Doenças Oportunistas em Imunocomprometidos

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Infecções em Pacientes 
Imunossuprimidos 
Refere-se a aula 1 parte 2 de DIP 8º Período 
Causas de Imunossupressão: 
HIV/AIDS, Transplante de Medula Óssea, Neoplasia sob QTX/RTX, Imunodeficiências primárias e 
doenças autoimunes, Imunodeficiências adquiridas (asplenia, corticoterapia de longa duração). 
Agentes Infecciosos: 
De acordo com o tipo de imunossupressão, temos diferentes microrganismos oportunistas mais 
susceptíveis (Ex: Quem tem neutropenia tem 2x mais chance de ter bactéria gram-negativa do 
que alguém que passou por transplante de medula óssea e também está imunossuprimido). 
Principais microrganismos oportunistas: bactérias gram-positivas e gram-negativas, Micobactérias 
e Listeria, citomegalovirus e herpes, Candida, Aspergillus. 
Existem 3 tipos de bactérias, as que não causam danos (até ajudam), aquelas que causam danos 
e aquelas que não fazem nada, mas se a imunidade estiver baixa podem gerar danos. 
A depender da quantidade de linfócitos T CD4+, também há predileção por algumas infecções 
oportunistas, ou seja, de acordo com que o CD4+ vai reduzindo, vai alterando as possibilidades de 
infecções. Veja a imagem: 
 
 Tipagem linfocitária avalia o grau de imunossupressão 
 
 
Maior risco para infecções oportunistas: 
 Alto risco: pessoas com neoplasias hematológicas, HIV (com CD4+ muito baixo), Transplante 
de medula óssea, esplenectomizados e pessoas com certas alterações genéticas. 
 Risco intermediário: pessoas com certos tumores sólidos, HIV, transplante de órgão sólido 
 Baixo risco: Usuários de corticoterapia crônica, diabéticos, doenças do colágeno 
- Na quimioterapia pode gerar a mucosite, podendo gerar danos à parede intestinal. Com isso, 
facilita a possibilidade de bacteremia, infecção em cateter e infiltração pulmonar gerando 
também a neutropenia que é um marcador de potencial de alto risco de ter infecção. 
Algumas Infecções Oportunistas: 
 Pneumonias (pneumocistose, aspergilose), infecções por citomegalovírus, histoplasmose 
disseminada, infecção disseminada por micobactérias não tuberculosas, estrongiloidíase 
disseminada, infecções relacionadas ao cateter venoso central, infecções de pele e partes 
moles, histoplasmose, candidíase, etc. 
Obs: Quando chegar paciente hipoxêmico, candidíase oral, entre outros, realizar sorologia para 
HIV para analisar possível doença oportunista. 
PNEUMOCISTOSE: 
É uma pneumonia por Pneumocystis carinii (jirovecii)- fungo, sendo uma doença oportunista 
prevalente em indivíduos imunossuprimidos, principalmente quando a contagem de CD4+ está 
inferior a 200 cels/mm3. 
Seus sintomas incluem sintomatologia típica de pneumonia intersticial com febre, calafrios, tosse 
seca, dispneia e dor torácica 
Na radiografia podemos notar infiltrado intersticial bilateral 
Seu tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprim (inicialmente IV, dose de 15mg/kg/dia). Se 
paciente tiver hipoxemia (pO2 <70mmHg com FiO2>35-40%) fazemos corticoide (o IV é a 
metilprednisolona) em dose anti-inflamatória. 
ASPERGILOSE: 
Os fatores de risco para desenvolver a aspergilose que é uma doença oportunista são: 
neutropenia prolongada, transplantados (Ex: transplante de medula óssea), redução da 
imunidade por corticoterapia prolongada, neoplasias hematológicas, quimioterapia, HIV, etc. 
É causada por infecção pelo fungo (principalmente) Aspergillus fumigatus encontrado na 
natureza e que é aspirado (devido conídios). Pode gerar 3 formas, a alérgica, a saprofítica e a 
invasiva. 
Na radiografia podemos notar nódulos com halo (cavitação) em vidro fosco 
O grande problema é identificar a doença em pacientes não-neutropênicos, pois neles há 
ausência de achados radiológicos típicos e podemos não ter alguns recursos como rotina de 
diagnóstico molecular e biópsia e rotina de necropsia (não tem no Brasil). 
Os exames para diagnóstico são difíceis de serem feitos, então geralmente o tratamento é 
empírico, mas o padrão-ouro seria: histopatologia ou cultura para Aspergillus ou biópsia pulmonar. 
Seu tratamento de 1ª linha é com Voriconazol, mas como é muito caro utilizamos os de 2ºª linha 
como Anfotericina B. 
 
INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS: 
Citomegalovírus pertence à família Herpesviridae e uma vez infectado, não há cura. Geralmente 
fica em estágio de latência, mas em imunossuprimidos pode gerar consequências graves. 
Pode gerar uma gama de comprometimentos, podendo em imunossuprimidos gerar por exemplo 
síndrome viral, colite, coriorretinite e pneumonia. 
Na síndrome viral apresenta febre, leucopenia, trombocitopenia e enzimas hepáticas elevadas 
Na colite pode gerar diarreia aquosa ou sanguinolenta, ulcerações de mucosa, pólipos e vasculite 
(podendo até gerar perfuração e peritonite). 
A coriorretinite é muito rara em transplantadas e geralmente só vemos em livros 
Agora, a pneumonia por citomegalovírus é a causa mais comum de pneumonia viral em 
imunocomprometidos e apresenta alta mortalidade. Na tomografia podemos notar áreas mistas 
bilaterais de opacidade em vidro fosco, pequenos nódulos centrolobulares mal definidos e 
consolidação especialmente em lobos inferiores, podendo tbm ter espessamento de septos 
interlobulares e derrame pleural associados, mas os achados da TC geralmente são inespecíficos 
e precisam de correlação clínica. Seu diagnóstico é pela detecção de antígeno de 
citomegalovírus fagocitado por neutrófilos em sangue periférico, sendo altamente específico e 
histologia. 
HISTOPLASMOSE DISSEMINADA: 
Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum (LEMBRAR DOS MORCEGOS E AVES), que pode ser 
assintomática, mas em imunocomprometidos pode gerar: febre, fadiga, perda de peso, sintomas 
respiratórios, linfoadenopatia, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas e bucais, anemia, 
leucopenia, trombocitopenia e aumento de enzimas hepáticas e de bilirrubinas. Geralmente é 
confundida com sepse bacteriana e pode gerar choque, insuficiência hepática, renal e 
respiratória e coagulopatia. Seu diagnóstico inclui citologia, histopatologia, pesquisa do antígeno 
em soro, LCR, urina, etc, cultura e PCR. 
CANDIDÍASE INVASIVA: 
É causada por Candida spp. Seus principais fatores de risco incluem a colonização de pele e 
mucosas, alterações de barreiras do hospedeiro (cirurgias, feridas, queimaduras e cateteres sejam 
venosos, arteriais ou vesicais) e alteração da flora bacteriana normal (possivelmente por 
antibioticoterapia). Também podemos destacar os fatores como: idade, neoplasias, uso de drogas 
imunossupressoras, em nutrição parenteral, em hemodiálise, em tempo de UTI >7 dias. Diagnóstico 
depende de hemoculturas. 
Biomarcadores: Ag mannan (específico para Candida sp; beta D-glucan (inespecífico para 
fungos); Ac anti-mannan, PCR DNA Candida. (soma dá melhor resultado) 
Terapia Antifúngica: 
Podemos utilizar: Anfotericina B (convencional), Anfotericina lipossomal, fluconazol, Voriconazol, 
posaconazol e equinocandinas. Geralmente temos para utilizar só a Anfotericina B e fluconazol. 
Azoles são Fluconazol e Voriconazol. 
 
Veja o fluxograma abaixo: 
 
MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS (MNT): 
Ocorre quase exclusivamente em imunocomprometidos, sendo o complexo Mycobacterium 
avium o mais comum. Suas manifestações clínicas incluem febre, perda de peso, diarreia, 
linfoadenopatia generalizada, lesões osteolíticas, lesões cutâneas disseminadas e 
hepatoesplenomegalia (ela é disseminada). Na TC pode apresentar consolidação, nódulo 
pulmonar, cavitação, arvore em brotamento. 
Seu diagnóstico é pelo isolamento das MNT do sangue, MO, linfonodos, fígado, pulmão, etc ou 
fluidos infectados, biópsias, cultura e PCR. 
Seu tratamento é por claritromicina/azitromicina venosa ou outras drogas como TMP-SMZ, 
quinolonas, etc. Sua duração varia devido ao local, extensão e condição clínica (3 Meses ou mais) 
ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA: 
É causada por Strongyloides stercoralis. Sua sintomatologia em imunocomprometidos é: tosse, 
hemoptise,dispneia, dor abdominal, diarreia, náuseas, vômitos, cefaleia, convulsão, endocardite, 
lesões cutâneas, etc. Seu diagnóstico é por exame microscópico direto (pesquisa das larvas em 
fezes, escarro ou lavado broncoalveolar, liquido pleural, urina, etc) e biopsia (larvas). Seu 
tratamento inclui a ivermectina (de escolha, 200 microgramas/kg em dose única). 
Paciente Neutropênico Febril: 
Neutropenia: contagem de neutrófilos <500 cels/mm3 ou valores entre 500-1000 cels/mm3 com 
expectativa de redução nas próximas 24 horas. A neutropenia profunda é quando neutrófilos 
estão <100 cels/mm3 (gravidade). 
Etiologia: Bactérias (bacteremia), fungos, etc. A infecção é identificada em 25% dos casos. 
Manifestações clínicas: febre, infecção de pele e partes moles, ITU sem piúria, etc. 
A radiografia de tórax é desaconselhada e a TC de tórax pode ser solicitada se sintomatologia 
respiratória e dos seios paranasais caso congestão nasal ou sintomas de sinusite. 
Para identificar a etiologia, no diagnóstico devemos solicitar a hemocultura (no mínimo duas) não 
necessitando de intervalo entre as amostras. 
O tratamento inclui antibioticoterapia empírica imediatamente após surgimento da febre 
(geralmente continua empírica, devido demora do exame e dificuldade em poder realiza-lo no 
Brasil). Usa-se: monoterapia com betalactâmico anti-pseudomonas, podendo usar tbm 
vancomicina (mas não recomendada inicialmente a não ser em casos graves. 
Quando modificar o esquema antibiótico? Quando paciente permanecer com instabilidade 
hemodinâmica após doses iniciais. Após 4-7 dias sem foco identificado posso pensar em fungo, 
então faço terapia empírica para Aspergillus. Não usar fluconazol, usar Anfotericina B. Se fizer 
pneumonia não tem infiltração pq não tem neutrófilo.