P4 - MT3 - INTOXICAÇÃO EXÓGENA

Prévia do material em texto

1. Definir intoxicação exógena; 
Intoxicação exógena é o conjunto de efeitos nocivos representados por manifestações clínicas ou laboratoriais que revelam o desequilíbrio orgânico produzido pela interação de um ou mais agentes tóxicos com o sistema biológico.
4 FASES:
Fase de exposição: Corresponde ao contato do agente tóxico com o organismo. Nessa fase é importante considerar, entre outros fatores, a via de incorporação do agente tóxico, a dose ou concentração do mesmo, suas propriedades físico-químicas, bem como o tempo durante o qual se deu a exposição. A suscetibilidade da população exposta é também fator importante a ser considerado.
Fase toxicocinética: Corresponde ao período de “movimentação” do agente tóxico no organismo. Nesta fase destacam-se os processos de absorção, distribuição, armazenamento, biotransformação e eliminação do agente tóxico ou de seus metabólitos pelo organismo. As propriedades físico-químicas das substâncias químicas determinam o grau de acesso aos órgãos-alvo, assim como a velocidade de eliminação do organismo. Portanto, a toxicocinética da substância também condiciona a biodisponibilidade.
Fase toxicodinâmica: Compreende a interação entre as moléculas das substâncias químicas e os sítios de ação, específicos ou não, dos órgãos, podendo provocar desde leves distúrbios até mesmo a morte.
Fase clínica: Nesta fase há evidências de sinais e sintomas, ou ainda alterações patológicas detectáveis mediante provas diagnósticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interação da substância química com o organismo.
Períodos da intoxicação: Considerando as fases envolvidas na intoxicação, a abordagem da população exposta levará em conta os dois períodos a seguir. 
• Subclínico – quando ainda não existem as manifestações clínicas, mas existe história de contato direto ou indireto com as substâncias químicas. A definição das ações de saúde dependerá das características da substância química e da exposição. 
• Clínico – neste momento os sinais e sintomas, quadros clínicos e síndromes são evidentes e determinarão as ações de saúde a serem adotadas. Pelo grande número de substâncias químicas existentes e considerando-se que muitas vezes a exposição é múltipla, a sintomatologia é inespecífica, principalmente na exposição de longo prazo.
Intoxicação agudas intoxicações agudas são decorrentes de uma única exposição ao agente tóxico ou mesmo de sucessivas exposições, desde que ocorram num prazo médio de 24 horas, podendo causar efeitos imediatos sobre a saúde. Na intoxicação aguda, o estabelecimento da associação causa/efeito é mais evidente, uma vez que se conhece o agente tóxico. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave Manifesta-se através de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição excessiva de um indivíduo ou de um grupo de pessoas.
Intoxicação crônica pode manifestar-se por meio de inúmeras doenças, que atingem vários órgãos e sistemas, com destaque para os problemas neurológicos, imunológicos, endocrinológicos, hematológicos, dermatológicos, hepáticos, renais, malformações congênitas, tumores, entre outros. Os efeitos danosos sobre a saúde humana aparecem no decorrer de repetidas exposições, que normalmente ocorrem durante longos períodos de tempo. Os quadros clínicos são indefinidos, inespecíficos, sutis, gerais, de longa evolução e muitas vezes irreversíveis. Os diagnósticos são difíceis de ser estabelecidos e há uma maior dificuldade na associação causa/efeito, principalmente quando há exposição de longo prazo a múltiplos produtos. Vale salientar que um indivíduo com intoxicação aguda também pode apresentar sinais e/ou sintomas de intoxicação crônica. Portanto, sempre que alguém sair de um quadro de intoxicação aguda, deve ser seguido ambulatorialmente para investigação de efeitos tardios e, se for o caso, monitoramento da exposição de longo prazo e investigação de intoxicação crônica.
Fatores importantes do processo de intoxicação: tempo de exposição, concentração do agente, toxicidade, natureza da substância química (se é um gás, um líquido, vapor), susceptibilidade individual.
A absorção das substâncias químicas pelo organismo humano se dá por diferentes formas: Por inalação, Pela pele, Por ingestão.
2. Conhecer os tipos, causas, quadro clínico de intoxicação exógena; 
•Agentes: Grupos Classificação utilizada pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX): Medicamentos, Agrotóxicos (Agrícola/Doméstico), Produtos Veterinários, Raticidas, Domissanitários, Cosméticos, Produtos Químicos Industriais, Metais, Drogas de Abuso, Plantas, Alimentos, Serpentes, Aranhas, Escorpiões, Outros Animais Peçonhentos, Animais Não Peçonhentos e Outros Agentes.
•Etiologia das intoxicações - alguns exemplos: 1. Acidental: medicamentos e domissanitários em crianças. Animais peçonhentos em adultos; 2. Iatrogênica: alergias, superdosagem -AAS, xaropes; 3. Ocupacional: animais peçonhentos, agrotóxicos, produtos industriais; 4. Suicida: medicamentos, agrotóxicos, raticidas; 5. Violência: homicídios e maus tratos; 6. Endêmica – água, ar e alimentos: metais, poeiras, resíduos; 7. Social: Toxicomanias: tabaco, álcool, maconha, cocaína, crack; 8. Genética: falhas genéticas, déficits enzimáticos; 9. Esportivas: doping; 10. Ambiental: gases e vapores industriais, transporte de cargas químicas, contaminações da água e alimentos.
Benzodiazepínicos: Sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, são medicações que atuam, aumentando a neutransmissão inibitória GABAérgica no SNC, através de aumento no número de canais abertos de cloreto. São rapidamente absorvidos no intestino. O início da ação também é rápido. Medicações como o Midazolam e o Diazepam são intensamente lipofílicos, cruzando rapidamente a barreira hematoencefálica. Pelo mesmo motivo, redistribuem-se pelos tecidos adiposos, levando a meia-vida consideravelmente maior. A ingestão aguda de altas doses de benzodiazepínicos pode levar a ataxia, fala empastada e sonolência. Raramente, doses elevadas podem levar a coma e depressão respiratória, hipotensão e hipotermia, principalmente com o uso endovenoso ou em associação com outros depressores do SNC. 1. Longa ação: diazepam, flurazepam e clonazepam; 2. Curta ação: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam; 3. Ultracurta ação: midazolam. A lavagem gástrica na primeira hora da intoxicação, seguida de carvão ativado, é recomendada.ANTÍDOTO: FLUMAZENIL (evita intubação, reverte depressão respiratória). a) Ampolas de 5 mL = 0,5 mg (1 mL = 0,1 mg); b) Dose inicial: 0,1 mg em 1 minuto. Pode-se repetir a dose várias vezes, até o efeito desejado. Geralmente, não se deve ultrapassar 3 mg (6 ampolas); c) O efeito desejado não é deixar o paciente totalmente acordado, apenas conseguir adequado reflexo de deglutição. As contraindicações ao flumazenil são: a) Rebaixamento do nível de consciência não significativo; b) História de convulsões ou uso de anticonvulsivantes; c) Qualquer paciente com possibilidade de uso concomitante de antidepressivos tricíclicos, o que inclui prolongamento do intervalo QRS.
Analgésicos: Dose tóxica • Adulto: 7,5 g a 10 g; • Crianças: Com menos de 6 anos: 200 mg/Kg; • Crianças com mais de 6 anos: 150 mg/ Kg. 
• Fase 1 (até 24 horas): Assintomático ou com sintomas gastrintestinais: anorexia, náusea, vômito, palidez, sudorese.
• Fase 2 (24 a 72 horas): Assintomático, mas á apresenta alterações de função hepática (TGO, TGP, INR, TP); 
• Fase 3 (72 a 96 horas): Necrose hepática: icterícia, náuseas, vômitos, distúrbios de coagulação, IRA, miocardiopatia, encefalopatia, confusão mental, coma e óbito; 
• Fase 4 (4 dias a 2 sem.): Recuperação hepática com fibrose residual nos pacientes que sobrevivem. 
Tratamento: O carvão ativado deve ser usado e não diminui a eficácia do antídoto; b) Iniciar o antídoto N-acetilcisteína por via oral; pode ser administrado por via endovenosa, se necessário: bolus de 140 mg/kg; Manutenção: 70 mg/kg a cada 4 horas, em um total de 17 doses. O antídoto tem maioreficácia quando usado nas primeiras 8 a 10 horas após a ingestão do paracetamol.
AINES: Dose tóxica Geralmente ocorre após ingestão de 5 a 10 vezes a dose terapêutica. De modo geral, os pacientes são assintomáticos ou apresentam um quadro gastro-intestinal leve, com náuseas, vômitos, dor ou desconforto abdominal; Ocasionalmente podem apresentar sonolência, cefaleia, letargia, ataxia, nistagmo, tinitus e desorientação; Pode ocorrer também prolongamento do tempo de sangramento por inibição do tromboxano, podendo durar de 1 dia a 2 semanas dependendo da meia vida do medicamento; Leve alteração das transaminases também pode ser encontrada; Convulsões – são incomuns (< 2%) e auto-limitadas, exceção feita nas intoxicações pelo ácido mefenâmico e fenilbutazona; Insuficiência Renal Aguda (IRA) – São incomuns na intoxicação aguda, porém pode ocorrer com alguns medicamentos como ácido mefenâmico, diclofenaco, naproxen, piroxicam, fenprofeno, ibuprofeno,etc. Geralmente ocorre em pacientes de risco com alguma comorbidade como: desidratação, hepatopatias, cardiopatias, lesões renais prévias; GRAVE: Ocorre geralmente com doses tóxicas de fenilbutazona, ácido mefenâmico, piroxicam, ibuprofeno, ou com o uso de doses muito altas de qualquer um dos AINEs; Pode ocorrer hipoprotrombinemia, acidose metabólica, disfunção hepática, convulsões, coma e alterações cardiovasculares.
Solventes: Atuam nas membranas neuronais alterando sua permeabilidade aos íons e sua função. No entanto, os aspectos moleculares desta ação precisam ser melhor esclarecidos; Embora quimicamente heterogêneos, são altamente lipofílicos e atravessam rapidamente a barreira hemato-encefálica; Levam a depressão do sistema nervoso central, potencializando a ação inibitória do GABA e inibindo a ação excitatória do neurotransmissor glutamato; Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, predispondo a arritmias; A dissolução de camadas lipídicas das membranas celulares e da mielina justifica os efeitos tardios, como atrofia de regiões cerebrais e alteração da transmissão nervosa na neuropatia periférica.
Efeitos neurológicos: fala arrastada, ataxia, desorientação, cefaleia, alucinação, agitação e convulsão; 
Efeitos cardiovasculares: arritmias, miocardite e infarto agudo do miocárdio. 
O uso crônico pode levar às seguintes manifestações: Pele: irritação de pele e mucosas com prurido, eritema, queimaduras, dermatites, eczema perioral; Aparelho hepático e renal: hepatomegalia, cirrose, acidose tubular, cálculos renais, proteinúria, hematúria; Aparelho respiratório: edema pulmonar, enfisema; Sistema imunológico: indução de doenças autoimunes; Lesões medulares e dos nervos periféricos.
Algumas substâncias podem estar relacionadas a alguns sintomas específicos, como: Tolueno: fraqueza muscular, hipocalemia, acidose metabólica e encefalopatia progressiva e irreversível, com dificuldades cognitivas e ataxia cerebelar; N-hexano, metil n-butil cetona e metil-isobutil cetona: o abuso de colas e tintas contendo estas substâncias leva ao desenvolvimento de neuropatia periférica com alteração da marcha (“andar de pato”); Benzeno: aplasia medular; Cloreto de metileno: intoxicação por monóxido de carbono produzido durante seu metabolismo.
 
3. Compreender o diagnóstico, tratamento e manejo clínico para intoxicações exógenas;
DIAGNÓSTICO: Utiliza-se a estratégia dos “5 Ws”, isto é, deve-se obter os dados relacionados ao paciente (Who? - Quem?), à substância utilizada (What? - O quê?), horário da exposição (When? - Quando?), local da ocorrência (Where? - Onde?) e motivo da exposição (Why? - Por quê?)
• Paciente: obter o histórico de doenças, medicações em uso, tentativas de suicídio anteriores, ocupação, acesso a substâncias, uso de drogas e gravidez. 
• Agente tóxico: procurar saber qual foi a substância utilizada e a quantidade. Sempre que possível, solicitar para os acompanhantes trazerem os frascos ou embalagens e questionar se pode ser um produto clandestino. 
• Tempo: verificar qual foi o horário da exposição e por quanto tempo a substância foi utilizada, nos casos de exposições repetidas. Questionar se houve algum sintoma prévio à exposição. 
• Local: saber onde ocorreu a exposição e se foram encontrados frascos, embalagens, seringas ou cartelas de comprimidos próximos ao paciente. Verificar quais medicamentos são utilizados pelos familiares ou pelas pessoas onde o indivíduo foi encontrado. Também é útil saber se foi encontrada alguma carta ou nota de despedida em casos de tentativa de suicídio. 
• Motivo: identificar a circunstância da exposição, já que é de extrema importância saber se foi tentativa de suicídio, homicídio, acidente, abuso de drogas e outras.
OBS: Todo emergencista deve ter em mente a possibilidade de o paciente ter feito uso de tóxicos com início retardado de ação. Nesse caso, ele pode chegar ao pronto-socorro estável e consciente e somente após algumas horas evoluir rapidamente para várias complicações. Em geral, ou o tóxico é de liberação prolongada, ou precisa ser metabolizado antes de produzir determinada síndrome: 1. Agentes antitumorais: colchicina; 2. Digoxina: etilenoglicol; 3. Metais pesados: metanol; 4. Paracetamol: salicilatos; 5. Tetracloreto de carbono: liberação lenta (exemplos: teofilina, carbamazepina, fenitoína, lítio etc.).
GLASGOW: Leve: 10-15 pontos; Moderado: 9-12 pontos; Grave: 3-8.
Os exames laboratoriais são importantes no atendimento a um paciente intoxicado. Os principais objetivos são: afastar ou confirmar uma intoxicação, avaliar o grau de agressão que o agente tóxico está causando no organismo e auxiliar na avaliação do tratamento. Podemos classificá-los assim: 
1.Análises Clínicas: a) Gerais: hemograma, glicemia, eletrólitos, uréia, creatinina, bilirrubinas, CPK, aminotransferases, hemogasometria arterial, sumário de urina, etc. b) Específicas: tempo de protrombina, tempo de coagulação, ferro sérico, etc. 
2.Análises Toxicológicas: análise do agente químico propriamente dito e/ou de seus produtos de biotransformação.
A dosagem sérica quantitativa só será útil em situações em que exista relação nível sérico-toxicidade-tratamento. São tóxicos que podem ser dosados: a) Antiarrítmicos; b) Barbitúricos; c) Digoxina; d) Etilenoglicol; e) Metanol; f) Paraquat; g) Anticonvulsivantes; h) Teofilina; i) Lítio; j) Paracetamol; k) Salicilatos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Alguns diagnósticos diferenciais incluem: 1. Traumas: especialmente da coluna cervical e cranioencefálico; 2. Infecções: meningite, encefalite, abscesso cerebral e sepse; 3. Lesões do sistema nervoso central: acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, hematoma subdural e tumor; 4. Distúrbios metabólicos: hipercalcemia, hiponatremia, uremia, insuficiência hepática, hipoglicemia, hiperglicemia e cetoacidose diabética; 5. Outros: síndromes hipertérmicas, transtornos psiquiátricos, hipotireoidismo, hipertireoidismo, anafilaxia, doença coronariana isquêmica, embolia pulmonar e arritmias.
TRATAMENTO: 
1) Avaliação do estado geral do paciente - sinais vitais 
Verificação dos Sinais Vitais: • Freqüência respiratória (FR) • Freqüência cardíaca (FC) • Pressão Arterial (PA) • Temperatura (T) 
Aparelho Respiratório: • Aspirar às vias aéreas e cavidade oral • Retirar próteses dentárias e resíduos • Instalar cânula de Guedel • Preparar material para intubação. Freqüência Respiratória (FR) - observar e avaliar os movimentos respiratórios de inspiração e expiração: • Colocar o paciente em posição confortável, facilitando a permeabilidade das vias aéreas superiores. • Lateralizar e flexionar a cabeça promovendo expansão orotraqueal • Instalar oxímetro de pulso • Instalar oxigenioterapia, conforme prescrição médica. naloxona IV. 
Aparelho Cardiovascular: Os cuidados imediatos devem constar da mensuração da freqüência cardíaca através das pulsações periféricas e da Pressão Arterial, alem da instalação de aparelhos de monitoração cardíaca. As intoxicações por medicamentos e por pesticidas são exemplos de situações que podem levar a alterações circulatórias. 
Avaliaçãodo Nível de Consciência: estando normal o paciente poderá informar dados e circunstâncias da intoxicação como agente, quantidade, tempo decorrido, etc. As alterações podem variar de sonolência até coma profundo. A escala de REED tem se mostrado mais simples e melhor para avaliar casos de intoxicação que a de Glasgow. Glicose IV e tiamina.
Odores característicos: ex.: hálito etílico (uso de álcool), odor de alho (organofosforados); 
• Achados cutâneos: sudorese, secura de mucosas, vermelhidão, palidez, cianose, desidratação, edema;
2) Anamnese cuidadosa/ Estabilização - Verificar se o paciente apresenta distúrbios que representem risco de morte iminente e procurar corrigi-los e a manter o paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e consequente tratamento específico. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente.
3) Estabelecimento do diagnóstico;/Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal: Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, problemas domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros. O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdio-circulatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório (freqüência, movimentos respiratórios, ausculta). O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um tratamento mais adequado. 
4) Procedimentos terapêuticos - Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (Descontaminação), aumentar a excreção do tóxico já absorvido (diurese forçada, exsanguíneo-transfusão, diálise peritoneal e hemodiálise) utilizar antídotos e antagonistas (tabela), além do tratamento de suporte, sintomático e das complicações. A conduta varia de acordo com a via da possível absorção do tóxico. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva, respiratória, cutânea e percutânea. 
Êmese - O uso de xarope de ipeca ou de outro indutor de vômito não é medida terapêutica aceitável nos nossos dias, pelo potencial risco de dano aos tecidos, quando expostos à substância tóxica mais de uma vez, bem como pelo risco de aspiração, principalmente em casos de vias aéreas desprotegidas (coma ou convulsões).
• Cutânea: retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância; 
• Respiratória: remover a vítima do local da exposição e administrar oxigênio umidificado suplementar; 
• Ocular: instilar uma ou duas gotas de colírio anestésico no olho afetado e proceder a lavagem com SF 0,9% ou água filtrada, sempre da região medial do olho para a região externa, com as pálpebras abertas durante pelo menos cinco minutos. Solicitar avaliação oftalmológica;
LAVAGEM GÁSTRICA: Até 4 horas da ingestão. Maior tempo em alguns casos. Contra-Indicações (relativas): Crianças com menos de 2 anos, Vítima inconsciente, Vítima em convulsão, Ingestão de substâncias cáusticas, Ingestão de derivados de petróleo, risco de perfuração e sangramento. Volume Total. Recém-Nascido: 500 ml, Lactentes: 2 a 3 litros, Pré-Escolares: 4 a 5 litros, Escolares: 5 a 6 litros. Adultos: 6 a 10 litros. Solução utilizada: Soro Fisiológico a 0,9%. Com sonda nasogástrica ou orogástrica. Volume por Vez: Crianças: 10ml/Kg e Adultos: 250ml. Coloca-se o paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça em nível levemente inferior ao corpo; por meio da sonda, administram-se pequenos volumes de soro fisiológico (100 a 250 mL), mantendo-se a sonda aberta, em posição inferior ao paciente. Depois disso, aguardar o retorno do conteúdo gástrico, com o intuito de remover substâncias tóxicas presentes no estômago. Realizam-se sucessivas lavagens até que o conteúdo gástrico não retorne mais (isto é, no retorno, observa-se a presença única do soro). Após 60 minutos da ingestão, raramente há indicação de lavagem gástrica.
CARVÃO ATIVADO Indicações: Descontaminação gastrintestinal de agente tóxico com ação prolongada, re-secreção gástrica ou com circulação entero-hepática (doses múltiplas) Mecanismo de ação: Adsorção da maioria das substâncias. Restrições: Não são adsorvidos - Ácidos, álcalis, álcoois, metais, derivados de petróleo, sulfato ferroso, ácido bórico, lítio, cianeto e malathion. Contra-indicações (algumas relativas): Em recém-nascidos, gestantes ou pacientes muito debilitados, na ingestão de corrosivos, pacientes com cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal e nos casos de necessidade de administração de antídotos por via oral (Ex. N-acetilcisteína) Efeitos adversos e complicações: Vômitos, aspiração, constipação, abrasão ocular, obstrução intestinal e Infecção Respiratória. Dose Única: Crianças: 1 g/kg, em uma suspensão com água ou SF 0,9% na proporção de 4-8 mL/g. Adultos: 50 g em 250 mL de água ou SF 0,9%. Via Oral. Na maioria das vezes deverá ser utilizado em dose única, porém pode ser administrado em doses múltiplas como medida de eliminação, em exposições a agentes de ação prolongada ou com circulação ênterohepática, como o fenobarbital, carbamazepina, dapsona, clorpropramida, dentre outros. Geralmente, após 2 horas da ingestão, o carvão é ineficaz.
Lavagem intestinal Consiste na administração de solução de polietilenoglicol (PEG) via sonda naso-enteral para induzir a eliminação do agente através do trato gastrintestinal pelas fezes. É raramente utilizada, salvo nos casos de ingestão de pacotes contendo drogas (body-packing) ou de quantidades potencialmente tóxicas de substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado (ex.; ferro, lítio, etc). Está contraindicada na presença de íleo paralítico, perfuração gastrintestinal, hemorragia gastrintestinal e instabilidade hemodinâmica. A dose recomendada é: • Crianças de 9 meses a 6 anos: 500 mL/h. • Crianças de 6 a 12 anos: 1000 mL/h. • Adolescentes e adultos: 1500 a 2000 mL/h. uma solução é administrada por meio de sonda nasogástrica, habitualmente, à taxa de 1.500 a 2.000 mL/h. O objetivo é que a mesma solução administrada pela sonda seja recuperada por via retal e, com isso, haja limpeza “mecânica” do trato gastrintestinal. 
Antídotos: São substâncias que agem no organismo, atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. A administração desses medicamentos não é a primeira conduta a ser tomada na maioria das situações.
LAXANTES SALINOS - O principal utilizado é o manitol, em solução a 20%. A dose utilizada é de 100 a 200 ml, até de 8 em 8 h, nas primeiras 24 h. Sua utilização tem importância em associação ao carvão ativado, nos casos de compostos de elevada toxicidade, diminuindo a chance de absorção por reduzir o tempo de contato com o trato gastrointestinal.
Diurese alcalina: A diurese alcalina acelera a eliminação de ácidos fracos (p. ex., salicilatos, fenobarbital). Uma solução combinando frascos de 1 L de SG a 5% com 3 ampolas de 50 mEq de NaHCO3, e 20 a 40 mEq de K pode ser administrada a uma taxa de 250 mL/h em adultos e 2 a 3 mL/kg/h em crianças. O pH urinário é mantido em > 8 e K deveestar repleto. Pode ocorrer hipernatremia, alcalemia e excesso de fluídos, mas não é nada grave. Contudo, a diurese alcalina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal. Devem-se obter dosagens de sódio, potássio e análise dos gases sanguíneos a cada 6 h durante a realização do esquema.
Hemodiálise e Hemoperfusão: São indicados em casos graves, casos com dosagem sérica em níveis letais, deterioração progressiva do quadro clínico a despeito de terapia adequada e casos de compostos com toxicidade retardada. Podem ser utilizadas em intoxicações por álcoois, barbitúricos, salicilatos, lítio, arsenicais, paraquat, compostos de ferro, mercúrio e chumbo entre outros.
OBS: PRODUTOS DE BAIXA TOXICIDADE - NÃO EXIGEM TRATAMENTO ◊ Canetas esferográficas; ◊ Lápis , giz, massa de modelar ◊ Sabão em pedra ◊ Brinquedos de Banheira ◊ Xampu - espuma de banho ◊ Pintura para olhos - batom ◊ Loção e creme para mãos ou para barba ◊ Sachê, Pasta de dentes ◊ Velas, Aditivos para aquários ◊ Bateria (seca) ◊ Tinta (azul, preta, vermelha) ◊ Jornal ◊ Desumificadores ◊ Graxa de sapato (ocasionalmente anilina) ◊ Superfície de riscos de caixa de fósforos ◊ Edulcorantes (sacarina, ciclamato) ◊ Anéis de borracha para dentição ◊ Termômetro (Mercúrio) ◊ Detergentes aniônicos ◊ Maioria das plantas - folhas e flores.
REFERENCIAS: http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/08/Apostila_CIAVE_Ago_2009_A4.pdf 
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/up/MANUAL%20DE%20TOXICOLOGIA%20CL%C3%8DNICA%20-%20COVISA%202017.pdf