2 - Marco conceitual e metodológico dos fatores humanos [Unidade 2]

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Marco conceitual e metodológico dos fatores humanos 
 
Segurança operacional na atividade aérea é a situação em que o risco de lesões 
de pessoas ou danos materiais se mantêm em um nível aceitável ou abaixo, por 
meio de um ciclo de gerenciamento de perigos e riscos. Isto significa que, neste 
ambiente, não existe a possibilidade de operação 100% segura ou livre de falhas 
humanas. Desta forma, estudar os fatores de risco envolvidos no nosso ambiente 
de trabalho é fundamental para prevenção de ocorrências indesejadas. 
 
Afinal, conceitualmente, o que são fatores humanos? 
 
De forma geral, fator humano é definido como uma propriedade física ou 
cognitiva de um indivíduo ou um comportamento sociocultural capaz de 
influenciar o resultado da atividade do homem em um sistema técnico em um 
determinado ambiente. 
 
MODELOS DE ANÁLISE DOS FATORES HUMANOS 
No intuito de compreender os processos que resultam em um acidente 
aeronáutico, a ICAO (2013) recomendou a utilização de dois modelos para 
análises de fatores humanos na aviação, sendo eles o Modelo SHELL e o 
modelo do queijo suíço. 
Na década de 1970, o Modelo SHELL foi desenvolvido pelo cientista Edwards 
(1972) e modificado pelo cientista Hawkins (1975), um acrônimo que significa: 
 
S – Software: suporte logístico ou procedimentos; 
H – Hardware: máquina; 
E – Enviroment: ambiente; 
L – Liveware: elemento humano; 
 
 
Figura 2. Modelo SHELL. Fonte: HAWKINS, 1975. (Adaptado). 
O desenho do Modelo SHELL posiciona o L como o elemento central do sistema, 
e as interfaces S; H; E são diretamente vinculadas a ele, representando que 
estes demais elementos devem se moldar em relação ao elemento humano. E 
para que se possa evitar os erros humanos, os blocos devem estar perfeitamente 
alinhados e encaixados entre si. 
A sua análise se inicia a partir do elemento central, considerando necessidades 
físicas, ambientais, quantidade e características de estímulos, capacidade de 
percepção, processamento da informação, processo decisório e ações 
desejadas. 
 
Em seguida, se analisa cada interface entre uma dupla de elementos, sendo 
elas: 
 
(L – H) Elemento humano-máquina 
Esta interface está relacionada com os ajustes que facilitam o processo de 
trabalho em conjunto entre a máquina e o homem. Como os botões ou alavancas 
na cabine de comando, que podem predispor a erros caso estejam localizadas 
inadequadamente. 
 
De acordo com a ICAO (2013), esta interface propicia muitos erros, devido à 
característica natural de adaptação do homem, a qual o leva a se acomodar com 
as deficiências do equipamento, o que se constitui como um perigo em potencial. 
 
(L – S) Elemento humano-software 
Esta interface envolve o ser humano e sua relação com os aspectos não físicos 
do sistema, como procedimentos ou manuais mal escritos, situações 
problemáticas, informações dúbias, mapas de interpretação confusa ou 
simbologia pouco clara. 
 
(H – E) Elemento humano-ambiente 
Esta interface representa a adaptação e a tolerância do ser humano no ambiente 
aeronáutico, desde medidas com relação a trajes, sistema de pressurização ou 
ar condicionado, como também referente ao conceito de ambiente de trabalho 
considerando seus aspectos organizacionais. 
 
(L – L) Elemento humano-humano 
Esta interface avalia as relações interpessoais na equipe de trabalho, 
considerando aspectos como comunicação, liderança, cooperação, 
personalidade e culturas de grupos de trabalho. 
 
Outro modelo importante é conhecido como modelo do queijo suíço, uma teoria 
sobre a origem do erro humano proposta por James Reason (2003), 
descrevendo os quatro níveis da falha humana, onde cada um influencia o 
seguinte. 
 
Através de uma retrospectiva a partir da ocorrência de um acidente, o primeiro 
nível descrito por Reason, considerado como uma falha ativa, identifica os atos 
inseguros dos operadores que tiveram relação com o acidente, enquanto os 
outros três são considerados falhas latentes, que fazem parte da sequência 
causal de acontecimentos. Assim, o acidente é causado por múltiplos fatores 
contribuintes que se alinham através de uma cadeia de eventos, permitindo uma 
“trajetória oportuna”. 
 
 
Figura 3. Modelo do queijo suíço. Fonte: REASON, 2003. 
 
CONTEXTUALIZANDO 
Falhas ativas ou fatos inseguros com efeito imediato são geralmente cometidos 
por operadores em contato direto com o sistema, sendo eles pilotos, 
controladores, mecânicos de manutenção etc. 
 
Falhas latentes são elementos residentes no sistema que permitem erros ativos 
ou inviabilizam barreiras defensivas. Estão ligadas a decisões equivocadas ou 
falhar cometidas por profissionais afastados da linha de frente como 
engenheiros, fabricantes ou gerentes das organizações. 
 
Barreiras defensivas são medidas de prevenção ou proteção inseridas no 
processo de trabalho para evitar as falhas ou minimizar suas consequências. 
 
O modelo gráfico escolhido por Reason apresenta o desenho de um queijo suíço, 
que representa o alinhamento de condições que culminam em um evento 
adverso ou acidente, que é denominado pelo autor como “trajetória de 
oportunidade”. 
 
Em outras palavras, as falhas ativas ocasionam acidentes quando alinhadas aos 
“buracos” nas camadas de defesa. As falhas latentes são janelas alinhadas, 
presentes nas defesas. E as barreiras são elementos de proteção e de bloqueio 
das trajetórias de oportunidades dos acidentes. 
 
Reason (2003) também ressalta que as falhas humanas representam a maior 
ameaça aos sistemas complexos, pois é imprevisível e impossível de realizar um 
controle efetivo.