso, o líquido
seminal eliminado antes da ejaculação também contém espermatozoides.
- Esse método também pode gerar ejaculação precoce e disfunção erétil.
- Índice de falha: 4 a 27%.
4) Camisinha, condom ou preservativo: Capa de borracha fina usada pelo homem, que impede o sêmen de
entrar no útero feminino. Há também o preservativo feminino que é uma bolsa, com forma de tubo, fina e
resistente, que é colocada dentro da vagina, com finalidade contraceptiva. Além de método anticoncepcional
bastante seguro (se utilizado corretamente), apresenta barreira contra doenças sexualmente transmissíveis. *
ÍNDICE DE FALHA: 3 a 12%
5) Diafragma: O diafragma é uma membrana de silicone, em forma de cúpula, portanto, côncavo-convexa,
circundada por um anel flexível. Sua inserção deve ser feita de tal modo que cubra completamente a cérvice
e a parede vaginal anterior. É recomendável que o diafragma seja usado em associação a um creme ou
geleia espermicida, para aumentar a eficácia contraceptiva. O diafragma deve permanecer na vagina após a
última relação mantida, por pelo menos seis horas que é o tempo que os espermatozóides podem sobreviver
dentro da vagina., e não deve permanecer por mais de 24 horas. * ÍNDICE DE FALHA: 3 a 18%
6) Diu (dispositivo intra-utrino): O dispositivo intrauterino (DIU) é um método anticoncepcional constituído
por um aparelho pequeno e flexível que é colocado dentro do útero, a sua ação consiste em provocar uma
reação a nível da mucosa uterina, o endométrio, impedindo a implantação do óvulo fecundado. Basicamente,
há dois tipos de DIU: os que contêm cobre e os com hormônio – progesterona ou levonorgestrel (LNG).
Os dispositivos provocam uma reação inflamatória no endométrio, com alterações histológicas e bioquímicas
importantes (aumento de citocinas citotóxicas), que interferem na fisiologia normal da espermomigração,
fertilização do óvulo e implantação do blastocisto. Os íons de cobre interferem na vitalidade e na motilidade
espermática, prejudicando-as, e também diminui a sobrevida do óvulo no trato genital. O cobre é responsável
por um aumento da produção de prostaglandinas e inibição de enzimas endometriais. Estas mudanças
afetam adversamente o transporte de esperma de modo que raramente ocorre a fertilização
A colocação, que é simples e rápida, deve ser feita apenas pelo médico.
É um método reversível bastante eficaz, entretanto, algumas mulheres não se adaptam ao DIU. Os efeitos
colaterais mais frequentes são cólicas e menstruações muito abundantes e prolongadas.
Consiste em artefatos de polietilenoque podem ser medicados com cobre ou progesterona. Age estimulando
uma reação inflamatória importante no útero pela presença de corpo estranho.
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DIU de cobre
- Feito de plástico com filamento de cobre enrolado em sua haste vertical
- Índice de Pearl é de 0,8%.
- A presença de um corpo estranho de cobre na cavidade endometrial causa mudanças bioquímicas e
morfológicas, além de produzir modificações no muco.
- Ocorre aumento da produção de prostaglandinas e inibição de enzimas endometriais e tem efeito direto na
motilidade espermática.
- A ovulação não é afetada.
- Período: 10 anos.
Mecanismo de ação:
O principal mecanismo de ação do DIU-Cu situa-se no desencadeamento pelos sais de cobre e polietileno da
reação de corpo estranho pelo endométrio. A liberação de uma pequena quantidade de metal estimula a
produção de prostaglandinas e citocinas no útero. Como resultado, forma-se uma “espuma” biológica na
cavidade uterina, que, por sua vez, possui efeito tóxico sobre espermatozoides e óvulos, alterando a
viabilidade, transporte e capacidade de fertilização deles, além de dificultar a implantação por meio de uma
reação inflamatória crônica endometrial. A presença de cobre no muco cervical também atua na diminuição
da motilidade e viabilidade dos gametas masculinos. A inibição da ovulação não está presente nesse método.
Além dos efeitos pré-fertilização, pode-se observar retardo ou aceleração no transporte dos embriões, dano a
eles e diminuição da implantação
Mirena (DIU de progesterona)
- É um dispositivo em forma de T contendo um reservatório de 52 mg de levonorgestrel (progesterona
sintética).
- Apresenta taxa inicial de liberação de 20 mcg/24 horas
- Índice de Pearl é de 0,1% no primeiro ano.
- Período: 5 anos.
- Torna o muco cervical espesso e hostil a penetração do espermatozoide.
- Devido aos níveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, causa supressão dos receptores de
estradiol, no endométrio, atrofia endometrial e inibição da passagem do espermatozóide através da cavidade
uterina.
7) Espermicidas: Geléias, cremes, comprimidos ou óvulos que, quando aplicados na vagina, destroem os
espermatozóides e evitam a gravidez. Deve ser colocado profundamente na vagina, cerca de 10 a 15 minutos
antes da relação sexual.
* ÍNDICE DE FALHA: 8 a 42%. São mais eficazes quando utilizados junto com camisinha ou diafragma.
8) Pílula anticoncepcional:
A anticoncepção hormonal é a utilização de drogas, classificadas como hormônios, em dose e modo
adequados para impedir a ocorrência de uma gravidez não desejada ou não programada, sem qualquer
restrição às relações sexuais. Os hormônios usados para anticoncepção são os esteróides sexuais sintéticos:
estrógenos e progestágenos.
Os contraceptivos orais combinados (COC) exercem a sua ação contraceptiva por meio de uma influência no
eixo neuroendócrino, alterando o mecanismo de estimulação ovariana pelas gonadotrofinas e pela
interferência direta sobre os mecanismos de feedback. Assim, promovem um bloqueio gonadotrófico
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especialmente do pico de LH e, com isso, impedem que ocorra a ovulação. Por esta razão são chamados de
anovulatórios.
Salvo esta razão, atuam por meio do progestágeno sobre:
1. o muco cervical, tornando-o impenetrável pelo espermatozóide;
2. no endométrio, tornando-o hipotrófico, sem condição de sofrer a implantação do embrião.
* ÍNDICE DE FALHA: 0,1 a 3%
9) Anticoncepcionais injetáveis: Os progestógenos injetáveis, além de anovulatórios, aumentam a
viscosidade do muco cervical, tornam o endométrio menos propício à implantação do ovo e alteram a
motilidade tubária.
* MODO DE USAR: anticoncepcional injetável mensal é aplicado via intramuscular profunda, uma vez ao
mês, entre o 7º e o 10º dia do ciclo menstrual. * ÍNDICE DE FALHA: 0,3 a 0,4%
* OBSERVAÇÃO: o método requer supervisão mínima e tem efeito prolongado, sendo recomendável para
pessoas com deficiência mental. Entretanto, para a sua escolha, deve ser avaliada a ausência de
contra-indicações, como câncer, cardiopatias, doenças do fígado. Devem ser também levadas em conta as
desvantagens do método, principalmente a irregularidade menstrual, aumento de peso e certa demora para
retornar a fertilidade.
10) Implantes subdérmicos: Norplant: Implantes subcutâneos de tubinhos ou cápsulas de plástico especial
(silástico), contendo hormônio anticoncepcional. O implante, feito na parte interna do braço ou antebraço, vai
liberando o hormônio lentamente. A colocação é feita durante a menstruação, com agulha especial e
anestesia local. O Norplant dura cinco anos. * ÍNDICE DE FALHA: 1%
11) Anticoncepcional de emergência – pílula do dia seguinte: Esse método deve ser usado em uma
situação inesperada. É indicado para a mulher que manteve uma relação sexual não planejada, sem uso de
anticoncepcional e em casos de estupro. É também indicado em situações de rompimento de camisinha ou
quando o diafragma é removido antes de seis horas após uma relação sexual, ou após esquecimento de uma
ou mais pílulas anticoncepcionais no início ou no fim da cartela. Consiste no uso de altas doses de pílulas
anticoncepcionais orais (contendo estrogênio + progestogênio) que interrompem o ciclo reprodutivo da
mulher, evitando assim uma gravidez indesejada. Dependendo da etapa do ciclo na qual as pílulas foram
tomadas, elas podem impedir ou retardar a liberação do óvulo pelo ovário. Algumas usuárias têm efeitos
colaterais, tais como náuseas e vômitos ou distúrbios do ciclo menstrual. Efeitos colaterais sérios são muito
raros. Pode ser usada por mulheres de qualquer idade, com ou sem filhos.
* MODO DE USAR: Uso em até 72 horas após a relação sexual.
* ÍNDICE DE FALHA: Baixo, quando ingerida no período indicado.
MÉTODOS IRREVERSÍVEIS (DEFINITIVOS)
1) Ligação de trompas (laqueadura): É um método cirúrgico em que as trompas de Falópio são amarradas
e seccionadas, impedindo que os óvulos alcancem o útero e sejam fecundados pelos espermatozóides. Outra
técnica em desenvolvimento consiste na oclusão tubária pela colocação do agrafo ou anel (técnica do ring)
em cada trompa, oferecendo a chance de reversibilidade em 30% dos casos.
* OBSERVAÇÃO: exige cirurgia; impróprio para mulheres que podem querer ter filhos no futuro.
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