Preventiva

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SUS
História da saúde: antes do SUS 
· República velha (1889- 1923)
· Doenças infecto parasitárias 
· Campanha sanitárias
· Febre amarela, peste bubônica e varíola
· Revolta da vacina (1904)
· Trabalhadores: pagavam pela saúde 
· Povo pobre: santa casa de misericórdia
· Lei Eloy Chaves (1923- 1933)
· Ferroviários pressionam a criação dos fundos de aposentadoria e pensão
· Servia como fundo de aposentadoria para a assistência à saúde 
· Houve a criação dos CAPS (contribuíram os trabalhadores e os empregadores -> pagamento bipartide)
· Povo pobre e trabalhadores rurais - continuam desamparados 
· Era Vargas (1933-1964)
· CAPS viram IAPS (instituto de aposentadorias e pensões)
· Houve a participação do governo e o pagamento passou a ser tripartite (trabalhador + empregador + governo)
· Continuava dividido em classes trabalhadoras (ferroviários, bancários)
· Modelo hospitalocêntrico, focado na cura e não na prevenção
· Trabalhadores eram bem assistidos 
· O povo pobre continuava excluída desse modelo de seguro social
· Ditadura Militar (1964- 1986)
· IAPS viram INPS (instituto nacional da previdência social)
· Qualquer trabalhador poderia ir a qualquer hospital, acabaram as classes.
· O dinheiro do INPS foi investido em obras faraônicas 
· Houve o uso de dinheiro público para pagar serviços em hospitais privados, mas não existiam fiscalizações.
 
· Final da década de 70- os problemas: 
· Acesso restrito 
· Ênfase na cura 
· Foco no Gov federal (ministérios)
· Medicina ditatorial
· Reforma sanitária 
· Movimento civil com amplo apoio político
· Trazia alguns princípios
· Universalidade, Integralidade, Descentralização e Participação social 
· VIII- Conferência Nacional de Saúde - houve a participação do povo
· O tema era: a saúde como dever do Estado e direito do cidadão 
· A constituição de 1988 criou o SUS
· Artigo 196 A saúde é direito de todos e dever do Estado 
· O modelo de seguro social foi substituído pelo modelo de seguridade social 
· Lei 8080
· Estabelece os princípios éticos e doutrinários 
· Organizacionais e operativos 
História da saúde: após a criação do SUS
· Inovação: universalidade = todos têm direito ao acesso 
· Integralidade = cura e prevenção 
· Equidade = tratamentos desiguais para casos desiguais 
· Descentralização com foco no município - o Governo federal decide algumas coisas, mas os municípios que definem e executam 
· Regionalização e Hierarquização - as pessoas sabem para onde ir diante da necessidade de assistência de acordo com a complexidade.
· Participação social 
· Resolubilidade 
· Complementaridade 
· Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990
· Descentralização - direção única em cada esfera 
· OBS: exceção - atuações para garantir a soberania cabe a direção nacional, como as alfândegas e barreiras sanitárias 
· Cabe a direção: 
· Nacional: denine 
· Estadual: coordenar 
· Municipal: executar 
· Complementaridade - setor privado 
· Ata de forma LIVRE e COMPLEMENTAR 
· Preferência para entidades filantrópicas e sem fins lucrativos (pode dar lucro,mas a finalidade não é ele, ex organizações sociais)
· Complementar X Suplementar 
 
· Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990
· Gastos e participação social
· Transferência regular e automática 
· -Conselhos de saúde 
· -Plano de saúde 
· -Fundo de saúde 
· -Relatórios de saúde 
· -Relatórios de gestão 
· -Contrapartida de recurso 
· -Comissão de elaboração de PCCS
· 
· Conselhos e conferências 
Conselhos - ocorrem mensalmente
· Controlam e executam gastos em saúde 
· Caráter permanente e deliberativo 
Conferências - ocorrem de 4 em 4 anos 
· Avaliam a situação da saúde e criam diretrizes 
· Podem ser convocadas pelos conselhos 
· Caráter consultivo
Obs: as conferências podem ser solicitadas pelos poderes públicos executivos. 
História da saúde: evolução do SUS
· Norma operacional básica 91 (NOB 91)
· Centraliza a gestão do SUS no nível federal
· Repasse volta a ser por produção 
· Serviu para que os municípios pudessem se preparar para implementar o novo modelo de gestão
· Norma operacional básica 93 (NOB 93)
· Retorna a gestão para as esferas municipais
· Transferências regulares e automáticas (per capita)
· Criação das comissões intergestores - houve planejamento negociação e implementação das políticas
· São instâncias de decisão
· Bipartite (Estadual) -> Estado, Municípios (COSEMS)
· Tripartite (Nacional) -> MS, Est. (CONAS) e Mun (CONASMS)
· Norma operacional básica 96 (NOB 96) - PAB
· Gestão plena pelo município
· Gestão plena da atenção básica - o município só executa funções na atenção básica e deixa a atenção terciária para a união ou o estado
· Gestão plena do sistema municipal - o município gesta a atenção básica, média e alta complexidade
· Piso da atenção básica (PAB)
· PAB fixo - o pab era por pessoa
· PAB variável - o pab era por procedimento
· NOAS 2001/ 2002 
· Regionalização organizada 
· Encabeçada pelo plano diretor de regionalização
· Acesso a saúde o mais próximo da residência 
· Foi organizado em regiões de saúde 
· Atenção básica ampliada 
· Atuações estratégicas mínimas - controle de HAS, DM
· PAB ampliado - municípios recebem mais por procedimentos (revogado em 2004)
 Atenção primária à saúde 
· Atributos da APS (Princípios) - segundo Bárbara Starfield
· Atributos essenciais: PLINCIPIOS PLINCIPAIS
· Primeiro contato - porta de entrada (acesso)
· Longitudinalidade - acompanhamento/ vínculo 
· Integralidade - integral/ englobando todas as necessidades do indivíduo
· Coordenação do cuidado - articulação entre os serviços -> Referência e contrarreferência 
· Atributos derivados
· Enfoque familiar - foco na família 
· Enfoque comunitário - foco na comunidade 
· Competência cultural - facilitar a relação (crenças/ conceito de saúde/ experiência com a dornça)
Atenção Básica
· Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) - Portaria num. 2436 de 2017
· PLINCipios Principais
· Resolutividade (capacidade de resolver problemas da atenção básica)/ Regionalização e Hierarquização (Ordenação da rede - ex: pacientes com hérnias inguinais)
· Integralidade -> 40 horas semanais para todos os profissionais de saúde 
· Multidisciplinar -> Médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, ACS 
· Equipe ampliada (não obrigatória, mas que pode participar da ESF): dentista, tec. saúde bucal e agente de combate a endemias 
· Em 2021 lei define - Fisioterapeuta e TO passam a ser obrigatórios nas ESF, mas a PNAB não foi modificada 
· Acolhimento/ Autonomia (participação da comunidade)
· Reorientação do Cuidado -> centrado na pessoa 
· Elevada complexidade (muito conhecimento)/ baixa densidade
· Adscrição de Clientela/ territorialização (cada equipe atende entre 2000 - 3500 pessoas )
· Princípios do SUS direcionados para a atenção primária (= princípios do SUS)
· Diretrizes
· Regionalização e hierarquização 
· Territorialização 
· População adscrita 
· Cuidado Centrado na Pessoa 
· Resolutividade 
· Longitudinalidade do cuidado 
· Coordenação do cuidado 
· Ordenação da rede 
· Participação da comunidade 
· Saúde na hora 
· Ideia é ampliar o horário de atendimento da UBS 
· Visa o princípio de EQUIDADE
· Carga horária de 60 a 20 horas/ semanais para os profissionais que têm curso superior 
· Modalidades 
· ≥ 60h/ sem - ≥ 3 ESF
· ≥ 60 h/ semanais com SB - ≥ 3 ESF/ ≥2 ESB
· ≥ 75 h/ sem com SB - ≥ 6 ESF/ ≥ 3 ESB 
· ≥ 60 h/ sem SIMPLIFICADO - ≥2 equipes (ou ESF ou EAB)
Financiamento do SUS
· Emenda constitucional de 2000
· Municípios repassam 15%
· Estados 12%
· União: anterior +PIB 
· Emenda constitucional de 2016 -> a emenda do teto de gastos dura 20 anos, mas após 10 anos irão rever se o IPCA será usado para medir a inflação. 
· Estabeleceram um teto de gastos para o repasse da união. 
· União: ano anterior + inflação (medida pelo IPCA).
· Blocos 
· Manutenção: manter ofertas de saúde
· Estruturação: estrutura física
· Previne Brasil (CPIs)
· O PAB foi extinto 
· Houvea criação dos seguintes segmentos 
· I- Capitação ponderada
· Pagamento de acordo com número de pessoas cadastradas, considerando perfil de idade, vulnerabilidade
· II- Pagamento por desempenho
· A UBS tem que cumprir determinados indicadores por ano
· Proporção de mulheres que fizeram papanicolau 
· Proporção de hipertensos que aferiram a PA e fizeram acompanhamento.
· III- Incentivo por ações estratégicas
· IV- Incentivo por critério populacional
· NASF
· A criação de novos NASF foi proibida com a previne Brasil 
· Mas o NASF não foi extinto, ainda há algumas equipes 
· O NASF não é porta de entrada 
· Serve como apoio matricial para casos complexos 
· O round para discutir casos complexos são as clínicas ampliadas que agem da seguinte forma:
· apoio matricial e participação do paciente
· Projeto terapêutico singular - tem quatro momentos 
· Diagnóstico 
· Definição de metas 
· Divisão de responsabilidades 
· Reavaliação 
Instrumentos da ABS
Genograma 
· Foco na pessoa doente ou não (Caso índice)
· Dentro do seu contexto familiar 
· Mínimo de 3 gerações
· Analise de idade, comorbidades e relações através de símbolos 
Ecomapa 
· Foco na familia que fica no centro do ecomapa
· Dentro do meio em que vive (sistemas sociais ao redor)
· Rede de apoio 
· Sistemas interpessoais 
Decreto 7.508 (organização do SUS)
· Região de saúde (espaço geográfico/ grupos de municípios)
· Atenção primária 
· Urgencia e emergencia 
· Atenção psicossocial 
· Atenção ambulatorial especializada e hospitalar 
· Vigilância em saúde
 
· Portas de entrada
· Atenção primária 
· Urgencia e emergencia 
· Atenção psicossocial 
· Serviços especiais de acesso aberto
· Planejamento da saúde
· Mapa da saúde - geografia de recursos humanos e ações de saúde 
· Assistência à saúde
· Renases - ações e serviços do SUS para garantir a integralidade 
· Rename - garante o acesso a medicamentos (decidiu pelas comissões intergestoras tripartite)
· Assistência no SUS 
· Prescrição por profissional do SUS
· Conformidade com a RENAME e com o Protocolo clinico de diretrizes terapeuticas 
· Dispensação ocorrida no SUS 
· A cada 2 anos ela é atualizada 
· Articulação interfederativa 
· COAP - acordo de colaboração entre entes federativos
Método Clínico Centrado na Pessoa - método de anamnese
· Sigo 4 componentes 
· Explorando a doença e a experiência da pessoa com doença 
· SIFE 
· Sentimentos da pessoa 
· Ideias sobre a doença 
· Funcionalidade - como a doença está afetando sua vida 
· Expectativas - como esperar que o médico possa ajudar 
· Entendendo a pessoa como um todo
· Elaborando um projeto comum de manejo
· Fortalecendo a relação médico - pessoa
· Incorporando a promoção e prevenção em saúde 
SOAP - registro de informações orientado por problemas 
Obs: Na avaliação NÃO colocamos “Suspeita” ou “?”
Política Nacional de Humanização (PNH)/ (Humaniza SUS)
Redes e Programas 
Mais médicos x Médicos pelo Brasil
Instrumentos de AB (Tipos de Família)
Instrumentos de AB (Ciclo de vida familiar)
· Fases que a pessoa percorre na vida para constituir família 
Instrumentos de AB (APGAR)
Instrumentos de AB (Escala Coelho Savassi)
Saúde Suplementar 
MFC
· Princípios 
Saúde e Mundo
Pacto pela Saúde 
Medidas de saúde coletiva 
Coeficientes 
Coeficiente de morbidade
· Prevalência - olha todos os casos de uma doença 
· Total de casos de uma doença -> coeficiente de prevalência 
· Casos novos + antigos 
· Taxa de prevalência 
· Risco de uma pessoa ser doente em uma população 
· O que aumenta:
· Imigração de doentes 
· doença mais linda 
· maior número de diagnósticos 
· O que diminui 
· Emigração de doentes 
· Doença mais curta 
· Menor número de diagnósticos 
· Incidência “filme”
· Total de casos novos de uma doença
· Tx de incidência
· Risco de uma pessoa adoecer na população
· O que aumenta: 
· Rastreamento
· Novo fator de risco 
· Novo agente infeccioso 
· O que diminui
· Mens exames diagnósticos
· Vacinação 
· EPI
· Prevalência = incidência x duração 
· Tratamento que não cura, mas aumenta o tempo de sobrevida 
· Prevalência -> bom para avaliar doenças mais longas (DM, Has, Hepatite)
· Incidência ->bom para avaliar doenças mais agudas (meningite, covid)
Coeficiente de letalidade 
· Mede a capacidade de uma doença levar ao óbito (gravidade)
Coeficiente de mortalidade 
· Coeficiente de mortalidade geral: risco de uma pessoa morrer na população
· Não é um bom indicador, não avalia qualidade e não serve para comparar. 
· Coeficiente de mortalidade específica por causa: risco de uma pessoa morre por determinada causa na população
· Coeficiente de mortalidade materna 
· Mortes decorrentes da gravidez, parto e puerpério (que vai até 42 dias após o parto)
· Óbitos por causas maternas em relação às gestantes (crianças nascidas vivas)
· Coeficiente de mortalidade infantil
· Risco de uma criança nascida viva morrer menor de um ano
· Natimortos (>22 semanas) não entram no cálculo
· Coeficiente de mortalidade neonatal precoce - risco da criança nascida morrer antes de completar 7 dias de vida.
· 1 causa: afecções perinatais (prematuridade, encefalopatia isquêmica)
· 2 causa: malformações congênitas 
· Coeficiente de mortalidade pós neonatal - risco de uma criança nascida morrer entre 28 e 265 dias de vida (= infantil tardia):
· 1 causa: malformações congênitas 
· 2 causa: afecções perinatais 
· 3 causa: doenças do aparelho respiratório
· 4 causa DIP
· É o principal responsável pelas quedas das taxas de mortalidade infantil no Brasil
· Coeficiente de mortalidade perinatal 
· risco de um óbito entre 22 semanas de gestação e 7 dias de vida dentre o total de nascimentos 
Índices 
· Índice de swaroop-uemura
· Avalia a proporção de óbitos entre individuos com mais de 50 anos ou mais dentre o total de óbitos 
· Curvas de nelson moraes
· Proporção de morte por faixa etária 
· Curva do tipo 1/ N
· Curva tipo 2/ Tipo L
· Curva em U/ tipo 3 
· Curva em J, tipo 3
· Transição demográfica
 
Queda da taxa de fecundidade e da taxa de mortalidade 
· Transição epidemiológica:
 
Sistemas de Informação (Bônus)
Outros indicadores (Bônus)
Medicina do trabalho
· Acidentes de trabalho
· ⚠ Toda e qualquer lesão ou doença adquirida durante a jornada de trabalho ou deslocamento à serviço da empresa
· Acidente típico: Ocorre abruptamente, no ambiente de trabalho
· ⚠ O acidente de percurso/trajeto é considerado acidente de trabalho:Ocorre no percurso entre a residência e o local de trabalho (ou de refeição) ou sindicato, ou vice-versa
· Acidente atípico: Decorre do ambiente e da natureza do trabalho; são as doenças ocupacionais
· Grave: Morte, mutilações (internação), menor de 18 anos
· Tem como consequência a redução temporária ou definitiva da capacidade para o trabalho do indivíduo
· Excluem-se as doenças degenerativas e doenças endêmicas 
· Condutas diante do acidente de trabalho:
· ⚠ Notificação compulsória:
· Independe da inserção (formal ou informal) no mercado
· Rede Sentinela de Notificação Compulsória
· Componentes
· Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) 
· Unidades sentinelas
· Serviço de Vigilância em Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (VISATT)
· Doenças de notificação compulsória:
· ⚠ Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT): 
· Comunica ao INSS um acidente de trabalho, independente de afastamento ou não 
· ⚠ Emitida para trabalhadores formais ou informal que contribui para INSS
· ⚠ Obrigação de emissão é do empregador (empresa) -> Caso se recuse, sindicato, médico, segurado, seu dependente ou uma autoridade pública podem emitir
· ⚠ Emissão em, no máximo, 24h úteis após o acidente. Imediato de morte. 
· São 4 vias do documento
· Existem quantos tipos de CAT? Tres
· É diferente de NOTIFICAÇÃO ao SINAN, como em caso de morte, menor de idade, mutilação e com exposição a material biologico!!!
· Classificação dos riscos ocupacionais:
· Risco que oferece danos à saúde e a integridade fisica
· Físico - Exposição a ruídos, temperatura, radiação e variaçõesde pressão
· Químico - Exposição a gases, névoas, neblina, poeira e outros compostos químicos
· Biológico - Contato com organismos e microrganismos que possam causar danos
· Ergonômico - Excesso de posições inadequadas, movimentos repetitivos, levantamento de peso e longas jornadas de trabalho
· Acidental - Más condições (elétrica, luminosa e afins) do ambiente de trabalho
· Diferença entre os termos de doença ocupacional
· Doença profissional
· O trabalho é a causa direta e específica da doença
· Relacionada a função que a pessoa desempenha 
· A silicose demanda, especificamente, a exposição ao jateamento de areia e mineração
· Doença do trabalho
· É desencadeada por condições laborais de uma atividade, não sendo específicas de uma determinada profissão
· LER/DORT são desencadeadas por esforço repetitivo, que acontece em diversas profissões 
Exceção: doença degenerativa, doença inerente ao grupo etário, doença sem incapacidade laborativa, doença endêmica
 
· ⚠ Classificação de Schilling
· Grupo I: O trabalho é a causa da doença - Pneumoconioses
· Grupo II: O trabalho é fator de risco para a doença 
· Insuficiência venosa de membros inferiores
· ⚠ Síndrome de burnout
· Doença coronaria 
· DORT 
· Varizes de MMII
· Pair 
· Grupo III: O trabalho é um agravante e desperta um distúrbio latente 
· Asma ocupacional
· Dermatite de contato
Doenças profissionais
· Pneumoconioses
· Silicose
· Exposição a sílica e a quartzo
· Período de latência de cerca de 5 anos 
· Predispõe à tuberculose (silicotuberculose) 
· Jateamento de areia e mineração, industria de ceramica 
· Fibrose nodular 
· Associa com o aparecimento de tuberculose 
· ⚠ Asbestose
· Exposição ao asbesto (amianto)
· Era amplamente utilizado na construção civil, especialmente em telhas e caixas d’água 
· Proibido no Brasil, desde 2017
· Período de latência de cerca de 20 anos 
· Opacidade intersticial difusa, mais pronunciada nos lobos inferiores
· ⚠ Predispõe ao mesotelioma e ao câncer de pulmão
· Fibrose difusa
Intoxicações exógenas ocupacionais
· ⚠ Saturnismo
· Exposição ao chumbo - trabalhadores de fábricas de Baterias e tintas
· Dor abdominal crônica, alterações comportamentais, cefaléia, anemia e sabor metálico na boca
· ⚠ Linha (ou orla gengival) de Burton
· Benzenismo
· Quadro neuropsiquiátrico e mielotóxico (anemia, leucopenia e plaquetopenia)
· Exposição ao benzeno - trabalhadores que manipulam Contato com tintas, vernizes e gasolina
· Hidrargirismo
· Exposição ao mercúrio - Correlação importante com o garimpo
· Pneumonite e demência
· Organofosforados e carbamatos - Agrotóxicos e pesticidas
· Atividade anticolinesterásica
· Síndrome muscarínica
· Síndrome nicotínica
Doenças do trabalho
· LER/DORT
· Ritmo intenso, repetitivo e monótono de trabalho
· Pressão por produção -> Linhas de montagem
· Dor crônica, parestesia e fadiga:
· Relacionada ao movimento tipicamente exercido na atividade
· Vibração e frio pioram
· Anti-inflamatórios, afastamento e fisioterapia
· Síndrome de burnout
· Esgotamento profissional, especialmente em profissões com contato interpessoal
· ⚠ Segundo o Ministério da Saúde, classificada como Schilling II
· Aumenta consumo de drogas e estimulantes
· Fadiga crônica e distúrbios do sono
· ⚠ Exaustão emocional, despersonalização e baixa realização
· PAIR
· Surdez neurossensorial bilateral, gradual e irreversível
· Exposição a mais de 85 dbc por 8 horas diarias 
· Pode ter a clínica de zumbido ou sons intensos 
· Audiometria com “padrão em gota” 
· Embora irreversível, não progride se retirar exposição ao ruído
Benefícios previdenciários
· Auxílio por incapacidade temporária
· Antigo “auxílio-doença”
· Auxílio pago temporariamente ao beneficiário que precisou se afastar por 16 ou mais dias
· Até o 15.º dia, o empregador deve se responsabilizar pelo pagamento
· Se o afastamento for de 16 ou mais dias, devido a acidente de trabalho
· Garantia de estabilidade no emprego por um ano após a alta da perícia médica
· Nesse caso, exclui-se a carência de 12 contribuições (um ano) que é exigida
· Auxílio-acidente
· Em caso de sequelas decorrentes de acidente de qualquer natureza -> Incapacidades permanentes e parciais, que limitem (mas não anulem) sua capacidade laboral 
· Caráter indenizatório -> Beneficiário pode voltar a trabalhar e continuar recebendo
· Não há período de carência
· Aposentadoria por incapacidade permanente
· Antiga “aposentadoria por invalidez
· Demanda comprovação por perícia médica
· Concessão independente de o beneficiário estar recebendo ou não auxílio-doença
· Carência mínima de 12 meses 
· Incapacidade deve ter sido adquirida após o início da contribuição previdenciária
· Não é vitalícia e depende de perícias revisionais 
· Pode ser cancelada ou transformada em “auxílio por incapacidade temporária” 
· Pensão por morte
· Pago mensalmente aos dependentes do falecido
· Aposentado ou não na hora do óbito
· Substituição do valor que o finado recebia a título de aposentadoria ou de salário
Estudos epidemiológicos 
Classificação dos estudos 
A- PESQUISADOR
· Observacionais 
· Intervencionista = ensaio
B- PARTICIPANTES
· Vistos de maneira global = agregado
· Individuais = particularizada
C- TEMPO disponível para o estudo 
· Longitudinal (como se fosse um filme)
· Para o futuro = prospectivo
· Para o passado = retrospectivo
· Transversal (como se fosse uma foto)
	Observacionais 
	Seccional ou transversal ou inquerito 
· Observacional, individuado e tersnversal 
· Doentes (prevalência)
· Vantagens: fácil, rápido e barato
· Ótimo para prevalência 
· Varias hipóteses 
· Desvantagens: Não testa hipóteses (Causalidades reversa - não sabe o qua ocorreu antes, se o aumento do IMC ou a hipertensão, por exemplo)
	
	Estudo ecológico 
· Observacional, agregado, transversal 
· Ex: prevalência de dengue no rio de janeiro 
· Dados secundários agregados na população
· Vantagens
· Fácil, rápido e barato
· Ótimo para tendências 
· Várias hipóteses
· Desvantagens 
· Falácia ecológica 
· Causalidade reversa 
· Não testa hipóteses 
	
	Estudo de coorte 
· Observacional, individuado, longitudinal e prospectivo
· Ótimo estudo para avaliar INCIDÊNCIA 
· Parte do RISCO para o desenvolvimento da DOENÇA 
· Separo indivíduos em 2 grupos: 
· Vantagens
· Bom para fator de rsico raro
· Analise de varios desfechos 
· Melhora para evr incidencia 
· Ve causa e seu efeito
· Desvantagens
· Péssimo para doenças raras
· Caro
· Longo
· Muitas pessoas saem do estudo 
· Viés de perda e de seleção 
	
	Caso controle 
· Observacional, individuado, longitudinal e RETROSPECTIVO
· Parte da doença para os fatores de risco 
· Ex pessoa com ca de pulmão: ela fumava? Quanto tempo fumou? Crianças com microcefalia: as mães foram expostas ? 
· Vantagens
· Rápido 
· Bom para doenças raras
· Curto e barato 
· Análise para varios fatores de risco, exceto fatores de risco raro 
· Desvantagens 
· Péssimos para fatores de risco raros 
· Viés de memória/ seleção 
· Só ve 1 doença 
· Suscetível a perda 
	Intervencionistas 
	Ensaio clínico
· Intervencionista, individuado, longitudinal e prospectivo 
· Sempre de uma situação de base para as consequências 
· Vantagens
· Melhora para relação causal 
· Controla os fatores 
· Desvantagens 
· Caro
· Problemas sociais, legais e éticos 
· Hawthorne (pacientes acham que estão sendo vigiados e mudam seu comportamento) e placebo 
· Comparativo (controlado) - evitar viés de intervenção 
· Randomização evitar viés de seleção, é a escolha aleatória dos participantes e o viés de confusão - um segundo fator que não foi avaliado que influencia no desfecho. Deixa os grupos mais homogêneos 
· Cegamento evitar viés de aferição por parte dos pesquisadores 
Obs: ensaio comunitário. Ex vacinação e saneamento -> a intervenção e avaliação é populacional e não individual 
	
	
Análise dos estudos 
· Frequência 
· Prevalência - transversal 
· Incidência - Coorte, ensaio 
· Medidas de Associação:
Risco relativo
· Coorte 
· Compara o risco de desenvolver a doença nos expostos em relação aos não expostos· RR = Incidência expostos/ incidência não expostos 
Odds ratio
· Usado muito em caso controle 
· Compara a chance de existir doença entre expostos e não expostos no passado 
Razão de prevalência 
· Usado em estudo transversal
· Compara a prevalência da doença em quem tem o fator de exposição e quem não tem 
As pessoas tiveram 5 vezes mais risco de ter a doença em relação aos não expostos 
Risco relativo 
· Usado em ensaios 
· Compara o risco de desenvolver o evento nos expostos (experimento) em relação aos não - expostos (controle)
Redução do desfecho negativo no experimento 
RRR = 1- RR
Redução absoluta do risco
· Compara a incidência do desfecho negativo no grupo controle em relação ao experimento 
· RAR (Redução absoluta dos riscos) = Incidência controle - Incidência experimento
· Número necessário ao tratamento 
· Quantas pessoas preciso tratar para evitar 1 desfecho negativo 
· NNT = 1/RAR
· Estatística
 
Indica se confio ou não no estudo 
erro sistemático
· Seleção 
· Aferição (ou informação) 
· Confusão
Erro aleatório (ao acaso)
· Que o erro não seja maior que 5% em 100% quando eu repito o estudo 
· P < 0,05 (5%)
· Intervalo de confiança de 95% - das 100 vezes que eu repito, tenho que ter o mesmo resultado em 95% das vezes
Ultrapassou o valor de 1 no intervalo de confiança, por tanto, uma hora foi fator de risco outra hora foi fator de proteção quando o estudo foi repetido 
Critérios de Hill -
 avalia se determinada relação é de causa - efeito e tem nove critérios 
· Sequência cronológica - para que um fator seja a causa do desfecho, ele deve vir antes do desfecho
· Força de associação - a incidência deve ser maior nos expostos - RR, OR 
· Relação de dose - resposta - gradiente dose resposta ou gradiente biológico 
· Incidência maior quanto maior a exposição
· Consistência de associação - outros pesquisadores achando o mesmo desfecho
· Plausibilidade da associação - há relação é plausível segundo a historia natural da doença 
· Analogia com situações - mesmo evento (ou similar) já está bem explicado na literatura 
· Especificidade - aquele fator causa aquela doença 
· Coerencia - não entra em conflito com o já conhecido 
· Evidencia experimental - poder de experimetação 
Características - Estudos epidemiológicos dos estudos epidemiológicos
· Relação investigador-investigado
· Observacional: Investigador se limita à análise de dados coletados
· De intervenção: Há ação do investigador sobre a amostra
· Propósito do estudo
· Descritivo: Apenas descreve um desfecho e gera hipóteses
· Analítico: Testa hipóteses, geralmente levantadas por um estudo descritivo inicial
· Unidade de observação:
· Individuado: As características individuais são registradas Sabe-se “quantos” são e “quem” são
· Agregada: Variáveis observadas e registradas em um grupo de pessoas: Sabe-se “quantos” são, mas não “quem” são
· Dimensão temporal
· Transversal Análise pontual, como uma foto
· Longitudinal: Acompanhamento ao longo do tempo, como um filme
· Prospectivo - daqui para frente 
· Retrospectivo - daqui para trás 
Estudos transversais
Tipos:
· Inquérito (= survey = estudo de prevalência = estudo seccional)
· Características do desenho
· Observacional e analítico
· Individuado: Consegue-se distinguir as características individuais dos componentes da amostra. Sei exatamente quantas pessoas estão incluídas no estudo e quem é quem. 
· Vantagens
· Execução fácil, rápida e barata
· Indicado para avaliar a situação de saúde de uma população
· Desvantagens
· Baixo poder analítico
· Situações de baixa prevalência exigem amostras grandes
· Sinônimo de survey, de prevalência e seccional
· Não permitem determinar risco, já que a observação de fator e desfecho é simultânea
· ⚠ Não permitem calcular a incidência de um evento
· Ecológico
· Características do desenho
· Observacional e analítico
· Agregado → A amostra é composta de grupos populacionais (regiões de um país, por exemplo)
· Vantagens
· Execução fácil, rápida e barata
· Indicado para avaliar a situação de saúde de uma população
· Desvantagens
· Baixo poder analítico
· Falácia ecológica: Individualização de características observadas em grupo pode não condizer com a realidade
Estudo caso-controle
· Características do desenho 
· Observacional, analítico e individuado 
· Longitudinal e retrospectivo (parte do caso para buscar o fator de risco no passado)
· Vantagens
· Realização rápida e barata -> Extremamente reprodutível
· ⚠ Ideal para investigar desfechos raros/ doenças raras ou de período de latência longo
· ⚠ Análise de múltiplos fatores simultaneamente
· Desvantagens
· ⚠ Não é indicado quando se quer investigar fatores de risco raros 
· Muito suscetível a vieses: Depende-se da memória dos participantes do estudo
· Como o desfecho é observado antes do fator, não é possível determinar a causalidade
· É possível identificar fatores de risco, mas não posso afirmar relações causais.
· Características do desenho
· Observacional e analítico Individuado Longitudinal
Estudos de Coorte ⚠
· Observacional e analítico → Longitudinal, prospectivo, observacional e individuado
· Parte do fator de risco e busca a doença 
· Longitudinal
· Coorte retrospectiva (histórica ou não concorrente)
· Todas as informações de exposição e desfecho são coletadas no passado 
· O custo para a sua execução é reduzido em relação à prospectiva
· As informações são, geralmente, coletadas por meio de prontuários
· Diferença para o caso-controle: fator e desfecho são coletados no passado
· Coorte prospectiva (ou concorrente)
· ⚠ Os fatores são observados antes do desfecho, o que permite definir o risco
· Vantagens
· Permite investigar a história natural de uma doença e calcular a sua incidência
· ⚠ Ideal para definir os riscos e investigar os fatores de risco raros (Caso - controle; bom para doenças raras, pois parte da doença para o fator de risco)
· Desvantagens
· Caro, longo e sujeito a perdas de seguimento
· ⚠ Não é o ideal para desfechos raros ou com longo período de incubação
⚠ Ensaio clínico 
· Características do desenho
· Analítico, individuado e prospectivo Fase pré-clínica (pesquisa experimental) De intervenção Fases de um ensaio clínico
· De intervenção
· Padrão-ouro para a avaliação de novas intervenções
· ⚠ Distribuição aleatória da intervenção = randomização (torna os grupos equiparáveis entre si, reduzindo vieses)
· Grupo-controle - recebe placebo
· Grupo-intervenção
· ⚠ Mascaramento = garante avaliação homogênea dos grupos
· Cego → só o paciente não sabe o grupo que está
· Duplo-cego → a pessoa e nem os pesquisadores sabem em qual grupo
· Triplo-cego → nem o paciente, nem os pesquisadores e analistas sabem em qual grupo. 
· Momento da intervenção é conhecido, e os fatores de confusão são controlados: É possível definir risco e relação causal.
· Estudo longo, caro e com variadas questões éticas envolvidas.
· Fase pré-clínica (pesquisa experimental)
· Pesquisas in vitro e em animais → Antes do início dos testes em humanos
· Fases de um ensaio clínico
· Fase I
· Avalia-se a tolerabilidade e a segurança, especialmente a toxicidade a curto prazo
· Aplicação em indivíduos saudáveis
· Fase II
· Avalia-se a eficácia da nova droga → Efeitos gerados nas situações ideais do estudo
· Número pequeno de participantes da população-alvo
· Fase III
· Avalia-se a efetividade e segurança da nova droga → Efeitos gerados em situações habituais
· Avaliação em larga escala na população-alvo
· Se aprovada nesta fase, pode ser licenciada e comercializada
· Fase IV
· Acontece pós-comercialização
· Farmacovigilância de novos efeitos adversos
· Observação de efeitos adversos de longo prazo (como a teratogenicidade) e raros
Medicina Legal 
Declaração de Óbito
Características 
· Atestado x certidão 
· Atestado/declaração: Documento oficial emitido pelo médico
· Certidão: Documento judicial emitido no cartório
· Quando NÃO devemos preencher ⚠
· Gestação que dura menos de 22 semanas ou → Atenção: algumas referências médicas podem utilizar a idade gestacional de 20 semanascomo critério para diferenciar o aborto tardio do óbito fetal
· Feto com peso corporal menor que 500 g ou 
· Feto com estatura menor que 25 cm 
⚠ Quem deve emitir?
· Morte violenta, suspeita ou acidental → O local possui Instituto Médico Legal (IML)?
· Sim: Medico legista
· Não: Médico perito “eventual” 
· Morte natural → Ocorreu em um ambiente de saúde?
· Sim: Médico que prestava assistência no local Particular, plantonista ou da ambulância
· Não - O paciente recebeu acompanhamento médico antes?
· Ex: paciente de 90 anos com CA que faleceu em casa.
· Sim: Medico legista
· Não: Serviço de Verificação de Óbito (SVO)
· Médico público ou qualquer médico - Localidades sem SVO
· Caso a cidade não tenha SVO: Chamo duas testemunhas, acompanhadas de um responsável do paciente no cartório → Localidades sem SVO e sem médico
⚠ Preenchimento
· Preencher informações do paciente e não fazer rasuras 
· Letras X, Y e W → Processo de morte 
· Causa X ⚠ Imediata ou terminal
· Causa W Intermediárias
· Causa Y ⚠ Base
· Espaço Z → Estados mórbidos → Contribuição indireta no óbito 
· Ex senhor de 65 anos hipertenso há 35 anos. Queixa-se de dispneia e exames apontam IC hipertensiva. No último plantão piora da dispneia decorrente de edema agudo de pulmão devido a IC congestiva. 
· Y HAS 
· W IC cardíaca hipertensiva
· X Edema agudo de pulmão 
Declaração de Nascido Vivo
Conceitos
· Quando devemos preencher? Concepto enquadrado como nascido vivo
· Se forem conceptos gemelares, devemos emitir uma declaração para cada neonato
· Expulsão ou extração completa do interior do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação, respira ou apresenta qualquer outro sinal de vida
· Óbito fetal - Morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do interior do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, com peso ao nascer igual ou superior a 500 gramas 
· Quando não se dispuser de informações sobre o peso ao nascer, devemos considerar aqueles com idade gestacional de 22 semanas de gestação ou mais ou comprimento corpóreo de 25 centímetros ou mais
· Dúvida se o concepto nasceu vivo ou se houve óbito fetal 
· Conjunto de provas sobre a respiração
Morte encefálica
· Definição - Dano permanente no tronco encefálico, impossibilitando a realização de funções essenciais para a vida
· Principais causas - TCE, AVE, encefalopatia anóxica e tumores cerebrais primários
· ⚠ Protocolo
· Resolução CFM n.º 2.173/2017 
· Critérios iniciais 
· Dois exames neurológicos 
· Teste da apneia 
· Exames complementares 
· Critérios iniciais
· Identificação e registro hospitalar
· Observação hospitalar ≥ 6 horas
· ⚠ Excluir os fatores de confusão
· Hipotermia → a temperatura corporal deve estar maior que 35 °C
· Hipoxemia → a saturação corporal de O2 deve estar superior a 94%
· Hipotensão → a pressão arterial sistólica deve ser superior a 100 mmHg; OU a pressão arterial média deve ser superior a 65 mmHg (para adultos)
· Dois exames neurológicos
· Avaliação das funções do tronco cerebral → Presença de coma não perceptivo e a ausência de reatividade supraespinhal → Coma não perceptivo Inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal (dor)
· Tempo entre os exames Depende da idade Varia entre 24h (7 dias de vida completos até 2 meses incompletos), 12h (2 meses a 24 meses incompletos) e 1h (acima de 2 anos)
· ⚠ Dois médicos diferentes
· ≥ 1 ano de experiência 
· ≥ 10 determinações de morte encefálica 
· Pelo menos um especialista
· Medicina intensiva e intensiva pediátrica 
· Neurologia e neurologia pediátrica ⚠ Não podem ter relação com a equipe de captação
· Neurocirurgia ou medicina de emergência
· Dois exames neurológicos: Reflexos do tronco cerebral
· Teste da apneia - OBRIGATÓRIO 
· Ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros tronculares 
· Ventilação inicial (PaO2 ≥ 200 mmHg e PaCO2 35-45 mmHg) Desconectar da ventilação mecânica e estabelecer um fluxo contínuo de O2 por um cateter intratraqueal -> Avaliar
· Presença de qualquer movimento respiratorio 
· Gasometria 
· Positivo PaCO2 final > 55 mmHg Sem movimentos respiratórios
· Exames complementares 
· Objetivo: demonstrar a ausência de perfusão ou atividade elétrica, ou atividade metabólica encefálica
· Obrigatoriedade de realizar pelo menos um exame complementar
· Angiografia cerebral e/ou Doppler transcraniano: evidencia a ausência de fluxo intracraniano 
· Cintilografia/SPECT cerebral: evidencia a ausência de perfusão ou metabolismo encefálico
· Eletroencefalograma: evidencia a ausência de atividade elétrica
· Declaração de Morte Encefálica
· Avisar os familiares e responsáveis → Esclarecimentos à família do paciente sobre o conceito de morte encefálica e parada cardiorrespiratória, bem como os processos envolvidos para a sua determinação
· Registrar as conclusões → Termo de declaração de morte encefálica
· Doação de órgãos → Após a autorização de familiares ou responsáveis legais → A família não tem o poder de escolher quem será o receptor dos órgãos de tecidos doados 
Violência sexual
Conceito
· Engloba qualquer ato sexual, tentativa de ato sexual, comentários ou investidas sexuais indesejadas, direcionados de alguma forma contra a sexualidade de uma pessoa
Obrigações legais ⚠
· A vítima tem o direito de ser atendida mesmo se não quiser realizar o Boletim de Ocorrência ou o exame de corpo de delito
· Não é obrigação médica notificar as autoridades policiais sobre casos de violência sexual
· Portaria GM/MS n.º 1.271 de 06/06/2014 
· Notificação compulsória de suspeita ou evidência de violências sexuais 
· No caso de crianças e adolescentes, deve-se comunicar também o Conselho Tutelar
Manejo clínico
· Exames laboratoriais
· Anti-HIV 
· Sorologia para hepatites B e C 
· Teste de gravidez (beta-hCG) 
· Teste para a identificação de sífilis 
· A maioria das sorologias deve ser repetida em um período de quatro a seis semanas, e novamente após alguns meses
· Profilaxias pós-exposição
· Gestação
· A anticoncepção de emergência deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes expostas à gravidez, através de contato certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual em que se encontrem 
· O método hormonal é a medida de escolha → Levonorgestrel 1,5 mg via oral em dose única, devendo ser iniciado, preferencialmente, em até 72 horas após a exposição
· IST não viral 
· IST viral 
· Hepatite B - Se o estado vacinal for desconhecido ou se não for vacinada 
· Feito em até 14 dias 
· HIV - Início do esquema em até 72 horas após a exposição, preferencialmente nas primeiras duas horas
· ⚠Gravidez decorrente da violência sexual → Aborto
· O Código Penal brasileiro considera o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma deviolência sexual
· É necessário o consentimento da mulher por escrito
· De acordo com o Código Civil
· A partir dos 18 anos: a mulher é capaz de consentir sozinha 
· A partir dos 16 e antes dos 18 anos: a adolescente deve ser assistida pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam com ela 
· Antes de completar 16 anos: a adolescente ou criança deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela
· O Procedimento de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez nos casos previstos em lei compõese de quatro fases
· 1. Relato circunstanciado do evento, realizado pela própria gestante, perante 2 profissionais de saúde do serviço. 
· 2. Intervenção do médico responsável que emitirá parecer técnico após detalhada anamnese, exame físico geral, exame ginecológico, avaliação do laudo ultrassonográfico → A gestante receberá atenção e avaliação especializada por parte da equipe de saúde multiprofissional
· 3. Assinatura da gestante no Termo de Responsabilidade 
· 4. Emissão do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
Interrupção da gravidez 
· Quando é permitido? 
· Violência sexual· Anencefalia Conduta
· Interromper imediatamente
· Manter gravidez
· Aguardar e interromper quando bem entender
· Preciso de 2 fotos de USG que demonstram a ausência de calota craniana e de massa encefálica.
· Risco de morte materna 
Esterilização voluntária 
Atualização em setembro de 2022 
· Lei n.º 14.443/22 - “Nova Lei da Laqueadura”
· Reduz de 25 para 21 anos a idade mínima permitida para a esterilização cirúrgica voluntária 
· Diminui o tempo entre a manifestação e a realização do ato cirúrgico para 60 dias 
· É permitida a esterilização sem a necessidade de consentimento do cônjuge e a realização pode ser feita imediatamente após o parto
Nova lei da laqueadura
Medicina Forense 
Tanatologia - Thanatos (“morte”) e logos (“estudo”)
Obs: rigidez é cranio caudal 
Traumatologia
· Energias causadoras de danos
· Mecânica
· Tipos principais de feridas
· Ferida punctória
· Ferida em fisa/em corte
· Ferida contusa
· Mecanismos de pressão, percussão, tração, torção, compressão, descompressão, explosão, deslizamento e contrachoque
· Física
· Capazes de modificar o estado físico do corpo e assim promover lesões corporais 
· Danos por temperatura, pressão atmosférica, eletricidade, radioatividade, luz e som
· Química - Substâncias que, ao reagirem com os tecidos vivos, provocam danos à saúde ou à vida
· Ação externa - A partir das substâncias denominadas cáusticos, que podem apresentar teor ácido ou básico
· Ação interna - A partir das substâncias denominadas venenos, que podem se apresentar como medicamentos, produtos químicos, plantas tóxicas ou mesmo animais venenosos
· Biodinâmica
· Eventos, sejam internos ou externos, com potencial letal que provocam respostas orgânicas Principais eventos: choque, síndrome da falência múltipla de órgãos e coagulação intravascular disseminada
 Fenômenos cadavéricos
· Rigidez cadavérica - Rigidez exacerbada da musculatura
· Mancha verde abdominal
· Fossa ilíaca direita - Sulfoxiemoglobina
· Manchas de hipóstase ou livores cadavéricos
· Deposição pós-morte do sangue por gravidade - Partes de declive do corpo
· Prova de Verdereau - Diferenciar as lesões in vitam e post mortem - Análise da relação entre leucócitos/hemácias - Feita em até 102 horas após a morte
Exposições a agentes químicos e biológicos
Dependência química
Vertentes da dependência química
· Dependência fisiológica 
· Dependência psicológica 
· Dependência comportamental
Fases da dependência
· Tolerância → Necessidade de consumir cada vez mais uma maior quantidade da substância
· Dependência → Uso da substância de forma impulsiva, contínua ou periodicamente para obter satisfação
· Síndrome da abstinência → Tentativas de cessação ou redução abrupta causam sintomas físicos, psicológicos ou comportamentais relativos a cada substância
· Fissura
· Craving 
· Desejo forte e agudo cada vez mais intenso e frequente de utilizar a droga
Fases da mudança comportamental Prochaska e DiClemente
Obs: Não é um processo linear 
· Pré-contemplação
· Negação do problema
· SEM intenção de mudança
· Contemplação
· Identificação do problema 
· Intenção de mudança nos próximos 6 meses
· Preparação → Definição de estratégias para mudança comportamental em até 30 dias (tem que arcar a mudança em um período de 30 dias)
· Ação → Escolhida a estratégia, é colocada em prática a mudança comportamental
· Manutenção
· A mudança comportamental é mantida por pelo menos 6 meses
· Deve-se trabalhar a prevenção de recaídas
· Reforço do hábito positivo
· Autoeficácia 
· Conscientização 
· Apoio social
· Recaída → Demonstra que a mudança comportamental não é, necessariamente, linear. 
· Encerramento → Estado de estabilidade e confiança no novo padrão comportamental, praticamente zerando os riscos de recaída, mas é importante manter a prevenção
Tabagismo
Colher anamnese e verificar comorbidades psiquiátricas
· Carga tabágica
· (Número de cigarros ao dia / 20) × anos em que fuma
· Resultado é dado em “maços-ano”
· Independente da carga, deve-se fazer a abordagem mínima 
· Abordagem breve/mínima- PAAPA
· Perguntar e Avaliar, Aconselhar, e Acompanhar 
· Pode ser feita por qualquer profissional de saúde
· Duração de 3 a 5 minutos para não desestimular o paciente
· Permite avaliar o estágio motivacional para mudança comportamental
Avalia o grau de dependência à nicotina - Escore de Fagerstrom
Comportamental → Aconselhamento estruturado (abordagem intensiva)
Aconselhamento estruturado (abordagem intensiva) → Terapia cognitivo comportamental (TCC)
· Preferencialmente, em grupo 
· Pode ser feito isoladamente, se o paciente
· Relatar ausência de sintoma de abstinência; ou
· Consumir ≤ 5 cigarros por dia; ou
· Consumo do primeiro cigarro do dia pelo menos após 1h ao acordar
· Apresentar teste de Fagerström ≤ 4
· Coordenado por profissional de saúde de nível superior
· 04 sessões, preferencialmente semanais
· 02 sessões quinzenais 
· 01 sessão mensal, até completar um ano
Associação com tratamento medicamentoso
· Mais eficaz do que aconselhamento ou farmacoterapia isoladas
· Terapia de reposição de nicotina (TRN)
· Considera-se, para reposição diária, 1 mg de nicotina por cigarro fumado - Não deve ultrapassar a dose de 42 mg/dia
· Adesivo ou goma
· Cloridrato de bupropiona, 150 mg → Deve-se ficar atento caso o paciente tenha histórico pessoal de crise convulsiva, anormalidades no EEG, etilismo e uso atual de inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Etilismo
Carga etílica
· Teor alcoólico da bebida × mL por semana / 1000 → Pode-se calcular por dose dessa forma
· 1 lata de cerveja (350 mL) = 1,7 unidade 
· 1 dose de destilado (35 mL) = 2 unidades
· 1 cálice de vinho (90 mL) = 1,1 unidade
· Cálculo dá resultado em unidades de álcool
· Limite de segurança, pela OMS
· Homem: 21U
· Mulher: 14U
Binge drinking (“bebedeira”)
· Ato de beber 5 doses de álcool em menos de 2h
· Elevação da concentração de álcool no sangue para 0,08 g/dL
Desordens no uso do álcool
⇒ Rastreamento deve ser feito nas consultas da APS
· Quantas vezes nos últimos 12 meses você bebeu 5/4 doses de bebidas alcoólicas em um dia? Se SIM, usa-se o CAGE
· ⚠ CAGE 
Obs: a primeira dose ou cigarro da manhã está mais relacionado com a dependência
 
· ⚠ AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) 
· Feito quando consome ≥ 8: uso de risco
· Muito extenso → Pode-se usar o AUDIT-C
· Risco moderado
· Homens: > 4
· Mulheres: > 3
· Versão resumida, com três perguntas
· 1. Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? Utilizado para avaliação do uso de diferentes substâncias psicoativas 
· 2. Nas ocasiões em que bebe, quantas doses você costuma tipicamente consumir? 
· 3. Com que frequência você toma 6 ou mais doses de uma vez?”
· ASSIST (Alcohol, Smoking and Involvement Screening)
· 8 perguntas que variam de “nunca” a “sempre ou quase sempre”
· Utilizado para avaliação do uso de diferentes substâncias psicoativas
· Transtorno decorrente do uso de álcool Prejuízo clínico manifestado por apresentações psicossociais, comportamentais ou fisiológicas
Realizar tratamento
· Não medicamentoso
· Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
· Grupos de apoio
· Medicamentoso Etilismo moderado a grave, com desejo de parar
· Naltrexona 
· Reduz a liberação de dopamina ao beber
· Não usar em hepatopata ou em pacientes em tratamento com opioide pelo risco de depressão do sistema nervoso central e respiratório
· Acamprosato
· Reduz a compulsão para consumir álcool (craving)
· Reduz atividade glutamatérgica (excitatória) e aumenta a gabaérgica (inibitória)
· Dissulfiram
· Permite acúmulo de acetaldeído, por inibição da enzima que a degrada
· Efeito antabuse (ou “efeito dissulfiram”) 
· Hipersensibilidade ao álcool
⚠ Síndrome de abstinência alcoólica
⚠ Delirium tremens
· Confusão, desorientação, alucinações e ilusões vívidas, tremores e diaforese
· Alucinação alcóolica Alucinação auditiva
· Tratamento
· ⚠ Benzodiazepínicos → Alívio dos sintomas e para a prevenção de convulsões
· Reposição de tiamina (B1) para prevenir a síndrome de Wernicke
⚠ Síndrome de Wernicke
· Encefalopatiapor deficiência de tiamina (B1)
· ⚠ Reposição de tiamina (100 mg, 2-3x/sem, por 1-2 semanas) é o tratamento
· ⚠ Ataxia, confusão, nistagmo e alterações da motilidade ocular
Síndrome de Korsakoff
· ⚠ Ocorre após a síndrome de Wernicke (complicação do Wernicke não tratado)
· Perda de memória anterógrada/recente e confabulação
· O tratamento é a reposição de tiamina por até um ano, mas pode não haver reversão
Outras intoxicações exógenas
Opióides
· Clínica: coma, miose, depressão respiratória
· Tratamento: naloxona
Cianeto
· Clínica: alterações sistêmicas
· Tratamento: hidroxicobalaminas
Metanol e etilenoglicol
· Clínica: sedação, acidose metabólica com AG elevado, toxicidade ocular (metanol) ou renal (etilenoglicol)
· Tratamento: etanol ou fomepizol (não disponível no Brasil) + bicarbonato de sódio
Monóxido de carbono
· Clínica: cefaleia, arritmias, isquemia miocárdica, convulsões e outros efeitos no SNC
· Tratamento: oxigênio em alto fluxo
Betabloqueadores
· Clínica: bradiarritmia, hipotensão, broncoespasmo, prolongamento de QT e convulsão
· Tratamento: glucagon
Anfetaminas e cocaínas
· Clínica: síndrome simpaticomimética/ adrenérgica, infarto, convulsões e AVC
· Tratamento: benzodiazepínicos
Arsênico
· Clínica: gastrenterite hemorrágica, hipotensão, miocardiopatia tardia, necrose tubular aguda e hemólise
· Linhas de Mee nas unha
· Suor com odor de alho
· Tratamento: dimercaprol
Chumbo
· Exposição aguda: dor abdominal, irritabilidade e cefaléia 
· Exposição crônica: déficit neurológico (deficiência intelectual), anemia normocítica/normocrômica e linhas de Burton na borda gengival dos dentes
· Exame do sangue periférico apresenta pontilhados basofílicos 
· Diagnóstico feito pela dosagem sérica de chumbo
· Tratamento: dimercaprol, EDTA e d-penicilamina podem ser usados em casos graves
Intoxicações exógenas agudas - toxíndromes
Paracetamol 
Doses tóxicas
· Doses únicas acima de 7,5 g, para adultos 
· Doses únicas de 140 mg/kg, para crianças 
· Ingestão de 4 g/dia, durante vários dias, com alteração de TGO
Acúmulo do metabólito NAPQI (N-acetil-pbenzo-quinonaimina)
· Sintomas iniciais: náuseas e vômitos
· 24-72 h após a ingestão pode evoluir para hepatite aguda com dor em hipocôndrio direito, hepatomegalia discreta, alargamento do TAP, elevação da bilirrubina sérica e dos níveis de transaminases, além de início de comprometimento renal Insuficiência hepática aguda fulminante
Diagnóstico e análise de riscos → Análise da concentração sérica de paracetamol
Tratamento
· Na 1ª hora após a ingestão pode ser feita a descontaminação com carvão ativado
· Avalia a necessidade de administração de N-acetilcisteína - possui melhor resposta nas primeiras 8 a 10 horas após a ingestão → Análise do nomograma de Rumack-Matthew
Antidepressivo tricíclico
Principais fármacos: amitriptilina, nortriptilina e imipramina
Clínica:
· Redução do nível de consciência, convulsões, coma e sintomas anticolinérgicos
· Alterações cardíacas: taquiarritmias ventriculares, atrasos na condução AV e intraventricular, bradicardia terminal, edema pulmonar e redução do débito cardíaco, além de poder apresentar o traçado eletrocardiográfico de torsades de pointes
· Obs: antes do paciente iniciar a terapia, é importante um ECG de base e orientar que não pode usar doses acima das prescritas. 
Tratamento
· Descontaminação gastrointestinal com carvão ativado 
· Suporte ventilatório 
· Controle de hipotensão com expansão de volume e noradrenalina 
· Caso haja crises convulsivas, deve-se tratar com benzodiazepínicos e barbitúricos
Benzodiazepínicos
· Principais drogas: diazepam e clonazepam (Rivotril ®)
· Potencialização da ação gabaérgica 
· Depressão do SNC após meia hora de overdose aguda 
· Intoxicações graves: depressão respiratória e coma (geralmente quando associados ao etanol ou barbitúricos)
· Tratamento → Flumazenil (Lanexat ®)
· Antagonista seletivo do receptor GABA
· Utilizado apenas quando a intoxicação for EXCLUSIVA a benzodiazepínicos
⚠ Inseticidas organofosforados e carbamatos
· Agrotóxicos e “chumbinho”
· Inibição reversível (carbamatos) e irreversível (organofosforados) da acetilcolinesterase
· Síndrome colinérgica: síndrome úmida, por hiperativação do sistema parassimpático
· Manifestações sindrômicas muscarínicas (= molhado): salivação, lacrimejamento, miose, sudorese, vômitos, incontinência fecal e urinária, broncorreia, broncoespasmos e bradicardia
· Manifestações sindrômica nicotínicas (= nervos): taquicardia, midríase, hipertensão, delirium, coma, convulsões, fraqueza muscular e fasciculações 
· Manifestações sindrômicas centrais (=SNC): psicose, agitação, confusão mental, convulsões e coma
· Tratamento
· Desobstrução e aspiração das secreções, retirada de roupas, lavagem da pele e, em caso de ingestão, lavagem gástrica
· Suporte ventilatório e tratamento de crises convulsivas (diazepam)
· Atropina: ação anticolinérgica e antimuscarínica
· Pralidoxima → Fundamental no tratamento da intoxicação por organofosforados, não podendo ser utilizada quando for por carbamatos, já que atua reativando a AChE 
Profilaxias específicas
Tétano
· Agente: Clostridium tetani — bacilo Gram-positivo
· Ocorre com predomínio na zona urbada 25% de letalidade
· Infecção por solução de continuidade de pele e mucosas em contato com o agente
· Clínica: hiperexcitabilidade do sistema nervoso central
· Rigidez muscular generalizada, com ênfase na região do pescoço
· Dificuldade para abrir a boca (trismo) e engolir
· Riso convulsivo e involuntário (sardônico), desencadeado por espasmos musculares faciais
· Notificação imediata da suspeita e investigação ao SINAN
⚠ Raiva
· ⚠ Atualização de 2022: para os acidentes graves, com animais não suspeitos, não é mais necessário iniciar a profilaxia imediatamente 
· Clínica: encefalite aguda progressiva, apresenta letalidade de aproximadamente 100% 
· Transmissão: inoculação do vírus Rabies lyssavirus, presente na saliva e secreções do animal infectado
Acidentes com animais peçonhentos 
Acidentes ofídicos
Botrópico — jararaca
· Clínica 
· Único gênero de serpente que não causa sintomas neurológicos 
· Ação proteolítica, com intensa destruição local, dor e edema, podendo levar à síndrome compartimental e necrose 
· ⚠ Mais comum e, por isso, quantitativamente, é o que mais causa complicações
· Ação anticoagulante e hemorrágica, gerando epistaxe, hematêmese e hematúria, além de plaquetopenia, leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda
· Tratamento
· Medidas de suporte, com elevação do membro afetado 
· Soro antibotrópico (ou antibotrópicolaquético) deve ser aplicado o mais rápido possível, com a dose variando conforme a gravidade da lesão
Laquético (Lachesis) — surucucu
· Clínica 
· Ação proteolítica, hemorrágica e anticoagulante, semelhantes à botrópica
· Diferencia-se do botrópico por apresentar mais sinais sistêmicos e alterações neurológicas 
· Ação neurotóxica, com estimulação vagal, causando hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, vômitos, dores abdominais, xerostomia ou diarreia 
· Tratamento 
· Medidas de suporte e soro antibotrópico-laquético
Crotálico (Crotalus) — cascavel 
· Clínica
· Ação neurotóxica, com inibição da liberação de acetilcolina pré-sináptica, causando bloqueio neuromuscular 
· Fácies miastênica, miose/midríase, turvação visual e diplopia, e pode causar insuficiência respiratória pela paralisação da musculatura respiratória 
· ⚠ Acidente ofídico mais letal
· Ação miotóxica gera rabdomiólise com mialgia intensa
· Tratamento
· Soro anticrotálico e hidratação vigorosa com busca de manutenção do débito urinário em 300 mL/h 
· Distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos. Manitol, visando ao aumento do débito urinário, e bicarbonato, visando à alcalinização da urina, podem ser acrescentados
Elapídico — coral verdadeira
· Clínica
· Ação neurotóxica nas áreas pré e pós-sinápticas, simulando uma síndrome miastênica 
· Complicação mais temida: paralisia flácida da musculatura respiratória com apneia e insuficiência respiratóriaaguda
· Tratamento
· Soro antielapídico. Neostigmina (anticolinesterásico) e atropina podem ser utilizados de acordo com funcionamento em teste. Se funcionar, realizar terapia de manutenção com atropina prévia para bloqueio dos efeitos muscarínicos da acetilcolina
Acidentes escorpiônicos
· Acidente mais notificado no Brasil A maioria dos acidentes ocorre em meio urbano
· Quadro clínico
· Leve → Dor (dura até 24h), parestesias, eritema e sudorese local
· Moderado a grave → (mais comum em crianças < 10 anos) 
· Confusão mental, hipertensão/ hipotensão arterial, arritmias, edema agudo de pulmão ou choque ↑ Amilase, CK, CK-MB e leucocitose com neutrofilia, além de hiperglicemia
· Hipocalemia e hiponatremia
· ECG → O supradesnivelamento de ST com onda Q ECG de necrose com resolução após três dias 
Acidentes por aracnídeos
Aranha marrom (Loxosceles)
· Forma cutânea 99% dos casos 
· Lesão evidente (lesão marmórea com isquemia, necrose e hemorragia)
· Lesão provável (lesão sugestiva acompanhada de rash)
· Lesão possível (lesão inespecífica) ou edematosa (edema mais exuberante, vista quando a picada ocorre em região genital ou face)
· Forma hemolítica ou cutânea visceral 
· Hemólise intravascular, cursando com anemia, icterícia e hemoglobinúria, até 36 horas após a picada, que pode evoluir para CIVD ou causar morte por insuficiência renal aguda
· Tratamento
· Prednisona pode ser empregada nas formas cutâneas moderada e grave
· Soro antiaracnídico também pode ser uma opção
· Soro antiloxoscélico Eficácia diminui após 24-36 horas pós-picada
Aranha armadeira
· Dor no local de início imediato → Edema, eritema, parestesias e sudorese no local da picada
· 8% dos sinais sistêmicos → Crise convulsiva, taquicardia, arritmias, distúrbios visuais e choque
· Tratamento: soro antiaracnídico → Caso se tenha apenas dor, pode-se fazer bloqueio anestésico local
Viúva-negra
· Somente as fêmeas causam sintomatologia ao picar o ser humano → Presença de alfalatrotoxina
· Atua nas terminações nervosas sensitivas, causando dor e, no sistema nervoso autônomo, com descargas adrenérgicas e colinérgicas
· As manifestações sistêmicas mais frequentes são: contrações musculares espasmódicas e intermitentes dos membros inferiores, dor abdominal e fácies latrodectísmica
· Tratamento: não há disponibilidade de tratamento soroterápico para os casos de acidentes latrodécticos
· Analgésicos, benzodiazepínicos, gluconato de cálcio e clorpromazina
· Garantir suporte cardiorrespiratório e os pacientes devem permanecer hospitalizados por, no mínimo, 24 horas
Vigilância epidemiológica 
Objetivos: manter a saúde, controlando doenças a partir da coleta de dados para a prevenção e controle de doenças e agravos por meio de notificação 
Notificação: Comunicação de uma doença ou agravo à autoridade de saúde 
· Quem? Qualquer cidadão. Profissional de saúde é compulsória 
· Quando? Na suspeita. Não precisa da confirmação 
· Como? Normal (Semanal - semana epidemiológica começa domingo e termina no sábado) ou imediata/ compulsória (em até 24hrs) 
· Obs é um crime deixar de ser notificado 
· O que? Agravos nacionais, internacionais, estaduais, municipais, desconhecidos e surtos (como caxumba ou influenza que ocorre em grande número) - Eventos de risco para a saúde pública
· VIPS (VARIOLA, INFLUENZA, POLIO, SARS) 
· Se não tiver agravo? Notificação negativa que é semanal que mostra que a vigilância está ativa 
Notificação internacional 
· Varíola, Influenza, Pólio, SARS 
· Tuberculose 
· Hepatites virais 
· Difteria, tétano, coqueluche, hemófilo invasivo
· Rotavírus (diarréia aguda/SHU) em locais sentinela
· Doença pneumocócica invasiva em locais sentinela
· Doença meningocócica/ outras meningites 
· FA
· Sarampo/ rubéola 
· Varicela (casos graves/ óbitos)
· Síndrome gripal 
· Evento adverso grave 
Síndrome febris 
· Malária, dengue, zika, leptospirose, febre maculosa, hantavirose, febre tifoide, nilo ocidental/ arbovirose, febre hemorrágica (febre purpurica brasileira, arenavirus, lassa, ebola, marburg)
· Síndrome congênita de zika vírus
Notificação doenças endêmicas
· doença de chagas 
· leishmaniose tegumentar e calazar 
· Esquistossomose 
· Acidente de trabalho 
· Óbito infantil e materno 
· Eventos de risco à saúde pública 
· Neoplasias 
· Malformações congênitas 
Ntificação terrorismo
· Antraz pneumônico 
· Botulismo 
· Tularemia 
· Violência 
Notificação de bichos loucos 
· Raiva 
· Peste 
· Peçonhentos 
· Doença de creutzfeldt jacob 
· Acidente com animais 
· Toxoplasmose congênita e em gestante 
Notificação exógenas 
· Agrotóxico
· Metais pesados 
· Gases tóxicos 
Notificação “SI”
· SIDA
· Sífilis 
· Síndrome do corrimento masculino nas unidades sentinelas 
· Sinistra cólera 
Notificação RANseniase
Notificação de trabalho
· Grave - mutilação
· Fatal 
· Em crianças e adolescentes 
· Exposição a material biologico
QUADRO AGUDO - NOTIFICAÇÃO IMEDIATA 
SE QUADRO ARRASTADO - NOTIFICAÇÃO SEMANAL 
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA IMEDIATA
Processo epidêmico 
· Endemia - casos novos dentro do esperado (estão dentro da faixa endêmica)
· Epidemia - casos novos, acima do esperado (ultrapassa o limiar epidêmico)
· O que é esperado? Dados registrados/ padrão esperado 
· Surto = epidemia restrita em uma area pequena em que os casos tenham relação entre sim 
· Pandemia = epidemia de grandes proporções, atingindo ao mesmo tempo vários países 
· Velocidade de propagação de uma epidemia 
· Explosiva/ maciça (fonte comum): transmissão por ar (legionela), água (cólera) e alimento (maionese)
· Progressiva/ propaganda (pessoa- pessoa/ vetor): respiratória e sexual 
Glossário de doenças infecciosas 
Infectividade: capacidade do agente entrar no hospedeiro e multiplicar-se dentro do hospedeiro. Ex HIV 
Patogenicidade: capacidade do agente infeccioso produzir doença em pessoas infectadas. Ex HIV 
Virulência: capacidade do agente infeccioso de produzir casos graves. Ex raiva tem alta virulência. A taxa de letalidade é uma forma indireta de calcular a virulência 
 
Imunogenicidade: capacidade de induzir a imunidade após a infecção 
Caso autóctone: diagnóstico ocorre no mesmo lugar de transmissão 
Aloctone: diagnostico em outro local diferente da transmissão
Testes diagnósticos
Comparação padrão-ouro
· Linhas → Positivos e negativos
· Colunas → Doentes e não doentes 
· a → Doentes com resultado positivo → Verdadeiro-positivo
· b → Não doentes com resultado positivo → Falso-positivo 
· c → Doentes com resultado negativo → Falso-negativo 
· d → Não doentes com resultado negativo → Verdadeiro-negativo
⚠ Sensibilidade (S)
· Dentre os doentes (a+c), aqueles que tiveram um resultado positivo no teste (a) a / (a + c) 
· Teste com alta sensibilidade: doentes não escapam
· Poucos falso-negativos (c) → ⚠ Bom para rastreio → Doenças tratáveis
· Pode ter falso-positivos (b) Ruins para confirmação
· Em paralelo → Ao mesmo tempo → Contar todos os positivos em todos os testes → ⚠ Sensibilidade aumenta → ex em rastreio de DM faço vários testes ao mesmo tempo
· Inerente ao teste → ⚠ Não muda com prevalência
· Toda vez que aumentamos a sensibilidade, aumento o número de falso positivo, por isso não é bom para confirmar as doenças 
⚠ Especificidade (E)
· Dentre os não doentes (d + b) aqueles que tiveram um resultado negativo no teste (d) d / (d + b)
· Pouco positivo em não doentes
· Poucos falso-positivos (b) → ⚠ Bom para confirmar importante quando investigação e tratamento têm alto potencial iatrogênico. Ex: confirmação de infecção por HIV em um segundo teste 
· Pode ter falso-negativos (c) → Ruim para rastreio
· Em série → Consecutivos → ⚠ Especificidade aumenta → Contar apenas os positivos em todos os testes. Ex diagnóstico de hipertensão que fizemos em semanas seguidas. 
· Inerente ao teste → ⚠ Não muda com prevalência
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