Úlceras e ulcerações

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Vict�ria K. L. Card�so
Úlceras e ulcerações
Introdução
Conceito: úlceras são lesões elementares do tipo
solução de contiguidade com perda da
integração entre a epiderme e a derme.
Principais origens das úlceras e ulcerações:
● Or. neoplásica.
● Or. vascular.
● Or. infecciosa.
Características gerais ulcerações e úlceras:
● Agudas ou crônicas.
● Ocorrem por traumas mecânicos, físicos
ou químicos.
● Podem ser fagedênicas ou terberantes.
● Infecções agudas: piodermites, cancro
mole e septicemias.
● Infecções crônicas: leishmaniose,
esporotricose, tuberculose cutânea, sífilis
e tumores.
● Alterações neurotróficas: DM, MH
(hanseníase) e lesões de nervo periférico.
● Alterações vasculares: arteriosclerose,
tromboflebites, vasculites e insuficiência
venosa crônica.
● Factícias: úlceras resultantes de trauma
com objetos, pela própria pessoa.
Investigação clínica:
● Número, forma, profundidade, borda, cor,
secreção e localização.
● Curso agudo ou crônico.
● Se decorrente de trauma mecânico, físico
ou químico.
● Apresenta caráter fagedênico (“que corrói
a carne”) ou terebrante (lesões ulceradas
intensamente destrutivas, desfigurantes,
que invadem tecidos moles, vasos, nervos,
cartilagens, músculo….)
● Sintomas associados, como dor,
parestesia, prurido…
● Sempre avaliar também as comorbidades
do paciente.
Investigação laboratorial: (vai depender da
hipótese diagnóstica).
● Exame direto.
● Cultura.
● Sorologia.
● Histopatológico.
● Exame vascular.
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Fatores que influenciam no reparo tecidual:
● Dimensão e profundidade da lesão.
● Grau de contaminação.
● Presença de secreções, hematoma ou
isquemia.
● Associada a presença de um corpo
estranho.
● Se houver necrose e infecção local.
● Fatores associados:
○ DM.
○ Hipotireoidismo.
○ Drogas.
○ Álcool.
○ Fumo.
○ Queimaduras.
○ Desnutrição.
○ Doença hepática.
Cicatrização
1) Fase inflamatória→ inicia logo após o trauma.
2) Fase proliferativa ou fibroplastia→ ocorre
2-3 dias após o trauma.
● Possui fibroblastos, fibrina, formação
vascular e tecido de granulação.
3) Fase de remodelação ou maturação→ é a
cicatrização de fato.
Obs: todo o processo pode durar até mais de 6
meses.
Fatores que influenciam no reparo tecidual:
● Dimensão e profundidade da lesão.
● Grau de contaminação.
● Presença de secreções.
● Hematoma e isquemia.
● Corpo estranho.
● Necrose e infecção local.
● DM, hipotireoidismo, drogas, álcool,
fumo, idade, queimaduras, desnutrição, IR
e doença hepática.
Úlceras crônicas das pernas
Características gerais:
● Ocorrem do joelho para baixo e é muito
frequente.
● Há cicatrização apenas após 6 semanas.
● Fatores predisponentes:
○ Ortastimo.
○ Traumas e infecções.
○ Aumento da pressão venosa.
○ Obesidade.
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○ Diminuição do fluxo arterial.
● Ulcerações nos pés: pode ser por causa
venosa, arterial ou neuropática.
Úlceras de estase:
● Conceito: estase sanguínea por conta de
um retorno venoso insuficiente →
disfunção da bomba muscular da
panturrilha.
○ Insuficiência venosa crônica da
bomba muscular da panturrilha.
○ É uma doença varicosa primária e
pode evoluir para trombose
venosa profunda (TVP).
○ Possui função valvar normal, que
permite o fluxo sanguíneo
unidirecional do sistema
superficial para profundo.
● Causam:
○ Vasculite livedóide (antes da úlcera
→ presença de mácula branca e ou
amarronzada).
○ Varizes.
○ Úlceras arteriais e dolorosas.
○ Edema ao final da tarde.
○ Escurecimento da cor da pele.
○ (pode ocorrer) extravasamento de
sangue.
○ Dermatite ocre (= dermatite de
estase → descoloração e
espessamento da pele, causada
por acúmulo de líquidos, que
cursam com prurido).
○ Lipodermatoesclerose.
○ Eczema varicoso.
● Quadro clínico:
○ Possui instalação lenta, que
comumente ocorre após um
trauma.
○ Há uma área enegrecida
(dermatite ocre) ao redor da lesão,
por conta da paralisia do fluxo
sanguíneo, causando
extravasamento de hemácias e
muitas vezes endurecimento local.
■ Lipodermatoesclerose:
paniculite com
endurecimento e
hiperpigmentação da pele
envolvendo as panturrilhas,
com a aparência de “garrafa
de champanhe invertida”.
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○ Aspecto: úlcera com borda
irregular, definida e com fundo
hemorrágico ou purulento.
○ Quadros associados: vasculite
livedóide (antes da úlcera), varizes,
trombose venosa profunda,
eczema varicoso e dermatite ocre.
○ Área comum: maléolo medial.
○ Quadro + sintomatologia: edema
vespertino (ao final da tarde), com
dor ao final do dia.
○ A úlcera pode ser precedida de:
erisipela, celulite e eczemas.
Obs: nesse tipo de estase, ainda há pulso
periférico.
Obs: pode haver um período pródromo com
erisipela, celulite ou eczema.
● Tratamento:
○ Evitar longo período de posição
ortostática, para prevenir o edema.
○ Deitar com MMII elevados sempre
que possível, para ajudar no
retorno venoso.
○ Uso de meias elásticas
compressivas (ajudam no retorno
venoso).
○ Na presença de infecções: atb →
pentoxifilina (para agentes
hematológicos).
○ Pode-se utilizar curativos
hidrocolóides, para evitar
infecções e novas lesões no local.
○ Se houver tecido necrótico ou
áreas de tecido inviável, faz-se
desbridamento para limpeza local.
○ Avaliar a necessidade de cirurgia
de varizes.
Úlcera hipertensiva
Conceito e características gerais:
● Também chamado de “martorell”, ocorre
por alterações na microcirculação sem
que haja acometimento macrocircular.
○ Há grave hipertensão associada,
geralmente > 204x115 mmHg.
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● É mais comum em mulheres e após os 60
anos.
● Áreas comum: terço inferior de MMII, em
região anterolateral e posterior, bilateral
e com lesões rasas (microcirculação).
Quadro:
● Úlcera refratária ao tratamento
convencional.
● Possui coloração purpúrica.
● Comprometimento de pulso nas regiões
afetadas.
● Região mais acometida: região antero
lateral ou posterior..
Tratamento:
● Controle da HAS.
● Uso de AINES e vasodilatadores.
Obs: NÃO se deve utilizar meias compressivas.
Úlcera arteriosclerótica
Características gerais:
● São úlceras de pernas ou de pés.
● Estão associadas com DM e HAS.
● É desencadeada por isquemia, por conta
do fluxo sanguíneo inadequado, sendo
dependente de lesões arteriais
tronculares.
○ Há antecedentes de placas de
ateroma no lúmen vascular.
● Costumam aparecer após traumas.
Forma da lesão: bordas “cortadas a piques” de
forma irregular.
Locais mais comuns:
● Tornozelo.
● Maléolos.
● Dígitos.
Quadro:
● Lesões dolorosas que cursam com
ausência de pulso, pele pálida e fria na
região perilesional.
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● Possui bordas cortadas a pingue e
irregulares.
Tratamento:
● ATB + vasodilatadores.
○ Uso de ATB principalmente se o
paciente for diabético.
● Repouso.
● Analgésicos.
● Pode ser necessária a recanalização.
Obs: realizar a elevação dos membros causará
mais dor ao paciente.
Úlcera por pressão
Características:
● É uma iatrogenia! Ocorre por pressão
contínua em área cutânea.
● São as escaras.
● Locais mais comuns:
○ Lombo-sacro.
○ Tornozelos.
○ Calcanhares.
○ + outras regiões nos doentes
acamados.
Tratamento:
● Sempre realizar mudanças de posição nos
pacientes.
● Utilizar colchão adequado.
● Uso de curativos biológicos e
hidrocolóides.
● Administração de ATB, caso haja infecção.
Obs: essas úlceras podem causar evolução para
osteomielites e sepse.
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Úlceras neuropáticas
Características gerais:
● Mais comum em pacientes diabéticos.
● É secundária a traumas repetidos em
áreas com alterações de sensibilidade.
● São indolores, mais profundas e com
bordas hiperqueratóticas (calo).
Úlceras por processos
neoplásicos
Características gerais:
● Ocorre após uma lesão tumoral.
● Não tem localização específica.
● É de longa duração, indolor, com borda
elevada e infiltrada.
○ Geralmente as bordas são mais
peroladas.
○ Há úlcera no centro.
● Na dermatoscopia, vê-se telangiectasia,principalmente nas bordas.
Tipos mais comuns de neoplasias envolvidas:
● CCE → carcinoma de células escamosas.
● CEC → carcinoma espinocelular.
● CBC → carcinoma basocelular.
Úlceras por doenças infecciosas
Principais causas:
● Leishmaniose.
○ Muito característica.
○ Possui bordas elevadas e
emolduradas, com fundo
granuloso.
○ Lesões que não cicatrizam após 3
meses.
○ Comum em trabalhadores rurais.
○ Exame diagnóstico: exame direto
para leishmania → verificação de
amastigotas.
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● Tuberculose cutânea.
● Sífilis.
○ Principalmente em estágio
secundário ou terciário.
● Esporotricose (gatos).
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