Sintomas psicóticos

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Problemas mentais e do comportamento 
 
1 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
P03 - “Meu companheiro está deprimido”
 
Objetivos 
Compreender a depressão e a ideação 
suicida (sintomas psicóticos). 
• Conceito; 
• Epidemiologia; 
• Etiologia – Síndromes depressivas; 
• Fisiopatologia; 
• Quadro clínico – Inicial e evolução 
(riscos associados); 
• Diagnóstico; 
• Diagnóstico diferencial; 
• Exames complementares (ECG, 
hemograma completo, T3, T4L, TSH, 
TGO, TGP e GAMA – GT); 
• Tratamento medicamentoso e não-
medicamentoso (CAPS). 
Conceituar o CAPS; 
 
A DEPRESSÃO faz parte dos transtornos do 
humor, que são caracterizados pelas 
alterações patológicas do humor, 
cognitivas e psicomotoras. São doenças 
fásicas que evoluem em episódios únicos 
ou repetidos e podem ter início súbito e 
remitir espontaneamente ou apresentar 
curso crônico ao longo da vida com 
sintomas de intensidade leve a grave ou 
incapacitantes. 
Eles são classificados em 2 grandes grupos, 
o transtorno do humor (ou afetivo) bipolar 
(TAB) e os transtornos depressivos. Além 
disso, tem uma diferença entre TAB tipo I, 
exige-se a presença de pelo menos 1 
episódio de mania durante a vida, e o TAB 
tipo II cursa exclusivamente com 
hipomanias. 
A condição é diferente das flutuações usuais 
de humor e das respostas emocionais de 
curta duração aos desafios da vida 
cotidiana. Especialmente quando de longa 
duração e com intensidade moderada ou 
grave, a depressão pode se tornar uma 
crítica condição de saúde. 
 
Epidemiologia 
A depressão é um transtorno mental 
frequente. Em todo o mundo, estima-se que 
mais de 300 milhões de pessoas, de todas 
as idades, sofram com esse transtorno. 
É a principal causa de incapacidade em todo 
o mundo e contribui de forma importante 
para a carga global de doenças. 
Ela pode causar à pessoa afetada um grande 
sofrimento e disfunção no trabalho, na 
escola ou no meio familiar, podendo levar 
ao suicídio. 
De acordo com a OMS, cerca de 5,8% da 
população brasileira sofrem de depressão – 
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um total de 11,5 milhões de casos. O índice 
é o maior na América Latina e o segundo 
maior nas Américas, atrás apenas dos 
Estados Unidos. 
 
Etiologia 
Existem múltiplos fatores etiológicos, 
resultantes da combinação de fatores 
ambientais (dieta, álcool, ritmos biológicos), 
individuais relacionados à personalidade 
e dos relacionamentos pessoais, que 
desencadeiam a doença em indivíduos 
biologicamente vulneráveis. 
São resultado de vários processos 
psicológicos, ambientais, genéticos e 
biológicos. 
O sistema límbico representa a região de 
convergência desses fatores, produzindo 
desequilíbrio das aminas biogênicas, 
especialmente a noradrenalina, a 
serotonina e, em segundo plano, a 
dopamina, e dos sistemas de mensageiros 
secundários (p. ex., adenil ciclase) e 
peptídeos neuroativos. 
Além disso, ocorre desregulagem dos eixos 
endócrinos, hipotálamo-adrenal, 
tireoidiano e ligado ao hormônio do 
crescimento, anormalidades do sono, 
desajuste dos ritmos circadianos, 
anormalidades do sistema imunológico e 
alterações da morfofisiologia cerebral. 
 
Síndromes depressivas 
O termo depressão é utilizado para 
caracterizar tanto um estado afetivo normal 
quanto um sintoma, uma síndrome ou uma 
(ou várias) doença(s). 
A depressão como sintoma pode surgir em 
outras condições médicas e mentais, em 
resposta a situações estressantes ou a 
circunstâncias sociais, psicológicas ou 
econômicas adversas. 
Todavia, a síndrome depressiva pode 
ocorrer em outras doenças, psiquiátricas 
ou não, e em decorrência do uso de vários 
medicamentos e substâncias de abuso, 
como álcool e drogas. 
Do ponto de vista psicopatológico, as 
síndromes depressivas têm como elementos 
mais salientes o humor triste e, na esfera 
volitiva, o desânimo, mais ou menos 
marcantes. Tal tristeza e desânimo são, na 
depressão, desproporcionalmente mais 
intensos e duradouros do que nas 
respostas normais de tristeza que ocorrem ao 
longo da vida. 
Também podem estar presentes, em formas 
graves de depressão, sintomas psicóticos 
(delírios e/ou alucinações), marcante 
alteração psicomotora (geralmente 
lentificação ou estupor), assim como 
fenômenos biológicos (neuronais ou 
neuroendócrinos) associados. 
 
Episódio de depressão e transtorno 
depressivo maior recorrente 
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A aparência do deprimido pode ser 
percebida durante a entrevista por meio da 
expressão facial triste, do olhar 
melancólico, a testa franzida, os ombros 
curvados e a tendência ao choro ou olhar 
arregalado, apreensivo. 
Há alguns sintomas fundamentais para o 
diagnóstico de depressão: humor 
depressivo e/ou falta de interesse e 
motivação, lentificação psicomotora 
(redução da energia mental e física) e 
redução ou ausência da capacidade 
hedônica (de sentir prazer, alegria, felicidade 
em situações cabíveis e proporcionais a 
elas). 
O humor é polarizado para depressão de 
forma autônoma, isto é, não adianta distrair 
o paciente do sofrimento, pois ele volta a 
sentir-se deprimido. 
A redução da energia física ocorre em 
graus de intensidade variáveis e 
caracteriza as depressões em leves, 
moderadas ou graves. É expressa por 
dificuldade em levantar de manhã e iniciar 
as tarefas (inclusive as relacionadas à 
higiene pessoal), que dura algumas horas do 
dia, avançando para exaustão o dia todo, 
incapacitação e falta de vontade. Há 
tendência a ficar deitado e ao isolamento. 
No episódio depressivo, evidentes sintomas 
depressivos (diminuição da concentração 
e da autoestima, ideias de culpa e de 
inutilidade, distúrbios do sono e do 
apetite) devem estar presentes por pelo 
menos 2 semanas e não mais que 2 anos 
de forma ininterrupta. 
Os episódios na comunidade podem ser 
curtos (cerca de 50% dura menos do que três 
meses) ou longos. Cerca de 15 a 26% das 
pessoas com depressão maior apresentam 
um curso crônico de depressão, com 
duração de mais de dois anos. 
A depressão pode ocasionar quaisquer 
sintomas dolorosos ou físicos (difusos, 
descritos com sofrimento desproporcional) e 
acentuar dores preexistentes. 
 
 
Transtorno depressivo persistente e 
transtorno distímico 
Um grupo de pacientes desenvolve a forma 
crônica de depressão, muito duradoura 
(pelo menos dois anos ininterruptos), que 
pode ser de intensidade leve (distimia) ou de 
moderada a grave. 
Ela começa geralmente na adolescência ou 
no início da vida adulta e persiste por vários 
anos. Os sintomas depressivos mais 
importantes são, em primeiro lugar, o humor 
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deprimido, triste, na maior parte do dia, na 
maioria dos dias. 
Além disso, o paciente deve ter pelo menos 
dois dos seguintes sintomas: diminuição da 
autoestima, fatigabilidade aumentada ou 
falta de energia, insônia ou hipersonia, 
apetite diminuído ou aumentado, 
dificuldade em tomar decisões ou em se 
concentrar e sentimentos de desesperança. 
Também são comuns na distimia o mau 
humor crônico e a irritabilidade. Em 
adultos, os sintomas devem estar 
presentes de forma ininterrupta por, pelo 
menos, dois anos e, em crianças e 
adolescentes, por pelo menos um ano (nesse 
grupo, o humor básico pode ser a 
irritabilidade em vez do humor triste). 
 
Depressão atípica ou depressão com 
características atípicas 
Trata-se de um subtipo de depressão que 
pode ocorrer em episódios depressivos de 
intensidade leve a grave, em transtorno 
unipolar ou bipolar. 
Além de reatividade do humor aumentada 
(melhora rapidamente comeventos 
positivos e piora rapidamente com 
eventos negativos), o indivíduo deve 
apresentar 2 ou mais dos seguintes 
sintomas: 
1. ganho de peso ou aumento do apetite 
(principalmente para doces); 
2. aumento do sono; 
3. sensação de corpo, braços ou pernas 
muito pesados (paralisia “de chumbo”); 
4. a pessoa se sente, de modo geral, “
pesada”, com uma sobrecarga sobre 
os ombros; 
5. sensibilidade exacerbada a rejeição 
interpessoal, às vezes a indicativos 
mínimos e subjetivos de possível 
rejeição, podendo se manter mesmo 
quando a pessoa não esteja no 
episódio depressivo. 
 
Depressão tipo melancólica ou endógena 
Trata-se de um subtipo no qual predominam 
os sintomas classicamente endógenos. 
Nesse caso, a pessoa deve apresentar: 
1) perda de prazer ou incapacidade de 
sentir prazer (anedonia) em todas ou 
quase todas as atividades; 
2) falta de reatividade a estímulos em 
geral prazerosos; 
Além de um desses dois sintomas, deve 
apresentar pelo menos três dos seguintes 
sintomas: 
1) humor depressivo característico 
com prostração profunda, 
desespero, hiporreatividade geral; 
2) lentificação psicomotora, demora 
em responder às perguntas (aumento 
da latência entre perguntas e 
respostas) ou agitação psicomotora; 
3) ideias ou sentimentos de culpa 
excessivos e/ou inadequados; 
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4) perda do apetite e/ou de peso 
corporal; 
5) depressão pior pela manhã, que 
pode melhorar um pouco ao longo do 
dia. 
Na depressão melancólica ou endógena, 
também se pode constatar a chamada 
tristeza vital, que é uma tristeza diferente, 
um peso, uma agonia“sentida no corpo” 
(qualitativamente diferente da tristeza 
normal). 
Pode ser observado também um padrão de 
sono característico em que o indivíduo tende 
a apresentar a chamada insônia terminal 
(acorda de madrugada, às 3h ou 4h, e não 
consegue mais dormir). 
 
Depressão psicótica ou depressão com 
sintomas psicóticos 
Trata-se de depressão muito grave, na qual 
ocorrem, associados aos sintomas 
depressivos, um ou mais sintomas 
psicóticos, como delírio e/ou alucinação. 
Nesse caso, os mais frequentes são sintomas 
como delírio de ruína ou culpa, delírio 
hipocondríaco ou de negação de órgãos ou 
alucinações com conteúdos depressivos, 
com vozes que dizem “você não presta”, 
“você vai morrer na miséria” ou “seus 
filhos vão passar fome”. 
As alucinações também podem ter o 
conteúdo de “punição merecida” (“vou 
morrer, vou sofrer, pois mereço isso”). 
Se os sintomas psicóticos são de conteúdo 
negativo, depressivo, classificam-se como 
sintomas psicóticos humor-congruentes (de 
culpa, doença, morte, negação de órgãos, 
punição merecida, entre outros). Caso 
contrário, são denominados sintomas 
psicóticos humor-incongruentes (delírio de 
perseguição, de inserção de pensamentos, 
autorreferente, entre outros). 
Os delírios ocorrem em cerca de 5% das 
pessoas internadas com quadros 
depressivos e em 15% daquelas com 
depressões ambulatoriais. 
Na maior parte das vezes (≈65%), trata-se de 
delírio humor-congruente, e, em cerca de 
18% dos casos, o delírio é 
humorincongruente (em ≈9% dos 
deprimidos delirantes, há delírios dos dois 
tipos). 
Alucinações auditivas ocorrem em 5 a 59% 
dos pacientes com depressão maior, e 
alucinações visuais, em 1 a 25%. 
De modo geral, indivíduos deprimidos 
encontrados na comunidade e na atenção 
primária (UBS) têm frequência menor de 
sintomas psicóticos; aqueles em 
ambulatórios especializados, frequência 
intermediária; e pessoas internadas por 
depressão, frequências mais altas. 
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Por fim, cabe notar que a depressão 
psicótica revela mais alterações cerebrais 
do que a não psicótica, o que indica maior 
gravidade fisiopatológica dessa forma da 
doença. 
 
Estupor depressivo ou depressão com 
catatonia 
Trata-se de estado depressivo muito grave, 
no qual o paciente permanece dias na cama 
ou sentado, em estado de catalepsia (imóvel; 
em geral rígido), com negativismo que se 
exprime pela ausência de respostas às 
solicitações ambientais, geralmente em 
estado de mutismo (não fala com as 
pessoas, apesar de estar consciente e não ter 
afasia), recusando alimentação, às vezes 
urinando no leito. 
O indivíduo pode, nesse estado, desidratar e 
vir a falecer por complicações clínicas 
(pneumonia, insuficiência pré-renal, 
desequilíbrios hidreletrolíticos, sepse, entre 
outras). 
 
Depressão ansiosa ou agitada ou com 
sintomas ansiosos proeminentes e 
transtorno misto de depressão e 
ansiedade 
A ansiedade é, de modo geral, um 
componente frequente e importante nos 
quadros depressivos. O DSM-5 e a CID-11 
propõem que se distinga uma forma de 
depressão, geralmente moderada ou grave, 
com marcante componente de ansiedade, 
tensão e inquietação psicomotora, 
chamada depressão ansiosa ou depressão 
agitada. 
O paciente se queixa de angústia ou 
ansiedade acentuada associada aos 
sintomas depressivos; sente-se nervoso, 
tenso, não para quieto; 
apresenta-se insone; irritado; anda de um 
lado para outro, desesperado. 
Pode ter, ainda, dificuldade para se 
concentrar devido a muitas preocupações; 
tem medo de que algo horrível possa ou irá 
acontecer. Também pode ter o sentimento 
de perda do controle de si mesmo. 
Na depressão ansiosa, há risco ainda maior 
de suicídio. A depressão ansiosa grave é, 
muitas vezes, difícil de diferenciar de um 
episódio misto do transtorno bipolar (TB). 
Já a CID-11 propõe o transtorno misto de 
depressão e ansiedade, no qual há 
sintomas, geralmente leves, de ambas as 
condições na maioria dos dias, por pelo 
menos duas semanas. 
A diferença em relação ao DSM-5 é que, na 
CID-11, nesse transtorno misto não pode 
haver sintomas suficientemente graves e 
numerosos para justificar o diagnóstico de 
episódio depressivo, distimia ou 
transtorno de ansiedade (como ansiedade 
generalizada ou pânico). 
Assim, essa categoria estaria reservada para 
ser mais utilizada na atenção primária (nas 
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UBSs), onde os quadros de humor são, de 
modo geral, leves ou moderados, e uma 
mistura de sintomas depressivos e ansiosos 
leves é muito frequente. 
 
Depressão unipolar ou depressão bipolar 
Ao se diagnosticar um quadro depressivo 
que ocorre pela primeira vez na vida, os 
profissionais, os pacientes, seus familiares e 
amigos podem se perguntar se esse episódio 
está abrindo um possível transtorno 
depressivo recorrente (o que é frequente, e 
a depressão, então, é denominada “
unipolar”) ou se é o início de um TB, com 
episódios futuros de mania ou hipomania 
(então a depressão é denominada “bipolar”). 
A mania é caracterizada por alterações no 
humor, na cognição, na psicomotricidade 
e nas funções vegetativas, mas com 
características opostas as da depressão. 
O paciente apresenta humor eufórico e/ou 
irritável, aumento de energia e ativação 
psicomotora, aceleração de pensamentos 
e idéias de grandeza que podem ser 
delirantes, além de aumento da 
impulsividade. 
O deprimido pode rir de forma 
desproporcional ou à toa, exibir grande 
entusiasmo por interações sociais, sexuais 
ou profissionais e ter humor contagiante, 
visivelmente “alto astral”. 
A hipomania deve ser observável por 
outros, não ser acompanhada de sintomas 
psicóticos, nem produzir comprometimento 
funcional do indivíduo. 
Sintomas: irritabilidade, alegria, jocosidade, 
sociabilidade, procura por companhia, 
aumento do desejo e do comportamento 
sexual, tagarelice, autoconfiança e otimismo 
exagerados, desinibição e atitudes 
despreocupadas. 
 
Depressãocomo transtorno disfórico pré-
menstrual 
Trata-se de forma grave de depressão 
relacionada à síndrome pré-menstrual que 
se caracteriza por ocorrer na semana final 
antes da menstruação, na maioria dos ciclos 
menstruais. 
Está presente pelo menos um dos seguintes 
sintomas intensos de humor: tristeza 
marcante, nervosismo/ansiedade 
acentuada, sentimentos de estar “no 
limite para explodir”, oscilações do 
humor ao longo do dia ou labilidade 
afetiva, irritabilidade ou raiva acentuada. 
Também devem estar presentes outros 
sintomas, na maioria dos ciclos menstruais, 
que, quando somados aos anteriores, irão 
resultar em pelo menos cinco sintomas. 
São eles: interesse diminuído, dificuldade 
de concentração, falta de energia ou fadiga 
fácil, alteração do apetite, hipersonia ou 
insônia, “sentir-se sobrecarregada” ou 
“fora do controle”, sintomas físicos como 
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inchaço e aumento da sensibilidade nas 
mamas, dor articular ou muscular e “
sensação de inchaço” no corpo. 
 
Depressão mista ou depressão com 
características mistas 
A possibilidade de uma síndrome 
depressiva ocorrer ao mesmo tempo que 
uma síndrome maníaca, como que 
encavaladas uma com a outra, já foi suspeita 
desde o fim do século XIX. Nesse caso, 
durante a maioria dos dias da depressão, 
ocorrem também sintomas maníacos 
(devem ocorrer pelo menos três deles), como 
humor elevado ou expansivo, 
grandiosidade e autoestima elevada, 
inflada; o paciente se apresenta loquaz, 
falando muito e com pressão para falar; há 
aceleração do pensamento até fuga de 
ideias, aumento da energia no trabalho ou 
na vida sexual ou envolvimento em 
atividades excitantes, mas perigosas. Pode 
haver também redução da necessidade de 
sono. 
Depressão secundária ou orgânica 
(transtorno depressivo devido a outra 
condição médica ou induzido por 
substância ou medicamento) 
Aqui estão presentes as síndromes 
depressivas causadas ou fortemente 
associadas a uma doença física, a um 
quadro clínico primariamente somático, 
seja ele localizado no cérebro (p. ex., doença 
de Parkinson, trauma ou tumor cerebral), seja 
ele sistêmico, isto é, em outra parte do 
organismo, mas com consequências para 
todos os órgãos, inclusive o cérebro. 
Condições somáticas sistêmicas, como 
doenças endocrinológicas do tipo hipo ou 
hipertireoidismo, síndrome de Cushing, 
carências vitamínicas, como déficit de 
vitamina B12 (e, possivelmente, de vitamina 
D), doenças autoimunes, como lúpus 
eritematoso sistêmico, sepse e câncer, com 
significativa frequência, produzem quadro 
depressivo que faz parte da própria 
condição somática patológica (a síndrome 
depressiva é de causa orgânica). 
No caso dos AVCs, ocorre depressão após 
o episódio agudo, e, de modo geral, AVCs 
no hemisfério esquerdo e mais próximos 
do polo frontal tendem a desencadear mais 
frequentemente depressões secundárias. 
A condição médica que causa a depressão 
deve ser confirmada por história clínica, 
exame físico e/ou achados laboratoriais 
referentes à doença somática. 
Pode ocorrer também o transtorno 
depressivo induzido por substância ou 
medicamento. Nesse caso, há um quadro 
depressivo intimamente associado durante 
ou logo após a intoxicação por substâncias 
ou fármacos. 
Drogas associadas à depressão são, por 
exemplo, álcool, cocaína, maconha, 
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inalantes, opioides ou medicamentos 
como hipnóticos e ansiolíticos (p. ex., 
benzodiazepínicos), anti-hipertensivos e 
corticosteroides (no seu uso ou em sua 
retirada abrupta). 
 
Depressão e personalidade 
Uma linha consistente de estudos tem 
associado as síndromes depressivas com 
aspectos da personalidade antes, durante e 
depois dos episódios de depressão. 
De modo geral, pessoas que apresentam 
episódios depressivos moderados ou graves 
tendem a apresentar o perfil de 
personalidade, com base no Big-Five, 
aumentado para neuroticismo 
(instabilidade emocional, tensão, tendência à 
ansiedade, preocupação e autopiedade) e 
diminuído para extroversão (propensão à 
atividade, assertividade, energia, 
entusiasmo, busca dos outros, socialização). 
Os transtornos da personalidade ocorrem 
em 14 a 44% das pessoas com depressão, 
sendo os diagnósticos mais frequentes: 
transtorno da personalidade borderline (16-
31%), obsessivo-compulsiva (≈16%), 
paranoide (≈10%), esquizoide (≈7,4%), 
evitativa (≈6,5%) e antissocial (≈6,3%). 
 
Curso e diagnóstico 
INÍCIO - Cerca de 50% dos pacientes que 
estão tendo o 1° episódio de transtorno 
depressivo maior exibiram sintomas 
depressivos significativos antes do 
primeiro episódio identificado. 
Portanto, a identificação precoce e o 
tratamento dos sintomas iniciais podem 
prevenir o desenvolvimento de um 
episódio depressivo completo. 
Mesmo que sintomas possam ter estado 
presentes, pessoas com transtorno 
depressivo maior geralmente não têm um 
transtorno da personalidade pré-mórbido. 
O primeiro episódio depressivo ocorre 
antes dos 40 anos em cerca de 50% das 
pessoas. Um início mais tardio está 
associado com ausência de história familiar 
de transtornos do humor, transtorno da 
personalidade antissocial ou abuso de álcool. 
DURAÇÃO - Um episódio depressivo não 
tratado dura de 6 a 13 meses; a maioria dos 
episódios tratados dura cerca de 3 meses. 
A retirada dos antidepressivos antes 
desse período quase sempre resulta no 
retorno dos sintomas. À medida que o 
curso do transtorno progride, os pacientes 
tendem a vivenciar episódios mais 
frequentes, que duram mais tempo. 
DESENVOLVIMENTO DE EPISÓDIOS 
MANÍACOS - Cerca de 5 a 10% dos 
indivíduos com o diagnóstico inicial de 
transtorno depressivo maior têm um 
episódio maníaco 6 a 10 anos após o 1° 
episódio depressivo. 
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Prognóstico - O transtorno depressivo maior 
não é uma condição benigna. Ele tende a 
ser crônico, e os indivíduos costumam ter 
recidivas. 
Pacientes que foram hospitalizados no 
primeiro episódio desse transtorno têm 
cerca de 50% de chance de se recuperarem 
no primeiro ano. 
A porcentagem de pacientes que se 
recuperam após hospitalizações repetidas 
diminui com o passar do tempo. Muitos não 
recuperados se mantêm afetados com 
distimia. 
A incidência de recidiva é menor do que em 
pacientes que continuam o tratamento 
psicofarmacológico profilático e naqueles 
que tiveram apenas 1 ou 2 episódios 
depressivos. Em geral, à medida que um 
paciente experimenta cada vez mais 
episódios depressivos, o tempo entre eles 
diminui, e a gravidade aumenta. 
Indicadores de prognóstico - Episódios 
leves, ausência de sintomas psicóticos e 
internação hospitalar curta são bons 
indicadores. 
Os indicadores psicossociais de um curso 
favorável incluem história de amizades 
sólidas durante a adolescência, 
funcionamento familiar estável e 
funcionamento social geralmente sadio nos 
cinco anos anteriores ao transtorno. 
Outros sinais de bom prognóstico são 
ausência de um transtorno psiquiátrico 
comórbido e de um transtorno da 
personalidade. 
A possibilidade de um mau prognóstico 
aumenta com a coexistência de distimia, 
abuso de álcool ou outras substâncias, 
sintomas de transtorno de ansiedade e a 
história de mais de um episódio 
depressivo anterior. 
Os homens têm mais probabilidade do que 
as mulheres de vivenciar um curso 
cronicamente comprometido. 
 
Tratamento 
O tratamento de pacientes depressivos 
deve ser direcionado para vários objetivos. 
1°, a segurança do paciente deve ser 
garantida. 
2°, uma avaliação diagnóstica completa do 
paciente é necessária. 
3°, deveser iniciado um plano de 
tratamento que trate não apenas os 
sintomas imediatos, mas também vise ao 
bem-estar futuro do paciente. 
Os acontecimentos estressantes da vida 
também estão associados com aumentos 
nas taxas de recaída. 
Portanto, o tratamento deve ser voltado à 
redução do número e da gravidade dos 
estressores nas vidas dos pacientes. 
Hospitalização - primeira e mais crítica 
decisão que um médico precisa tomar é 
quanto a hospitalizar o paciente ou tentar 
um tratamento ambulatorial. 
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Indicações claras para hospitalização são 
o risco de suicídio ou homicídio, a 
capacidade acentuadamente reduzida do 
indivíduo de obter alimento e abrigo e a 
necessidade de procedimentos 
diagnósticos. 
Uma história de sintomas de rápida 
progressão e a ruptura do sistema de 
apoio habitual também são indicações para 
a hospitalização. 
Terapia psicossocial - Embora a maioria 
dos estudos indique – e a maioria dos 
médicos e pesquisadores acredite – que uma 
combinação de psicoterapia e 
farmacoterapia é o tratamento mais eficaz 
para transtorno depressivo maior, alguns 
dados sugerem outra visão: tanto uma 
quanto a outra isoladas são eficientes, pelo 
menos em episódios depressivos maiores 
leves. 
Tem 3 tipos de psicoterapia de curto prazo 
– terapias cognitiva, interpessoal e do 
comportamento – foram estudados para 
determinar sua eficácia no tratamento do 
transtorno depressivo maior. A psicoterapia 
de orientação psicanalítica é o método 
principal. 
O que a diferencia dos 3 métodos de 
psicoterapia de curto prazo são os papéis 
ativo e diretivo do terapeuta, os objetivos 
diretamente reconhecíveis e os desfechos 
para a terapia de curto prazo. 
Terapia cognitiva. A terapia cognitiva, 
desenvolvida originalmente por Aaron Beck, 
focaliza as distorções cognitivas 
postuladas como presentes no transtorno 
depressivo maior. 
Essas distorções incluem atenção seletiva 
aos aspectos negativos das 
circunstâncias e inferências mórbidas não 
realistas sobre suas consequências. 
O objetivo da terapia cognitiva é aliviar os 
episódios depressivos e prevenir sua 
reincidência ajudando-o a identificar e 
testar as cognições negativas; 
desenvolver formas de pensar 
alternativas, flexíveis e positivas; e ensaiar 
novas respostas cognitivas e 
comportamentais. 
Terapia interpessoal - A terapia 
interpessoal, desenvolvida por Gerald 
Klerman, concentra-se em um ou dois dos 
problemas interpessoais atuais do 
paciente. Ela tem base em dois 
pressupostos. 
1°, é provável que os problemas 
interpessoais atuais tenham suas raízes 
em relacionamentos disfuncionais 
precoces. 2°, esses problemas podem estar 
envolvidos na precipitação e na 
perpetuação dos sintomas depressivos 
atuais. 
Terapia comportamental - A terapia 
comportamental baseia-se na hipótese de 
que padrões comportamentais mal-
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adaptativos resultam de o indivíduo receber 
poucas respostas positivas e talvez 
rejeição direta da sociedade. 
 
Farmacoterapia 
Transtorno depressivo maior. A utilização 
da farmacoterapia específica quase duplica 
a chance de que um paciente deprimido se 
recupere em um mês. Todos os 
antidepressivos atualmente disponíveis 
podem levar até 3 a 4 semanas para exercer 
efeitos terapêuticos significativos, embora 
possam começar a apresentar seus efeitos 
mais cedo. 
A escolha dos antidepressivos é 
determinada pelo perfil de efeito colateral 
menos prejudicial a condição física, 
temperamento e estilo de vida de um 
determinado paciente. 
DIRETRIZES CLÍNICAS GERAIS - O erro 
clínico mais comum que leva a uma 
tentativa malsucedida de um 
medicamento antidepressivo é o uso de 
uma dosagem muito baixa por um tempo 
muito curto. 
A menos que eventos adversos impeçam, a 
dosagem de um antidepressivo deve ser 
elevada ao nível máximo recomendado e 
mantida nesse nível por pelo menos 4 ou 
5 semanas antes que a tentativa seja 
considerada infrutífera. 
De modo alternativo, se um paciente estiver 
melhorando clinicamente com uma 
dosagem baixa do medicamento, essa 
dosagem não deve ser aumentada a menos 
que a melhora clínica pare antes de o 
benefício máximo ser obtido. 
DURAÇÃO E PROFILAXIA - O tratamento 
antidepressivo deve ser mantido por pelo 
menos 6 meses ou de acordo com a 
duração de um episódio anterior, o que for 
maior. O tratamento profilático com 
antidepressivos é eficaz para reduzir o 
número e a gravidade de reincidências. 
Outro fator que sugere tratamento profilático 
é a gravidade dos episódios depressivos 
anteriores. Episódios que envolveram 
ideação suicida significativa ou 
comprometimento do funcionamento 
psicossocial podem indicar a necessidade 
desse tratamento. 
Quando o tratamento antidepressivo é 
interrompido, a dose do medicamento 
deve ser diminuída gradualmente ao longo 
de 1 a 2 semanas, dependendo da meia-vida 
do composto em particular. 
SELEÇÃO DO MEDICAMENTO INICIAL - 
Os antidepressivos disponíveis não 
diferem na efiácia global, na velocidade de 
resposta ou na eficácia de longo prazo. 
Entretanto, diferem em sua farmacologia, 
nas interações medicamentosas, nos 
efeitos colaterais de curto e de longo 
prazos, na probabilidade de sintomas de 
descontinuação e na facilidade de ajuste 
da dose. 
Problemas mentais e do comportamento 
 
13 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
A falha em tolerar ou responder a um 
medicamento não significa que outros 
medicamentos também irão falhar. 
A escolha do tratamento inicial depende da 
cronicidade da condição, do curso da 
doença, da história familiar de doença e 
resposta ao tratamento, da gravidade dos 
sintomas, das condições clínicas gerais ou 
outras condições psiquiátricas 
concomitantes e outros. 
Fases do tratamento do episódio 
depressivo: 
Fase aguda: remissão dos sintomas e 
melhora do funcionamento psicossocial; 
duração de seis a oito semanas. 
Fase de continuação: prevenção de 
recaídas e recuperação, com retorno ao 
funcionamento psicossocial prévio; duração 
de quatro a nove meses. 
Fase de manutenção: prevenção de 
recorrências (novos episódios) nos indivíduos 
com depressão recorrente; duração de pelo 
menos um a dois anos. 
Tricíclicos, Tetracíclicos e Inibidores da 
Monoaminoxidase 
Os ADTs agem pela inibição da recaptação 
nos transportadores de NA e serotonina. 
Esse efeito combinado é provavelmente 
mediado por metabólitos ativos dos ADTs, 
bem como por substâncias primárias. 
Entretanto, outros receptores também são 
antagonizados pelos ADTs, a saber: 
adrenérgicos, histaminérgicos, 
muscarínicos e dopaminérgicos. 
Eles produzem muitos dos efeitos 
colaterais indesejáveis. Os efeitos 
colaterais anticolinérgicos (boca seca, 
constipação), juntos com hipotensão, 
sonolência e arritmias cardíacas, tornam 
esses agentes os menos usados. 
Outros efeitos colaterais incluem confusão, 
retenção urinária e visão borrada em 
idosos, bem como apetite aumentado e 
ganho de peso. 
Algumas interações medicamentosas dos 
ADTs precisam ser levadas em 
consideração. Geralmente, elas resultam de 
metabolismo induzido ou prejudicado pelo 
sistema de citocromo microssomal P450 
hepático. 
Os inibidores da monoaminoxidase 
(IMAOs) - agem pela inibição da enzima 
pré-sináptica MAO. Isso produz um 
aumento nas concentrações sinápticas de 
todas as monoaminas. 
Outros Antidepressivos 
A bupropiona é um inibidor da recaptação 
de noradrenalina e dopamina (IRND). Ela 
também pode facilitar a liberação pré-
sináptica dessas monoaminas. 
Esse fármaco pode poupar indivíduos 
deprimidos dos efeitos colaterais sexuais 
desencadeados por agentesserotonérgicos. 
Outrossim, ela parece apresentar uma 
tendência mais baixa de induzir ciclagem 
Problemas mentais e do comportamento 
 
14 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
rápida ou mania se comparada a outros 
antidepressivos. 
A bupropiona também é aprovada para o 
tratamento de cessação do tabagismo. Os 
efeitos adversos incluem ansiedade, 
agitação, tontura e náusea. O risco de 
convulsões pode ser significativamente 
aumentado, e ela deve ser usada com cautela 
em indivíduos com quaisquer fatores 
predisponentes para tal condição. 
CAPS – Os Centros de Atenção Psicossocial 
(CAPS) nas suas diferentes modalidades 
são pontos de atenção estratégicos da 
RAPS: serviços de saúde de caráter aberto 
e comunitário constituídos por equipe 
multiprofissional que atua sob a ótica 
interdisciplinar e realiza prioritariamente 
atendimento às pessoas com sofrimento ou 
transtorno mental, incluindo aquelas com 
necessidades decorrentes do uso de crack, 
álcool e outras drogas, em sua área 
territorial, seja em situações de crise ou 
nos processos de reabilitação 
psicossocial. 
Os centros oferecem um atendimento 
interdisciplinar, composto por uma equipe 
multiprofissional que reúne médicos, 
assistentes sociais, psicólogos, psiquiatras, 
entre outros especialistas. 
Os CAPS foram implementados em vários 
municípios do País e consolidaram-se 
como dispositivos estratégicos para a 
superação do modelo asilar no contexto da 
reforma psiquiátrica, e para a criação de 
um novo lugar social para as pessoas com 
a experiência de sofrimento, decorrentes 
de transtornos mentais, incluindo aquelas 
com necessidades relacionadas ao uso de 
álcool e de outras drogas. 
O cuidado, no âmbito do CAPS, é 
desenvolvido por intermédio de Projeto 
Terapêutico Singular (PTS), envolvendo, 
em sua construção, a equipe, o usuário e 
sua família; a ordenação do cuidado estará 
sob a responsabilidade do CAPS e/ou da 
Atenção Básica, garantindo permanente 
processo de cogestão e acompanhamento 
longitudinal do caso. 
As práticas dos CAPS são realizadas em 
ambiente de “portas abertas”, acolhedor e 
inserido nos territórios das cidades, dos 
bairros. Os PTS, acompanhando o usuário, 
em sua história, cultura, projetos e vida 
cotidiana, ultrapassam, necessariamente, 
o espaço do próprio serviço, implicando as 
redes de suporte social e os saberes e 
recursos dos territórios. 
 
Todo paciente que comete suicídio 
representa uma tragédia tanto para o 
clínico, quanto os para os sobreviventes. 
Problemas mentais e do comportamento 
 
15 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
O suicídio de pacientes é um risco 
ocupacional da prática psiquiátrica, 
acompanhado pelo aumento da exposição a 
processos por erro médico. 
A única forma de evitar pacientes com 
tentativas de suicídio ou pacientes 
suicidas é não atendendo. 
 
Estatísticas 
 
A taxa de suicídio é maior na população 
masculina, porém, a população feminina 
tenta o suicídio por mais vezes; 
Em média, um indivíduo se suicida a cada 
16,6 minutos. Para os jovens, a média é de 
um indivíduo a cada 2 horas e 11 minutos. 
Os métodos de suicídio mais comuns são 
por armas de fogo (51,6%), 
sufocação/enforcamento (22,6%) e 
envenenamento (17,9%); 
A presença de armas na residência 
aumenta o risco de suicídio em pacientes 
psiquiátricos, assim como a compra 
recente de uma, sobretudo as de pequeno 
porte, para mulheres. 
 
Avaliação do risco de suicídio 
Avaliar a possibilidade de suicídio deve ser 
uma competência do clinico, mas 
principalmente do psiquiatra; 
O objetivo da avaliação de risco de 
suicídio é identificar aspectos de 
periculosidade modificáveis e tratáveis, 
assim como fatores de proteção que 
orientem o tratamento do paciente e as 
necessidades para manejo da segurança. 
Foram propostos vários métodos para 
avaliação de risco de suicídio. 
A despeito do método utilizado, uma 
avaliação de risco de suicídio deve estar 
além do necessário para atender os padrões 
de cuidado. 
A avaliação de risco de suicídio estimula o 
médico a coletar informações suficientes 
para realizar uma análise competente. O 
risco e os fatores de proteção são 
classificados como baixo, moderado ou 
alto, de acordo com a apresentação clínica 
do paciente. 
Então, é determinado um parecer geral do 
nível do risco de suicídio. A avaliação do 
risco de suicídio e dos fatores de proteção 
gera um mosaico individualizado de risco 
de suicídio global. 
O clínico avalia os fatores agudos 
(magnitude e a intensidade do sintoma) de 
alto risco, especialmente a resposta ao 
tratamento, durante o curso clínico do 
paciente. 
Problemas mentais e do comportamento 
 
16 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
O método de avaliação do risco de suicídio 
apresentado na Tabela 43-2 é apenas uma 
das formas de conceitualizar a análise do 
risco de suicídio e não deve ser usado como 
formulário ou protocolo. 
Obviamente, os pacientes suicidas podem 
exibir fatores de risco escassos ou não 
identificados em um formulário ou 
protocolo. Nenhum formulário ou protocolo é 
capaz de incluir todos os fatores de risco. 
O uso de formulários isolados de avaliação 
de risco pode ocasionar um exame 
mecânico, incapaz de captar os riscos e os 
fatores de proteção exclusivos de cada 
paciente em risco de suicídio. 
As escalas padronizadas para previsão de 
risco de suicídio não identificam qual 
paciente tentará o suicídio ou levará tal 
situação a cabo, elas apenas 
complementam a avaliação sistemática do 
risco de suicídio. 
Malone e colaboradores, observaram que 
os instrumentos de rastreamento melhoram a 
avaliação clinica de rotina na documentação 
e detecção de comportamentos suicidas. 
 
 
A avaliação sistemática de risco de 
suicídio é um processo indutivo, com 
raciocínio a partir de dados específicos do 
paciente para a obtenção de um julgamento 
Problemas mentais e do comportamento 
 
17 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
clínico que forneça informações para o 
tratamento e o manejo com segurança. 
Existe uma analogia entre a avaliação de 
risco de suicídio e a previsão do tempo de 
acordo com Monahan e Steadman. 
E aí eles falam que as avaliações de risco 
de suicídio são determinações “aqui e 
agora” feitas para o tratamento e o manejo; 
não são previsões. Além disso, não há 
fatores de risco de suicídio para suicídio 
“iminente”. 
Porém, a analogia é imperfeita. A previsão 
do tempo pode predizer o tempo com 
razoável precisão, porém não pode mudá-
lo. Os psiquiatras não podem prever quem 
vai cometer suicídio, mas podem reduzir 
ou até mesmo eliminar a ameaça por meio 
de tratamento e manejo de segurança. 
 
Fatores de risco 
O suicídio é resultado da soma de vários 
determinantes, incluindo diagnóstico 
(psiquiátrico e médico) e fatores 
psicodinâmicos, genéticos, familiares, 
ocupacionais, ambientais, sociais, 
culturais e contextuais. 
Não há um fator de risco patognomônico. 
Um único fator de risco não tem poder 
estatístico sobre o qual seria possível basear 
uma avaliação de risco suicida. 
Os fatores de risco agudos para suicídio em 
geral são tratáveis, ou modificáveis, sendo 
eles: 
 
Os fatores de risco de curto prazo incluíram 
crises de pânico, ansiedade, perda de 
prazer e interesse, abuso moderado de 
álcool, estados mistos de humor, 
diminuição da concentração e insônia 
global (CASO DO PC, COMEÇA COM 
INSONIA). 
São sintomas tratáveis e modificáveis, na 
maioria dos casos, por exemplo, tratar 
ansiedade ou insônia graves em um 
paciente deprimido pode diminuir com 
rapidez o risco de suicídio. 
Os fatores de risco de longo prazo 
englobam ideação suicida, intenção 
suicida, desesperança grave e tentativasde suicídio anteriores (CASO DO PC). 
A transparência do diagnóstico é 
essencial na avaliação do risco de 
suicídio. Todos os transtornos mentais, 
exceto o retardo, estão associados a um 
risco de suicídio aumentado. 
Pacientes com transtornos psiquiátricos 
do eixo I, como esquizofrenia, transtornos 
de ansiedade, transtornos do humor 
maiores e transtornos por uso de 
substâncias (especialmente álcool), com 
Problemas mentais e do comportamento 
 
18 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
frequência apresentam fatores de risco 
agudo (estado) para suicídio. 
Pacientes com transtornos do eixo II com 
frequência apresentam fatores de risco 
crônicos (traço) para suicídio. 
A exacerbação de um transtorno da 
personalidade ou uma comorbidade com 
uma patologia do eixo I (incluindo abuso de 
substâncias) pode transformar um fator de 
risco crônico para suicídio em um fator 
agudo. 
 
Transtornos da personalidade associados 
a sintomas depressivos e transtornos de 
abuso de substâncias foram muito 
representativos em indivíduos que 
completaram o suicídio. 
Os transtornos da personalidade do grupo 
B, especialmente o borderline e o 
antissocial, aumentam o risco de suicídio. 
Em pacientes borderline, a impulsividade foi 
associada a várias tentativas de suicídio 
após controle para abuso de substâncias 
e diagnóstico de transtorno depressivo 
durante a vida. 
A ideação do suicídio é um fator de risco 
considerável, que deve ser diferenciado da 
intenção de suicídio. 
A ideação suicida pode ser passiva, 
transitória, intermitente, ativa, intensa, 
com ou sem a intenção de morrer. A 
intenção suicida, por sua vez, é a 
expectativa e o desejo subjetivos de 
morrer por meio de um ato autodestrutivo. 
Por exemplo, uma pessoa que toma 10 
aspirinas por acreditar erroneamente que 
isso vai matá-lo tem a intenção de cometer 
o suicídio, apesar de o método não ser fatal. 
Um indivíduo que acidentalmente morre 
enforcado, devido à asfixia autoerótica, 
não tem a intenção de morrer. 
Cerca de 25% dos pacientes em risco de 
suicídio não admitem a ideação suicida 
para o médico, mas a relatam aos 
familiares, por isso a importância de 
conhecer a família do paciente. Quando o 
Problemas mentais e do comportamento 
 
19 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
paciente permite falar com os familiares, o 
psiquiatra pode ouvi-los sem violar o sigilo. 
A história familiar de doença mental, 
especialmente de suicídio, é um fator de 
risco substancial, porque filhos de pacientes 
com transtornos do humor que tentam 
suicídio exibem chance bastante 
aumentada de suicídio. A transmissão 
genética e familiar do risco de suicídio 
independe da transmissão das doenças 
psiquiátricas. 
Mann e colaboradores propuseram um 
modelo estresse-diátese para 
comportamento suicida. Para que o suicídio 
ocorra, deve haver um gatilho (estresse), 
normalmente um transtorno psiquiátrico, e 
uma vulnerabilidade preexistente a 
comportamentos suicidas (diátese). 
 
Fatores de proteção 
Uma avaliação de risco competente 
examina tanto os fatores de risco quanto os 
de proteção. 
O Reasons for Living Inventory, é um 
formulário para autorrelato, que quantifica 
crenças que podem agir como fatores de 
proteção contra o suicídio. 
Tais fatores incluem habilidades de 
sobrevivência e enfrentamento, 
responsabilidade com a família, 
preocupações com os filhos, medo de 
suicídio, receio de desaprovação social e 
valores morais/religiosos. 
Outros fatores de proteção envolvem a 
disponibilidade e o acesso comunitário a 
cuidado clínico efetivo para transtornos 
orgânicos, mentais e de abuso de 
substâncias; adesão aos tratamentos 
recomendados; apoio da família e 
comunidade; valores culturais pró-vida 
que desencorajam o suicídio; habilidades 
para solução de problemas e dissolução 
não violenta de conflitos; crianças em 
casa; e gestação. 
O inventário pode ser usado para monitorar 
pacientes em alto risco crônico de suicídio 
e avaliar a efetividade do tratamento. 
Dervic e colaboradores (2004) observaram 
que a afiliação religiosa estava associada a 
menos risco de suicídio em indivíduos 
deprimidos. 
Contudo, pacientes em depressão grave 
podem ter raiva de Deus e sentirem-se 
abandonados por Ele ou acreditar que 
“Deus vai entender”, aumentando o risco 
de suicídio. 
O estabelecimento da aliança terapêutica é 
um fator e proteção significativo contra o 
suicídio. A aliança terapêutica é influenciada 
por vários outros fatores, especialmente a 
gravidade e a natureza do transtorno 
mental do paciente. 
Todavia, ela pode mudar de uma sessão 
para a outra; portanto, não se pode 
presumir que a aliança terapêutica 
permanecerá um fator de proteção entre as 
Problemas mentais e do comportamento 
 
20 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
sessões. A ausência de uma aliança 
terapêutica com o paciente com risco de 
suicídio é um fator de risco significativo. 
Os fatores de proteção, assim como os de 
risco, variam de acordo com a apresentação 
clínica de cada paciente com o risco de 
suicídio. 
A identificação e a ordenação dos fatores 
de proteção são aspectos imprescindíveis 
do plano de alta do paciente. 
É possível identificar padrões de suicídio 
pela obtenção de uma história detalhada 
das crises ou tentativas de suicídio 
anteriores do paciente. 
A compreensão das respostas 
psicodinâmicas do paciente a estressores 
passados e presentes também é 
fundamental. 
Uma tentativa de suicídio, especialmente se 
for recente, pode ser um ensaio para o 
suicídio completo. 
 
População em risco 
Crianças e adolescentes 
Os fatores de risco para o suicídio de 
adolescentes incluem tentativas anteriores, 
transtorno do humor, abuso de 
substâncias, morar sozinho, sexo 
masculino, idade igual ou superior a 16 anos 
e história de abuso físico ou sexual. 
Experiências adversas na infância, como 
abuso físico, emocional e sexual, estão 
associadas a maior risco de tentativa de 
suicídio durante a vida. 
Idosos 
Em adultos acima dos 65 anos, os fatores de 
risco para suicídio no fim da vida incluem 
depressão, doenças físicas, incapacidade 
funcional, traços de personalidade neurótica, 
isolamento social e perda de 
relacionamentos significativos. 
O índice de suicídio para homens acima dos 
85 anos aumenta substancialmente. 
Dentre os adultos de idade mais avançada 
que haviam cometido suicídio, 41% tinham 
consultado com seu médico do atendimento 
primário até 28 dias antes do ato. 
Minorias Sexuais 
Nenhum estudo avaliou os índices de 
suicídio completo entre gays, lésbicas e 
bissexuais. Pesquisas recentes observam 
de forma consistente que os jovens 
homossexuais e bissexuais têm maior 
chance de tentativa de suicídio do que os 
grupos comparativos heterossexuais. 
O risco de suicídio pode ser maior em 
indivíduos que vivenciam altos índices de 
estresse resultantes de experiências de 
homofobia, assédio e revelação da 
orientação sexual para familiares e 
amigos, bem como outras dificuldades. 
População carcerária 
O uso e a dependência de substâncias são 
altamente prevalentes na população 
carcerária. A taxa de suicídio em prisões 
Problemas mentais e do comportamento 
 
21 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
(prisões rurais e urbanas e cadeias na 
delegacia de polícia) é alta em comparação 
àquele entre prisioneiros do sistema 
penitenciário. 
O perfil da vítima de suicídio é jovem, 
branco, solteiro, sem história carcerária, 
cometimento do primeiro crime (não 
violento) sob intoxicação, história de 
abuso de substâncias, em isolamento, 
método de enforcamento com os lençóis e 
morte em 24 horas após a prisão. 
 
Tratamento 
O tratamento do paciente com riscode 
suicídio exige comprometimento total de 
tempo e esforço do médico. 
Uma autoavaliação realista auxilia o clínico 
a decidir se pode ou não se envolver a tal 
ponto. O tratamento dos pacientes em risco 
de suicídio pode ser emocionalmente 
desgastante e ameaçador em termos 
profissionais. 
Alguns clínicos recusam-se a atender 
pacientes suicidas, quando possível. 
Reações de contratransferência podem 
ocorrer durante o tratamento desses 
pacientes; elas precisam ser identificadas 
e manejadas de forma construtiva para 
não interferir no manejo terapêutico. 
Raiva, desespero, frustração, 
desesperança, ódio e ameaça à 
competência são alguns dos sentimentos 
experienciados pelos médicos. 
Agir como salvador e tentar recriar a figura 
do pai são armadilhas da 
contratransferência. Os médicos devem ser 
capazes de manejar as inevitáveis 
ansiedades e vicissitudes que surgem no 
tratamento dos pacientes suicidas. 
Psicoterapias 
As psicoterapias são recursos essenciais 
no tratamento e manejo dos pacientes em 
risco de suicídio. As pesquisas baseadas 
em evidência identificaram as psicoterapias 
que reduzem os riscos de tentativas de 
suicídio ou de suicídios completos em 
pacientes psiquiátricos. 
Linehan e colaboradores (2006) 
demonstraram, em um ECR de dois anos, 
que a terapia comportamental dialética 
(TCD) apresentou efetividade única na 
redução das tentativas de suicídio. 
Comparada à terapia por especialistas em 
comportamentos suicidas e transtornos da 
personalidade borderline, a TCD apresentou 
melhores desfechos durante o período de 
tratamento e seguimento de 2 anos. 
Intervenções Somáticas 
O lítio diminui significativamente o risco 
de suicídio em pacientes com transtorno 
bipolar. 
O risco de tentativas de suicídio em 
pacientes bipolares sob tratamento com lítio 
é mais de oito vezes menor do que nos 
indivíduos sem o uso do medicamento. 
Problemas mentais e do comportamento 
 
22 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
Em alguns pacientes com resposta positiva, 
os medicamentos antidepressivos podem 
fornecer ganho terapêutico considerável 
dentro de várias semanas. 
A maioria dos pacientes com resposta 
positiva precisa de 8 a 12 semanas para o 
efeito máximo após o início do tratamento 
com antidepressivos. 
Informar aos pacientes que o antidepressivo 
requer tempo para demonstrar efeito e que 
os sintomas depressivos costumam 
apresentar oscilação de intensidade 
durante o processo de melhora ajuda a 
combater a desesperança. 
A ideação, a intenção e o planejamento do 
suicídio em determinados indivíduos com 
transtornos do humor são indicações para 
eletroconvulsoterapia (ECT), 
especialmente quando os tratamentos 
alternativos não são adequados ou não 
apresentaram benefícios. 
A ECT deve ser o tratamento de escolha 
quando são necessários resultados 
rápidos para o paciente sob alto risco de 
suicídio e cuja vida está em perigo na 
demora da intervenção. 
A FDA alerta os fabricantes de 
antidepressivos para que emitam avisos 
na bula sobre o monitoramento de 
pacientes adultos e pediátricos para 
emergência de ideação suicida e piora da 
depressão. 
Anteriores ao agravamento da depressão 
e à depressão suicida estão os sintomas de 
síndrome de atividade, como ansiedade, 
agitação, crises de pânico, insônia, 
irritabilidade, hostilidade, impulsividade, 
acatisia, hipomania e mania. 
Os psiquiatras devem registrar o raciocínio, 
incluindo avaliações de risco-benefício, 
para prescrever um medicamento 
antidepressivo para crianças ou 
adolescentes. 
O foco clínico do psiquiatra deve ser 
obrigatoriamente o tratamento da 
condição atual do paciente. A intervenção 
do episódio vigente da doença psiquiátrica 
tem com frequência resultados positivos em 
relação à diminuição ou à eliminação do 
risco agudo de suicídio. 
Tratamento Colaborativo ou 
Compartilhado 
A avaliação e o manejo de pacientes em risco 
de suicídio são um desafio à parte para os 
arranjos de tratamento compartilhado. A 
duração da internação é breve para a 
maioria dos pacientes psiquiátricos. 
Os indivíduos encaminhados para 
hospitalização parcial recebem alta 
rapidamente, sendo enviados para 
tratamento compartilhado em contexto 
ambulatorial. 
O manejo medicamentoso de pacientes sob 
risco de suicídio em tratamento 
compartilhado exige monitoramento 
Problemas mentais e do comportamento 
 
23 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
cuidadoso. Os psiquiatras têm o dever de 
cuidar de seus pacientes enquanto durar a 
prescrição do medicamento. 
Os pacientes em risco de suicídio 
normalmente possuem mais de um 
diagnóstico psiquiátrico e costumam estar 
sob tratamento com vários medicamentos. 
Quando há mais de um profissional 
atuando no tratamento, a comunicação 
entre eles é essencial de acordo com as 
necessidades clínicas do paciente. 
O monitoramento cuidadoso dos pacientes 
sob risco de suicídio em tratamento com 
quantidades potencialmente fatais de 
medicamento é a prática psiquiátrica-
padrão. 
 
Manejo de segurança 
No manejo de segurança dos pacientes 
suicidas, a tensão entre a oferta de 
segurança e a liberdade de movimento 
gera incertezas. 
A avaliação sistemática de risco de 
suicídio fornece informações sobre o 
manejo de segurança dos pacientes sob tal 
risco. Os indivíduos determinados a 
cometer suicídio sempre encontram uma 
forma de fazê-lo. Mentiras e falta de 
cooperação por parte dos pacientes 
complicam as avaliações de segurança. 
É necessário manejo de segurança em 
relação a armas. O psiquiatra normalmente 
solicita que um responsável da família 
remova as armas e munições da casa; 
contudo, o paciente suicida também pode ter 
armas no carro, no escritório ou em outros 
locais. 
Pacientes ambulatoriais 
A capacidade de controlar pacientes 
ambulatoriais em risco de suicídio, incluindo 
os que participam de programas de 
internação parcial, é restrita. 
Em contexto ambulatorial, a segurança do 
paciente normalmente é administrada por 
meio de intervenções clínicas como 
aumento na frequência das visitas, 
fortalecimento da aliança terapêutica, 
fornecimento ou ajuste de medicamentos 
e envolvimento da família ou de outros 
indivíduos no tratamento, se o paciente 
permitir. 
A internação voluntária, ou involuntária, se 
necessária, continua uma opção para 
pacientes suicidas em alto risco que não 
podem mais ser tratados de maneira 
segura em caráter ambulatorial. 
Pacientes internados 
Com um paciente em risco de suicídio, as 
precauções-padrão de segurança devem 
ser observadas, como a remoção de 
cadarços dos sapatos, cintos, objetos 
pontiagudos ou de vidro e até mesmo 
fronhas de travesseiro que possam ser 
usadas para sufocação, assim como outros 
instrumentos potencialmente letais. 
Problemas mentais e do comportamento 
 
24 Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
A tensão entre a promoção da liberdade 
individual e a prevenção da autolesão 
induz uma incerteza inerente no manejo de 
segurança dos pacientes suicidas. 
Contratos de Prevenção de Suicídio 
Um contrato de prevenção de suicídio é 
um acordo clínico, não jurídico. É um 
entendimento mútuo entre clínico e 
paciente quanto à colaboração para a 
prevenção do suicídio. 
O quão digno de confiança é o acordo 
depende de muitas variáveis. O contrato 
estabelece que o paciente está em risco de 
suicídio, porém não determina que tal risco 
tenha sido avaliado. 
As medidas de prevenção de suicídio 
funcionam melhor quando há aliança 
terapêutica entre o psiquiatra e o paciente. 
Essa aliança é uma interação dinâmica e 
mutável influenciada pelo curso da 
doença e por outros fatores, como a 
situação em determinado momento. 
Após o Suicídio 
Após o suicídio, o clínico passa portensões 
conflitantes entre a manutenção do sigilo 
do paciente, a oferta de apoio aos 
sobreviventes e a implementação de 
princípios de manejo de riscos que limitem 
sua exposição a processos. 
Os indivíduos que viviam com o paciente 
antes do suicídio não só experienciam 
intensa dor emocional, mas também o 
sofrimento compartilhado com o paciente 
antes de sua morte. 
Alguns processos são abertos devido à 
recusa do clínico de expressar de alguma 
forma sentimentos de condolência, 
simpatia e desapontamento pela morte do 
paciente. 
O cuidado após o suicídio é semelhante a 
qualquer outra terapia ou consulta 
relacionada ao luto.