Diagnóstico Diferencial DSM 5 - TR (Semana da Psicopatologia Fernanda Landeiro)

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Diagnóstico diferencial, especificadores e comorbidades 
Comorbidades 
Esse termo foi bem “difundido” durante a 
pandemia do Covid-19, então muitas 
pessoas já tem uma noção básica do que 
se trata. Comorbidade é o nome dado 
para quando a pessoa apresenta mais de 
uma doença associada, no âmbito 
psicológico temos, por exemplo, ansiedade 
+ depressão, anorexia + TAG, transtorno 
de personalidade narcisista + TOC, etc. 
Assim, se a pessoa apresenta dois ou mais 
diagnósticos, qual deles seria o “central”? 
Em via de regra não há essa especificação 
de qual seria o transtorno principal, é 
muito difícil fazer essa diferenciação. 
Portanto, o tratamento costuma ser mais 
intensivo naquilo que é “mais frequente” 
e traz maior prejuízo a vida da pessoa. 
Quando não essa questão da gravidade, a 
decisão de qual tratamento se iniciará 
primeiro é tomada em colaboração com o 
paciente. 
Especificador 
Como o próprio nome já diz, o 
especificador é um discriminante, algo 
que ajuda a diferenciar os transtornos 
entre si. Um exemplo é o especificador da 
depressão com início no peri-parto 
(depressão que se iniciou ao longo da 
gestação), depressão com especificador 
de transtorno de humor sazonal 
(depressão aparece somente em um 
período, inverno, por ex). Leve, moderado 
e grave também são especificadores. 
OBSERVAÇÃO 
A diferença principal entre comorbidade e 
especificador é a gravidade e a 
intensidade. Para ser uma comorbidade 
tem que preencher todos os critérios, ter 
frequência, ter intensidade alta, etc. Já o 
especificador está diretamente 
relacionado com a doença. Ex: pessoa com 
transtorno bipolar com especificador 
ansioso. A ansiedade está 
inseparavelmente ligada com a fase 
depressiva, quando o paciente está em 
quadro de mania, esses sintomas 
desaparecem. 
O tal diagnóstico 
diferencial 
TRANSTORNO BIPOLAR 
É um transtorno de humor e o DSM 
apresenta 3 classificações desse 
transtorno: bipolar tipo I, bipolar tipo II e 
transtorno ciclo-eutímico. Basicamente 
esse quadro se apresenta com duas fases: 
uma depressiva e outra eufórica (mania 
ou hipomania). O que diferencia o tipo I 
do tipo II são os episódios de mania. Se 
apresentado pelo menos 1x na vida é tipo 
I, se nunca apresentado tipo II. 
Especificadores – saber diferenciar em 
que fase do transtorno o paciente se 
encontra: mania, hipomania, depressivo. 
Também temos o especificador com 
sintomas ansiosos; com catatonia; leve, 
moderado ou grave; com presença 
sazonal, etc. 
Comorbidades – existe alguma 
comorbidade excludente? Ou seja, que 
exclui a possibilidade de ser bipolar? Sim: 
a esquizofrenia. As mais comuns são: 
ansiedade, TDAH, fobia social e transtorno 
por uso de substâncias. 
 Diferenciando da esquizofrenia 
Como já vimos, a “confusão” aqui seria 
entre Bipolar tipo I e esquizofrenia, visto 
que o Bipolar tipo II não apresenta 
quadro psicótico (delírios – história 
criada pelo paciente, a qual muitaz vezes 
não apresenta uma lógica, um 
encadeamento das ideias, etc. 
Alucinações – é a voz que o paciente ouve, 
alucinações visuais estão pouco 
presentes. Desorientação verbal e 
mental). 
Sendo assim, ambos os transtornos se 
apresentam de maneira muito 
semelhante, sendo quase impossível 
distinguir olhando somente para um 
recorte do tempo. Foi o que aconteceu 
com a moça que traiu o marido com o 
mendigo. Observando áudios dos 
depoimentos a sensação que temos é de 
esquizofrenia, mas o laudo oficial foi de 
transtorno bipolar tipo I. Como acontece 
essa diferenciação? 
1. Com ajuda da família (verificação 
do histórico do paciente). 
2. Observando se o quadro “regride” 
depois de medicado (o paciente 
continua com o delírio? Ou o humor 
voltou ao normal? Se remitir, é 
bipolar. Se não, esquizofrenia). 
 Diferenciando do transtorno de 
personalidade borderline 
Primeiro: o paciente pode apresentar os 
dois quadros. Qualquer transtorno de 
personalidade pode apresentar como 
comorbidade qualquer transtorno de 
humor. Vamos entender o transtorno de 
personalidade borderline. O transtorno de 
personalidade é um padrão estável de 
comportamento e relacionamentos, que se 
inicia na adolescência e segue por toda a 
vida. Esse transtorno é marcado 
principalmente pela instabilidade nos 
afetos e relacionamentos, na 
autoimagem, alteração da impulsividade. 
Pode apresentar grau leve, moderado ou 
grave e se caracteriza principalmente por 
esforços intensos para ser 
amado/apreciado pelo outro e um medo 
imenso de ser abandonado. Uma 
indicação de filme que retrata bem um 
“característico” borderline é Atração 
Fatal. Mas por que a confusão com o 
transtorno bipolar então? Por causa da 
presença da instabilidade nos dois. 
O fato é que, com o tempo, o DSM 
incorporou muitas das características que 
eram relacionadas ao border no 
transtorno bipolar. Porém, o mais 
importante para a diferenciação é o fato 
de que no border, o medo de abandono é 
a questão central. Assim, a instabilidade 
se segue como uma “questão secundária”, 
ele provém da sensação, do medo de estar 
sendo abandonado, de estar perdendo a 
outra pessoa. Já no quadro bipolar não, a 
instabilidade simplesmente acontece, 
independentemente ou não de eventos 
desencadeadores. A reatividade no 
border é muito mais intensa e instável, 
enquanto no bipolar a tendência de 
oscilação é mais “lenta”. 
TRANSTORNO OBSSESSIVO COMPULSIVO 
É um transtorno o qual o próprio nome já 
diz, apresenta dois fatores principais: as 
obsessões (pensamentos) e as compulsões 
(comportamentos). As compulsões são 
uma forma de neutralizar o pensamento 
obsessivo, exemplo: Pensamento - “Algo 
muito ruim vai me acontecer”. Obsessão – 
Bater 3x na madeira, se benzer, dar 3 
pulinhos etc... Entretanto, esse transtorno 
pode aparecer somente com as obsessões, 
ou somente com as compulsões. 
 Diferenciando da esquizofrenia 
Os pensamentos obsessivos são tão fortes, 
que por vezes, podem se assemelhar com 
a alucinação da esquizofrenia. O que cabe 
ao psicólogo é fazer a distinção: você 
realmente ouve uma voz? Ou é um 
pensamento insistente que não sai da sua 
cabeça? O paciente com TOC tem 
consciência de que são pensamentos, o 
que acontece é que ele acredita 
firmemente neles. 
 Diferenciando da TAG 
O transtorno de Ansiedade Generalizada 
apresenta pensamentos tão presentes 
quanto o TOC. A diferença pode ser 
encontrada na persistência ou 
capacidade concentração. Apesar dos 
pensamentos na TAG serem frequentes, 
eles tendem a ser menos intensos e o 
paciente consegue uma hora ou outra, 
focar e realizar outras tarefas. No TOC 
existe uma dificuldade imensa de 
“afastar” os pensamentos até que seja 
realizado o ritual (compulsão) que alivie a 
obsessão. 
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE 
HISTRIÔNICA 
A principal característica do transtorno 
de personalidade histriônico é se sentir 
desconfortável quando não é o centro das 
atenções, presença muito forte do 
exibicionismo. O contato com outras 
pessoas também é marcado por uma 
sexualidade exacerbada e inapropriada, 
sedução e provocação. Essa pessoa se 
utiliza exageradamente da sua aparência 
para conseguir atenção, um discurso 
vazio, mas muito teatralizado, articulado 
etc. 
 Diferenciando do borderline 
A semelhança com o border se dá em 
querer atrair o outro. Mas a diferença 
está em que o border quer o amor, foca 
no sentimento e na intimidade, enquanto 
o histriônico só quer a atenção, o foco 
está na sensualidade, no prazer etc. É um 
diagnóstico muito difícil e no DSM 5-TR há 
um modelo de avaliação do transtorno da 
personalidade ALTERNATIVO que já exclui 
a personalidade histriônica, mesclando-a 
com o borderline. 
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR 
Se caracteriza por um período de pelo 
menos 2 semanas de humor deprimido, 
perda de interesse ou prazer, perda ou 
ganho de peso significativo,fadiga, perda 
de energia, insônia ou excesso de sono etc. 
 Diferenciando da Distimia (Transtorno 
Depressivo Persistente) 
Os sintomas são basicamente os mesmos, 
mas são recorrentes durante a maior 
parte do dia em um período maior que 2 
anos. Não há períodos ou fases, o 
pessimismo, a baixa autoestima e a 
irritabilidade são constantes. Mas 
apresenta menor intensidade. 
TRANSTORNO DO PÂNICO 
É importante lembrar que todos os 
transtornos presentes dentro do capítulo 
de Ansiedade no DSM podem apresentar 
um ataque de pânico, mas existem 
algumas diferenças que precisam ser 
esclarecidas. No transtorno do pânico as 
crises são imotivadas, “do nada”. Você 
pode estar tranquilamente assistindo a 
um filme e começar a passar mal, tanto 
que muitas pessoas acreditam que estão 
enfartando. 
 Diferenciando da TAG 
No transtorno de Ansiedade Generalizada, 
por exemplo - (e em todos os outros) -, as 
crises de pânico apresentam um fator 
desencadeante. Exemplo: Sexta-feira à 
noite, 3 e-mails do seu chefe na caixa de 
entrada cobrando um relatório para 
segunda de manhã. Você está preocupado 
e ansioso pois ainda não fez nada. Você 
senta para tentar escrever, mas nada 
acontece. Você vai ficando mais nervosos 
até ter um ataque de pânico. 
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE 
ANTISSOCIAL 
É um padrão de comportamento estável 
marcado por um desprezo pelas pessoas e 
seus direitos. Isso pode ser notado pelo 
desprezo às leis, por isso comumente estão 
associados à crimes e delitos, mentem e 
enganam para benefício próprio, são 
impulsivos, não conseguem planejar o 
futuro, irritáveis e agressivos etc. São 
indiferentes com outras pessoas e seus 
sentimentos e não apresentam 
remorso/arrependimento. 
 Diferenciando do Transtorno de 
Conduta 
É visto durante a infância e adolescência, 
um transtorno que incomoda, que 
atrapalha, pois, o indivíduo se associa 
com atividades perigosas e ilegais, não 
apresentam sofrimento pelas suas ações e 
causam mais impactos nas pessoas ao 
redor. A grande diferença está na idade. 
Até os 17 anos e 11 meses é considerado 
Transtorno de Conduta. A partir dos 18 
anos o diagnóstico já é de Personalidade 
Antissocial. É importante lembrar que 
quando mais cedo for feito o diagnóstico 
de Transtorno de Conduta, pior será o 
prognóstico (maior chance de ser 
personalidade antissocial). 
 Diferenciando do Transtorno Opositor 
Desafiante 
Apresenta humor raivoso, irritável, perde 
a calma facilmente. É uma criança 
excessivamente questionadora e 
desafiante, vingativa, com baixa 
tolerância a frustação, é mais isolado etc. 
Não é tanto infrator das leis, mas tem uma 
forte desregulação emocional e é opositor 
as regras/leis. É mais leve e não apresenta 
tanto desrespeito as leis. Quanto mais 
cedo for o prognóstico, maior a chance de 
evoluir na adolescência para um quadro 
de Transtorno de Conduta). Apresenta 
especificadores leve, moderado e grave. E 
também Sintomas só em casa ou Sintomas 
Difusos. Quanto mais “espalhados” e 
variados forem os sintomas, mais grave o 
caos. 
 Diferenciando do Transtorno de 
Personalidade Narcisista 
Apresenta pelo menos 5 características a 
seguir: 
1. Sensação de grandiosidade 
infundada a respeito de si mesmo e 
dos seus talentos 
2. Preocupação com grandes 
fantasias, mas que possuem 
realizações limitadas (quase 
impossíveis de conseguir) 
3. Convicção de que é uma pessoa 
única, sem igual e que precisa se 
relacionar somente com pessoas do 
mesmo “calibre” – ricas, influentes, 
importantes 
4. Necessidade constante de ser 
admirada 
5. Explora os outros para alcançar os 
seus próprios objetivos 
6. Não têm empatia 
7. Acredita que os outros sentem 
inveja deles, muita arrogância e 
altivez 
Esses sintomas precisam aparecer no final 
da adolescência/início da vida adulta. 
Eles não podem aparecer “do nada” aos 
30/40 anos. Os narcisistas também 
apresentam poucos problemas com a lei. 
Em geral, não furtam, não roubam, pois se 
preocupam demasiadamente com a 
imagem. Ele é mais manipulador, se 
aproveita das pessoas para alcançar seus 
objetivos.